Transcript CVA kennisnetwerk: Werkgroep Zorg in de chronische fase

CVA kennisnetwerk: Werkgroep Zorg in de chronische fase
Uitbehandeld! Hoezo?
Inhoud
1. Inleiding
15 min.
2. Workshop
45 min.
3. Implementatie 15 min.
Problematiek in de chronische fase
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Motoriek
Geheugen
Concentratie
Denken
Communicatie
Impulscontrole
Angst & Depressie
Vermoeidheid
Partnerproblematiek
25% blijvende beperkingen in cognitief functioneren
Na 6 maanden 30% beperkt in dagelijks functioneren
Conclusie: CVA is een chronische aandoening
Zorg in de chronische fase is noodzakelijk
Huidige zorg in de chronische fase: uitkomst enquete
• Opvattingen over start, inhoud en duur van de chronische fase lopen sterk uiteen.
• Er is weinig uniformiteit in de organisatie van de zorg in de chronische fase
Er is behoefte aan:
• Een eenduidige definitie van “Zorg in de chronische fase”
• Opzet van dergelijke zorg en een duidelijke structuur die hier richting aan geeft.
• Een coordinator voor dergelijke zorg
• Langere continuatie van de zorg
• Gebruikmaking van een signaleringsinstrument
• Meer aandacht voor cognitieve en gedragsmatige gevolgen
• Meer aandacht voor de mantelzorg
Het afstemmen van de zorg op de beleving van de patiënt
Vanuit contact met de beleving van de patient richting geven aan zorg
1 Herstelfase: Streven naar herstel / focus op lichamelijke gevolgen
Herstellen wat er hersteld kan worden en het minimaliseren van (lichamelijke)
gevolgen.
2 Verwerkingsfase: Verwerking / (H)erkennen van blijvende draaglast
Dagelijkse confrontatie met beperkingen / Besef van blijvende gevolgen
3 Aanpassingsfase : Aanpassing aan blijvende gevolgen / zoeken naar nieuwe
mogelijkheden
Zoeken naar mogelijkheden die er zijn ondanks de beperkingen.
Aandacht voor waardevolle momenten
Aanpassingsfases gekoppeld aan zorgfases
1. Herstelfase: Acute zorg en revalidatie
2. Verwerkingsfase en aanpassingsfase: Zorg in de chronische fase
Zorg afstemmen op aanpassingsproces
acuut
revalidatie
chronisch
herstel
Diseasemanagement
preventie
verwerking / aanpassing
Disabilitymanagement en
Secundaire preventiendaire
Zorg in de chronische fase: Definitie
In de beleving:
• Bij het bereiken van de grenzen van herstel
• Bij de (h)erkenning van blijvende gevolgen
• Nadat men weer teruggeworpen wordt op zichzelf
In zorgtermen:
• Bij de omslag van het bestrijden van de ziekte naar het hanteren van de gevolgen
van de ziekte, bij de omslag van diseasemanagement naar disabilitymanagement
• Na het verlaten van het medische circuit
Definitie werkgroep:
• De zorg in de chronische fase gaat in op het moment dat de patient terugkeert in
de thuissituatie (definitieve woonsituatie). Dit kan zijn na ontslag uit het ziekenhuis,
revalidatiecentrum, of na revalidatie in het verpleeghuis of na poliklinische
revalidatie.
Zorg in de chronische fase: De centrale zorgverlener (CZ)
Er wordt een centrale zorgverlener ingesteld voor patient en naasten die:
•
•
•
•
•
Geinformeerd is over de verleende zorg in de acute en revalidatiefase
Dient als eerste aanspreekpunt voor patient, naasten en betrokken zorgverleners
Een brede focus heeft op cva-gerelateerde problemen
Beschikt over een volledige sociale kaart en doorverwijst waar nodig
Op de hoogte is van de relevante patientengegevens
Zorg in de chronische fase: Contactmomenten van de centrale zorgverlener
met de patient (en naasten).
Thuis
6 wkn
6 mnd
12 mnd
24 mnd
• Afhankelijk van de zorgbehoeftes van de patient kunnen er meerdere contactmomenten
plaatsvinden .
• Bij behoefte aan extra zorg verwijst de centrale zorgverlener door naar zorgverleners
gespecialiseerd op het gebied van CVA
• Na 24 maanden is er overdracht naar de huisarts. De centrale zorgverlener blijft beschikbaar
en kan direct door patient, naasten of huisarts benaderd worden
Zorg in de chronische fase: Inhoud
Het doel van de zorg in de chronische fase wordt afgestemd op meetbare eindpunten;
• Behoud/herwinnen van zelfstandigheid en functioneren (participatie, ICF model)
• Advies, voorlichting en begeleiding (o.a. secundaire preventie)
• Hulp bij acceptatie en omgang met de nieuwe situatie
De CZ monitort de patienten en naasten op vooraf vastgestelde aandachtsgebieden waarbij
eventueel meetinstrumenten ingezet kunnen worden. Deze aandachtsgebieden zijn:
•
•
•
•
•
•
Lichamelijk functioneren
Sociale participatie
Cognitie,gedrag en emotie
Communicatie
Depressie
Vermoeidheid
•
•
•
•
•
•
Relatie en zorglast mantelzorger
Seksualiteit en intimiteit
Secundaire preventie
Informatievoorziening
Kwaliteit van leven
Zorgtevredenheid
Op basis van geconstateerde problematiek worden gerichte interventies ingezet
Workshop
In deze workshop onderzoeken we de mogelijkheden tot het behalen van de
volgende doelstelling:
Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde
aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer
nodig.
Workshop
Spelregels:
1. Drie gespreksrondes van een kwartier.
2. Tijdens elke gespreksronde wordt vanuit een bepaalde positie gekeken naar de
mogelijkheden voor het realiseren dit doel
3. In de eerste twee rondes komen de mogelijkheden aan de orde en in de laatste
de bezwaren
4. We vragen daarom degenen die bezwaren zien deze te bewaren tot de derde
ronde
Ronde 1 (de dromer):
Wat is de toegevoegde waarde van het behalen van deze
doelstelling? Wat maakt je enthousiast?
Ronde 2 (de realist):
Hoe kan dit gerealiseerd worden?
Ronde 3 (de criticus):
Wat zie je als belangrijke belemmeringen? En
wat hebben we daarom nodig?
Ronde 1: De dromer
Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde
aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer nodig.
Stel dat deze doelstelling gerealiseerd wordt in jouw zorgketen:
1. Wat zou hiervan de toegevoegde waarde zijn en wat zijn de voordelen?
2. Wat levert het op voor de patienten en mantelzorgers?
3. Wat levert het op voor de zorgverleners?
Ronde 2: De realist
Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf
vastgestelde aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en
doorverwijst wanneer nodig.
1. Wat zijn de stappen die gezet moeten worden om deze doelstelling te
implementeren in jouw zorgketen?
2. Hoe zou je weten dat het doel behaald is?
Ronde 3: De criticus
Een centrale zorgverlener die de patient monitort, op vooraf vastgestelde
aandachtsgebieden, tot 24 maanden na thuiskomst en doorverwijst wanneer nodig.
1. Wat zijn argumenten om dit doel te verwerpen?
2. Welke mensen of instanties kunnen dit doel maken of breken?
3. Wat hebben we dan nodig om dit doel te bereiken, of mist er nog iets?
Implementatie
• Opnemen in zorgstandaard
• Voorbeeldketens
VOORBEELDKETENS?
• Speerpunt: chronische zorg op agenda
stuurgroep keten
• Aandacht van huisarts en POH voor zorg in
chronische fase
• Invoer van richtlijn secundair vasculair
risicomanagement
• Multidisciplinaire consultatie
• Gebruik van screeningslijsten
Begeleidingsaanbod van werkgroep
zorg in de chronische fase
• Doorbraaksystematiek benutten
• Begeleiding door gespecialiseerd
verpleegkundige neurologie en specialist
ouderengeneeskunde
• Bezoek op lokatie
• Meerdere bijeenkomsten
• Uitwisseling ervaringen
• Presentaties op landelijke bijeenkomsten van het
Kennisnetwerk CVA NL