Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità Alimentari
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Transcript Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità Alimentari
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Attualità nella Clinica delle
Ipersensibilità Alimentari
Dott. Enrico Solerio
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Casi di “attualità”
(Colite Microscopica)
“…quando mangiavo la pizza le feci gialle
galleggiavano e l'ano pulsava tipo un " cuore" o
pensavo di avere una mentina balsamica
dentro!!!...”
“...il mio malessere dipende
che mi crea intolleranza
infiammazione anche se il
(quello che mi scrive i farmaci
da qualche cibo
e mi provoca
gastroenterologo
a vita!!!)
dice che non esistono le intolleranze se
non la celiachia...”
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Allergologia
Gastroenterologia
Le Ipersensibilità
agli Alimenti
Medicina Naturale
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Allergologo
Gestione di patologie acute
Reazioni potenzialmente
pericolose per la vita del
paziente
Istamino-mediate
IgE mediate
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Ipersensibilità Gastrointestinale Immediata
“Anafilassi Gastrointestinale”
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Skin Prick Test
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RAST
FOOD CHALLENGE
(prova di assunzione alimentare)
Agente scatenante non chiaro
Meccanismo fisiopatologico
dubbio (dd patologie funzionali)
GOLD STANDARD
Macchinoso e costoso (ricovero)
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Patologie Miste IgE- & Cellulo-mediate
“Gastroenteropatie Allergiche
Eosinofile”
Esofagite Eosinofila(EE)
Gastroenterite Eosinofila (EG)
Infiltrazione Eosinofila
Tubo Digerente
del
Prick Test/endoscopia/dieta
di eliminazione
Latte / Uova
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Proctocolite, Enterocolite, Enteropatia
indotta da Proteine Alimentari (EPA)
Cellulo mediate
Non Ig-E
Prick Test –
Sintomatologia dopo 1-4 h dall’ingestione
Dieta di eliminazione (72 h)
Eventuale reintroduzione
Gastroenterologo
Malati cronici
Stipsi / Diarrea
Dispepsia / Acidità di stomaco
Meteorismo
SINTOMI ASPECIFICI
TERAPIE ASPECIFICHE
Celiachia (!)
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Immunofluorescenza (‘60)
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Diagnosi
Presenza di Anticorpi Specifici nel siero (anti-Gliadina,
anti-Endomisio, anti-Transglutaminasi)
Marcatori diagnostici ad elevata predittività (?)
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Fisiopatologia
Reazione locale da Ipersensibilità
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Intolleranza vs Ipersensibilità
Deficit enzimatico
Reazione immunologica
Incompleta digestione
Da Anticorpi o Cellulomediata
Danno mucosale diretto
Effetto locale
Danno mucosale indiretto
Effetto sistemico
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Intolleranza vs Ipersensibilità
Deficit enzimatico
Reazione immunologica
Incompleta digestione
Da Anticorpi o Cellulomediata
Danno mucosale diretto
Effetto locale
Danno mucosale indiretto
Effetto sistemico
Forme
Miste?
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Ipersensibilità
Immediata
Ritardata
Allergia
• Reazione acuta
Eosinofilia +
• Ig-E mediate
• RAST, Prick Test +
Celiachia/EPA
•
•
•
•
•
Reazione cronica
Eosinofilia Cellulo-mediata
No cutireattività
Anticorpi specifici
(celiachia)
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Medico di Medicina Naturale
Pazienti “difficili”, scartati o incompresi
Pazienti con forte componente psicoemozionale
“Ultima spiaggia”
Necessità di identificare fattori causali
(tende a non utilizzare farmaci)
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Verso la fine del XX secolo…
Medici di tutto il mondo praticanti
prevalentemente la medicina
naturale
segnalano
reazioni
avverse ad alimenti diversi dal
glutine
Le definiscono in modo equivoco
“intolleranze”
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Guarigioni inattese
Esclusione dalla dieta di alimenti
comuni come:
Grano,
Latte,
Carne
(Bovina/Suina), Solanacee,
Uova…
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Si accorgono che…
Infiammazione
e
iper-reattività
immunologica intestinali favoriscono
ulteriori sensibilizzazioni allergiche e
attività infiammatorie e autoimmuni
extra-intestinali
“Reazioni da ipersensibilità ritardata”?
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Asma bronchiale
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Emicrania
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Dermatite atopica
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Artrite reumatoide
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Sclerosi multipla
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Rettocolite Ulcerosa
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Casi di “attualità”- RCUE
“Caro Enrico, intanto grazie per sabato...
…domenica sono riuscita ad andare a fare la
gara...oggi però è tornato il mal di stomaco...
Ho chiamato il mio dottore della mutua e, al suo
posto, è arrivata una dottoressa sui 25 anni che
mi ha prescritto: antibiotico se entro 3 gg non
sto ancora bene; Plasil prima di tutti i pasti e
Imodium 3 volte al giorno. Vista l'occasione le ho
chiesto se secondo lei la colite ulcerosa poteva
dipendere anche da qualche genere di
intolleranza alimentare; la risposta è stata
"assolutamente no, le cause non si conoscono".
Così giovane e così quadrata. Cosa ne pensi?...”
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Esistono le “Intolleranze”?
Definizione clinica
Assenza di specifici marcatori di
laboratorio
Assenza di esami diagnostici diretti
Casi clinici aneddotici – esperienze
di singoli medici
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L’attualità…
Scetticismo
Scarsa conoscenza teorica
Scarsa esperienza pratica
ASSENZA DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
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Crossover impossibile?
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Stimolazione Antigenica Endoscopica
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Reazioni di tipo “wheal and flare” a livello intestinale
Buon valore predittivo
Frumento, latte, carne suina
Remissione di casi di IBD
Discordanza con Ig-E circolanti (RAST) o Prick-test
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Infiammazione
intestinale CRONICA
Risposta clinica a
dieta di eliminazione
Latte
Soya
Assenti IgE
Prick test negativi
Eliminazione
dell’alimento sospetto
per
almeno
4
settimane
(validità
diagnostica)
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La risposta clinica all’eliminazione del
glutine non è un indicatore di celiachia.
Clinical response to gluten withdrawal is not an indicator of
coeliac disease.
Scand J Gastroenterol. 2008; 43(11):1311-4.
Campanella J, Biagi F, Bianchi PI, Zanellati G, Marchese A,
Corazza GR.
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USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi glutenfree
17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity
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USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten-free
17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity
Non sono malati, solo
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Il glutine causa sintomi gastrointestinali
in soggetti non celiaci: uno studio
randomizzato-controllato
in
doppio
cieco.
Gluten causes gastrointestinal symptoms in
subjects without celiac disease: a doubleblind randomized placebo-controlled trial.
Biesiekierski JR, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14.
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Nonceliac gluten sensitivity: sense or
sensibility?
Di Sabatino A, Corazza GR. Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):309-11.
Studi recenti evidenziano l’esistenza di una nuova
patologia, la “sensibilità al glutine non celiaca”, che si
manifesta con sintomi intestinali o extraintestinali che
migliorano o spariscono dopo l’esclusione del glutine
in persone con normale mucosa del piccolo intestino e
sierologia negativa.
Patologia “eterogenea”
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Sensibilità al glutine non celiaca
meccanismi fisiopatologici eterogenei
(ipotetici)
Reazione da immunità innata contro il glutine
Allergia al frumento IgE-mediata
Malassorbimento dei carboidrati dell’amido
Attività oppioido-simile del glutine
Infiammazione di basso grado indotta dal glutine
Effetto nocebo dei cibi contenenti glutine
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Sensibilità al glutine non celiaca
meccanismi fisiopatologici eterogenei
(ipotetici)
Intolleranza
Ipersensibilità?
o
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…e gli altri alimenti?
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CONCLUSIONI 1
Esistono reazioni immunologiche intestinali da
ipersensibilità ritardata (impropriamente:
“Intolleranze”)
Queste reazioni non sono limitate al solo glutine
Possono provocare attivazione aberrante del sistema
immunitario
Manifestazioni anche in organi distanti (bersaglio) o
sistemiche
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CONCLUSIONI 2
I comuni test allergologici possono essere negativi
Assenti criteri diagnostici validati secondo “protocolli”
Diagnosi possibile attraverso tecniche di provocazione
endoscopica
Sospetto diagnostico su base anamnestica
Numerosi test di screening nell’ambito della medicina
naturale (es. Chinesiologia)
Conferma diagnostica attraverso l’eliminazione
dell’alimento sospetto e l’attenta osservazione clinica
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CONCLUSIONI 3
Evitare pregiudizi
Ascoltare attentamente il paziente
Sospettare sempre che il funzionamento del
sistema immunitario possa essere alterato da
reazioni di ipersensibilità ad alimenti
Dieta di esclusione di almeno 4 settimane
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…la “Divina Omeopatia”
Desideri e Avversioni Alimentari
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Per suggerimenti, commenti e
approfondimenti:
[email protected]