Transcript Indicazioni alla ileostomia e colostomia

Vincenzo ADAMO
Dirigente Medico Chirurgia Generale
Incarico di Alta Specializzazione in Chirurgia Laparoscopica e Coloproctologia
Dipartimento Area Chirurgica I
SOC Chirurgia Generale P.O. S.Lazzaro Alba
Direttore: Dr. Salvatore CAMERA
INDICAZIONE ALLA STOMIA
 PAZIENTE ( condizioni psico-fisiche ed ambientali)
 PATOLOGIA
 SCELTA DELLE SEDE
 ELEZIONE O URGENZA
 TECNICA CHIRURGICA
 “STOMA CARE”
COSA HANNO IN COMUNE?
Rolf Benirschke
kicker S.Diego Charges
Marvin Bush
figlio di G.W. Bush Senior
Al Geiberger
professionista golf
La stomia o stoma è l'abboccamento
temporaneo o definitivo di un viscere
alla superficie cutanea con l'obiettivo di:
permettere la fuoriuscita del contenuto
viscerale o introdurre sostanze a fini
nutrizionali o terapeutici
Dal greco stoma “bocca”
• La prima testimonianza di un intervento di stomia risale a
Prassagora ( 3° secolo a.C.)
• Ulteriori testimonianze e osservazioni si sono succedute
nei secoli successivi spesso rifacendosi ad esperienze su
animali (fistole stercoracee in uso tra i veterinari) e
riportate con esiti infausti nell'uomo
La prima segnalazione ufficiale
di una stomia risale al 1750 per
opera di William Cheselden in
una paziente con un'ernia
ombelicale
- Maunory, 1819, Dupuytren, 1824,
Nelaton 1840, eseguirono ileostomie,
con scarso successo
- Hewitt, 1879, prima ileostomia per
occlusione
Colostomia "spontanea"
in seguito ad ernia inguinale
strozzata (fine del 18° sec.)
- Littrè, 1710, ebbe l’idea ma no la realizzò di una
stomia per risolvere un’imperforazione anale
- Pilore, 1776, eseguì una colostomia, con
successo in un ca. del retto
- Dumas, 1794, sancì la metodica
• TEMPORANEE
STOMIE:
• PERMANENTI
STOMIE
DIGESTIVE
URINARIE
- Esofagostomie
- Gastrostomie
DIGESTIVE : - Digiunostomie
- Ileostomie
- Colostomie
STOMIE DIGESTIVE
- Esofagostomie
- Gastrostomie
- Digiunostomie
- Ileostomie
- Colostomie
ESOFAGOSTOMIE
NELLE PERFORAZIONI O FISTOLE
DELL’ESOFAGO TORACICO
(per deviare all’esterno la saliva)
STOMIE DIGESTIVE
- Esofagostomie
- Gastrostomie
- Digiunostomie
- Ileostomie
- Colostomie
Le gastrostomie di minima,
temporanee
ieri….
Oggi….
STOMIE DIGESTIVE
- Esofagostomie
- Gastrostomie
- Digiunostomie
- Ileostomie
- Colostomie
Nutrizionali…..
STOMIE DIGESTIVE
- Esofagostomie
- Gastrostomie
- Digiunostomie
- Ileostomie
- Colostomie
L'ileostomia è l'apertura e la fissazione
temporanea o definitiva dell'ileo
alla parete addominale, allo scopo
di deviare all'esterno il contenuto
intestinale.
-Temporanea (Laterale )
- Permanente (Terminale)
•
• Protezione di anastomosi ileo – rettali,
colo-rettali e colo-anali
• Protezione di anastomosi coliche di destra
• Perforazioni coliche di destra
•Decompressione megacolon tossico
•Traumi
• Dopo Proctocolectomia per IBD o Poliposi ereditarie
(Poliposi
multipla familiare, sindrome di Gardner, sindrome
di Turcot-Depres)
• Ostruzioni neoplastiche non resecabili (ovarico-pelviche,
del colon destro)
• Traumi
• Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale)
Esteriorizzazione trans-peritoneale
Fissazione peritoneo-fasciale
• Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale)
Eversione del viscere
• Tecnica di Brooke (ileostomia convenzionale)
Fissazione cutanea
• ILEOSTOMIA LATERALE AD ANSA
estrazione dell'ansa e
creazione di un foro nel
mesentere
apertura della stomia
mesentere
inserzione della bacchetta
FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE
2°-3° giornata: evac. liquido verdastro (500 - 1500 ml/die)
10° giornata: feci poltacee (600 ml/die)
dopo stabilizzazione: n°scariche minore (anche a 3 - 4 /die)
ILEOSTOMIA:
•No assorb. H2O e elettroliti
Disidratazione!
FISIOPATOLOGIA DELLE ILEOSTOMIE
La stabilizzazione è dovuta a due diversi
meccanismi di:
- compensazione renale
- aumentato riassorbimento di acqua da parte
dell'intestino in particolare dell'ultima ansa ileale
Il meccanismo di compenso alterando la diuresi
(urine concentrate e rapporto Na/K basso) è
responsabile di un'alta incidenza di urolitiasi (circa 4
volte i gruppi di controllo)
RICORDA BENE!
Le feci dell’ileostomia:
• No gas: sono inodori!
se cattivo odore possibile infezione batterica
• Sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi
digestivi ancora attivi
STOMIE DIGESTIVE
- Esofagostomie
- Gastrostomie
- Digiunostomie
- Ileostomie
- Colostomie
La COLOSTOMIA è l'apertura e la fissazione
temporanea o definitiva del
colon
alla parete
addominale allo scopo di deviare all'esterno il
contenuto intestinale
- PERMANENTE (TERMINALE )
- TEMPORANEA (LATERALE o TERMINALE)
DOVE FARE LA COLOSTOMIA?
Segmenti ‘mobili’ del colon
trasverso
cieco
sigma
COLOSTOMIA TEMPORANEA: INDICAZIONI
COLOSTOMIE DEFUNZIONALIZZANTI
•
Protezione di interventi chirurgici colo - rettali
•
Neoplasie rettali da neoadiuvante
•
Ascessi e fistole complicate pelvi
COLOSTOMIE DECOMPRESSIVE (es.Intervento sec. Hartmann)
.
Trattamento d'urgenza di occlusioni di diversa eziologia
• Tumori
• Endometriosi
• Stenosi post - attinica
• Morbo di Hirschprung
• Malattia diverticolare complicata
• IBD
• Traumi del colon retto
COLOSTOMIA PERMANENTE
INDICAZIONI:
PATOLOGIA NEOPLASTICA
• A.A.P. sec Miles
• Intervento sec. Hartmann
• Exenteratio pelvica
• Neoplasie pelviche non resecabili
PATOLOGIA NON NEOPLASTICA
• Rari casi di m. di Crohn anorettale
• Stenosi postattiniche complicate, non resecabili
•Incontinenza fecale grave ( Paraplegie, spina bifida, sclerosi
multipla, etc.)
COLOSTOMIA TERMINALE
COLOSTOMIA LATERALE
Tecnica chirurgica:
1.’sperone’
2.sutura peritoneo
3.sutura cute
COLOSTOMIA LATERALE
termine intervento
(a volte apertura in corsia)
8° giorno
postoperatorio
(rimozione ‘baguettes’)
FISIOPATOLOGIA DELLE COLOSTOMIE
 simile ad una ileostomia (massiva perdita liquidi ed elettroliti)
ciecostomia
…ma:
 valvola ileocecale integra! (No emissione continua!)
 quasi sempre temporanea (No alter. metaboliche eccessive!)
 feci semiliquide inizialmente
trasversostomia
…poi:
 con il tempo poltacee e quasi normali
sigmoidostomia
 feci di aspetto e volume normale
 presenza di gas (odore!)
 pH = 8
 inizialmente poltacee, con il tempo aspetto solido
DOVE POSIZIONARE LA STOMIA ?
 Attraverso il m.retto addominale
 Sotto la linea della cintura
 Su una superficie piatta e
visualizzabile dal paziente
 Evitare pieghe cutanee, cicatrici,
prominenze ossee, siti di
drenaggio.
 La marcatura della sede della
futura stomia,ove possibile, deve
essere eseguita prima
dell’intervento.
IMPORTANTE
 La valutazione della sede va fatta
con paziente in piedi, seduto ed in
posizione supina, confermandone
la sua visibilità con il paziente
stesso.
 Nei pazienti obesi la sede sotto la
linea della cintura potrebbe essere
non visualizzabile dal paziente,
inoltre la maggior quantità di
adipe in tale sede potrebbe
rendere difficoltoso far emergere
l’intestino dalla ferita.
Grazie