Transcript Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità Alimentari

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Attualità nella Clinica delle
Ipersensibilità Alimentari
Dott. Enrico Solerio
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Casi di “attualità”
(Colite Microscopica)
 “…quando mangiavo la pizza le feci gialle
galleggiavano e l'ano pulsava tipo un " cuore" o
pensavo di avere una mentina balsamica
dentro!!!...”
 “...il mio malessere dipende
che mi crea intolleranza
infiammazione anche se il
(quello che mi scrive i farmaci
da qualche cibo
e mi provoca
gastroenterologo
a vita!!!)
dice che non esistono le intolleranze se
non la celiachia...”
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Allergologia
Gastroenterologia
Le Ipersensibilità
agli Alimenti
Medicina Naturale
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Allergologo
 Gestione di patologie acute
 Reazioni potenzialmente
pericolose per la vita del
paziente
 Istamino-mediate
 IgE mediate
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Ipersensibilità Gastrointestinale Immediata
“Anafilassi Gastrointestinale”
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Skin Prick Test
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RAST
FOOD CHALLENGE
(prova di assunzione alimentare)
 Agente scatenante non chiaro
 Meccanismo fisiopatologico
dubbio (dd patologie funzionali)
 GOLD STANDARD
 Macchinoso e costoso (ricovero)
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Patologie Miste IgE- & Cellulo-mediate
“Gastroenteropatie Allergiche
Eosinofile”
 Esofagite Eosinofila(EE)
 Gastroenterite Eosinofila (EG)
 Infiltrazione Eosinofila
Tubo Digerente
del
 Prick Test/endoscopia/dieta
di eliminazione
 Latte / Uova
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Proctocolite, Enterocolite, Enteropatia
indotta da Proteine Alimentari (EPA)
 Cellulo mediate
 Non Ig-E
 Prick Test –
 Sintomatologia dopo 1-4 h dall’ingestione
 Dieta di eliminazione (72 h)
 Eventuale reintroduzione
Gastroenterologo
 Malati cronici
 Stipsi / Diarrea
 Dispepsia / Acidità di stomaco
 Meteorismo
 SINTOMI ASPECIFICI
 TERAPIE ASPECIFICHE
 Celiachia (!)
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Immunofluorescenza (‘60)
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Diagnosi
 Presenza di Anticorpi Specifici nel siero (anti-Gliadina,
anti-Endomisio, anti-Transglutaminasi)
 Marcatori diagnostici ad elevata predittività (?)
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Fisiopatologia
Reazione locale da Ipersensibilità
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Intolleranza vs Ipersensibilità
 Deficit enzimatico
 Reazione immunologica
 Incompleta digestione
 Da Anticorpi o Cellulomediata
 Danno mucosale diretto
 Effetto locale
 Danno mucosale indiretto
 Effetto sistemico
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Intolleranza vs Ipersensibilità
 Deficit enzimatico
 Reazione immunologica
 Incompleta digestione
 Da Anticorpi o Cellulomediata
 Danno mucosale diretto
 Effetto locale
 Danno mucosale indiretto
 Effetto sistemico
Forme
Miste?
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Ipersensibilità
Immediata
Ritardata
Allergia
• Reazione acuta
Eosinofilia +
• Ig-E mediate
• RAST, Prick Test +
Celiachia/EPA
•
•
•
•
•
Reazione cronica
Eosinofilia Cellulo-mediata
No cutireattività
Anticorpi specifici
(celiachia)
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Medico di Medicina Naturale
 Pazienti “difficili”, scartati o incompresi
 Pazienti con forte componente psicoemozionale
 “Ultima spiaggia”
 Necessità di identificare fattori causali
(tende a non utilizzare farmaci)
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Verso la fine del XX secolo…
 Medici di tutto il mondo praticanti
prevalentemente la medicina
naturale
segnalano
reazioni
avverse ad alimenti diversi dal
glutine
 Le definiscono in modo equivoco
“intolleranze”
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 Guarigioni inattese
 Esclusione dalla dieta di alimenti
comuni come:
Grano,
Latte,
Carne
(Bovina/Suina), Solanacee,
Uova…
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Si accorgono che…
 Infiammazione
e
iper-reattività
immunologica intestinali favoriscono
ulteriori sensibilizzazioni allergiche e
attività infiammatorie e autoimmuni
extra-intestinali
 “Reazioni da ipersensibilità ritardata”?
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Asma bronchiale
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Emicrania
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Dermatite atopica
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Artrite reumatoide
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Sclerosi multipla
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Rettocolite Ulcerosa
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Casi di “attualità”- RCUE
“Caro Enrico, intanto grazie per sabato...
…domenica sono riuscita ad andare a fare la
gara...oggi però è tornato il mal di stomaco...
Ho chiamato il mio dottore della mutua e, al suo
posto, è arrivata una dottoressa sui 25 anni che
mi ha prescritto: antibiotico se entro 3 gg non
sto ancora bene; Plasil prima di tutti i pasti e
Imodium 3 volte al giorno. Vista l'occasione le ho
chiesto se secondo lei la colite ulcerosa poteva
dipendere anche da qualche genere di
intolleranza alimentare; la risposta è stata
"assolutamente no, le cause non si conoscono".
Così giovane e così quadrata. Cosa ne pensi?...”
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Esistono le “Intolleranze”?
 Definizione clinica
 Assenza di specifici marcatori di
laboratorio
 Assenza di esami diagnostici diretti
 Casi clinici aneddotici – esperienze
di singoli medici
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L’attualità…
 Scetticismo
 Scarsa conoscenza teorica
 Scarsa esperienza pratica
 ASSENZA DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
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Crossover impossibile?
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Stimolazione Antigenica Endoscopica
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 Reazioni di tipo “wheal and flare” a livello intestinale
 Buon valore predittivo
 Frumento, latte, carne suina
 Remissione di casi di IBD
 Discordanza con Ig-E circolanti (RAST) o Prick-test
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 Infiammazione
intestinale CRONICA
 Risposta clinica a
dieta di eliminazione
 Latte
 Soya
 Assenti IgE
 Prick test negativi
 Eliminazione
dell’alimento sospetto
per
almeno
4
settimane
(validità
diagnostica)
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La risposta clinica all’eliminazione del
glutine non è un indicatore di celiachia.
Clinical response to gluten withdrawal is not an indicator of
coeliac disease.
Scand J Gastroenterol. 2008; 43(11):1311-4.
Campanella J, Biagi F, Bianchi PI, Zanellati G, Marchese A,
Corazza GR.
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 USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi glutenfree
 17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity
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 USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten-free
 17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity
Non sono malati, solo
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Il glutine causa sintomi gastrointestinali
in soggetti non celiaci: uno studio
randomizzato-controllato
in
doppio
cieco.
Gluten causes gastrointestinal symptoms in
subjects without celiac disease: a doubleblind randomized placebo-controlled trial.
Biesiekierski JR, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14.
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Nonceliac gluten sensitivity: sense or
sensibility?
Di Sabatino A, Corazza GR. Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):309-11.
Studi recenti evidenziano l’esistenza di una nuova
patologia, la “sensibilità al glutine non celiaca”, che si
manifesta con sintomi intestinali o extraintestinali che
migliorano o spariscono dopo l’esclusione del glutine
in persone con normale mucosa del piccolo intestino e
sierologia negativa.
Patologia “eterogenea”
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Sensibilità al glutine non celiaca
meccanismi fisiopatologici eterogenei
(ipotetici)
 Reazione da immunità innata contro il glutine
 Allergia al frumento IgE-mediata
 Malassorbimento dei carboidrati dell’amido
 Attività oppioido-simile del glutine
 Infiammazione di basso grado indotta dal glutine
 Effetto nocebo dei cibi contenenti glutine
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Sensibilità al glutine non celiaca
meccanismi fisiopatologici eterogenei
(ipotetici)






Intolleranza
Ipersensibilità?
o
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…e gli altri alimenti?
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CONCLUSIONI 1
 Esistono reazioni immunologiche intestinali da
ipersensibilità ritardata (impropriamente:
“Intolleranze”)
 Queste reazioni non sono limitate al solo glutine
 Possono provocare attivazione aberrante del sistema
immunitario
 Manifestazioni anche in organi distanti (bersaglio) o
sistemiche
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CONCLUSIONI 2
 I comuni test allergologici possono essere negativi
 Assenti criteri diagnostici validati secondo “protocolli”
 Diagnosi possibile attraverso tecniche di provocazione
endoscopica
 Sospetto diagnostico su base anamnestica
 Numerosi test di screening nell’ambito della medicina
naturale (es. Chinesiologia)
 Conferma diagnostica attraverso l’eliminazione
dell’alimento sospetto e l’attenta osservazione clinica
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CONCLUSIONI 3
 Evitare pregiudizi
 Ascoltare attentamente il paziente
 Sospettare sempre che il funzionamento del
sistema immunitario possa essere alterato da
reazioni di ipersensibilità ad alimenti
 Dieta di esclusione di almeno 4 settimane
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…la “Divina Omeopatia”
Desideri e Avversioni Alimentari
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Per suggerimenti, commenti e
approfondimenti:
[email protected]