Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio?

Carpi 17 marzo 2012

M. Giovannini AUSL Modena

Andare oltre le Linee Guida?

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO I LIEVE

STADIO

II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE

CARATTERISTICHE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

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Classificazione di Gravità prima dell ’inizio del trattamento Progetto M ondia le A SM A 2010 STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittent CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività Sintomi notturni Frequenti > 1 volta Alla settimana > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV 1 o PEF FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% £ 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROG ETTO LIBRA • www.ginasma.it

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Parliamo di Terapia?

Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita

I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave



VEMS/CVF < 0.7



VEMS/CVF < 0.7



VEMS/CVF < 0.7



VEMS > 80% del predetto

 

VEMS/CVF < 0.7

50% < VEMS < 80% del predetto



30% < VEMS < 50% del predetto

Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) 

VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica

Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durat a d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici c on VEMS pre broncodilatatore <60%.

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P r og e tto M o nd ia le A SM A 2 0 1 0 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ’ASMA NELL’ADULTO

Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescent e di efficacia)

STEP 1 STEP 2 β 2 -agonisti a breve azione al bisogno

Scegliere uno:

CSI a bassa dose Anti leucotrieni * Cromoni STEP 3

Scegliere uno:

CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose + anti leucotrieni * CSI a dose medio-alta STEP 4

Aggiungere 1 o più:

CSI a media dose + LABA Anti leucotrieni Teofilline-LR STEP 5

Aggiungere in progressione :

CSI a alta dose + LABA Anti leucotrieni Anti-IgE (omalizumab ) ** Teofilline-LR CS orali

β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno ***

Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio

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FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA DELLE VIE AEREE

•

Gravità dei sintomi

•

Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio

•

Frequenza e gravità delle riacutizzazioni

•

Presenza di complicanze della malattia

•

Presenza di insufficienza respiratoria

•

Co-morbidità

•

Stato di salute generale

•

Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

Quindi vogliamo parlare di GESTIONE APPROPRIATA dell’ASMA e della BPCO!

• • • • •

Anticipazione Diagnostica Prima Diagnosi Gestione della Cronicità Stabile Gestione delle riacutizzazioni Percorso dell’Insuff. Respiratoria Acuta e Acuta su Cronica

Cioè, di chi fa che cosa, nelle varie situazioni, con Percorsi Diagnostico Terapeutici adeguati

DALL’ALLERGIA ALL’ASMA: c’è tempo?

ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?

Soggetti giovani, sotto i 25 anni -Sintomatici per rinite e tosse stizzosa ma non dispnea MMG - Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V - Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

DALLA BPCO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: c’è tempo?

ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?

Soggetti fumatori, sopra 45 anni - Asintomatici -Sintomatici per tosse e catarro ma non dispnea MMG - Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V - Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

PERCHE’ LA SPIROMETRIA E’ E RESTERA’ UN TEST INSOSTITUIBILE ?

Una significativa ostruzione delle vie aeree puo’ essere presente nonostante una normale auscultazione del torace

Horak et al Pediatr Pulm 2003 Nair et al. J Pediatr 2005

100% FEV1 50% 0%

lieve moderata severa Percezione soggettiva della gravità della dispnea

Spirometry in primary care practice

Spirometry can be done in family physicians' offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD (CHEST 2007) De Huisdoctor, 1870: emphysema pulmonum

DALL’ALLERGIA ALL’ASMA: c’è tempo?

PRIMA DIAGNOSI

Soggetti giovani, sotto i 25 anni -Sintomatici per rinite e tosse stizzosa, dispnea e Wheezing MMG - Invia a CUP con richiesta di spirometria globale ed ev. test di broncodilatazione - Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria -Richiede VISITA PNEUMOLOGICA URGENTE per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’ -(Il Pneumologo decide, in base ai dati clinici, se proseguire gli accertamenti, v. test con Metacolina

Dalla BPCO all’Insufficienza Respiratoria

PRIMA DIAGNOSI

Soggetti sintomatici per dispnea e wheezing, fumatori MMG - Invia a CUP per inquadramento con spirometria pletismografica + test di broncodilatazione - Invia a CUP per Visita Pneumologica Prioritaria (entro 7 giorni) o Urgente (secondo SatO2?) + Spirometria e Test di Broncodilatazione

Deficit Ventilatorio • OSTRUTTIVO • RESTRITTIVO • MISTO (Lieve – Moderato – Grave)

SPIROMETRIA E CURVA FLUSSO VOLUME FVC 70.9% FEV1 51.9% PEF 57% Deficit ventilatorio misto, prev. ostruttivo, di grado moderato

ESAME PLETISMOGRAFICO

1 - Completezza 2 - Rapidità 3 - Ricchezza di informazioni

Resistenza e Conduttanza delle Vie Aeree Volumi polmonari statici (VR, CFR) Capacità Polmonare Totale

Test di Broncodilatazione Farmacologica (Dopo 400 mcg di Salbutamolo)

Negativo Positivo a 390 mcg

n e g a t i v o

FLOGOSI?

Test NO. Test con Mannitolo

EMOGASANALISI

Saturimetria Arteriosa Capillare

Quadri Emogasanalitici

pO2 76 pCO2 39 pH 7.43 SatO2 95% : NORMALE pO2 51 pCO2 40 pH 7.41 SatO2 88%: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PARZIALE, IPOSSIEMICA pO2 56 pCO2 70 pH 7.38 SatO2 90% INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE, METABOLICAMENTECOMPENSATA pO2 52 pCO2 93 pH 7.22 SatO2 85% INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE, SCOMPENSATA

• •

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini

Test del cammino (6 minuti): percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti distanza “Body Mass Index” (BMI): Altezza al quadrato (m 2 ) peso (Kg) diviso

• – – – –

Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessità di fermarsi camminando in pianura

–

4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV 1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

La gestione domiciliare dell’ASMA e della BPCO stabilizzata

MMG : può seguire direttamente i Pazienti con BPCO I e II GOLD e ASMA I II GINA

-

Può richiedere a CUP controlli spirometrici o controllare il FEV1 in ambulatorio

-

Invia allo specialista i Pazienti in aggravamento PNEUMOLOGO : segue i Pazienti in III e IV stadio

-

controlla l’EGA, valuta le comorbidità e i rischi di riacutizzazione

-

segue le terapie non farmacologiche prende in carico (?) i P. più gravi

BPCO STABILIZZATA

Terapie Non Farmacologiche

Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica Terapia Endoscopica Liste di attesa per Trapianto

BPCO STABILIZZATA

Terapie Non Farmacologiche

Ossigenoterapia a lungo termine

•

L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A).

•

E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).

•

L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.

•

L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.

OSSIGENOTERAPIA 1 – CONCENTRATORE 2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE + STROLLER 3 - OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLE

OSSIGENOTERAPIA

• NEL PAZIENTE CON VALORI EGA STABILI • CON CONTROLLO DEL TEST DI TOLLERANZA ALL’O2 • SEMPRE A BASSI FLUSSI, INCREMENTABILI SOTTO SFORZO • DA VALUTARE ATTENTAMENTE NELLE RIACUTIZZAZIONI

BPCO STABILIZZATA

Terapie Non Farmacologiche

Ventilazione meccanica a lungo termine

NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO NIPPV : con maschere nasali , modalità CPAP Bi-LEVEL: Pochi pazienti a domicilio rispetto a quelli con O2 Quasi sempre C-PAP per OSAS

Gestione delle riacutizzazioni di ASMA e BPCO

• Lieve-moderata dispnea , non febbrile : MMG a domicilio, controllo SatO2 e grado di • Intensa : MMG contatta lo Pneumologo direttamente per controllo rapido H24 • Grave : MMG invia in PS

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO

Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine Rivalutare entro poche ore Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate dell’Asma Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale



2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma severo o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

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RIACUTIZZAZIONI

CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE

• • •

Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo

• •

Riacutizzazione nel paziente classificato come grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione

•

Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc)

• •

Aritmie di nuova insorgenza

•

Dubbio diagnostico

•

Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche “ brittle”asma : insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico asma quasi-fatale ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva : pregresso episodio di rischio di morte, asma steroido-dipendente : necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia asma steroido-resistente L’asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

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TRATTAMENTO DELLA BPCO e dell’ASMA GRAVE : Pneumologo

RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

TRATTAMENTO

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE

•

Terapia Medica

•

Ossigenoterapia

•

Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV) : - a pressione positiva - a pressione negativa

OSSIGENOTERAPIA

In corso di insufficienza respiratoria acuta

•

Il target e’ mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2

•

I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto

•

La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2 , ma meno tollerata delle cannule nasali

RIACUTIZZAZIONI

Indicazioni alla NIV

•

Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale

•

Frequenza respiratoria > 25 a/m

•

Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

RIACUTIZZAZIONI

• • • •

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C).

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione

Gravità Intervento pH > 7.36

Luogo di cura Degenza ordinaria Trattamento Farmaci+Ossigeno pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UMR UTIIR NIMV + Terapia Medica NIMV UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV

IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure

UMR

: Unità di Monitoraggio Respiratorio

UTIIR

: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria

UTIR

: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

UTI:

Unità di Terapia Intensiva

Indicazioni per l’intubazione

         Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - a normalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

CONCLUSIONI

• La gestione dell’ASMA e della BPCO si presta come modello per una strategia pre-definita tra territorio ed ospedale • La carta vincente è una RETE diretta tra MMG e Pneumologi • E’ fondamentale prevedere per il futuro strutture alternative all’ospedale per acuti per gestire cronicità ed invalidità respiratoria in fase di bassa intensità di cura ma alta complessità gestionale Grazie per l’attenzione!