Transcript B - ASL CN1
L’ospedale per il paziente con BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Trattamento della BPCO stabile: • • • • Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico 3. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Maurizio Delucchi Medicina Interna Saluzzo © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 1 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO Oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni, anche nei pazienti con BPCO moderata. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 2 La loro frequenza e gravità aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. La suscettibilità alla riacutizzazione sembra rimanere costante nel tempo sia per i frequenti riacutizzatori (≥2) e sia per gli infrequenti riacutizzatori (<1) e indipendente dalla grado di severità della malattia Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 3 Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 4 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 5 Riacutizzazioni Sono più frequenti quando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 6 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori 146 eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 7 Riacutizzazioni Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A). © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 8 Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 9 Riacutizzazioni Terapia antibiotica 149 Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Definizionea Microrganismi Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo B più P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 10 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi • • • Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) Fluorochinolonici • • • Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina, Moxifloxacina) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di blattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 11 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti paucisintomatici non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi • • • Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) Fluorochinolonici • • Levofloxacina Moxifloxacina Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 12 Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 13 Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Steroidi sistemici Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: valutare nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente • Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 14 Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 15 Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO • Terapia Medica • Ossigenoterapia • Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV): a pressione positiva a pressione negativa © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 16 Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia • Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 • PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto • La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 17 Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale • • • Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 18 Riacutizzazioni NPPV • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 19 Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): • migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); • riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); • favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); • riduce la mortalità ad un anno (C). © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 20 Riacutizzazioni NPV La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: • migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); • riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); • è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C). © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 21 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV (anche 1 solo criterio) • Arresto respiratorio • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) • Coma, paziente non collaborante • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree • Recente chirurgia facciale o addominale • Trauma facciale, anormalità naso faringea • Insufficienza multiorgano © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 22 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV (anche 1 solo criterio) • Arresto respiratorio • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) • Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica • Trauma toracico • Insufficienza multiorgano • Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 23 NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Gravità pH > 7.36 pH 7.36 -7.30 pH <7.30; Paz. Vigile pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF Luogo di cura Trattamento Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno UMR NIMV + Terapia Medica UTIIR NIMV UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 24 Fattori determinanti il successo della NIMV • La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. • Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso). © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 25 Indicazioni per l’intubazione • Arresto respiratorio • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) • Coma, paziente non collaborante • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree • Recente chirurgia facciale o addominale • Trauma facciale - anormalità naso faringea • Insufficienza multiorgano • FALLIMENTO NIMV (B) • (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 26 Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave • Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costopaziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni). © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 27 Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 20010/2011 L’evento scientifico Workshop Linee-Guida Italiane Modena 1-3 Marzo 2011 L’evento divulgativo WORLD COPD DAY 17 Novembre 2011 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 28 Web site Sito GOLD – Internazionale http://www.goldcopd.org Sito GOLD – Italia http://www.goldcopd.it © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 29 www.goldcopd.it News ed eventi GOLD/BPCO; • Archivio eventi; • Newsletter e servizi; • Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; • • Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. • Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; • Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; • Links per dare visibilità e diffusione; • Webseminars ed e-learning. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 30 Road Map BPCO © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 31 Turkey Slovenia Ireland Germany Saudi Arabia Canada Brazil Australia YugoslaviaBangladesh United States Portugal Thailand Croatia Austria Malta Norway Moldova Greece Mexico Taiwan ROC China Guatemala South Africa United Kingdom Albania Hong Kong China Italy New Zealand Tatarstan Republic Argentina France Vietnam Nepal Chile United Arab Emirates Japan Peru Poland Korea Egypt Netherland Latvia Venezuela Costa Rica s Russia Republic of Georgia Switzerland Macedonia Canada Iceland Denmark Singapore Lithuania Belgium Slovakia Kyrgyzstan Spain Romania Columbia Ukraine Sweden India © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 32 BPCO e comorbidità © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 33 Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco • L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con l’età. • L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non. • E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie. • La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di betabloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti. • Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di betabloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 34 BPCO e nefropatie croniche messaggi chiave EPIDEMIOLOGIA la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare una delle prime cause di mortalità nei prossimi anni . Per l’insufficienza renale vi è invece spesso una sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza. In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica. LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parità di velocità di filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano creatinina serica normale con VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO L’associazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo legato alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC , che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con BPCO. IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI Sul piano metabolico e biochimico, l’insufficienza renale determina, specie negli stati avanzati, delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione . © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 35 IRC- ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA’ Aumentato rischio di infezione tubercolare. Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico del circolo polmonare .L’alterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dell’instaurarsi di una fibrosi polmonare sostenuta dall’attivazione del complemento . La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente IRC) . BPCO-IRC E ANEMIA Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, l’anemia è una importante complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravità dell’ostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una carenza di eritropoietina già per una GFR <60 ml/min . IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ BPCO-IRC La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti antibiotici, ecc).E’ sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle formule di Cockroft o MDRD. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 36 IRC- CONSIDERAZIONI CLINICOTERAPEUTICHE CONCLUSIVE Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola. La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare. L’eventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto dei frequenti quadri misti . La malnutrizione va assolutamente evitata. La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida. Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC, come l’iperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio terapeutico validato per i pazienti con IRC. La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata in presenza di IRC. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 37 BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 1. Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS 2. Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di età superiore a 15 anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi 3. Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl) determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella documentate in Italia 4. Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030 5. Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte, ovvero la cardiopatia ischemica © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 38 BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2 6. La prevalenza e l’incidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente in aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare complessiva 7. BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una frequenza superiore di quanto atteso dal caso 8. BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi sistemica e da un pattern citochinico comune 9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio per la diagnosi precoce delle altre 10. La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso favorevole la storia naturale di ciascuna di esse 11. Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio olistico © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 39 BPCO e malattie digestive BPCO e malattie dell’esofago •Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastroesofageo(MRGE) •Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia •Quantunque sia stato ipotizzato che l’uso degli inibitori di pompa protonica (PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le riesacerbazioni reflusso-indotte. •Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute. F. Cipollini © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 40 BPCO e malattie dello stomaco • L’ulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti nei pazienti con broncopneumopatia quali l’abitudine tabagica e la terapia steroidea. • E’ stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter Pylori superiore alla popolazione di controllo • Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è più elevata l’incidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli • Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività ( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices distanziatori . F. Cipollini © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 41 BPCO e malattie dell’intestino • Nei pazienti con BPCO l’incidenza di sindrome del colon irritabile è risultata significativamente superiore (14%) rispetto alla popolazione generale • Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite ulcerosa,l’associazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità di oltre tre volte © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 42 BPCO e malattie del fegato • L’epatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalità respiratoria nei soggetti con BPCO • La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti con epatopatia cronica • Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente • L’alterazione meccanica legata all’ascite è condizione fisiopatologica corelata alla riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia. • Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia (alcoolica,epatitica) l’insorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici senza broncopneumopatia. • La sindrome epato-polmonare (HPS) e l’ipertensione porto-polmonare(POPH) sono condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il deterioramento della funzione respiratoria © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it F. Cipollini 43 BPCO e tromboembolismo venoso Epidemiologia • La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare • La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO e la sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico, potendo arrivare fino al 25% dei casi • La diagnosi è resa difficile dall’aspecificità dei sintomi e dalla possibile sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per l’accuratezza diagnostica. Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO • La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in modo significativo dalla presenza di BPCO. • Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata (angioTC polmonare) è l’indagine di riferimento; un eccessivo impiego di esami TC con mezzo di contrasto può essere evitato escludendo i soggetti con score di probabilità medio-basso associato a D-dimero negativo. © 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 44 La dimissione del paziente con BPCO CASO CLINICO Paziente di 70 anni, ex forte fumatore (ha smesso da 1 anno). Mai effettuati accertamenti per “problemi respiratori” in passato E’ il suo primo ricovero per insufficienza respiratoria ipossico ipercapnica (EGA all’ingresso pO2 48, pCO2 49, pH 7.35), in verosimile BPCO riacutizzata All’ingresso non edemi arti inferiori, presenza di broncospasmo modesto, dispnea a riposo Al momento della dimissione: Migliorate e stabili le condizioni generali da 2 giorni, ridotto l’escreato Il quadro clinico è migliorato con la terapia medica Presente lieve dispnea quando va a prendere il caffè e sale le scale Non effettuata una spirometria EGA predimissione: pO2 55, pCO2 44, PH 7.40 Che domande mi pongo per preparare la dimissione? DIAGNOSI: il paziente è stato adeguatamente inquadrato come diagnosi e stadio di gravità della BPCO ? TERAPIA: ha compreso e sarà aderente alla terapia che verrà prescritta? FATTORI DI RISCHIO: necessita di un intervento mirato sul fumo? STILE DI VITA E RIABILITAZIONE: Posso dargli qualche consiglio sullo stile di vita? FOLLOW-UP:Oltre al problema diagnostico, necessita di follow-up per la terapia? O2 TERAPIA: Avrà bisogno dell’Ossigeno terapia domiciliare a lungo termine? Diagnosi e stadio di gravità Quando fare la spirometria? Il ricovero deve essere un momento fondamentale per “ agganciarlo” ad un servizio che prenderà “in carico” il paziente Fattori che influenzano la gravità della BPCO Gravità dei sintomi Gravità dell’ostruzione delle vie aeree Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di una o più complicanze Presenza di insufficienza respiratoria Commorbilità Stato di salute Quantità di farmaci per trattare la malattia Ha compreso e sarà aderente alla terapia prescritta? Prima del ricovero il paziente faceva terapia broncodilatatrice? (spesso il paziente la omette) Dimetto il paziente con aerosol o con spray/polveri? Durante il ricovero ha dimostrato di essere motivato alle cure? (spesso utili informazioni arrivano… dal personale infermieristico) Aerosol o spray/polveri? L’aerosol non richiede collaborazione da parte del paziente deve essere fatto almeno 3-4 volte al dì per coprire le 24 ore Richiede tempo per la preparazione e per l’esecuzione (spesso il paziente riduce la frequenza a 2 volte al dì) Spray/polveri: richiedono maggior capacità di esecuzione da parte del paziente Impegnano meno tempo, minor numero di somministrazioni al dì. Se la decisione è quella di prescrivere spray/polveri…. Non cambiare se possibile i farmaci già somminstrati prima del ricovero Verifica la correttezza dell’uso come metodica e come posologia Che consigli posso dargli sullo stile di vita a casa? Attività fisica regolare (camminare) Cercare di svolgere con regolarità le attività quotidiane…magari più lentamente se ha dispnea …… Come al paziente cardiopatico Follow-up La verifica dell’aderenza alla terapia spesso riserva delle sorprese ai controlli post-dimissione (anche per la terapia al bisogno) L’inquadramento diagnostico e di gravità può portare a “ variazioni della strategia terapeutica di fondo” Per i pazienti “ più gravi” è necessaria una collaborazione tra il servizio pnumologico o dedicato e il medico curante Criteri di dimissione per pazienti con riacutizzazione di BPCO (linee guida GOLD) La terapia con beta-agonisti inalatori deve essere condotta a distanza di non meno di 4 ore tra le varie somministrazioni ( o dalla precedente somministrazione) Il paziente, se veniva precedentemente seguito ambulatorialmente, deve essere in grado di camminare attraverso la stanza Il paziente è in grado di mangiare e dormire senza frequenti interruzioni per la dispnea Il paziente deve essere stato clinicamente stabile nelle precedenti 12-24 ore L’EGA deve essere stabile da 12-24 ore Indicazioni per la prescrizione di Ossigenoterapia a lungo termine Criteri per iniziare l’ossigenoterapia Ipossiemia cronica PaO2 < 55 mmHg (A) Ipossiemia cronica PaO2 < 60 mmHg con: - Htc > 55 % - segni di ipertensione polmonare o CPC (D) N.B.: in situazione di stabilità clinica OSSIGENOTERAPIA NELLA BPCO STABILE Obiettivo primario: PaO2 ≥ 60 mmHg SaO2 ≥ 90% BENEFICI DELL’OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE NELLA BPCO Aumenta la sopravvivenza (>15 ore al dì) Sull’emodinamica (prevenire progressione dell’ipertensione polmonare) Sulla poliglobulia Sulla capacità di esercizio fisico (uso del portatile…) Sullo stato mentale BENEFICI DELL’OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE NELLA BPCO NOTT * (24 hours) MRC ** (15 hours) NOTT * (12 hours) 100 Sopravvivenza (%) 80 60 40 Aumenta la sopravvivenza! 20 0 0 1 2 3 4 5 Tempo (anni) * Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8 6 Ossigenoterapia a lungo termine • E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. E’ fondamentale spigare al paziente che è una “cura” e non un sintomatico!! Nel nostro paziente prescriveremo l’ossigeno? EGA alla dimissione è: pO2 55 pCO2 44 pH 7.40 La compliance del paziente è buona, è ben seguito a casa Non faceva terapia broncodilatarice prima del ricovero E’ d’accordo a farsi seguire dal servizio pneumologico o comunque dedicato Tendenzialmente…..NO Il paziente è soggettivamente molto migliorato Non ha una dispnea da sforzo significativa (in AA) Ha una terapia broncodilatarice impostata, non presente prima del ricovero E’ la prima riacutizzazione che ha richiesto l’ospedalizzazione Farà a breve una visita di controllo ambulatoriale e sarà preso in carico dal servizio Recitano testualmente le linee guida GOLD……. Se insorge ipossiemia durante la riacutizzazione, bisogna ripetere un’EGA alla dimissione e in occasione delle visite di controllo. Se persiste ipossiemia è necessario intraprendere un’ossigenoterapia lungo termine La decisione di iniziare l’O2 terapia durante la fase di riacutizzazione, che si basi sulla gravità dell’ipossiemia acuta durante la riacutizzazione, è spesso fuorviante. Follow-up a 4-6 settimane valutando: Capacità di vivere nell’ambiente consueto Misura del FEV1 Rivalutazione delle corrette tecniche di inalazione Comprensione degli schemi di trattamento consigliati Necessità di un ossigenoterapia a lungo termine e/o di nebulizzatori domiciliari (per BPCO di grado grave) Il paziente viene però dimesso con un’ipossiemia importante…. Posso prescrivergli l’ Ossigeno terapia alla dimissione : “temporaneamente”. Il paziente descritto qui molto probabilmente non necessita ancora di O2terapia a lungo termine. Devo convincerlo a fare i controlli successivi Il mancato follow-up del paziente renderà l’eventuale prescrizione di O2 a lungo termine inappropriata sia come beneficio per il paziente sia in termini di spesa sanitaria In caso non ci siano dubbi sull’indicazione all’O2 terapia a lungo termine Ricordarsi di aumentare O2 terapia di 1 l/min di notte e sotto sforzo Specificare al paziente la durata d’uso (> 15 ore al dì) e perchè!! L’importanza dell’attività fisica costante usando il portatile L’eventuale prescrizione dell’aerosol e l’Ossigeno non sono in alternativa Non fumare! BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine • in pazienti ipercapnici con BPCO stabile, NIPPV in aggiunta a OLT può dare miglioramenti marginali sia clinici che funzionali (su scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza), ma può essere mal tollerata (B) • considerati i dati contrastanti NIPPV non può essere raccomandata quale terapia di routine dell’insuff. respiratoria cronica •Cionondimeno la combinazione di NIPPV con LTOT può essere usata con qualche utilità in un sottogruppo selezionato di pazienti, particolarmente in quelli con pronunciata ipercapnia diuna Ossigenoterapia È essenziale per i paz. gravi ma costa molto in soldi e al paziente Prescrizioni corrette! Follow-up Quando dimettere? Non esistono dati in letteratura che stabiliscano la durata ottimale di ospedalizzazione del Paziente con BPCO riacutizzata Diagnostiche Ha mai fatto una spirometria? Il paziente ha bisogno di un inquadramento diagnostico successivo al ricovero? Quale era la sua qualità della vita prima del ricovero? Cosa facciamo a Saluzzo Spirometria semplice e globale con pletismografo corporeo, test di broncodilatazione e broncoreazione aspecifica (metacolina) DLCO (diffusione alveolo capillare del CO) Emogasanalisi Test del cammino Monitoraggio cardiorespiratorio notturno (polisonnografia) Ossigenoterapia e Ventilazione non invasiva e invasiva ospedaliere e domiciliari Broncoscopia non interventistica (no BAL né biopsie transbronchiali-transcarinali)