Transcript Estudios basados en datos rutinarios (IV)

Exposición:
Una ‘exposición’ puede asociarse a un aumento o
disminución de una enfermedad o a otro evento
específico de salud y puede estar relacionada con el
ambiente (p.e. contaminación del aire, radón ambiental),
estilo de vida (p.e. hábitos de fumar, dieta), o
características congénitas o hereditarias (p.e. grupo
sanguíneo A, piel clara).
* ¿Aumenta la ingesta de alcohol el riesgo de
cáncer de pulmón?
Alcohol
(exposición)
Cáncer de pulmón
(resultado)
• ¿Protege la vacunación antihepatitis B contra
el cáncer de hígado?
Vacuna hepatitis B
(exposición)
Cáncer de hígado
(resultado)
• El término ‘factor de riesgo’ con frecuencia
se utiliza para describir una variable de
exposición.
• El ‘resultado’ puede referirse a cualquier
enfermedad definida, estado de salud,
acontecimiento relacionado con la salud, o a
la muerte. En algunos estudios puede haber
múltiples resultados.
•
Las exposiciones y los resultados de interés son
específicos para el estudio de cada hipótesis y siempre
deberían definirse claramente antes de iniciar un
estudio.
•
La exposición en un estudio puede ser el resultado en
otro. Por ejemplo:
 fumar es claramente la exposición en un estudio que examina si
los fumadores tienen más probabilidad de desarrollar cáncer de
pulmón que los no fumadores.
 Fumar sería el resultado en un estudio que examina la eficacia
de un programa de intervención antitabaco en la reducción de
este hábito en una población determinada.
Ciclo de la Investigación Epidemiológica
Estudios
Descriptivos
Hipótesis
Resultados
Estudios
Analíticos
1. Tipos de estudios epidemiológicos
Observación: Diferencias entre países de las
tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.
Hipótesis: El consumo de tabaco podría ser
la causa de las diferencias halladas en la
mortalidad por cáncer de pulmón.
Estudios Exploratorio: Estudio ecológico que
correlaciona el consumo de tabaco con las
tasas de mortalidad de cáncer de pulmón.
Estudio analítico: estudiar la asociación
individual entre el hábito de fumar y el
cáncer de pulmón.
2. Tipos de estudios epidemiológicos
Tipos de estudios epidemiológicos
1. Estudios de intervención (experimentales):


Ensayos clínicos
Ensayos poblacionales o comunitarios
2. Estudios observacionales (NO experimentales):

Estudios de cohorte

Estudios caso-control

Estudios transversales (prevalencia, cross-sectional)

Estudios basados en datos rutinarios:
Individual
Agregados (estudios ecológicos)
3. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de Intervención (I)
Grupo de intervención
Resultado
No resultado
Población
Estudio
(Asignación realizada por el investigador)
Grupo control
Resultado
No resultado
Dirección tiempo real
4. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de Intervención (II)
Clínicos:




Es la mejor herramienta científica para testar una hipótesis.
Poco utilizados
problemas éticos.
en
epidemiología
principalmente
por
Muy utilizados en el campo de la física y la biología.
En humanos, las oportunidades de experimentación son
limitadas. Suelen llevarse a cabo en hospitales y en personas
que ya han desarrollado la enfermedad.
Ejemplo: ¿La dieta baja en grasas reduce el riesgo de recidiva y mejora la
supervivencia de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama?
Inclusión 2.000 mujeres posmenopausicas con cáncer de mama no
avanzado. Distribución aleatoria en dos grupos: a) tratamiento estándar y b)
dieta baja en grasas y tratamiento estándar del cáncer de mama
(TMX*RDT o QT). Follow-up 5 años.
(Chelebowski y Grosvenor, 1994; Henderson 1995)
5. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de Intervención (III)
Poblacionales o comunitarios:
Suele llevarse a cabo en personas sanas, y por lo tanto se
realizan fuera del hospital.

El principal objetivo es evaluar si un “agente” o “procedimiento”
reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad.

Ejemplos:
48.000 mujeres se incluyeron en un estudio aleatorizado con 2 ramas:
a) dieta con un 20% menos de consumo de grasas y b) con la dieta
habitual. Objetivo: evaluar si el grupo con dieta hipocalórica reduce la
incidencia de cáncer (estudio: 11 años). (Chlebowski, Grosvenor, 1994; Henderson 1995).

En Gambia 60.000 niños recibieron la vacuna contra el VHB y otros
60.000 no. Objetivo: evaluar si en el grupo vacunado disminuye la
incidencia del cáncer hepático (estudio: 30-40 años). (The Gambia Hepatitis Study

Group, 1987)
6. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de Intervención (IV)
Elementos importantes a tener en cuenta:
1. Justificación del estudio (¿es ético ?)
2. Consentimiento informado firmado (información)
3. Alatorización (comparación entre grupos)
4. Estimación del sesgo (técnicas de ciego)
5. Sesgo de participación (¿quien no participa ?)
7. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de cohortes (I)
Estudios epidemiológicos observacionales en los que una población libre
de enfermedad ( cohorte) es seleccionada y clasificada en dos grupos
(expuestos y no
expuestos) de
acuerdo, respectivamente, con la
presencia o ausencia de algún factor de
riesgo (FR), y
es seguida a
través del tiempo para determinar la tasa de incidencia de la enfermedad
en los expuestos y en los no expuestos.
La comparación estadística de las tasas de incidencia de la enfermedad
entre ambos grupos puede determinar la posible asociación entre el FR y
la enfermedad.
8. Tipos de estudios epidemiológicos
Tipos de estudios de cohorte (II)
1.
Estudios de cohorte prospectivos:
cuando se inicia la
investigación, la enfermedad aún no se ha desarrollado en los
miembros de la cohorte.
2. Estudios de cohorte retrospectivos: cuando se recluta a la
cohorte, tanto la exposición como la enfermedad ya se han
producido. También se conocen como estudios de cohorte
históricos.
9. Tipos de estudios epidemiológicos
Cohortes (III)
Estudios de cohorte prospectivos y
retrospectivos
Prospectivos
Enfermos
Expuestos
No enfermos
Población de estudio
Enfermos
No expuestos
No enfermos
Pasado
Futuro
Presente
TIEMPO
Retrospectivos
Enfermos
Expuestos
Enfermos
No enfermos
Población de estudio
No expuestos
No enfermos
Enfermos
Enfermos
No enfermos
Chapter 8, Cohort studies. In: Cancer Epidemiology: Principles and
Methods. International Agency for Research on Cancer.
(IARC), Lyon 1999.
No enfermos
10. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de cohortes (IV)
Medida del efecto de la exposición (RR)
A) Cuantifica la MAGNITUD de la asociación entre una exposición
y la enfermedad.
B) Se compara la incidencia de la enfermedad en un grupo de
individuos expuestos al factor de riesgo estudiado con la
incidencia de la misma enfermedad en un grupo de personas no
expuestas.
C) Razón de incidencias, que estima la probabilidad de desarrollar
la enfermedad en los individuos expuestos respecto a los no
expuestos.
11. Tipos de estudios epidemiológicos
Riesgo Relativo
(RR) = 1
Las incidencias de la enfermedad en los grupos expuestos y no
expuestos son idénticas  no hay asociación entre la exposición
y la enfermedad.
Riesgo Relativo
(RR) > 1
Asociación positiva, o un mayor riesgo entre los expuestos.
Riesgo Relativo
(RR) <1
Asociación inversa, o un menor riesgo entre los expuestos
(efecto protector).
12. Tipos de estudios epidemiológicos
Efecto del tabaco en la mortalidad
Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors.
Richard Doll, Richard Peto, et al. BMJ, 1994
Objetivo: evaluar los efectos del tabaco en la mortalidad
Diseño:
Estudio prospectivo en relación al consumo de tabaco y la
mortalidad. Consumo de tabaco medido en 1951, y luego de forma
periódica a lo largo del estudio.
Mortalidad acaecida en el período 1951-1991 = 40 años.
Cohorte: 34.439 médicos (hombres) que contestaron el cuestionario
en 1951.
10.000 fallecieron en los primeros 20 años
10.000 fallecieron después de los 20 años
14. Tipos de estudios epidemiológicos
Efecto del tabaco en la mortalidad
Mortality in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors.
Richard Doll, Richard Peto, et al. BMJ, 1994

Fumadores fallecen de 2 a 3 veces más que los no fumadores

25 causas de muertes asociadas al tabaco:
Cáncer: cavidad oral, esófago, faringe, laringe, pulmón,
páncreas, vejiga urinaria.
Respiratorio: enfermedad pulmonar obstructiva
Cardiovascular: isquemia
Úlceras gastroduodenales
Otras: cirrosis, suicidio, envenenamientos

Efecto protector para la enfermedad de Parkinson
15. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de casos y controles (I)
Expuestos
CASOS
(personas con enfermedad)
No expuestos
Población
general
Expuestos
CONTROLES
(personas sin enfermedad)
No expuestos
Dirección tiempo real
16. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de casos y controles (II)
Datos de la madre
Total
Edad
Tabaco
No
Si
Hemorragias
No
Si
Abortos
No
Si
Estrógenos (DES)
No
Si
Casos
N (%)
8
26.1
Controles
N (%)
32
29.3
Valor de p
1
7 (87.5)
11
21 (65.6)
N.S.
5
3 (37.5)
31
1 (3.1)
< 0.05
2
6 (75.0)
27
5 (15.6)
< 0.01
1
7 (87.5)
32
0 (0.0)
< 0.00001
N.S.
(Herbs et al, NEJM, 1971)
17. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de casos y controles (III)
1966-69 se observó 7 casos de adenocarcinoma de vagina en
mujeres jóvenes (15 a 22 años) en un hospital de Boston.

Este tumor es poco frecuente, aparece en mujeres más jóvenes, y
suelen ser carcinomas escamosos.


Tipo estudio: caso y control. Se escogen 4 controles por caso.
Se aparea por edad, fecha nacimiento, hospital nacimiento y tipo de
asistencia
Resultados: Se dio DES en las madres que padecieron hemorragias
en el embarazo o abortos de repetición . A partir de este estudio se
confirmó la asociación del fármaco con este cáncer.

18. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de casos y controles (IV)

Útil para estudiar enfermedades poco frecuentes

Primer ejemplo de carcinogénesis transplacentaria
Efectos secundarios de tratamiento pueden manifestarse años
después de la exposición


Es útil para estudiar efectos secundarios de fármacos (ética)
(es impensable realizar un estudio de cohortes o un
ensayo clínico para determinar los efectos secundarios
de un fármaco)
También es útil para exposiciones medioambientales o
industriales

19. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios de casos y controles (V)
Enfermos
Sanos
Expuestos
a
b
No expuestos
c
d
Odds Ratio: a x b / c x d
20. Tipos de estudios epidemiológicos
Ventajas y desventajas: estudios de cohorte vs. a los de casos y controles
Ventajas
Estudios
caso-control
Prospectivos
Desventajas

Relativamente baratos


Menor número de sujetos


Resultados más rápidos


Apropiado para enfermedades raras


Exposición previa a la enfermedad

Falta de sesgo en la determinación de
la exposición

Permite calcular tasas de incidencia
y Riesgos Relativos

Permite estudiar asociación entre la
exposición y más de una enfermedad

Eficiente para estudiar exposiciones
raras

Sesgo de memoria en la determinación de
la exposición
Información incompleta de datos
Problemas: selección del grupo control
y apareamiento de variables
Sólo se calculan Riesgos Relativos
Posibles sesgos en el diagnóstico de
la enfermedad

Requieren un gran número de sujetos

Periodos de seguimiento largos

Problemas de cansancio
Cambios en el tiempo respecto a criterios
y métodos de diagnóstico


Estudios caros
Chapter 7, Analytic studies. In: Epidemiology. An introductory text. Eds.: Mausner &
Kramer. Second edition. W.B. Saunders Company, 1985.
13. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios Transversales (I)
Muestra de individuos seleccionados a partir de una población
definida, que se contacta en un momento puntual del tiempo y
se obtiene simultáneamente información sobre la exposición y
el evento (enfermedad).
Exposición ?
Enfermedad ?
Exposición
Enfermedad
21. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios Transversales (II)
Ejemplo: determinar la asociación entre Helicobacter Pilory
(HP) y la gastritis atrófica. Se recluta a 1815 donantes de sangre
voluntarios del total de donantes de sangre de una región del
Japón. Se les determina en suero los anticuerpos contra el HP y
el pepsinógeno I y el Pepsinógeno II (marcadores de gastritis
atrófica).
22. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios Transversales (III)
Esencial que la muestra sea representativa de la población de
estudio.

Usar métodos de selección aleatoria para escoger los
individuos de la muestra a partir de la población.

Útil para estudiar la prevalencia de condiciones comunes de
razonable duración.

La prevalencia de cáncer, es dificil de valorar ya que en este
tipo de estudios sólo detectamos los de larga supervivencia.

Estudios sencillos y económicos (no implican seguimiento de
los individuos).

La desventaja más importante, es que no sabemos cuando
ocurrió la exposición ni cuando se inicio la enfermedad (historia
natural del proceso).

23. Tipos de estudios epidemiológicos
Ingreso en la población
Casos
incidentes
Casos
prevalentes
muertes
curaciones
Migraciones
(pérdidas)
Casos
A
B
C
D
E
F
G
tiempo
– duración enfermedad,  inicio enfermedad, curación, remisión, pérdida
Estudios basados en datos rutinarios (I)
1. Estudios a nivel Individual
Ejemplo: Se determina el riesgo de desarrollar cáncer de
mama en 4 poblaciones: 1) japonesas nacidas y residentes
en Japón, 2) japonesas que han emigrado a los EU en una
edad tardía, 3) japonesas que emigraron a los EU en una
edad muy jóven, 4) mujeres nacidas en los EU.
(Shimizu et al, 1991)
Fuentes de información:
Edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, edad de
emigración (Exposiciones) y el cáncer de mama
(Enfermedad) se han podido recoger del censo, seguridad
social y de los registros de cáncer.
24. Tipos de estudios epidemiológicos
Ejemplo b: Estudio inmigrantes japoneses. Comparación mortalidad de 4
cánceres en los inmigrantes de primera y segunda generación. Tasas de
mortalidad.
(Buell y Dunn, 1965)
Estudios basados en datos rutinarios (II)
Ventajas:

No necesita contactar a los individuos (rápido y económico)
Desventajas:
La información no es recogida para un estudio concreto
(objetivos definidos), por lo que muchas veces no están
disponibles tal y como queremos.

(en el ejemplo, “el país de residencia” o el “país de nacimiento”
son medidas de aproximación de factores de reproducción,
dieta y otras características de estilos de vida.
25. Tipos de estudios epidemiológicos
Estudios basados en datos rutinarios (III)
2.Estudios agregados (ecológicos)
Son estudios que investigan la frecuencia de la enfermedad
en relación a diferentes niveles de exposición en
determinados grupos de individuos.
Ejemplo a: Estudio de las tasas de incidencia de cáncer de
mama y el promedio de ingesta alimentaria en 24 países.
(Armstrong & Mann, 1985)
(no se diponía de información del consumo de alimentos
a nivel individual)
26. Tipos de estudios epidemiológicos
Ejemplo b: Correlación entre la incidencia de CH en los hombres y la
prevalencia de HBsAg y anti-VHC ( a nivel mundial)
25
CCp=0.812*
20
15
10
CCp=0.393*
* p < 0.001
5
anti-VHC (126 países)
HBsAg (173 países)
0
0
10
20
30
40
50
Tendencias de la enfermedad hepática en Catalunya.
(1980-1997).
Hombres
Mortalidad CH
Incidencia CH
Mortalidad Cirrosis
30
Tasas por 105
20
20
15
10
5
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
Estudios basados en datos rutinarios (IV)
No se dispone de la exposición a nivel individual, es a
nivel de grupo.


El grupo es la unidad de trabajo (no el individuo).

Rápidos y económicos (más que los individuales).
Falacia ecológica: (no siempre lo que se observa en un
grupo se puede extrapolar a nivel individual).

Ejemplo de falacia: “Cáncer de cervix aumenta en
algunas zonas de alto nivel socioeconómico”
27. Tipos de estudios epidemiológicos
Aplicaciones y grado de idoneidad de los
estudios no experimentales
(observacionales)
Ecológicos Transversales Caso-Control
Enfermed. rara
Cohorte
++++
-
+++++
-
Exposición rara
++
-
-
+++++
Múltip. efectos
+
++
-
+++++
Múltip. exposiciones
++
++
++++
+++
Historia natural
++
-
+
+++++
Estimar Incidencia
-
-
+
+++++
Per. latencia largos
-
-
++++
+
28. Tipos de estudios epidemiológicos
Ventajas e Inconvenientes de los estudios
no experimentales (observacionales)
Ecológicos Transversales
Caso-Control
Cohorte
Sesgo selección
NE
++
+++
+
Sesgo memoria
NE
+++
+++
+
Pérdidas
NE
NE
+
+++
+++
++
++
+
Tiempo
+
++
++
++++
Coste
+
++
++
++++
Confounding
29. Tipos de estudios epidemiológicos
Investigación Interdisciplinaria
INFORMACIÓN
Pasado
Casos
Factores
de
Actual
Clínica y
patología
Seguimiento
Biología
molecular
Supervivencia
riesgo
Controles
Banco de muestras
biológicas
30. Tipos de estudios epidemiológicos