Transcript peri-operatief beleid rondom VKA

Nascholing Antistolling
Peri-operatief Antistollingsbeleid
Nivo 2 – 3
Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling
versie 1, november 2011
probleem antistolling peri-operatief
•
Igv doorgaan antistolling:


•
meer bloedverlies
complicaties door bloeding in afgesloten
ruimte
Igv stoppen antistolling:


trombotische complicaties
vaatafsluitingen
bloedingsrisico bij operatie
•
Afhankelijk van:




type, grootte, duur ingreep
voorgeschiedenis patiënt: eerder bloeding
bijkomende ziektes die bloedingsrisico
verhogen
gelijktijdig gebruik
trombocytenaggregatieremmers
ingreep met laag bloedingsrisico
•
•
•
•
•
INR niet boven therapeutische range
lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk
hechten
patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is
goede afspraken maken igv nabloeding optreedt
(bereikbaarheid etc.)
ingrepen met een laag bloedingsrisico
•
•
•
•
•
behandeling mondhygiëniste
tandheelkundige ingrepen (volg. dia)
kleine dermatologische excisies
cataract indien geen retrobulbair block
iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase
mogelijk is
tandheelkundige ingrepen met laag
bloedingsrisico
•
•
•
•
•
•
extractie van 1-3 tanden of kiezen
operatieve verstandskiesextractie
parodontale behandelingen
operatieve wortelkanaalbehandeling
abcesincisie
plaatsen implantaten
beleid bij tandheelkundige ingrepen
•
•
•
•
•
•
hechten na kiesextractie
mond spoelen met tranexaminezuur
(10 ml 5%= 50 mg/ml) 4 dd, 5 dgn
INR ≤ 3,5
pas naar huis als bloeding gestopt is
afspraken maken igv nabloeding
indien INR > 3,5 moet zijn: verwijzing
kaakchirurg
risico-inschatting trombo-embolie
Tabel 1. Risico op veneuze trombose igv geen VKA (vitamine Kantagonisten) wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou
zijn
1 maands-risico
zonder VKA*
Hoog
> 10%
< 1-3 maanden na VTE
VTE met bekende trombofilie of
recidiverende idiopatische VTE
Intermediair
2-10%
< 3-6 maanden na VTE
Laag
< 2%
> 6 maanden na VTE
* bij patiënten met een VTE
** bij patiënten met beschreven aandoeningen
* bij patiënten met een VTE
risico-inschatting trombo-embolie
Tabel 2. Risico op arteriële trombose igv geen VKA wordt gestart
bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn**
Jaarlijks
risico*
Hoog
> 10%
Geïsoleerd AF, zonder klep, CHADS2: 4-6
Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte
AF+ Mech Hartklep of herseninfarct
Mech hartklep in mitralis of tricuspidalis positie
Hartklep recent (< 3mndn)
Hartklep met extra risicofactor
Hartklep oud model
Recent trombus intracardiaal
Intermediair
5-10%
Geïsoleerd AF, CHADS2: 2-3
Mech. hartklep aorta en geen extra risicofact
Recid. TIA/herseninfarct zonder cardiale bron
Laag
< 5%
Geïsoleerd AF, CHADS2: 0-1
CVA zonder recid. TIA / herseninfarct
** bij patiënten met beschreven aandoeningen
CHADS2-score bepalen bij atriumfibrilleren
CHADS2-score bepalen
CHADS2-score
Kenmerk
Punten
Congestief hartfalen
1
Hypertensie
1
> 75 jaar (Age)
1
Diabetes mellitus
1
Eerdere TIA / CVA (Stroke)
2
Jaarlijks risico bij AF zonder OAC
Laag (1-4%)
Hoog (6-18%)
0-2
3
beleid stoppen VKA
Afhankelijk van tromboserisico:
• bij hoog risico (>10%):
 overbruggingsregeling nodig
• bij laag en middel risico (<10%):
 geen overbruggingsregeling nodig
• soms geeft operateur aan dat VKA door moet gaan
• voor beleid zie tabel 3
peri-operatief beleid rondom VKA
• geen concensus over optimaal beleid
• in navolgende dia’s wordt een gangbare
methode gegeven
• belangrijk is dat er lokaal/regionaal protocollen
worden gemaakt
peri-operatief beleid rondom VKA
Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog risico
Risico
(tabel
1/2)
Hoog
Pre-operatief beleid
Postoperatief beleid
Stop VKA:
Acenocoumarol 3 dagen
Fenprocoumon 5 dagen
•
Hervat VKA 12-24 uur p.o.
tenzij actieve bloeding.
Wel profylaxe.
•
Start LMWH therapeutische dosis
of i.v. heparinepomp (na stoppen
acenocoumarol direct, na stoppen
fenprocoumon 3 dagen tevoren)
(streef-APTT 2 x verlengd)
•
Start 12-24 uur p.o. LMWH
of i.v. heparine-pomp
•
Laatste gift LMWH 24 uur preop.
of stop heparinepomp 4-6 uur
preoperatief
•
Stop LMWH of heparinepomp indien INR 2 x >2.0
is op 2 verschillende
dagen
•
Ochtend OK: INR; APTT alleen igv
i.v. heparine
•
•
•
peri-operatief beleid rondom VKA
(vervolg)
Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog, middel of laag risico
Risico
(tabel 1/2)
Laag en
middel
Pre-operatief beleid
Postoperatief beleid
Stop VKA zie boven
Hervat VKA 12-24 uur p.o.
tenzij actieve bloeding. Wel
gebruikelijk profylaxe.
Ochtend OK INR
LMWH: gebruikelijke
profylaxe
overbruggingsregeling LMWH
• LMWH:
• start therapeutische dosis in een 2 x daagse
toedieningsvorm (bijvoorbeeld fraxiparine ipv fraxodi)
3 dagen vóór ingreep.
• laatste gift 24 uur preoperatief
• start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk
van bloedverlies
• hervat LMWH 12-24 uur postoperatief
afhankelijk van bloedverlies
• stop LMWH indien 2 x INR > 2 op 2
verschillende dagen
overbruggingsregeling heparine
• HEPARINE
• start heparinepomp in therapeutische dosis 3
dagen vóór ingreep.
• streef APTT 2 x verlengd
• stop heparinepomp uur 4-6 uur preoperatief
• controleer de APTT 1 uur voor ingreep
• start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk
van bloedverlies
• hervat heparinepomp 12-24 uur postoperatief
afhankelijk van bloedverlies
• stop heparinepomp indien 2 x INR > 2 op 2
verschillende dagen
beleid pre-operatief overige
antistollingsmedicatie
Samenvatting pre-operatief beleid bij Heparine, LMWH,
Pentasacchariden, Orale Trombine / Xa-remmers
Medicament
LMWH*
danaparoïd (Orgaran®)
Profylaxe:
- geen maatregelen nodig
Therapeutisch:
- interval minimaal 24 uur tenzij anders
gewenst door operateur
Hervatten: zie tabel 3
fondaparinux (Arixtra®):
alleen profylaxe
Profylaxe:
- 36 uur stoppen preoperatief
Hervatten: 12 uur erna, zie ook tabel 3
dabigatran (Pradaxa®)
Profylaxe:
- 48 uur stoppen preoperatief
Hervatten: zie tabel 3
rivaroxaban (Xarelto®)
* Bij stenoserend vaatlijden stoppen heparine preoperatief alleen na overleg met chirurg
beleid pre-operatief overige
antistollingsmedicatie
Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH,
pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers
Medicament
Ongefractioneerd heparine
Pre-operatief*
Heparine in therapeutische dosis
- Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen
- APTT bepalen
- Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal
trombocyten; Cave HIT
Cave
- Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie
- Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven
- Andere trombocytenaggregatieremmers
beleid pre-operatief
Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH,
pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers
Medicament
argatroban (Arganova®)
-
4 uur preoperatief stoppen
APTT meten
Hervatten: zie heparinepomp
trombolytica
-
Contra-indicatie voor operatief tenzij
spoedindicatie. Dan overleg met
hematoloog over te volgen beleid
beleid bij plaatsen epiduraal/periduraal
Streef-INR vóór ingreep
of
vóór plaatsen epiduraal / spinaal
< 1,8
locoregionaal anesthesie en antistolling
Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal
anesthesie)
Medicament
Advies NVA
Acetylsalicylzuur:
clopidogrel (Plavix®)
prasugrel (Efient®)
Geen contra-indicatie voor neuraxiale blokkade
of verwijderen kath., tenzij anamnestisch
verhoogde bloedingsneiging, dan 10 dagen
stoppen en eventueel vervangen door LMWH
conform beleid eerder (dia 17).
Bij gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur
en clopidrogel wordt neuraxiaal blok niet
aanbevolen
NSAIDS:
Idem
COX-2 remmers
(meloxicam, nabumeton,
celecoxib, etoricoxib)
Idem
locoregionaal anesthesie en antistolling
Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal
anesthesie)
Medicament
Advies NVA
GPIIB/IIIareceptorantagonisten:
abciximab (Reopro®)
eptifibatide (Integrelin®)
tirofiban (Aggrastat®)
contra-indicatie neuraxiale blokkade
interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen
katheter:
- 48 uur igv abciximab
- 8 uur igv overige
Vitamine K-antagonisten
neuraxisblokkade resp. verwijderen
epiduraalkatheter is veilig bij INR < 1,8
dabigatran (Pradaxa®)
rivaroxaban (Xarelto®)
- preoperatief 48 uur stoppen
- interval punctie neuraxisblokkade of
verwijderen katheter: 18-22 uur na laatste
dosis
- volgende dosis: 6 uur na punctie cq
verwijderen katheter
samenvatting beleid neuraxisblokkade
(epiduraal / spinaal anesthesie)
Medicament
Advies NVA
LMWH
danaparoïd (Orgaran®)
Profylaxe:
-interval LMWH en neuraxisblokkade of
verwijderen katheter 10 uur
-interval voor volgende LMWH: meer dan 2 uur
-Single shot spinaal anesthesie: geen contraindicatie
Therapeutisch:
-interval minimaal 24 uur
-ook bij single shot spinaal anesthesie hervatten:
zie tabel 3
fondaparinux (Arixtra®):
alleen profylaxe
6-8 uur na de operatie toedienen.
neuraxisblokkade + nog motorisch blok 1e injectie
uitstellen
interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen
katheter:
- 36 uur na laatste dosis.
- hervatten: 12 uur erna
samenvatting beleid neuraxisblokkade
(epiduraal / spinaal anesthesie)
Medicament
Advies NVA
Ongefractioneerde
heparine
preoperatief
Heparine in therapeutische dosis
-Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen
-APTT bepalen 1 uur voor ingreep
-Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal trombocyten;
Cave HIT
Cave
-Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie
-Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven
-Andere trombocyten-aggregatie-remmers
Herstart:
-1 uur na zetten neuraxiale blokkade
-igv moeizame punctie extra monitoring
Verwijderen katheter
-2-4 uur na de laatste dosis intra-operatief
-en meer dan 1 uur voor de volgende dosis.
argatroban
(Arganova®)
-beleid zie heparinepomp (4 uur stoppen zou
voldoende zijn)
-APTT meten
antistolling en epiduraal
• het is van groot belang dat in de onmiddellijke
postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel
mogelijk herstelt opdat optimale evaluatie mogelijk is
• controle vindt regelmatig plaats en ook tot 24 uur na het
verwijderen van de katheter om de 6 uur
• vaker bij uiten van klachten: pijn in de rug, al of niet
radiculaire klachten, onverklaarbare verlengde duur van de
blokkade, onverklaarbare toename sensibiliteitsuitval of
motorische blokkade
• bij verdenking neuraxiaal hematoom is direct diagnostiek en
therapie binnen 6 uur noodzakelijk
controle van patiënt met epiduraal en
anticoagulantia
• na het inbrengen vindt elke 6 uur controle plaats van
bloeddruk, pols, motoriek, sufheid, ademhalingsfrequentie
en de pijnscore
• dit wordt genoteerd in de status of een daarvoor ontworpen
lijst
antistolling en epiduraal
•
bij symptomen die kunnen wijzen op:
 langere duur van de blokkade dan verwacht
 toename intensiteit van de blokkade
 ontstaan van motorische/sensibele uitval na
een vrij interval
 heftige pijn onder in de rug, eventueel
uitstralend in de benen
bij verdenking epiduraal haematoom
•
•
•
•
de anesthesioloog onmiddellijk waarschuwen
de pomp stoppen
direct MRI maken en controle stolling (o.a. INR,
APTT, trombocyten)
bij epiduraal haematoom: handelen naar bevinden
Met dank aan

De Werkgroep scholing voortkomend uit de
Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling
en bestaande uit:





Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert
Drs. E. Wiltink
Dr. F.J.M. van der Meer
Dr. G.A.M. Pop
Secretariële ondersteuning Mw. A. de Bruijn
Voor vragen en/of opmerkingen [email protected]