Transcript Service d`Orthopédie CHRU AMIENS

LES TENO
SYNOVITES DE LA
CHEVILLE
O.JARDE, J.VERNOIS, G.ALOVOR,
A. PATOUT
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Fréquente, mal connue.
3 groupes musculaires:
• latéral
• médial
• antérieur
Stabilisation de l'arrière-pied
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Pathologie
Paratendinite isolée
Paratendinite avec tendinose
Tendinose isolée (rupture)
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Tendinopathie du tibial
antérieur
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Lésions
Ténosynovite
Rupture aigue
Rupture aigue sur tendinite chronique
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Traitement chirurgical
Ténosynovite-tendinose: synovectomie
Rupture aigue: suture bord à bord
Rupture ancienne: transfert du long
extenseur de l'hallux
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Tendinopathie du long
flechisseur de l'hallux
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Clinique
Blocage postérieur
Douleur en flexion plantaire forcée
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Tendinopathie des extenseurs
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Rares
Dilacération du tendon extenseur
propre de l'hallux
Réparation première
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Tendinopathie du tibial
postérieur
Traitement par synoviectomie peignage
A propos de 18 cas
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Stabilisateurs de la cheville
2éme phase du pas
Fréquente - Méconnue
Lésion stade 1 - 2 de Johnson
sans déformation importante
sans rupture
sans arthrose sévère
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14 femmes - 4 hommes
52,5 ans
14 obésités
pas d’activité sportive de
compétition
mais station debout
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Douleur médiale de la cheville
Œdème
8 Pieds plats valgus réductibles
Stade 2
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Synovectomie peignage
Excision des lésions
Fissures = Sutures
Mobilisation à un mois
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Recul de 1 an à 9 ans
Score de KITAOKA
Complications :
2 retards de cicatrisation
4 algoneurodystrophies
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Résultats
Douleur :
4 pas de douleur
12 douleurs météorologiques
4 oedèmes
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Résultats
3 limitations du périmètre de marche
2 appuis monopodaux impossibles
2 signes de dysfonctionnement du TP
flexion - extension normale
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Résultats globaux
Stade 1 Stade 2
Très bons 6
5
1
Bons 8
4
4
Moyens 2
1
1
Mauvais 2
0
2
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77,7%
Satisfaction : 80%
Stade 1
Stade 2
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94%
70%
Pas d’étude équivalente dans la littérature
Nombreuses autres techniques
Ostéotomie d’Evans
Transfert LFO
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Femme de 50 ans, obèse
Contexte micro ou macro-traumatique
Pied plat valgus
Ténoscanner / ténosynovite + fissures
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Peignage - synovectomie dans les stades 1
Stades 2: 6 cas de stabilisation des lésions sans
amélioration du valgus et 2 aggravations
Geste simple avec 70% de satisfaction
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Pathologie du tendon
d’Achille
O. Jardé, J. Vernois, A. Patout , G.
Alovor, R. Coursier
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Anatomie
Tendon constitué de la réunion des lames
aponévrotiques terminales du soléaire en
avant et des jumeaux en arrière
Se joignent à l’aponévrose plantaire
moyenne réalisant le systême dynamique
achilléo-calcanéo-plantaire
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2 gaines tendineuses
Aponévrotique
Péritendon
Bourses séreuses pour le glissement du
tendon
Revêtement cutané
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Histologie
Fibres de collagène (principal)
Fibres d’élastine
Les tendinocytes
Substance fondamentale
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Vascularisation
Lame porte vaisseaux antérieure
Vascularisation intratendineuse aux
extrémités s’épuisant rapidement
Branches verticales et transversales
Pauvreté des vaisseaux
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Innervation
En dedans : Nerf tibial postérieur (sensitif)
Richesse des terminaisons nerveuses
intratendineuses
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Tendon d’Achille est le plus épais et le plus
résistant des tendons
Élongation 4 %
Varie avec l’échauffement progressif
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Vieillissement du tendon
Traitements médicamenteux iatrogéniques
: fluoroquinolones (péfloxacine)
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Tendinopathies du corps du
tendon
Dû au surmenage (entraînements excessifs)
Microtraumatismes répétés
Course à pied 50 %
Microrupture : cicatrisation sans faire de
nodule
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Clinique
Signes fonctionnels (BLAZINA)
Stade 1 : douleur à l’échauffement
Stade 2 : douleur à l’échauffement et à la
fatigue
Stade 3 : douleur permanente
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Signes physiques
Palpation tuméfaction nodulaire postérointerne 5 cm au dessus de l’insertion
calcanéenne
Douleur à la tension et contraction résistée
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Examens complémentaires
Echographie
I.R.M.
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Traitement conservateur
Repos
Kiné
Massages transverses profonds
Étirement progressif
Glaçage – ultrasons
Pas d’infiltration intratendineuse /
péritendineuse
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Traitement chirurgical
• Excision – paignage
• Abord postéro-interne latéroachilléen
• +/- immobilisation 1 mois
• Pas de talonnette
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Péritendinite
Traumatisme de la jonction musculotendineuse
perturbation circulatoire avec œdème du
muscle et péritendon
Moins fréquent que les tendinopathies
nodulaires
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Clinique
Augmentation globale du volume du
tendon
Echo + IRM
Repos
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Traitement chirurgical
Ténolyse sauf en antérieur
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Tendinopathies basses
(d’insertion)
Age 50 ans + surchage pondérale + tr.
métaboliques
Douleur d’insertion
Brièveté achiléenne ?
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Radiographies : ossification d’insertion
IRM
Peu écho
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Traitement conservateur : talon + repos
Traitement chirurgical : ablation des
calcifications + immobilisation
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Maladie de Haglund
Hypertrophie de l’angle postéro-supérieur du
calcaneus
 conflit avec bourse séreuse + phénomène
inflammatoire
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• Clinique : douleur chaussures
sans contrefort
• Radiographie : anomalie
• Nombreux angles
DENIS - FOWLER
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Traitement conservateur
Choix des chaussures
Talonnette pour détendre tendon Achille
+ horizontaliser calcaneus
Anti-inflammatoires
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Traitement chirurgical
Résection de l’angle postéro-supérieur du
calcaneus par voie d’abord latéroachilléenne
Pas d’immobilisation
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Rupture achilléenne
Tendon résistant (7000 N)
50 ans dégénérescence + tension exagérée
– automatisme trompé
84 % hommes sportifs de loisir
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Clinique
Diagnostic à l’interrogatoire
Faux-pas , démarrage brutal
Coup de fouet
Marche normale
Diagnostic retardé (25 %)
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Signes physiques
Ne peut décoller le talon / pointe des pieds
Encoche
Douleur à la palpation
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Echographie : rupture partielle ?
I.R.M.
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Traitement orthopédique et fonctionnel
Traitement chirurgical à ciel ouvert
Plâtre 3 semaines en équin
Plâtre 3 semaines en talus
Traitement chirurgical percutané
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Technique percutanée
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Technique percutanée
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Technique percutanée
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Tendinopathie des muscles
fibulaires.
Traitement par synovectomie
peignage.
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39 patients : 21 femmes / 18 hommes
Moyenne d’âge 44 ans
Evolution de 5 mois à 3 ans, moyenne 1 an
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CHRU AMIENS
Facteurs déclenchant: 33
15 traumatismes et 9 sports
Traitement médical initial
Douleur + œdème persistant
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ECHEC du
TRAITEMENT
MEDICAL
=
CHIRURGIE
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Périmètre de marche
Boiterie – instabilité
21 voûtes plantaires normales
Arrière pied: 15 valgus et 3 varus
30 surpoids
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Lésions
30 ténosynovites
24 fissures
3 conflits ostéotendineux
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Lésions
9 fissures isolées
30 ténosynovites dont 6 fissures non
décelées par le ténoscanner
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Synovectomie, peignage,
excision des lésions.
Fissures = sutures.
Immobilisation un mois.
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Anatomopathologie
21 dystrophies
3 kystes synoviaux
3 ostéochondromatoses synoviales
15 remaniements fibreux
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Méthode
Recul minimum 1 an – maximum 4 ans
Kitaoka
STUDENT, Chi 2
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Complications
3 hématomes
3 reprises de cicatrice
3 algoneurodystrophies
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Résultats à long terme
Douleur
Absentes 9
Occasionnelles 24
Activité
Limitations modérées 27
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Résultats à long terme
Mobilité : Limitations 9
Tendon augmenté de volume sans blocage
ni adhérence.
24 stabilités de cheville
18 fonctions articulaires normales
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Score global
9 TB
18 B
12 passables
0M
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Indice de satisfaction
33 pas de réserve.
6 instabilités
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Discussion
Retard diagnostic : supérieur à 1 an
Etiologie traumatique (15) ou
microtraumatique
Surpoids 30/39
Moyenne d’âge 44 ans
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Conclusion
21 voûtes plantaires normales
Ténoscanner +++
Fissure  chirurgie
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Traitement chirurgical de la
tendinopathie du tibial
postérieur par
synovectomie - peignage
• A propos de 18 cas
O. JARDE – M. MOHAMEDI
J. VERNOIS – E. HAVET
B. BARATTE - S. MASSY
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Rôle
Stabilisateurs de la cheville
2éme phase du pas
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Fréquente - Méconnue
Traitement médical
Lésion stade 1 - 2 de Johnson
sans déformation importante
sans rupture
sans arthrose sévère
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14 femmes - 4 hommes
52,5 ans
14 obésités
pas d’activité sportive
mais station debout
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CHRU AMIENS
Douleur médiale de la cheville
Œdème
Pieds plats valgus
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Recul de 1 an à 9 ans
Score de KITAOKA
Complications :
2 retards de cicatrisation
4 algoneurodystrophies
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Résultats
Douleur :
4 pas de douleur
12 douleurs météorologiques
4 oedèmes
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Résultats
3 limitations du périmètre de marche
2 appuis monopodaux impossibles
2 signes de dysfonctionnement du TP
flexion - extension normale
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Résultats globaux
Très bons 6
Bons 8
Moyens 2
Mauvais 2
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77,7%
Satisfaction : 80%
Algoneurodystrophie / 2 mauvais résultats
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Pas d’étude équivalente dans la littérature
Nombreuses autres techniques
Ostéotomie d’Evans
Transfert LFO
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Femme de 50 ans, obèse
Contexte micro ou macro-traumatique
Pied plat valgus
Ténoscanner / ténosynovite + fissures
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Traitement médical
Peignage - synovectomie dans les stades 1-2
77% de bons résultats
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