Università degli studi di Verona – Facoltà di Medicina e Chirurgia A.P.S.S.; PAT; Assessorato alle Politiche per la Salute MASTER di 1 °LIVELLO IN NURSING AVANZATO GERIATRICO

TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO

Docente: Dott. Inf. Perli Serena master in geriatria 1

In RSA quali sono gli indicatori di rischio delle lesioni da decubito?

• Condizioni che portano ad un alto rischio di lesioni da decubito: ictus (OR 1.96, 95% CI 1.30 2.96), traumi (OR 1.83, 95% CI 1.12-2.99), declino cognitivo (OR 1.96, 95% CI 1.30-2.96), patologie cardiovascolari (OR 1. 79, 95% CI 1.13-2.85), alto punteggio di ADL (OR 1.38, 95% CI 1.03-1.84), basso punteggio della scala Braden • Ospite recentemente entrato in RSA o post ricovero (OR 0.80, 95% CI 0.98-2.61).

(Capon A, Pavoni N, Mastromattei A, Di Lallo D, 2007) master in geriatria 2

Ogni quanto valutare se il soggetto è a rischio di insorgenza di lesioni da decubito?

• Il rischio di piaghe dovrebbe essere valutato periodicamente ( forza A, AHCPR, 1992) • Non sono sufficienti le scale per valutare i soggetti a rischio è importante una valutazione sistematica degli utenti tramite esame obiettivo, ADL, stato nutrizionale, farmaci (sedativi..)… master in geriatria 3

Che tipo di lesione è? Che stadio è questa lesione?

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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa lesione?

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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa lesione?

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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa lesione?

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C’è un metodo di classificazione standardizzato e riconosciuto?

Classificazione delle piaghe in gradi

(National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference 1989)

Stadio I Eritema persistente con cute intatta.

Stadio II Perdita di sostanza parziale. Ulcera superficiale con abrasione, bolla o cratere poco profondo.

Stadio III Stadio IV Perdita di sostanza a tutto spessore con danno o necrosi del tessuto sottocutaneo fino ad arrivare alla fascia muscolare. Cratere profondo e/o sottominato.

Perdita di sostanza a tutto spessore con distruzione estesa necrosi tissutale, danno muscolare, osseo o tendineo e strutture capsulari. I bordi possono essere sottominati,

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Sedi

Non in Studio Sedi

Sacro Gluteo Trocantere Polpaccio Malleolo Tallone Coscia Ischio Pianta del piede Scapola Cresta iliaca Altre sedi Missing 2 1 2 2 3 5

A II stadio B A B

12 2 8 6 100 36 108 34 3 2 6 25 9 6 2 30 10 4 7 4 11 5 1 1 3 2 5 1 4 2 1 1 2 7 1 3 2 2 1 2 1

tot %

59.1 19.8

5.9

78.9%

Altre sedi: spalla 1/1; orecchio 1/0; genitali 1/0; inguine 0/1; colonna 1/1; ginocchio 1/1; alluce 1/2; Altro (in studio genitali 1/0; seno 0/1; gomito 1/0; inguine 1/0; tendine di achille 2/0; colonna 1/0; ginocchio 2/0; alluce 1/1; master in geriatria 9

Alcuni limiti…

• Difficoltà nel valutare l’eritema (in particolare sulla pelle nera) • Difficoltà a distinguere secondo stadio perché intervengono altri fattori • In presenza di escara è difficle definire il grado di stadiazione (3 o 4 stadio?) • In alcune lesioni compaiono più stadiazioni sulla stessa lesione • Difficile valutazione in pazienti con apparecchi gessati master in geriatria 10

Come si può valutare la lesione e la sua evoluzione ?

• Stadiazione secondo NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference 1989) • Riconoscere e saper valutare una lesione (misurazione della superficie con vari metodi, valutazione caratteristiche lesione) • Foto delle lesioni a distanza di una settimana • Scala Push Tool 3.00

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Quali caratteristiche sono importanti per valutare la guarigione o l’infezione di una lesione?

• Area e volume (superficie): anche perilesionale (attenzione se rosso e caldo: • Odore • Dolore • Essudato • Ph eritema , rosso/viola/grigio: infezione • Se la lesione non guarisce edema ; ) • Colore tessuto lesione: nero/blu: necrotico, giallo; slough, (Cutting & White, 2004) E’ difficile valutare la presenza di infezione osservando osservatori: 120 lesioni) (Lorentzen, Gottrup, 2006) (7 master in geriatria 12

Scheda di rilevazione con scala PUSH lun ghez za x lar ghez za essu dato tipo di tes suto 0 0 cm 2 0 lesione chiusa 1 < 0.3 cm 6 3.1- 4.0 cm 2 2 2 0.3-0.6 cm 2 7 4.1-8.0 cm 2 3 0.7-1.0 cm 2 8 8.1-12.0 cm 2 4 1.1-2.0 cm 2 9 1 lieve 2 3 moderato abbondant e 1 tessuto epiteliale 2 tessuto di granulazi one 3 slough

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4 tessuto necrotico 5 2.1-3.0 cm 2 10 12.1-24.0 cm 2 >24.0 cm 2 Punteggio Punteggio Punteggio Totale

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Cosa gestire durante la medicazione ?

• Dolore : i pazienti riportano tale sintomo durante il cambiamento medicazione (la tecnica del professionista, adesività o problemi nell’applicazione della medicazione) • Comfort • Dare informazioni e conoscere il tempo per la guarigione di una ferita previsto (Spilsbury, Nelson, Cullum, Iglesias, Nixon & Mason, 2007) master in geriatria 14

Caso di discussione…

ricordo un caso in cui la pz. presentava un'importante lesione da decubito a livello sacrale, con una cavità sottostante. il dermatologo ha eseguito una toilette chirurgica, secondo la nostra (infermieri) valutazione non necessaria viste le gravi condizioni della pz. e visto che la pz. era ben controllata dal punto di vista del dolore, che le ha procurato un'importante emorragia. la paziente è peggiorata e nonostante le trasfusioni le condizioni sono ulteriormente peggiorate e la pz. è deceduta pochi giorni dopo. il "comfort" di quegli ultimi giorni, come il dolore sono peggiorati, la qualità di "fine vita" in questo caso non è stata tutelata. ciò mi/ci ha fatto riflettere sull'importanza di un approccio che tenga conto della persona e non soltanto del singolo problema . l'intervento del dermatologo era probabilmente appropriato per il tipo di ulcera, ma non per la pz..

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Tali lesioni determinano dolore?

• Il dolore va valutato regolarmente come parte dell’assessment del paziente (AHCPR 1992) • Il dolore è uno dei fattori meno valutati rispetto al trattamento delle lesioni • In uno studio su 132 pazienti con lesioni da decubito si è documentatoche il 59% aveva dolore ma solo al 2% veniva somministrato analgesico (Dalman et. Al) master in geriatria 16

Quali possono essere i tempi di guarigione di una lesione da decubito?

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Quali fattori possono danneggiare il processo di guarigione?

Cause che hanno determinato l’insorgenza Sistemici: • Età • Diabete • Cortisonici • Ipoperfusione (da pressione) • Malnutrizione Locali : Tessuto necrotico, residui medicazioni precedenti, eccessivo essudato, infezioni e secchezza lesione master in geriatria 18

Quale rapporto fra nutrizione e guarigione delle lesioni?

Aumento di tutte le richieste metaboliche sia nella fase infiammatoria, proliferativa e maturativa.

Gli elementi coinvolti: - Calorie 30-35 cal/Kg/die (mantenimento bilancio azotato in positivo) - Proteine 1,25-1,5 gr/Kg/die; - Vitamina A e C e Zinco master in geriatria 19

Alcuni studi…

• La supplementazione orale con ariginina, vitamina C e Zinco, in 16 utenti con ulcere da decubito a diversi stadi, può implementare la capacità di guarigione delle lesioni: tali risultati devono tuttavia essere validati su un campione più ampio. (Desneves et al. 2005) • Il supporto nutrizionale per via enterale e/o orale riduce del 25 % la comparsa di ulcere da pressione e può migliorarne la guarigione, tuttavia questo rimane ancora un quesito aperto (Stratton RJ, 2005) master in geriatria 20

Indicazioni al trattamento: Togliere le cause ed evitare complicanze

diminuire la pressione per recuperare la perfusione tissutale (materassi, posizionamento) monitorare e trattare la malattia di base valutare lo stato nutrizionale e assicurare una dieta adeguata in particolare negli stadi avanzati III e IV (Forza evidenza: B, AHCPR, 1994; Nursing Best Practice Guideline, 2002) prevenire o trattare le infezioni assicurare una buona medicazione locale per mantenere l’ ulcera pulita e umida (fondo roseo) valutazione per una eventuale ricostruzione plastica master in geriatria 21

Medicazione ideale…

• Mantenere un elevata umidità nel letto dell’ulcera (Forza evidenza A) • Creare una medicazione occlusiva (isolamento termico) • Rimuovere l’eccesso di essudato ma senza essiccare la lesione • Usare medicazione che mantenga la cute circostante intatta e asciutta • Scegliere una medicazione che possa essere lasciata in sede per più giorni • Eliminare lo spazio vuoto riempiendo le cavità, evitando la sovracompressione • Monitorare medicazioni vicino zona anale master in geriatria 22

Medicazione ideale…

• Medicazione con idrocolloidi aumenta in modo statisticamente significativo la guarigione (Bradley, Cullum, Nelson, 1999) • Insufficienti evidenze rispetto ad altri trattamenti Medicazioni Film trasparenti idrogel idrocolloidi alginati schiume Lesioni I Creare barriera Poco essudato Lesioni II Molto essudato Moderato o molto essudato master in geriatria 23

In caso di lesione necrotica molle o fibrina: debriedment o sbrigliamento

diminuire la concentrazione di batteri e ridurre rischio diffusione infezione (AHCPR, 1994) Che tipologia di sbrigliamento?

Non necessaria sul tallone (CREST; 1998) chirurgico meccanico Veloce Procedura a rischio Medicazioni bagnate/asciut te Strumenti sterili (Krasner, 1999) Idroterapia a vortice Irrigazione autolitico enzimatico Lenta Non utilizzare se lesione infetta Lenta Se non possibile il chirurgico master in geriatria 24

Medicazione non efficace

• Medicazione con fitostimoline® master in geriatria 25

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

A vs B RR (95% IC) 1.17 (0.85-1.61) P=0.3370

A vs B OR (95% IC) 1.15 (0.71-1.85) P=0.5805

0.4

0.3

Log-rank test chi-square=0.9483 P=0.3301

0.2

0.1

Trattamento A 76/131 (58.0) Trattamento B 76/139 (54.7) 0.0

0 B

131 139

7 14 21

(4) (6) 126 131 (18) (19) 97 104 (22) (13) 68 79 (9) (10)

28

53 61

35 Giorni

(13) (8) 32 52 master in geriatria

42

(2) (7) 27 39

49

(1) (4) 24 34 (1) (3)

56

22 26 (6) (5)

63

5 3

70

(0) (1) 26 0 0

Detersione dell’ulcera

Necessaria o no?

• • Insufficienti evidenze, ogni cambio medicazione per

riduzione del tempo di guarigione riduzione drastica delle potenziali infezioni

bisogna evitare:

traumi meccanici

(garze, pressione manuale ecc.): maggiore suscettibilità di infezione e rallentamento della granulazione

traumi chimici

1993) (iodopovidone, ipoclorito di Na, perossido di H): citotossicità per fibroblasti e fagociti (forza evidenza B, Foresman et al, master in geriatria 27

Detersione dell’ulcera

Quale soluzione utilizzare?

soluzione salina isotonica

Anche se in un RCT non c’è differenza tra acqua e soluzione salina nella guarigione (Cochrane, 2005) La lesione cronica pulita con acqua in bottiglia confrontata con soluzione salina non evidenzia differenze statisticamente significative (RR 0.16; 95% CI 0.01-2.96; P=0.22) (Griffith, 2001)

Tali risultati possono essere utilizzati per tutti i contesti? In ospedale, sul territorio?

Qual è la percezione dei pazienti?

soluzione salina (Griffith, 2001) I pazienti preferiscono la master in geriatria 28

Come irrigare?

• irrigare con pressione adeguata (3.5 Kg/2.5 cm2) ottenuta con siringa da 35 ml e ago da 19 Gauge (Forza evidenza B, AHCPR, 1994) • Pressioni inferiori a 8 psi: inefficaci per la riduzione la conta di batteri master in geriatria 29

Quando un ulcera è infetta?

• Tutte le ulcere sono colonizzate, solo alcune si infettano • Infezione : carica batterica uguale o superiore a 100.000 unità per grammo di tessuto. Sintomi assenti Agoaspirato per essudato, biopsia per tessuto molle • Su ulcere che non guariscono dopo 2 settimane • Peggioramento improvviso lesione, • aumento dimensioni • Cattivo odore • Segni di cellulite • dolore master in geriatria 30

Medicazione lesione infetta

• Non è raccomandato l’uso di antisettici citotossici per ridurre carica batterica (forza evidenza B, AHCPR, 1994) • Detersione con iodio povidone al 1% solo su lesioni

contaminate e poi detergere con fisiologica in rari casi

• Evitare medicazione occlusiva, medicazione avanzata • Utilizzare medicazione sterile (AHCPR, 1994) • Medicare ogni giorno master in geriatria 31

Medicazione lesione infetta

• Utilizzare agenti contenenti argento? (Systematic Review Cochrane, 2007) • antibiotici topici (sulfadiazina d’argento: Sofargen ®) per due settimane in caso di lesioni che non guariscono o che continuano a produrre essudato dopo 2-3 settimane dal trattamento (AHCPR, 1994) • antibiotici sistemici per sepsi, batteriemia… (utilizzare con attenzione  antibiotico resistenza) (Howell-Jones et al, 2006) master in geriatria 32

Caso di risoluzione

Sì ricordo un paziente cachettico, in schok settico proveniente dal domicilio, portatore di PEG, con u.d.d. al 4 ° stadio a livello di trocanteri, sacro, interno ed esterno ginocchia (2 ° stadio), talloni e malleoli (3 ° stadio). A livello trocanterico è stata eseguita una toilette parziale e graduale delle escare con l’utilizzo di crema proteolitica; quando le ud.d. si sono deterse, vista la vastità (larghezza) e prondità e la presenza di bordo sotto minato con notevole perdita di essudato, abbiamo utilizzato l’alginato di calcio (zaffo e garze); in contemporanea è stata chiesta la consulenza dietetica ed è stato aumentato l’apporto calorico e proteico.

Il paziente è stato dimesso con le ud.d. tutte in via di guarigione (deterse, granuleggianti, ridotte per dimensione).

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In generale:

Il punto cardine nel trattamento è l’assistenza

• • • • • • •

alleviare la compressione attenzione alla nutrizione il controllo degli sfinteri Il recupero della mobilità l’educazione (al paziente e ai familiari) il coinvolgimento dell’equipe assistenziale con la famiglia del paziente Mantenere una continuità nel trattamento

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Che tipo di lesione è? Quale trattamento?

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Che tipo di lesione è? Quale trattamento?

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Se fosse così?

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Bibliografia • Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (1994) Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline, number 15. AHCPR Publication Number 95 0652. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.

• Bradley M, Cullum N, Nelson EA et al (1999) Sistematic review of wound care managment: (2) Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds.

Health Tecnology Assessment

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• Krasner D. (1999). The AHCPR pressure ulcer infection control recommendations revisted.

Ostomy Wound Management,

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• Lawson C, Juliano L, Ratliff C.R. (2003) Does sterile or non sterile technique make a differences in wounds healing by secondary intention?

Ostomy Wound Management

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Bibliografia

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• Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J & Mason S. (2007) Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives.

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