Transcript Obstetricia Forense

Obstetricia
Forense
Dra. Celina Fonseca Rodríguez
Medico Legista
Instituto de Medicina Legal
EMBARAZO
Aquel estado o período de la vida femenina
durante el cual uno o mas óvulos fecundados
se desarrollan en el útero o partes contiguas
hasta llegar al grado de madurez tal que son
expulsados ya sea por la naturaleza o el
hombre.
Definición :

MEDICA :
Es el estado fisiológico de la mujer
comprendido desde el momento de la
concepción hasta la expulsión del producto de
concepción. (Vargas Alvarado)

JURIDICA :
Lapso entre la concepción y el parto o aborto.
(Diccionario Jurídico).
a) Fecundación en su aspecto medico legal
La fecundación es la unión de dos células
llamadas gametos : ovulo y espermatozoide.
Comparativamente, el ovulo es quinientas veces
mas grande que el espermatozoide.
El ovulo fecundado se convierte en huevo y
comienza en él las sucesivas divisiones y
multiplicaciones celulares que agrupándose
van a constituir los órganos del nuevo ser.
La capacidad de una fecundación
normal depende de:




Adecuada estructura genital.
Apropiada estimulación hormonal de los
genitales.
Integridad funcional de las áreas del SNC.
Un ambiente psicológico que prepare la
respuesta sexual.
Proceso de Implantación :

Duración: 100-150 hrs.

b- HCG: positivo 9 - 11.5 días
postimplantación.


El embarazo se inicia cuando termina la
IMPLANTACION o Nidación.
La implantación es el proceso que comienza cuando
se adhiere el blastocisto a la pared posterior del
fondo del útero : 5to - 6to día después de la
fertilización
Organización Mundial de la Salud (OMS)
Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2007

Términos :
CIGOTO O HUEVO: 0-4ss.
EMBRION: 5 – 8 ss.
FETO: >= 9ss
b) Diagnóstico medico legal del embarazo :

Método Clínico:



De Presunción
De Probabilidad
De Certeza

Por Imágenes

Por Laboratorio.
Signos y Síntomas de Presunción :

Modificaciones pigmentarias:



Cambio en las mamas:








"Cloasma gravídico"
"Línea Bruna" o línea oscura del abdomen.
Crecimiento mamario
Hiperpigmentación de la areola del pezón
Aumento de peso
Aumento de la temperatura basal corporal
Pararexias o Antojos
Nauseas, Vómitos e Intolerancia Gástrica
Polaquiuria
Amenorrea
Signos de Probabilidad :


Amenorrea
Signos Mamarios:




Red venosa mamaria: congestión venosa mamaria
Secreción de calostro.
Presencia de Tubérculos de Montgomery
Signos Uterinos:




Forma del cuerpo uterino: piriforme  12ss esférico  16ss ovoideo
Signo de Von Fernwald: reblandecimiento en área de implantación.
Signo de Ladin: Reblandecimiento de cara anterior de útero.
Signo de Mc Donald: Reblandecimiento en flexura de cuello y cuerpo
uterino.

El aumento del volumen del útero se da de la
siguiente manera :
Crece a razón de 4 cm por mes.
>6-8ss: Maniobra bimanual
>12ss: Palpación abdominal
Extrapélvico a partir de las 12 ss.

Signo de
Noble - Budin:
Positivo  12ss
fondo de saco ocupado.

Signos de Hegar:
Hegar I: Reblandecimiento del istmo uterino
Hegar II: Reblandecimiento del cuerpo uterino




Signos vulvovaginales: Signo de Chadwick
Signo del peloteo positivo: 2da mitad del embarazo
Delimitación del feto: 2da mitad del embarazo
Movimientos fetales: referidos por la madre




Primigrávidas: 22ss
Multíparas: 18ss
Contracciones de Braxton Hicks: 28ss. Palpables
indoloras
Pruebas de laboratorio positivas para embarazo:
puede haber falsos positivos.
Signos de Certeza :

Latidos cardíacos fetales:




Movimiento fetales:





Auscultación: 12-16ss (Pinard)
Ultrasonografía: 12ss (detector doppler)
Ecocardiograma: 8ss
Clínicamente: 20ss
Ecografía: 8ss
Identificación del feto: ecografía : Saco gestacional: 5-6ss
Palpación fetal: cuando se palpa partes fetales, especialmente
la cabeza.
Soplo placentario: es producido por el paso de la sangre a
través de la placenta y especialmente del cordón placentario.
Diagnóstico por Imágenes

Ecografía:




Diagnostica el embarazo
Sexo del feto, después del cuarto mes de
embarazo.
Edad gestacional.
Ventajas :
- Inocua (sin efectos deletéreos para el feto)
- Aceptada por pacientes y familiares
- Diagnóstico antenatal de patología fetal.
Diagnóstico por Laboratorio

Pruebas Inmunológicas :
Dosaje de fracción beta de gonadotrofina
coriónica humana.


Orina
Sangre


Después de un aborto, la Gonodotropina
Coriónica (HCG) suele mantenerse presente
en el cuerpo de la mujer hasta pasadas
unas dos o tres semanas hasta ir
desapareciendo por completo.
Hay especialistas que afirman que desaparece
en una o dos semanas, otros cuentan que hasta
cuarenta y cinco días.
c) Duración del embarazo en su aspecto
medico legal
Son los límites dentro de los cuales un niño
nacido por obra de un individuo durante la
vida matrimonial, puede ser considerado
como legítimo.
Art. 361° : El hijo nacido durante el matrimonio o dentro de los
300 días siguientes a su disolución tiene por padre al marido
Art. 363° : El marido que no se crea padre del hijo de su mujer
puede negarlo :
Cuando el hijo nace antes de cumplidos los 180 días
siguientes a la celebración del matrimonio.
Cuando sea manifiestamente imposible dadas las
circunstancias que haya cohabitado con su mujer en los
primeros 121 días de los 300 anteriores del nacimiento del
hijo.
Cuando está judicialmente separado durante el mismo
periodo indicado en el inciso 2 salvo que hubiere cohabitado
con su mujer en ese periodo.
Cuando adolezca de impotencia absoluta.
De acuerdo al Código Civil , se considera la duración
del embarazo señalándose como plazo máximo el de
300 días y el plazo mínimo el de 180 días.
El plazo mínimo de 180 días se establece considerando
la llamada viabilidad que es el hecho de “nacer con
vida y con capacidad para seguir viviendo”; y ello no
es posible antes de cumplidos los 180 días de la
concepción o sea a los 6 meses.
La ley considera los plazos mínimos y
máximos de duración del embarazo, con la
finalidad de determinar la filiación del hijo.
La filiación es la relación del hijo con su
padre verdadero.
Simulación – Disimulación - Desconocimiento
Simulación : pretende aparecer como si estuviera
Disimulación : pretende aparecer como si no lo
estuviera
Desconocimiento : no sabía que se encontraba
embarazada. Discutible.
*Pseudociesis
PARTO
La terminación del embarazo es el parto o sea la
expulsión natural del producto de la
concepción, ya sea espontáneamente o con el
auxilio del médico.
Periodos :
- Dilatación
- Expulsión
- Alumbramiento
PARTO
ABORTO
<20 sem.
INMADURO
20 – 27 sem.
PREMATURO
28 – 37 sem.
A TERMINO
38 – 42 sem.
POST
MADURO
>42 sem.
Cuestiones Médico Legales
a)
b)
En lo civil : para investigación de paternidad,
de supervivencia, para declaración de
nacimiento.
En lo criminal : por cuestiones de
infanticidio, homicidio por imprudencia,
aborto, inhumaciones clandestinas.
Este estudio comprende :
Diagnóstico de parto : partos recientes
partos antiguos
- Partos gemelares
- Parto sorpresivo, ignorado o inconsciente
- Parto postmorten : por rigidez cadavérica
por gases de putrefacción
- Parto artificial postmorten o cesárea
postmorten solo 10 minutos de haberse
comprobado la muerte de la madre.
-
Preguntas a resolver :
-
-
-
-
La mujer ha tenido un parto ? Reciente o
antiguo?
En que periodo del embarazo se ha realizado
el parto ?
El parto ha sido fisiológico o distócico?
Puede una mujer simular o disimular un
parto?
Una mujer puede dar a luz sin darse cuenta?
ABORTO
-
-
-
Desde el punto de vista médico, es la interrupción del
embarazo antes de las 20 sem. o menor de 500 gr.
Medico legalmente se entiende a la expulsión
prematura y violentamente provocada del producto de
la concepción , con independencia de todas las
circunstancias de la edad, viabilidad y aun formación
regular de este producto.
Es la interrupción provocada del embarazo, con
expulsión o no del feto sin vida, fuera de las
excepciones legales.
Para determinar si existió
o no aborto, deberá
determinarse primero si
existió gestación
Legislación :
Capítulo II : Aborto
Art. 114° : Autoaborto : La mujer que causa su
aborto, o conciente que otro le practique ……
Art. 115° : Aborto consentido : El que causa el
aborto con el consentimiento de la gestante….
Si sobreviene la muerte de la mujer y el
agente pudo prever este resultado……
Art. 117° : Aborto agravado por la
cualificación del sujeto activo :
El medico, obstetra, farmacéutico o cualquier
profesional sanitario que abusa de su ciencia o
arte para causar el aborto….
Art. 118° : Aborto Preterintencional :
El que con violencia ocasiona un aborto, sin
haber tenido el propósito de causarlo, siendo
notorio o constándole el embarazo …….
Art. 119° : Aborto Terapéutico Impune :
No es punible el aborto practicado por un
medico con el consentimiento de la mujer
embarazada o de su representante legal, si lo
tuviere, cuando es el único medio para salvar
la vida de la gestante o para evitar en su salud
un mal grave y permanente.
Art. 120° : Aborto Sentimental y eugenésico :
Cuando el embarazo sea consecuencia de violación
sexual fuera de matrimonio o inseminación artificial
no consentida y ocurrida fuera de matrimonio,
siempre que los hechos hubieren sido denunciados o
investigados, cuando menos policialmente
Cuando es probable que el ser en formación conlleve
al nacimiento graves taras físicas o psíquicas,
siempre que exista diagnostico medico.
Condiciones medico jurídicas
del aborto criminal
-
Que se real el estado de embarazo.
Que la interrupción se verifique o no
Que se realice por medios artificiales
Que haya intencionalidad por parte de la
madre o de los cómplices en determinar el
aborto.
Clasificación de Aborto :
Aborto accidental : por acciones mecánicas o de
fuerza : caídas, golpes, accidentes.
b)
Aborto espontáneo :
- Causas fetales : muerte, des. defect., alt. de la
placenta y CU
- Causas maternas : endometritis, discrasias sang.,
TBC, sífilis
c) Aborto provocado : que se produce con intención.
- Terapéutico : para salvar a la madre
- Criminal : intención dolosa.
a)
DETERMINACIÓN DE LOS SIGNOS
DEMOSTRATIVOS DE EXPULSIÓN DEL FETO



Parto muy reciente (Prox. días) : según la EG: AT: por sobre
el ombligo.
Parto cercano: (1-2 meses): Existe secreción láctea,
aumento de la Tº corporal, aumento de la red venosa
subcutánea. Involución uterina y genitales externos. Hay
reepitelización endouterina (lecho placentario reconocible
hasta el tercer mes). Cierre OCI. Cicatrizan las lesiones del
vestíbulo. Loquios serohemáticos escasos
Parto antiguo: Regresión total de org. genitales,
menstruación, OCE irregular, cicatrices horquilla perineal,
episiotomía, carúnculas mirtiformes, pigmentación facial,
mamaria, línea alba, estrías abdominales. Sec. láctea.
Infanticidio
Vida Intrauterina
Comprende :
Periodo ovular : etapa de huevo – 60 días
Periodo embrionario : tercer y cuarto mes
Periodo fetal : quinto y sexto mes
Periodo de viabilidad : cuando el producto tiene
capacidad de seguir viviendo fuera del útero. Desde
el 6° al 9° mes
Periodo de madurez : producto ha llegado a casi su
total desarrollo.
Vida extrauterina
-
-
-
1° infancia : desde nacimiento hasta los 7 m.
2° infancia : desde el 7° meses – 2 años
3° infancia : desde los 2 hasta los 7 años
Juventud : adolescencia : 8 a 15 años
pubertad : 16 a 20 años.
Adultez : 21 a 30 años
Madurez : de 30 a 60 años.
Vejez : de 60 a más.
Nacimiento
-
-
-
Biológicamente : separación y salida del seno
materno del producto de la concepción obtenido por
la unión de célula mat. y pat.
Legalmente : aparición de una nueva entidad en el
agregado social, con todos los derechos de capacidad
jurídica.
Medico legalmente : separación del vientre materno
del producto concebido, con todos sus caracteres y
atributos para la vida independiente y en pleno
ejercicio de su capacidad jurídica.
a)
b)
c)
d)
e)
Los actos punibles o delitos a cometerse en relación
al nacimiento son :
Suposición : aparentar un nacimiento
Supresión : se trata de ocultar un nacimiento
Sustitución : cuando se cambia un niño x otro
Exposición : consiste en dejar al niño en lug. pub.
Infanticidio : es la muerte violenta de un niño en el
momento de nacer o inmediatamente al nacimiento
practicado por la madre.
Código Penal :
Art. 110° : Infanticidio :
La madre que mata a su hijo durante el parto
o bajo la influencia del estado puerperal …..
Estudio medico legal de :

Víctima : habrá de ser un niño recién nacido

Agente : es la madre, que puede estar bajos
los siguientes estados :
- bajo el impulso de trastornos mentales.
- encontrándose en integridad de sus
facultades mentales pero bajo el impulso de
un conflicto moral.
Requisitos médico jurídicos
:
- Que el niño nazca viable
- Que el niño nazca vivo
- Que el modo de darle muerte sea no
premeditado
- Que logre su objetivo porque si no sería un
delito frustrado.
Estudio Médico Legal del Infanticidio
Problemas a resolver :
a) Problemas de Viabilidad
b) Problemas de Vitalidad
c) Problemas de Mortalidad
d) Problemas de Criminalidad
:
Problemas de Viabilidad
:
Diagnostico de Viabilidad :
a) Caracteres del nacimiento a termino
b) Caracteres durante la vida fetal y
determinación de la edad : peso – talla –
huesos largos – ptos. de osificación.
c) Caracteres de placenta y cordón umbilical
Problemas de la Vitalidad
:
Precisión del primer acto vital : respiración
El diagnostico se realiza mediante la
DOCIMASIA
Caso : Docimasia pulmonar
Hay falsos positivos : maniobras de resucitación
gases de putrefacción
Docimasia pulmonar hidrostática de Galeno.
Consiste en la flotación del pulmón que ha respirado, al
colocarse en el agua. Se realiza en cuatro etapas:
1.- El conjunto constituido por las vias traqueobronquiales, pulmones , corazón
se coloca en un recipiente con agua y se observa si flota o se hunde.
2.- Con el mismo propósito, se coloca en agua y pulmón entero o trozos
escogidos entre los mas claros.
3.- Algunos de estos trozos se llevan al fondo, con la superficie de corte hacia
arriba y se apreta entre los dedos. Se observa si se desprenden burbujas y
si estas son grandes o pequeñas , iguales o desiguales.
4.- Se toma uno de los trozos que han flotado, se comprime fuertemente contra
las paredes del recipiente, y luego se deja libre en el agua. Se observa si se
hunde o si flota aun.
La interpretación de los resultados es la siguiente:
El pulmón puede flotar en el agua por contener aire o gases de
putrefacción. El aire, a su vez, precede de respiración
espontánea o de insuflación.
Durante las etapas 1 y 2 el pulmón flota independientemente de
que tenga aire o gases de putrefacción. La etapa 3 es la que
permite hacer la diferenciación: si se trata de aire, las
burbujas son pequeñas e iguales, pero si contiene gases de
putrefacción, las burbujas son grandes y desiguales.
En la etapa 4 se aclara la procedencia del aire: si
a pesar de la compresión enérgica la flotación
persiste, hay aire en el tejido intersticial del
pulmón, que ha sido introducido mediante
insuflación; en cambio en la respiración
espontánea ese aire esta en los alvéolos y es
expulsado por la compresión que se efectúa
en esta etapa, razón por la cual deja de flotar.
Problemas de Mortalidad
-
-
-
:
Niño nacido muerto : proceso del producto según la
época de la muerte :
* menor de 2 meses : disolución
* de 3 a 5 meses : momificación
* de 6 a 9 meses : maceración
Muerte natural antes del parto :
* dependientes del padre
* dependientes de la madre
* dependientes del huevo
Muerte natural durante el parto
Muerte natural después del parto
Causa de muerte:
1.- asfixias mecánicas: obturación de orificios
respiratorios, estrangulación, sumersión en
desagües de servicios sanitarios y
ahorcaduras.
2.- contusiones: fracturas de craneo.
3.- heridas ocasionadas por arma blanca.
Problemas de Criminalidad
a)
b)
:
Por comisión : violencia ejercida sobre el niño
Por omisión : negligencia voluntaria intencional. En
este caso se debe de descartar ciertas circunstancias
que limitan la actividad de la madre como :
- imposibilidad física o moral para acudir a la
atención del niño (sincope, transt. mentales)
- ignorancia del peligro que debe evitarse.
Desde el punto de vista medico legal, es
conveniente hacer un estudio de :
- Madre : estado mental en el puerperio
estado de puerperio
estado de imposibilidad física
ignorancia sobre el parto
- Recién nacido :
Edad – desarrollo – madurez – viabilidad.
Maltrato Infantil
Definición

Es "cualquier acto por acción u omisión
realizado por individuos, por instituciones o
por la sociedad en su conjunto y todos los
estados derivados de estos actos o de su
ausencia que priven a los niños de su
libertad o de sus derechos correspondientes
y/o que dificulten su óptimo desarrollo".
Etiología
1. PERFIL DEL AGRESOR
Más agrede la MADRE
Autoestima Baja
Tendencia a la Depresión
Neuróticos
Alcoholismo – Drogadiccion
2. PERFIL DEL AGREDIDO:
Problemas de salud (congénitos o adquiridos)
Ninos hiperactivos
Bajo rendimiento escolar
Hijos No Deseados
3. ESTIMULO DISPARADOR:
Mala relación de pareja
Problemas económicos
Desempleo
Vivienda inadecuada
Tipos de Maltrato







Maltrato físico
Abandono físico
Abuso sexual
Maltrato emocional
Abandono emocional
Síndrome de Münchhausen por poderes
Maltrato institucional
a.- Maltrato Físico
Acción no accidental
de algún adulto que
provoca daño físico o
enfermedad en el
niño, o que le coloca
en grave riesgo de
padecerlo como
consecuencia de alguna
negligencia
intencionada.
b.- Abandono Físico
Situación en la que las
necesidades físicas básicas del
menor (alimentación, higiene,
seguridad, at. médica, vestido,
educación, vigilancia, etc.) no
son atendidas adecuadamente
por ningún adulto del grupo
que vive con él.
c.- Abuso Sexual
Explotación Sexual No
Comercial
Explotación Sexual comercial
Victimización sexual de
Abuso sexual, incesto,
un niño/a, ligada a una
violaciones, que diversas
transacción comercial, que
investigaciones colocan en
puede ser en dinero,
el círculo más cercano a la
especies o ventajas de algún
familia del niño/a.
tipo. El cuerpo se convierte en
mercancía.
d.- Maltrato Emocional
Conductas de los
padres/madres
cuidadores tales como insultos,
rechazos, amenazas,
humillaciones, desprecios,
burlas, críticas, aislamiento,
atemorización que causen o
puedan causar deterioro en el
desarrollo emocional, social o
intelectual del niño.
e.- Abandono Emocional
Situación en la que el niño no recibe
el afecto, la estimulación, el apoyo y
protección necesarios en cada estadío
de su evolución y que inhibe su
desarrollo óptimo. Existe una falta de
respuesta por parte de los
padres/madres o cuidadores a las
expresiones emocionales del niño
(llanto, sonrisa,...) o a sus intentos de
aproximación o interacción.
f.- Síndrome de Münchhausen por poderes
Los padres/madres cuidadores
someten al niño a continuas
exploraciones médicas, suministro
de medicamentos o ingresos
hospitalarios, alegando síntomas
ficticios o generados de manera
activa por el adulto (por ejemplo
mediante la administración de
sustancias al niño).
g.- Maltrato Institucional
Se entiende por malos tratos
institucionales cualquier legislación,
procedimiento, actuación u omisión
procedente de los poderes públicos
o bien derivada de la actuación
individual del profesional que
comporte abuso, negligencia,
detrimento de la salud, la seguridad,
el estado emocional, el bienestar
físico, la correcta maduración o que
viole los derechos básicos del niño
y/o la infancia.
Repercusiones





Problemas escolares (Cognitivo)
Alteraciones de la conducta (agresion
retraimiento)
Abuso de sustancias toxicas
Delincuencia criminalidad
SUICIDIO.
En el Niño :









muestra poco interés y motivación por las tareas escolares
después del fin de semana vuelve peor al colegio (triste,
sucio, etc..)
presenta dolores frecuentes sin causa aparente
problemas alimenticios (niño muy glotón o con pérdida de
apetito)
falta a clase de forma reiterada sin justificación
retrasos en el desarrollo físico, emocional e intelectual
presenta conductas antisociales: fugas, vandalismo, pequeños
hurtos, etc.
intento de suicidio y sintomatología depresiva
regresiones conductuales (conductas muy infantiles para su
edad).













señales físicas repetidas ( morados, magulladuras, quemaduras...)
niños que van sucios, malolientes, con ropa inadecuada, etc.
cansancio o apatía permanente (se suele dormir en el aula)
cambio significativo en la conducta escolar sin motivo aparente
conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes
relaciones hostiles y distantes
actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso,...)
conducta sexual explícita, juego y conocimientos inapropiados para
su edad
conducta de masturbación en público
niño que evita ir a casa (permanece más tiempo de lo habitual en el
colegio, patio o alrededores)
tiene pocos amigos en la escuela
relaciones entre niño y adulto secreta, reservada y excluyente
falta de cuidados médicos básicos
En los padres o cuidadores :








abusan de substancias tóxicas (alcohol y/o drogas)
trato desigual entre los hermanos
no justifican las ausencias de clase de sus hijos
justifican la disciplina rígida y autoritaria
ven al niño como malvado
ofrecen explicaciones ilógicas, contradictorias no
convincentes o bien no tienen explicación
habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la
edad del niño
son celosos y protegen desmesuradamente al niño








parecen no preocuparse por el niño
no acuden nunca a las citas y reuniones del colegio
desprecian y desvalorizan al niño en público
sienten a su hijo como una "propiedad" ("puedo hacer con
mi hijo lo que quiero porque es mío")
expresan dificultades en su matrimonio
recogen y llevan al niño al colegio sin permitir contactos
sociales
los padres están siempre fuera de casa (nunca tienen
tiempo para...)
compensan con bienes materiales la escasa relación
personal afectiva que mantiene con sus hijos
Tratamiento

SE REQUIERE QUE SEA INTEGRAL.

TRATAR A LA VICTIMA, A SU AGRESOR
Y A LA FAMILIA.

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO.