Transcript yoshida20140520

Journal Club
2013/11/19
聖マリアンナ医科大学
救急医学
吉田英樹
今回の論文の背景
【ARDSの問題点】
• 重症のARDSに罹患した患者の死亡率は依然
高く、50%を超える！
• 生存したとしても、身体的、機能的、精神的障害
が残る！
→上気の問題を含め、重症のARDSに対する対策
（治療）としてECMOの有効性が提案されてい
る。
今回の論文の背景
【ECMO使用のメリット】
• Ultraprotective mechanical ventilation
を可能にする。（一回換気量を少なくできる）
• Ventilator-induced lung damageを軽減する
可能性がある。
★さらに、ECMOの技術的な発展、CESAR trialの結
果などから、ECMO使用が注目されている。
ちなみに、CESAR trialとは
• 180人の患者を対象に68施設で行われた、
ECMOと通常の人工呼吸器治療とを比較し
た多施設無作為化比較試験
• 6か月の期間において、ECMOは通常治療に
比べて死亡率を減少させる傾向がみられ、死
亡率と重篤な機能低下の複合エンドポイント
に有意な改善が認められた。
今回の論文の背景
【ECMO使用のデメリット】
• 専門のスタッフ、装置が必要
• 費用がかかる
→なんでもかんでもECMOを導入す
ればよいというものではない！
今回の論文の背景
ECMOの適応を適切に判断するために・・・
● 死亡のリスクとなる因子の同定
● ECMO使用により生存した患者の長期予
後に関する詳細な評価
が必要と考えられる。
今回のstudyの目的
最新型のECMOでARDSの治療を受けた患者で
• ICU退室後6カ月の時点での死亡と相関する因
子を特定する。
→ECMO適応の判断に役立つかもしれない、実用
的な死亡リスクスコアを作る
（PRESERVE score）
＊今回のstudyはスコアの作成が目的であり、このス
コアの実用性を検討したstudyではないようです。
今回のstudyの目的
最新型のECMOでARDSの治療を受けた患者で
• 長期生存者のHRQL（health-related
quality of life）, 呼吸症状, 不安, 抑うつ,
PTSDの頻度について評価する。
方法
• 2008年5月～2012年1月にかけて行われた
• Multicenter（多施設：フランスの3つの大学の
成人ICU）
• Retrospective study（後ろ向き研究）
• 上記期間内に、上記施設にて、ECMOによる
治療を受けたsevere ARDSの患者すべての
患者を対象
ECMO導入の判断
【持続する低酸素血症】
① FiO2≧80%で6時間以上 P/F＜80mmHg
の状態。
• 適切な呼吸器設定
→（Vt:6mL/kgかつPEEP≧10cmH2Oを試みた状態）
• 補助的治療を行っている状態
→（NO, prone position, HFO ventilation）
ECMO導入の判断
【持続する低酸素血症】
② pCO2≧60mmHg以上でpH＜7.25
が6時間以上
• Pplat≦32cmH2Oで調節されている状況下で。
Exclusion criteria for ECMO
• 酸素療法 and/or 長期間の呼吸補助により治
療を受けていた、慢性呼吸不全のある患者
• 予後5年以内と考えられる致死的な悪性疾患
のある患者
• 瀕死（moribund patients）あるいは不可逆的
な神経疾患があり治療制限を決定している患
者
今回のStudyの方法（死亡関連因子の同定）
【患者の臨床的特徴のチェック】
• 年齢、性別、BMIなど（後述の表参照）
【ECMO開始時の人工呼吸器の状態をチェック】
• P/F, FiO2, PEEP, Tidal volumeなど（後述の表参
照）
→ICU退出後6カ月時点で、生存している患者と死亡
している患者のデータを比較。
→ ICU退室後6カ月の時点での死亡と相関する因子
を統計学的に特定する。
今回のStudyの方法（死亡関連因子の同定）
【Out comeとして、ICU eventを記録】
• 心停止、出血、感染、ECMO関連の溶血、ECMOお
よび人工呼吸器使用期間、ICUおよび病院滞在期
間、死亡率
• ＊本文中ではICU退出後6カ月時点での死亡に関し
てのみ焦点をしぼっている。
今回のStudyの方法（長期予後）
【患者にインタビュー】
ICU退室後6カ月以上経っている状態で
• Long-term HRQL, 呼吸症状, 精神的評価
に関する質問を行う。
→同じ調査員が全患者をインタビュー。電話にて同じ
質問順序で質問する。
今回のStudyの方法（長期予後）
【Long-term HRQL】
• フランス版Medical Outcome Short-Form(SF)-36
• →性別と年齢を合わせた、一般人と比較
【Pulmonary symptoms】
• St George’s Respiratory Questionnaire(SGRQ)
【Anxiety and Depression symptoms】
• Hospital Anxiety and Depression(HAD) Scale
【PTSD-related symptoms】
• Impact of Event Scale (IES)
統計学的分析
【連続変数】
• t検定あるいはマン・ホイットニーのU検定にて
比較
【SF-36スコア平均値の比較】
• ペアt検定あるいはウィルコクソン検定を使用
統計学的分析
【臨床的特徴の検索】
• 死亡率に独立して影響を与える患者の臨床的
特徴の検索には以下を使用。
• ロジスティック回帰モデルを使用
• その後、段階的な変数減少法を使用
• Prone positionは強制的に含むこととした
（最近のstudyですでに有効性が示されているた
め）
統計学的分析
【臨床的特徴の検索】
• 多変量解析に含まれたすべての説明変数は共
線性を解析するために相関行列に含まれた。
• 変数の相互関係は多変量モデルには含まれな
かった。
• 最終的に、単純で実用性のあるスコアシステム
を作るために、連続変数をカテゴリー変数に変
えて再度ロジスティック回帰を行った。
統計学的分析
【PRESERVE score】
• PRESERVE scoreは、最小の相関変数に分割され、最も
近い整数値に調整されたロジスティック回帰モデルのβ相
関係数である。
• PRESERVE scoreのdiscriminative performanceは
ROC曲線により評価し、曲線下面積と95%CIにて定量化
した。
• PRESERVE scoreで4つの群に分類し、ECMO導入後の
生存確率をKaplan-Meier法による生存解析で評価した。
結果
140人の患者が難治性ARDS
によりECMOの治療を受けた
ICU退出時生存：64%
ICU退出後6カ月で60%
の患者が生存（84人）
長期のQOL評価が行え
たのはそのうちの80%。
全体の48%（67人）
ICU入室時の患者の特徴
ECMO開始時の呼吸器管理の特徴
ECMO開始時の呼吸器管理の特徴
結果
• 多変量解析にて、下記の要因が独立して6カ月までの死亡と相関
していた
•
•
•
•
•
•
•
•
高齢
Immunocompromised（免疫不全）
SAPSⅡ score高値（年齢を除いて計算した値）
Pre-ECMO Pplat高値
Pre-ECMO PEEP低値
Pre-ECMOで腹臥位を行っていない
ECMO開始までの人工呼吸器継続日数
BMIが高いと死亡率が低い傾向にあった（後述）
ICU退室6ヶ月後の死亡と関連する因子
The PRESERVE score
SOFA scoreの方がSAPSⅡよりも簡便で使いやすいためSOFAを適用している
スコアが高いほど
ICU退出6カ月後の死亡率が高くなる
ECMO開始から6カ月までの生存累積確率
ECMO開始から6カ月までの生存累積確率
• ECMO開始から6カ月までの生存累積
確率はPRESERVE scoreによるクラス
分類で順に97, 79, 54, 16%である
P/Fについて（考察）
• 今までのstudyと違いpre-ECMOのP/Fは生存率と
関係なかった。
→酸素化の程度よりも肺の力学的変化の方がよ
り重要であることが示唆された。
• 腹臥位療法の患者はECMO開始前に、有意に高
いPEEPと低いPplat, driving pressureであった。
• 腹臥位療法では、2/3の患者で難治性の酸素化
予防にはならなかった（今までの報告で最多）。
→人工呼吸器による肺障害を防ぐことで長期予
後の改善が得られているのかもしれない。
BMIと死亡率の関係についての考察
• BMI＞30がpre-ECMO PplatとPEEPに関係なく、独
立して予後良好と相関しているという結果になっ
た。
• ICU患者において肥満患者が通常の患者と比べ
て予後がよいことはよく報告されていることであ
る。これは、測定されたPplatが実際の肺内圧を
反映していない可能性がある（おそらくは胸郭の
圧が大きいため？）。そのため、呼吸不全の重
症度が過大評価されてる可能性が考えられる。
長期予後に関する詳細な評価
• ICU退出後平均17（11-28）カ月で行われた。
• HQOLと精神社会的（psychosocial）な質問が
67名（ICU退出後6カ月生存した患者のうち
80%）に行われた。
SF-36 score
PF:physical functioning
RP:role-physical
長期予後に関する詳細な評価（補足）
• 身体的なことに関する項目でコントロール群と比
べて著明に低かった
• Role-emotional componentを除くと
psychologicalに関する項目ではそれほど大きな
差はなかった。
• 長期follow-up（＞503日）された患者では、rolephysicalとrole-emotionalに関する項目は著明
な改善を認めた。
長期予後に関する詳細な評価（補足）
• SGRQについては、ECMO使用期間が長い
ほど呼吸器症状が強かったという結果であっ
た。（本文内にこのコメントのみ。）
長期予後に関する詳細な評価（補足）
HAD-A/Dで
subscale scores≧8/21
の割合
長期予後に関する詳細な評価（補足）
• PTSDについては、11人（16%）で認められた。
• MCA:mechanical circulatory assistanceに
て治療を受けた心筋梗塞患者、
conventionallyな治療を受けたARDS患者、
他の疾患でICUか生存退室した患者と比べ
て大きく違いはなかった。
Studyのlimitation
① 筋弛緩薬の使用についての記録がない。→
多変量解析に組み込まれていない。
② PRESERVE scoreは、今回のstudyの患者群だ
けでなく、他の、ECMO治療を受けたsevere
ARDSの患者群にも適応して検討が必要。
→今回だけのstudyではover estimateされてい
るかもしれない。
Studyのlimitation
③ 疾患発症前のHRQLを測定できない。
• →もともとのHRQLが良かったかも。ARDSや
ECMOに関係ないかも。
④ ARDS特異的なものでなく、ICU入室が必要な
重症疾患に共通した結果かもしれない。
まとめ
• 今回の目的は、重症ARDS患者に対して
ECMO導入を適切に判断（予後が見込める症
例を選んで適応）するのに役立つスコアリン
グシステムを作ることであった。
• 臨床的に利用が簡便な、8つの項目からなる
PRESERVE scoreにより、予後が有意に異なる
4つのグループに分けることが出来る可能性
がある。
結び
• 今回のstudyで、ECMOで治療されたrefractory
（難治性）ARDS患者の長期生存者は60%で
あった。
• 6か月時点での生存者のうち80%の患者での
HRQLの評価では、anxiety, depression, PTSD
が34%, 25%, 16%で認められた。
• さらなる検討が必要であるが、PRESERVE
scoreはsevere ARDSの患者に対するECMO適
応の判断に役立つかもしれない。
考察
• 統計学的な数値計算から出てきたものである
こと、retrospectiveであることから、実際に有
用なスコアリングであるのか、
今後prospectiveな研究が期待される。