Transcript Острые респираторные инфекции ( лекция )

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ
ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
А. Е. Абатуров
Зав. кафедрой факультетской
педиатрии и медицинской генетики
доктор мед. наук, профессор
Эпидемиология
• Острые респираторные вирусные
инфекции (ОРВИ) являются
наиболее распространенными
болезнями детского возраста;
• ОРВИ составляют до 90% всей
инфекционной патологии в
детском возрасте
Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек
болеет ОРЗ 6 лет.
Взрослый человек переносит около 3 ОРЗ в год,
ребенок – до 6 раз.
ОРЗ составляют около 90 % всех инфекционных
заболеваний.
Эпидемиология
проф.
C.А.Крамарев
(глав.
инфекционист
МОЗ Украины)
• Ежегодно в Украине регистрируется 4-4,8
млн. случаев ОРВИ и гриппа;
• Уровень заболеваемости ОРВИ
превышает уровень всех остальных
инфекций среди детей в 7-7,5 раза, в 1,53 раза больше, чем у взрослых;
• Экономический ущерб только от гриппа
составляет около 400 млн. грн. в год
С.А. Крамарев, 2004
Этиология
На сегодняшний день известно более 500 различных
возбудителей ОРЗ.
• Причиной ОРИ могут быть более 500 различных
инфекционных агентов:
• Вирусы: гриппа (различных антигенных типов и вариантов),
парагриппа (4 типы), респираторно-синцитиальный вирус,
коронавирусы (4 типы), риновирусы (свыше 100 типов),
энтеровирусы (60 типов), реовирусы (3 типы), аденовирусы
(32 серотипы) и аденоассоциированные вирусы, вирусы
простого герпеса и др.;
• Бактерии: стрептококки, стафилококки, менингококки,
легионеллы и др.;
• Хламидии (C.psittacis, C.pneumoniae),
• Микоплазмы (М.рпеитопiае,М. hominis
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Микроорганизмы
Частота, %
Вирусы (аденовирусы, гриппа,
риновирусы и др.)
Мycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae
75 – 80
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influezae и др.
10 – 15
5 – 10
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Основные фазы
патогенеза респираторной
инфекции
Проникновение возбудителя в
дыхательные пути;
•
Фаза I
• Фиксация на поверхности
слизистой оболочки;
• Репликация и цитопатическое
действие возбудителя на ткани
респираторной системы;
В. Г. Майданник, 2006
Основные фазы
патогенеза респираторной
инфекции
• Активация
Фаза II
факторов
неспецифической защиты
(комплемент, фагоцитоз, СРО),
выделение хемотаксических
факторов и активация молекул
адгезии;
• Инфильтрация слизистой
клеточными инфильтратами
(макрофаги, нейтрофилы,
лимфоциты и др.);
В. Г. Майданник, 2006
Основные фазы
патогенеза респираторной
инфекции
Фаза III
Нарушение мукоцилиарного
клиренса;
Выделение медиаторов
воспаления (цитокинов,
протеаз и др.);
Активация специфического
иммунного ответа;
Элиминация возбудителя и
восстановление нарушенных
структур и функций;
В. Г. Майданник, 2006
• Алгоритм работы неспецифической
защиты респираторного тракта от
инфекционных
агентов
условно
можно представить в виде каскада
трех последовательных реакций
1) Распознавание инфекционных агентов
специфическими рецепторами
• 2) Активация генов, участвующих в
регуляции процесса воспаления,
иммунного ответа и в синтезе
бактерицидных, противовирусных,
противогрибковых веществ
• 3) Элиминация инфекционных агентов и
продуктов их жизнедеятельности
молекулярными и клеточными
эффекторными механизмами, которые в
совокупности представляют единый
иерархический континуум
Фагоцитоз
Киллинг
Т&B
Антителогенез
• Основополагающим структурномолекулярным компонентом
врожденной системы
неспецифической защиты являются
образ-распознающие рецепторы
(pattern recognition receptors - PRR),
которые распознают патогенассоциированные молекулярные
структуры (РАМР) инфекционных
агентов
• Dr. Charles Alderson
Janeway Jr. в 1989 году
впервые предположил,
что на поверхности
клеточных мембран
человека расположены
PRR, которые
распознают РАМР
инфекционных агентов
и связаны с развитием
как воспаления, так и
иммунного ответа.
Нюсслейн Волхард в 1992 году
установила, что ген, регулирующий
дорзовентральную полярность
дрозофилы, участвует в
противогрибковой защите. Эмоциональная
реакция исследователей была вложена в
название toll (toll в переводе с немецкого
означает изумительный, поразительный,
удивительный) гена и кодируемого им
белка.
Сигнальные трансмембранные Tollподобные PRR
• Согласно современным представлениям,
трансмембранные Toll-like рецепторы
(TLR) являются центральным элементом
многоуровневой системы распознавания
РАМР
• Эпителиоциты респираторного
тракта экспрессируют все известные
TLR (наиболее интенсивно - TLR2,
TLR3, TLR5, и TLR6)
• TLR эпителиальных клеток
слизистой оболочки сосредоточены
на базолатеральной поверхности
цитоплазматической мембраны
J. Krishnan и соавт., 2
Структурное подобие между IL-1R и TLR
Структура экстрацеллюлярной областиTLR
Choe и соавт., 2005
Лиганды TLR
Nazia Chaudhuri и соавт., 2005
K. Takeda, S. Akira, 2005
Цитоплазматические рецепторы РАМР
T. Kawai и S. Akira, 2006
Участие TLR в распознавании
вирусных агентов
B. Beutler и соавт., 2007
PAMP бактерий и соответствующие TLR
Бактерии
Бактерии
Грам бактерии
Грам +
бактерии
Стрептококк
группы А
R. J. Carmody, Y. H. Chen,
PAMP
TLR
2007
CpG ДНК
MALP-2
Липополисахарид
(липид IVA)
Флагелин
Порины
TLR9
TLR6
TLR4
Локализа
ция
эндосома
мембрана
мембрана
TLR5
TLR2
мембрана
мембрана
тейхоевая,
липотейхоевая
кислоты
Секреторный
фактор (GBS-F)
TLR6/TLR2 мембрана
TLR2
мембрана
PAMP бактерий и соответствующие TLR
Бактерии
PAMP
Микоплазма Диацил липопептид
Хламидия
Шаперон 60
Микобактерии Триацил
липопептид,
Липоарабиноманноза
Туберкулиновый
фактор, макрофагактивирующий
липопептид 2
(MALP-2)
Локализа
ция
TLR6/TLR2 мембрана
TLR4
мембрана
TLR1/TLR2 мембрана
TLR
TLR2
мембрана
TLR6/TLR2 мембрана
PAMP вирусов и соответствующие TLR
Вирусы
R. J. Carmody, Y. H. Chen,
PAMP
TLR
2007
Локализация
ДНК-
CpGДНК
TLR9
эндосома
РНК-
дцРНК
TLR3
РНК-
оцРНК
мембрана и
эндосома
TLR7, TLR8 эндосома
Кори
Гемагглютинин
TLR2
мембрана
Активация иммунитета ЛПС
ЛПС
LBP
ЛПС
LBP
ЛПС
ЛПС
sCD14
ЛПС
Липопротеиды
высокой
плотности
Нейтрализация
ЛПС
mCD14
TLR4-MD-2
ЭКСКРЕЦИЯ
Активация иммунитета
Продукция
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и TNF-α
• TLR не вступают в
непосредственные
взаимоотношения с РАМР, являясь
молекулярными структурами,
которые только передают сигнал
возбуждения компонентам
внутриклеточных сигнальных путей
J. Krishnan и соавт., 2007
Взаимодействие факторов
транскрипции с ДНК
F.-D. Popescu, 2003
Роль эпителия в защите от
инфекционных агентов
R. Bals, P.S. Hiemstra, 2004
РАЗВИТИЕ ЦИТОКИНОВОГО ОТВЕТА
НА ВОЗДЕЙСТВИЕ РАМР В НОРМЕ
РАМР
IL6
IL1
TNF
IL10
TL
R
МФ
NF-kB IL12
Регуляция продукции
IL12/IL23
Stat3
Pецепторы IL 10
• В зависимости от уровня первичной
продукции IL-12 и IL-4 происходит
дифференциация Th0 хелперов в Th1
или в Th2
Ruslan Medzhitov, 2002
Баланс цитокинов
ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
Интерлейкин-1
Растворимые антагонисты
рецепторов интерлейкина-1
Интерлейкин-2
Интерлейкин-4
Интерлейкин-6
Интерлейкин-10
Интерлейкин-8
Интерлейкин-11
Интерлейкин-12
Интерлейкин-15
Интерлейкин-18
Трансформирующий фактор
роста-β
Растворимые антагонисты
Фактор некроза опухолей-α
рецепторов ФНО-α
Интерферон-γ
ЦИТОКИНОВАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ФУНКЦИЙ
ЭПИТЕЛИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Цитокины
INF-γ, TNF-α,
IL-1β, IL-4
Функция при ОРИ
Усиление экспрессии молекул адгезии
ICAM-1
TNF-α, IL-1β, IL-6 Повышение секреции муцина
TNF-α
IL-6
Стимуляция активности NO-синтазы
Вызывает лихорадку
Индукция Тh2 гуморального иммунного
ответа Индукция лихорадки
IL-4
Усиление активности 5-липооксигеназы
IL-8
Усиление хемотаксиса, маркер
поражения НДП
В. Г. Майданник, 2006
АКТИВАЦИЯ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА, ВЫДЕЛЕНИЕ
ХЕМОТАКСИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ЭКСПРЕССИЯ МОЛЕКУЛ
АДГЕЗИИ
Бактерии,
вирусы
Опсонизация
Формирование
МАК
Цитолиз
Хемотаксис
фагоцитов,
лимфоцитов
С5b C6 C7
C8 C9
Клеточная
мембрана м/о
В. Г. Майданник, 2006
ИЗМЕНЕНИЯ МУКОЦИЛИАРНОГО
КЛИРЕНСА ПРИ ВИРУСНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ
Десквамация и некроз эпителия;
Уменьшение количества эпителиальных клеток и ресничек;
Увеличение секреции слизи;
Клеточная инфильтрация, преимущественно лейкоцитами,
нейтрофилами, макрофагами;
ИЗМЕНЕНИЯ МУКОЦИЛИАРНОГО
КЛИРЕНСА ПРИ ВИРУСНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ
Увеличение
количества и
размеров
(гиперплазия)
бокаловидных клеток;
Отечность
слизистой,
сужение
просвета
бронхов и
бронхиол
Замещение
реснитчатого
эпителия
бокаловидны
ми клетками
ЛЕЧЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ
 "Поменьше лекарств, только
самые необходимые"
Академик Б.Е. Вотчал (1895-1971),
основоположник клинической фармакологии
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ
1) Противовирусные препараты,
подавляющие репликацию вируса
2) Интерфероны
3) Интерфероногены
4) Антигомотоксические препараты
5) Растительные препараты
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГРИППЕ
Ингибиторы ранней стадии репродукции вируса
(циклические амины)
Амантадин
Римантади Альгирем
н
(Algirem)
Ремантадин
сироп
(Remantadin
um sirupus)
Ремантадин
(Remantadin
um)
Детям от 1 года до 9 лет по 4,4-8,8 мг/кг.
Возраст
Максимальная суточная доза 150 мг. От 9 до 1 года
лет и старше по 100 мг 2 раза в день
Детям от 1 года до 3 лет по 10мл (20 мг
Гепатит,
римантадина) 3 раза в первый день, 2 раза гломеруло
во второй и третий дни, в 1 раз в четвертый нефрит,
день. Детям от 4 до 7 лет день по 15мл (30 тиреотокс
мг римантадина) 3 раза в первый день, 2
икоз
раза во второй и третий дни, 1 раз в
четвертый день приема. Максимальная
суточная доза 5мг/кг в сутки.
Детям старше 10 лет по 100 мг 2 раза в
день
Внутрь детям старше 10 лет по 100 мг
после еды 3 раза в первые сутки, во вторые
и третьи 2 раза, в четвертые однократно.
Для профилактики принимают по 50 мг 1
раз в сутки 10-15 дней
Ингибиторы нейраминидазы
Занамивир Реленца
Применяют не позднее 2 суток болезни
(Relentsa) только ингаляционно через рот при
помощи дискхалера по 2 ингаляции (5мг)
каждые 2 часа в первые сетки, затем
каждые 12 часов. Продолжительность
лечения 5 суток
Озельтами Тамифлю Внутрь по 75 мг 2 раза в сутки на
вир
(Tamiflu)
протяжении 5 дней
Возраст
до 12 года
Возраст
до 12 года
Ингибитор репликации вируса парагриппа, RS инфекции
Рибавирин Ребетол
Внутрь детям по 10 мг/кг в сутки, детям
Тиреотокс
(Rebetol)
старше 12 лет по 600-800 мг в сутки в 3-4 икоз,
приема после еды. Продолжительность
тяжелые
лечения при ОРВИ 5-7 дней, простого
заболеван
герпеса 7-10 дней, гепатита А 10-14 дней ия печени
и почек
Интраназальные интерфероны
Интерфероны
Интерферон
а/2b
Препараты
Дозы
Лаферон
лиофилизиров
анный
(Laferonum)
Гриппферон
капли в нос
(Grippferonum)
По 10 000 ED
на 1 кг
массы тела
в сутки
ИНДУКТОРЫ СИНТЕЗА ИНТЕРФЕРОНА
ПРИРОДНЫЕ
ПРОИЗВОДНЫЕ ГОССИПОЛА
Индуктор позднего интерферонообразования (48-72 часа)
Кагоцел
Индуктор раннего и позднего интерферонообразования
(4-6 и 48-72 часа)
Рагосин
ДВУСПИРАЛЬНЫЕ РНК
Индуктор раннего интерферонообразования (6-8 часов)
Ларифан
Индуктор раннего и позднего интерферонообразования
(4-6 часов и 24 часа)
Ридостин
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ АРОМАТИЧЕСКИЕ
УГЛЕВОДОРОДЫ
Индуктор раннего интерферонообразования (2-24 часа)
Цикло Цикло В/м для профилактики гриппа по 10
Декомп
ферон ферон мг/кг в 1 и 2 сутки, по 8 мг/кг в 4 день, по енсиро
(Cyclof 6 мг/кг в 6-8 сутки 1 раз в сутки, для
ванный
eron) лечения осложненных форм гриппа и
цирроз
ОРВИ по 10 мг/кг в течение 2 дней, затем печени
по 6 мг/кг в 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 и 22
день лечения
Внутрь за 30 минут до еды, не
разжевывая, по 6-10 мг/кг 1 раз в сутки в
1, 2 , 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 день
Индуктор позднего интерферонообразования (18-48 часов)
Тилорон Амиксин Внутрь после еды детям от 7 до 12 лет по
IC (Amixin 60 мг, старше 12 лет по 125 мг при
IC)
неосложненных формах ОРВИ в 1, 2, 4
день 1 раз в день, при осложненных
формах ОРВИ в 1, 2, 4, и 6 день от начала
лечения. При лечении острого гепатита В
детям старше 12 лет по 125 мг в 1 2 день,
затем по 125 мг каждые 48 часов. Курсовая
доза . При хр. гепатите В в первые два дня
по 250 мг, затем по 125 мг каждые 48 часов.
Курсовая доза 3,75-. При хр. гепатите С
курсовая доза .
Патогенетическая терапия:
• Противоспалительные препараты
Эреспал
(фенспирид)
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ЭРЕСПАЛА
В. Г. Майданник, 2006
Эреспал (фенспирид)
Форма выпуска:
• Сироп 150 мл (флаконы), содержащий
2 мг/мл фенспирида.
• Таблетки по 80 мг.
Дозировки:
• 2 мл/кг/сутки в сиропе 2 раза в сутки
• 2 мг/кг/сутки в таблетках 2 раза в
сутки
• Включение Эреспала в
комплексную терапию острых
заболеваний верхних и нижних
дыхательных путей позволяет
значительно улучшить динамику
угасания симптомов заболевания
В. Г. Майданник, 2006
Иммуномодулирующая терапия
–Иммуномодулирующие
препараты:
–Умкалор,
–Инфлюцид и др.;
Препарат ИНФЛЮЦИД
Инфлюцид - комплексный
гомеопатический препарат
природного происхождения для
профилактики и лечения острых
респираторных вирусных
заболеваний;
Инфлюцид – выпускается в
таблетках и в растворе;
Врач при первом контакте с
ребенком, имеющим симптомы ОРЗ,
склонен переоценивать возможную
роль бактериальной флоры и
назначать антибиотики чаще, чем
это необходимо.
Необходимо помнить, что при
респираторном заболевании
проф. В.К. ТАТОЧЕНКО вирусной этиологии антибиотики
(НЦЗД РАМН, г.Москва)
неэффективны и … вредны.
№5, 2005
В настоящее время
проблема нерациональной
антибиотикотерапии
приняла глобальный
характер.
чл.-корр. АМН Украины,
проф. В.Г.МАЙДАННИК
(НМУ им.
А.А.Богомольца)
Так, например, во Франции
до 75%, а в США до 60%
пациентов с обычным
ринитом получают
антибиотики…
(С.В. Сидоренко, 1999)
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ
1. Дети первых 6 месяцев жизни;
2. Тяжелое течение ОРИ (нейротоксикоз и др.);
3. Наличие отягощенного преморбидного фона (родовая травма,
недоношенность, гипотрофия и др.);
4. Наличие активных очагов хронической инфекции (тонзиллит,
отит и др.);
5. Подозрение на наслоение бактериальной
инфекции:
 лихорадка с температурой тела выше 39 С;
 вялость, отказ от еды и питья;
 выраженные признаки интоксикации;
 появление одышки:
 асимметрия хрипов;
 лейкоцитоз, ускоренное СОЭ
В.К. Таточенко и соавт., 2000
РИНИТ
отек слизистой полости носа
затрудняется
носовое
дыхание
затруднен дренаж
параназальных
синусов
риск
возникновения
синусита
гиперсекреция
+
обструкция
слуховой
трубы
риск
возникновения
евстахиита и
среднего отита
присоединение
бактериального
воспаления
НОСОВОЕ ДЫХАНИЕ
НОСОВОЕ ДЫХАНИЕ
«Северный» тип аэродинамики носа
обеспечивает согревание и увлажнение
вдыхаемого воздуха в придаточных
пазухах носа.
// проф. Ульянов Ю.П., Москва
При «Южном» типе аэродинамики носа
основной поток воздуха поступает через
нижний носовой проход, что программирует
простуду. Основной поток воздуха проходит в
горло напрямую, минуя защитный
кондиционер придаточных пазух носа и без
дополнительного увлажнения.
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО РИНИТА
 РЕЖИМ ДНЯ, ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ
 УВЛАЖНЕНИЕ ВОЗДУХА В ПОМЕЩЕНИИ
 ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ НОСА
 НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ
 ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
 ДРУГИЕ
проф. А.С.Лопатин, РФ, 2002
НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ
Деконгестанты - «устраняющие гиперемию и застой»,
от англ. congestion - закупорка, застой, гиперемия
Назальные деконгестанты - препараты, вызывающие
вазоконстрикцию сосудов слизистых носа
ДЕКОНГЕСТАНТЫ
МЕСТНЫЕ
интраназальные
СИСТЕМНЫЕ
пероральные
Все деконгестанты
- α-адреномиметики
α1
-адреномиметик
α2
-адреномиметики
α1+ α2
-адреномиметики
α+β
-адреномиметик
Фенилэфрин
Оксиметазолин
Псевдоэфедрин
Адреналина
гидрохлорид
Ксилометазолин
Фенилпропаноламин
Нафазолин
Инданазоламин
НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ
Препарат
Продолжительность
действия
нафазолин
тетризолин
инданазолин
ксилометазолин
до 4-6 часов
оксиметазолин
до 12 часов
до 8-10 часов
В рекомендованных дозах оксиметазолин не вызывает
нарушения мукоцилиарного клиренса …
Deitmer T., Scheffler R. Rhinology 1993; 31: 151-3
ДОЗИРОВАНИЕ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА РЕБЕНКА
ОКСИМЕТАЗОЛИНА
У детей на протяжении первых 4 недель жизни назальные капли
применяют по 1 капле 0,01% раствора 2 раза в сутки.
У детей начиная с 5-й недели жизни и до первого года – по 1-2
капли 0,01% раствора 2 раза в сутки.
Детям от 1 до 6 лет – по 1-2 капли 0,025% раствора 2 раза в сутки.
Детям старше 6 лет и взрослым – по 1-2 капли 0,05% раствора 2
раза в сутки.
ксилометазолин - 10 мг
масло эвкалиптовое - 10 мг
 КАПЛИ 0,1% - 10 мл
 масляная основа
 триглицериды средней цепи
 при лечении ринитов, сопровождающихся
сухостью и раздражением слизистой
оболочки носа, образованием корочек
детям с 6 лет по 1 капле 2 -3 р.в день
детям с 12 лет по 2 капли 2 -3 р. в день
 АЭРОЗОЛЬ АКВА 0,1% - 10 мл
 водная основа
 обеспечивает легкость раствора по
сравнению с масляными каплями и
удобство применения
детям с 12 лет по 1 впр. 2 -3 раза в день
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ВДП И
ЛОР-ОРГАНОВ
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЫ
СРЕДНИЕ
ОТИТЫ
СИНУСИТЫ
ДРУГИЕ
Бактериальный синусит
(риносинусит)
Этиология:

Streptococcus pneumoniae: 30-40%

Haemophilus influenzae: 20-28%

Moraxella catarrhalis: 20-28%

другие
Бактериальный синусит
(риносинусит)
Подумайте о нем, если симптомы инфекции ВДП более 10 дней
или усилились на 5-7 день !
Острый: <30 дн Подострый 4-12 нед Хронический: >12 нед
Легкий. Среднетяжелый. Тяжелый. - Осложненный Рождается человек с двумя носовыми пазухами –
решетчатой и верхнечелюстной.
Остальные развиваются позже:
пневматизация клиновидной пазухи 2-6 лет,
лобной 3-12-25 лет (очень индивидуально).
Бактериальный синусит
(риносинусит)
Спонтанное разрешение: 40-50%.
Обычно улучшение через 72 ч а/б-терапии.
Может являться причиной серьезных
орбитальных осложнений (10–22%).
Может являться причиной серьезных
внутричерепных (1,4–2,1%) осложнений.
Wald ER. , 2002
Бактериальный синусит
(риносинусит)
- общие симптомы интоксикации, температурная реакция
- затрудненное носовое дыхание, гнойная ринорея
- локальный болевой синдром
головная боль, боль либо чувство давление в области лица, чаще
в лобной области или в зоне проекции верхнечелюстной пазухи,
зубная боль, густое отделяемое из полости носа, кашель,
особенно усиливающийся при пробуждении, нарушение
восприятия запахов, др.
Педиатр должен заподозрить гнойный синусит,
своевременно направить ребенка к оториноларингологу,
(осмотр, риноскопия, как правило, рентгенография)
При легком течении бактериального риносинусита –
амоксициллин, при аллергии: макролиды.
При среднетяжелом течении бактериального
риносинусита – амоксициллин в высоких дозах,
амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил,
цефподоксима проксетил. Лечение пероральными
препаратами!
При осложненном течении в/в препаратами выбора
являются цефотаксим, цефотаксим + ванкомицин.
Назальные деконгестанты. Туалет полости носа.
Увлажнение воздуха в помещении. Муколитики.
ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ, ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ
ЭТИОЛОГИЯ:
- Аденовирус тип 1, 7, 7а, 9, 14, 15, 16
- EBV
- Грипп А,В
- Парагрипп 1,2,3
- Энтеровирус – Коксаки А,В, Эхо
- Корь, краснуха, коронавирус, ЦМВ
- Вирус простого герпеса
- Риновирус, РС-вирус, др.
- Бета-гемолитический стрептококк А
- Стрептококки группы С, G
- Коринебактерии дифтерии
- Хламидии и др.
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА
Г. З. Пискунов, И. Б. Анготоева // Лечащий врач. – 2007. - №2.
У ШКОЛЬНИКОВ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ИНФЕКЦИЙ ВДП И ЛОР-ОРГАНОВ,
ВЫЗВАННЫХ БГСА ДОСТИГАЕТ 50%
ОСЛОЖНЕНИЯ
БГСА-ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
(очень редко, но смертность > 30%):
• перитонзиллярный или
ретрофарингеальный абсцесс,
• мастоидит,
• менингит,
• некротизирующий фасциит,
• стрептококковый миозит,
• стрептококковый токсический
шокоподобный синдром.
НЕГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
• острая ревматическая
лихорадка;
• острый гломерулонефрит.
МОЖНО ЛИ НА ОСНОВАНИИ ТОЛЬКО
КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ
БГСА ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ?
 Одна лишь клиническая симптоматика не позволяет
провести дифференциальный диагноз.
 Даже опытный педиатр только не более чем в 75%
случаев ставит правильный диагноз!
 Подтверждением диагноза может быть лишь посев
смыва с глотки или определение антигенов…
Joseph W.St.Geme, etc., 1999
для дифференциации рекомендовано проводить
экспресс-тест с культуральным подтверждением
отрицательного результата
такое исследование имеет 100% чувствительность и 99100% специфичность
W.J. McIsaac et al. // JAMA, 2004
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОСТРОГО СТРЕПТОКОККОВОГО
ТОНЗИЛЛИТА/ФАРИНГИТА
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 55-74%, СПЕЦИФИЧНОСТЬ 5876%...
наиболее оптимальными для рутинного использования
являются СКРИНИНГОВЫЕ КРИТЕРИИ по R.CENTOR:
• наличие
гнойно-экссудативных явлений в области
миндалин
• возраст ребенка чаще 5-15 лет
• повышение температуры тела до 38°C и выше
• увеличение и болезненность при пальпации передних
шейных Л. узлов
• отсутствие кашля, ринита, конъюнктивита, стоматита,
осиплости...
АБ-ТЕРАПИЯ БГСА-ФАРИНГИТА
• пенициллин, амоксициллин
• І генерация цефалоспоринов (цефалексин)
• кларитромицин, азитромицин, эритромицин
• клиндамицин
Основные направления профилактики
частых респираторных инфекций
• Режим дня
• Рациональное питание
• Закаливание, общеукрепляющая и
лечебная физкультура
• Санация хронических очагов
инфекции
• Фитотерапия
• Витаминотерапия
• Адапгогены и биогенные стимуляторы
• Фармакологическая иммунокоррекция
Иммунотропные средства
• Препараты тимического происхождения:
Препараты тимуса (тималин, тактивин,
тимоптин, тимактид, тимостимулин, вилозен)
Синтетические аналоги тимических факторов
(тимоген)
• Синтетические индукторы интерферона:
• (циклоферон, амиксин, ридостин и др.)
• Синтетические иммуностимуляторы разных
групп:
• (леакадин, левамизол, полиоксидоний, дибазол,
диуцифон, метилурацил, пентоксил и др.)
Препараты
микробного происхождения:
Препараты микробного происхождения 1-го
поколения:
микробные липополисахариды (пирогенал,
продигиозан) , дрожжевые гидролизаты.
Высокоочищенные бактериальные лизаты с
вакцинальным эффектом
(ИРС-19, бронхомунал)
Комбинированные иммунокорректоры,
содержащие рибосомы бактерий
(вакцинальный эффект) и мембранные
фракции • бактерий (неспецифическая
иммуномодуляция) (рибомунил)