Transcript Toxoplasmosi - Ginecologia

Toxoplasmosi:
Diagnosi e Terapia Prenatale
Patrizia Vergani
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Toxoplasmosi
 Infezione
protozoaria ubiquitaria
 Asintomatica
nell’ospite
immunocompetente
 Rischio
di infezione fetale se contratta in
gravidanza
 Sieroprevalenza Ab
anti-toxoplasma:
40-70% della popolazione italiana
femminile
 Sieroconversione
in gravidanza:
0.5-1%
 Una piccola quota di madri infette
partoriscono bambini infetti
1‰ nati vivi
Toxoplasmosi congenita
La toxoplasmosi congenita è la
conseguenza di 3 eventi
Infezione materna durante la gravidanza

Infezione placentare

Infezione fetale
Toxoplasmosi congenita
 Il
rischio di trasmissione verticale è
direttamente correlato all’epoca
gestazionale di comparsa
dell’infezione materna
 La severità del danno fetale è
inversamante correlato all’epoca
gestazionale della sierconversione
materna
EG di sieroconversione materna e rischio di
infezione fetale
Dunn D. et al. Lancet 1999;353:1829-1833
Risk of clinical signs (%)
Toxoplasmosi congenita:
danno fetale
Gestation at maternal seroconversation (weeks)
Dunn D. et al. Lancet 1999;353:1829-1833
Aspetti clinici della toxoplasmosi
congenita
1 - Forma sintomatica
Malattia severa: # idrocefalia # corioretinite
Malattia lieve:
# calcificazioni intracraniche
visualizzate alla TAC
# lesioni retiniche senza
alterazione del visus
2 - Forma subclinica
Sierologica positiva per infezione congenita senza
segni clinici
Toxoplasmosi: importanza della
infezione placentare
Parassitemia Materna
Infezione placentare
As long as
3 months
Infezione fetale
Toxoplasmosi:
disseminazione al feto
placental infection
fetal liver
CNS
Eye
Lungs
Muscles
Ventricolomegalia
Idrocefalia
Ascite
Diagnosi Prenatale
Step 1 – documentazione dell’infezione
materna durante la gravidanza
sia come effetto dello screening sulla
popolazione o per test su donne a rischio
Diagnosi prenatale
Step 1 – cont.



Conversione da uno stato sieronegativo
ad uno sieropositivo
Aumento di 4 volte delle IgG specifiche
in campioni seriati dopo 3-6 settimane
Presenza di anticorpi IgM specifici
(ELISA or ISAGA)
Le IgM specifiche non distinguono l’infezione precoce
in gravidanza da quella che precede la gravidanza
Diagnosi Prenatale
Step 1 – cont.
IgG avidity test per specifici antigeni
Infezione recente
bassa avidity
Infezione lontana
alta avidity

(alta avidity IgG specifica
per infezione acute > 4 mesi)
Test di avidità delle IgG
Introdotto nel 1990 nel ns centro
202
gravide con IgM positive alla prima visita
122 (60%)
furono giudicate infezioni periconcezionali
Diagnosi prenatale
Step 2 - documentazione della
infezione fetale
 Amniocentesi
 Ecografia
 Prelievo di sangue fetale
Test
Sensibilità Specificità
Amniocentesi PCR
64-81%
96-100%
Ecografia
21-45%
99%
47%
(20-64%)
94-100%
Prelievo di sangue
fetale
Diagnosi prenatale con amniocentesi
Infetti
PCR
positiva
48
Non
infetti
0
PCR
negativa
27
195
222
Totale
75
195
270
Sensibilità = 64%
Specificità = 100%
Totale
48
VPP = 88%
VPN = 100%
Romand 2001
Diagnosi Prenatal3
Step 3 – documentazione del danno
fetale
 Ecografia seriata
Sensibilità = 60%
Specificità = 99%
Vergani 2003
Esito delle gravidanze con infezione da
toxoplasma (HSG, Monza,‘86-2000)
EG diagnosi
N°casi
Infetti
Infezione
clinica
Periconcez.
122
3 (2,4%)
2
2
1 Ab Sp
1 MEF
4-16
35
1 (2,8%)
1
1
ITG
17-28
48
6 (12,5%)
29-35
23
8 (34,7%)
1
corioretiniti
4
corioretiniti
Totale
228
18 (7,8%)
8
Positivi US
3
Ruolo dell’ecografia nella diagnosi delle
forme cliniche fetali

Se le forme più gravi sono l’esito di una
infezione molto precoce, l’ecografia seriata
individuerà i feti affetti entro la 24.a
settimana
PREVENZIONE DEL DANNO FETALE

Trattare la madre con antiparassitari dalla
documentata infezione, per evitare la
trasmissione fetale
 Trattare il feto se infetto
La terapia della toxoplasmosi acuta contratta in
gravidanza si basa su serie di casi e studi non
controllati.
Malgrado l’assenza di studi randomizzati c’è un
consenso tra i diversi gruppi di ricerca.
Trattamento
Spiramicina

Parassitostatico
Pirimetamina*
Sulfamidico*

Parassiticidi
*Attraversa la barriera ematoencefalica ma danno
tossicità soprattutto midollare
Studio
Vergani P, et al: Congenital toxoplasmosis: a critical appraisal of secodary prevention. Am J Reprod Immunol
1998;39:143-149
Autore(aa)
Trattamento
Nati infetti
Infezione
subclinica
Infezione
clinica
Hohlfeld
(’89)
combinato
54
43(80%)
11(20%)
Pratlong
(’94)
combinato
20
16(80%)
4(20%)
Foulon (’94)
combinato
8
4(50%)
4(50%)
Nostra Serie
(’98)
spiramicina
10
9(90%)
1(10%)
COMBINATO
82
63(77%)
19(23%)
SPIRAMICINA
10
9(90%)
1(10%)
TOTALE
I
regimi terapeutici che vengono
proposti in letteratura, potrebbero
essere inadeguati (cicli alternati)
Vergani et al, AJRI, 1998
Trattamento
Spiramicina
Alta MIC
 Emivita 3,8 h;
Tempo di latenza: 21 gg
Pirimetamina

Emivita 114 h
Tempo di latenza: 12 gg
Sulfamidico

Emivita 5,2 h
Schoonolermark- Van de Ven et al., 1994
 Assenza
di studi clinici randomizzati in
corso
 “…
i dati disponibili sono inadeguati a
valutare se i benefici della terapia siano
superiori ai danni fetali, conseguenti
all’effetto tossico del farmaco”
Wallon et al, BMJ 1999

La terapia e il suo precoce utilizzo, è correlata
con il numero e la gravità delle sequele

sequele severe 20% neonati di madri non trattate
vs 3,5% neonati madri trattate
(P= .007, OR=0.14; 95% IC: 0.036-0.584)

Non differenze significative nell’efficacia dei 2
diversi schemi
Foulon et al; Am J Obst Gyn 1999
Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to
child transmission of Toxoplasma gondii.
Gilbert R, Gras L; European Multicentre Study on Congenital
Toxoplasmosis.
BJOG. 2003 ;110:112-20.
 1208
donne analizzate
 72% spiramicina
 19% pyrimethamine-sulphonamide
 9% non trattate (soprattutto infezioni
dell’ultimo trimestre)
Risultati
Rischio trasmissione materno-fetale (Odds
ratios)
 Donne trattate




dopo 4-7settimane versus entro 4 settimane:
odds ratio 0.77 (0.34-1.69)
dopo 8 settimane o più vs entro 4 settimane:
odds ratio 1.33 (0.56-2.89)
con pyrimethamine-sulphonamide versus
spiramicina: odds ratio 1.10 (0.63-1.91)
non trattate versus trattate: odds ratio 0.57
(0.27-1.17).
Conclusione -1

L’ecografia individua le forme cliniche

La diagnosi invasiva identifica l’85% di forme
subcliniche che dovrebbero beneficiare di un
trattamento antibiotico aggressivo ma
attualmente non dimostrato
Conclusione - 2
 Prevenzione
primaria è possibile e limita il
tasso di sieroconversione in gravidanza

Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with
congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and
screening.
Boyer KM, Holfels E, et al: Toxoplasmosis Study Group.
Am J Obstet Gynecol. 2005;192:564-71.

Analisi retrospettiva: di 131 bambini con toxoplasmosi
congenital nel 48% le madri avevano presentato fattori di
rischio per l’infezione in gravidanza.
Royal College OG

Lo screening di routine per la toxoplasmosi non
dovrebbe essere offerto perché i danni indotti dallo
screening sono superiori ai potenziali benefici
 Le donne incinta devono essere informate delle
misure di prevenzione primaria:





Lavare bene le mani prima di mangiare
Lavare frutta e verdura anche pre-lavata
Cuocere bene la carne
Usare guanti e lavare bene le mani per contatto con la terra o giardinaggio
Evitare contatto con feci di gatto, non pulire le lattiere; possibili contatto solo con
gatti che vivono in casa e di cui si controlla il cibo
American College OG

Negli US lo screening per la toxoplasmosi non è
raccomandato ad eccezione delle donne infette
con HIV
 Dopo programmi di educazione vi è la
dimostrazione che il tasso di sieroconversione
durante la gravidanza si riduce del 63%