Transcript Diapositiva 1 - Centro Nacional de Trasplantes
Evaluación Clínica General del Donante Adulto y Manejo Médico en la UTI
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACION HOSPITALARIA DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
Dr. Walter Querevalú Murillo
[email protected] [email protected]
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI IMSS México DF a 20 de Octubre del 2011
Muerte Encefálica Donación - Trasplante • Donación Multiorgánica.
Pérdida de la Vida, Muerte Cerebral, Corazón Latiente.
Muerte Cerebral
Corazón Latiente Actividad Cerebral, Respiración, Presión, Pulso Actividad Cerebral Respiración Presión Pulso Tiempo (sec)
La Donación y el Trasplante complementarios pero son dos procesos independientes
Coordinación Hospitalaria Donación HECMNSXXI PROCESO DE LA DONACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y RIESGO SANITARIO MANTENIMIENTO DEL DONANTE CADAVÉRICO PRIMER AVISO A PROGRAMA DE TRASPLANTE CERTIFICACIÓN POR MÉDICO TRATANTE ENTREVISTA 6.
7.
8.
9.
10.
SEGUNDO AVISO A PROGRAMA DE TRASPLANTE PRIMERA VISITA AL MINISTERIO PÚBLICO PROCURACIÓN Y DISTRIBUCIÓN SEGUNDA VISITA AL MINISTERIO PÚBLICO ENTREGA DEL CADÁVER 11.
AVISO A LAS AUTORIDADES
• – Edema de parenquima – Incremento de la PIC – Obstrucción vascular progresiva.
• de órganos.
•
intensivistas
deben insistir en la Ausencia de circulación cerebral (bifurcación Ausencia de circulación de poligono Wills.
El PUEM lo contempla en su programa – Angiografia: invasiva.
– Doppler transcraneal – Estudios con radionúclidos IV, Tc99 UNAM, PUEM, Medicina del Enfermo en Edo. Crítico.
Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos
CLASIFICACIÓN
UNOS
United Netword for Organ Sharing
DONADOR TIPO A (UNOS)
• Con menos de 24 hrs. de evolución y hemodinamia estable • REGLA DE LOS 100 – Saturación 100% – TAM 100 mmHg – 100 cc de uresis horaria
DONADOR MULTIORGÁNICO IDEAL
DONADOR TIPO B (UNOS)
• Con 24 a 72 hrs de evolución.
• Hemodinamia estable • Dependiente de volumen (Cristaloide y Coloide) PUEDE SER AUN CONSIDERADO PARA DONAR TODO
DONADOR TIPO C (UNOS)
• De más de 72 hrs de evolución • Hemodinamia Potencialmente Inestable –No hay respuesta favorable a volumen –Requiere de aminas CANDIDATO A DONAR CÓRNEAS , RIÑONES Y PB. HÍGADO
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR GENERALIDADES • • Evitar pérdida de donantes potenciales Mantener en el mejor estado posible al donante cadavérico hasta que se procuren los órganos Ellison M, Daily O, Breen T: UNOS 1993 Annual Scientific Registry Report
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
DONANTE
CONOCIMIENTO FISIOPATOLOGICO
Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
OBJETIVOS
• • •
Conocer y manejar las alteraciones fisiopatológicas del donante con MC Interpretar los datos: clínicos analíticos y hemodinámicos Conocer las técnicas que se emplean en el mantenimiento del donante
Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES DEL S N C
REFLEJO DE CUSHING
Catecolaminas nl Incremento PIC Hipertensión Arterial Bradicardia, Arritmia
TORMENTA AUTONÓMICA
Catecolaminas Taquicardia + Hipertensión Arterial
DESTRUCCIÓN NÚCLEOS PARASIMPÁTICOS
Catecolaminas Abolición del Tono Vagal
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Alteración autónoma secundaria a la pérdida del control neuroendócrino central.
1. Hipotensión • Hipovolemia • • Colapso vasomotor (vasodilatación) Disfunción miocárdica 2. Arritmias (multifactorial) • • Lesión miocárdica Hipovolemia • • • • alteraciones electrolitos Hipotermia Empleo de catecolaminas Alteraciones neuroendócrinas
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR PÉRDIDA DEL CONTROL DE LA TEMPERATURA Lesión a nivel del tálamo e hipotálamo + Vasodilatación sistémica, admón. de líquidos parenterales EFECTOS ADVERSOS 1.
Disminución del cronotropismo 2.
Arritmia 3.
Hipotensión 4.
Acidosis 5.
Disfunción hepática y renal 6.
Alteraciones de la coagulación
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES ENDOCRINAS Múltiples, principalmente asociados a disrupción del eje hipotálamo – hipofisiario con pérdida del control normal sobre tiroides y suprarrenales Diabetes Insípida .
1.
Pérdida de producción y liberación de hormona antidiurética 2.
Hiperglucemia 3.
Hipotiroidismo
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS POLIURIA por diabetes insípida, admón. De agentes osmóticos e hipeglucemia .
1.
Hipernatremia, 2.
Hipocalemia 3.
Hipocalcemia 4.
Hipomagnesimia Disminuyen la contractilidad miocárdica y generan arritmias
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS La lesión encefálica se produce activación de la coagulación por liberación de tromboplastina tisular encefálica.
1.
Plaquetopenia dilucional 2.
Acidosis 3.
Hipotermia Diagnóstico diferencial con disfunción hepática.
Corazón Derecho Corazón Izquierdo Reservorio de Volumen Venoso Resistencia Arterial Sistémica HIPOVOLEMIA Hipovolemia Absoluta
Lesión Inicial
o
Reanimación inadecuada
o
Pérdida de líquidos en el espacio intersticial
o
Disminución de la presión oncótica después de la reposición de cristaloides
Tratamiento para la presión intracrenal
o
Restriccdión de líquidos
o
Urea
o
Diuréticos
o
Manitol
Hiperglucemia induce diuresis osmótica
Diabetes insípida
Diuresis hipodérmica Hipovolemia Efectiva
Pérdida del tono vasomotor y pérdida en la capacitancia venosa
Hipotermia tratada con recalentamiento DISFUNCIÓN CARDIACA Enfermedad preexistente
Lesión inicial
o
Contusión miocárdica
o
Tamponade pericárdico
o
Infarto o isquemia miocárdica
Proceso de daño cerebral
o
Daño en la liberación de catecolaminas
o
Lesión por isquemia por repercusión
Depresión metabólica
o
Acidosis
o
Hipotermia
o
Hipocalcemia, hipofosfatemia
o
Hipoxia
Muerte cerebral con endocrinopatía
Falla cardiaca por sobrecarga de volumen
Arritmias
o
Catecolaminas
o
Isquemia
o
Hipocalemia
o
hipomagnesemia VASODILATACIÓN
•
Choque medular
•
Deplesión de catecolaminas
•
Pérdida del control vasomotor y autorregulación
•
Relativa insuficiencia adrenal y como un resultado del trauma en paciente crítico
•
Muerte cerebral y endocrinopatía
•
Sepsis adquirida
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • • • • • • • MONITORIZACION DE LA HEMODINAMIA E.C.G. continua P.V.C.
Pulsoximetría Tensión Arterial Swan - Ganz Diuresis horaria (ocasional) Parámetros de laboratorio:
Electrolitos séricos
Glucemia
Hb, Hto
Gases arteriales
Osmolaridad Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR
MONITOREO HEMODINÁMICO (TAS 100-120mmHg)
2/3 pacientes c/ MC
Multifactorial:
Deshidratación, Hipovolemia
Diuréticos p/ Tx Edema Cerebral
Diuresis Osmótica, NPT Hipertermia (pérdidas insensible) Disfunción cardiaca (trauma) Diabetes Insípida Shock medular (herniación amigdalar C1) Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
• • Renal NTA PAS 80 - 90mmHg Fallo Hepático PAS < 80mmHg
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • Reposición de Líquidos
PVC
Clínica • • Cristaloide Coloide Hb 10 Hto 30
• • MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA Cristaloide:
Coloide:
Dextrosa Isotónica Fisiológica isotónica Ringer Lactado Polimerizado de Gelatina Pentalmidón Heptalmidón
Productos de la Sangre Bartlett, R. , Critical Care Physiology, Library of Cataloging in Publication Data, 1996
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA •
REPOSICIÓN: 5 ml / kg c / 5 - 10 min TAS 100mmHg
PVC 12 cm H2O Rel. Coloide / Cristaloide 35% / 65%
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
MAX HARRY WELL: PVC < 0 = 2 2 - 5 > 5 2 - 5 200ml 100ml Sol. Base 10min 10min PCP < 0 = 3 3 - 7 > 7 3 - 7 200ml 100ml Sol. Base 10min 10min
aminas vasoactivas
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR • • MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA DOPAMINA:
2 - 5 ug / Kg / min 5 - 10 ug / Kg / min > 10 ug / Kg / min
DONANTE:
< 12 ug / Kg / min 6 ug / Kg / min < 24 hrs Dopa Beta Alfa
Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • DOBUTAMINA:
5 - 15 ug / Kg / min
>GC
Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA • NOREPINEFRINA: 2 - 20 ug / min Líquidos, Dopamina, Dobutamina Swan - Ganz
Vasoconstricción
Déficit de Flujo Sanguíneo
Páncreas
Riñón (NE + Dopamina)
Hígado
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA •
EPINEFRINA:
Fracaso de NE
0.1 ug / Kg / min.
Mejora de Flujo Sanguíneo
Hígado
Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
ARRITMIA
• • • Arritmias (auricular, Ventricular, Bloqueo A-V) Alteración del segmento ST Alteración de la onda T Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
BRADICARDIA C/ REPERCUSIÓN
Dopamina 10 ug / Kg / min.
Isoprenalina 1 - 3 ug / min.
Marcapaso Transitorio Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
ARRITMIA SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES
• • • • • Electrolitos Hipotermia Hipovolemia Hipoxemia Alteraciones miocárdicas Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MONITORIZACIÓN DE LA HEMODINAMIA
ARRITMIA
• Arritmia Supraventricular • Arritmia Ventricular Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO HIDROELECTROLÍTICO Electrolitos Na K Mg Ca P
> pérdida Aporte inadecuado Alcalosis Destrucción celular Hemólisis Hipovolemia Diabetes Insípida Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO TEMPERATURA Alteraciones Hipotalámicas (termorregulación)
HIPOTERMIA Vasoconstricción Progresiva Arritmia:
Retrazo de la conducción Alargamiento AT T Negativa Fibrilación Ventricular Alt. Coagulación Alt. Función renal
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO TEMPERATURA Alteraciones Hipotalámicas (termorregulación) HIPOTERMIA
Tx Temperatura > 35oC
Temperatura Ambiente 23 - 24 oC
Calentamiento, manta, circuitos, sangre Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteración Eje hipotálamo-Adenohipófisis-Tiroides TRATAMIENTO (investigación)
T3 Cortisol Insulina Rápida 2 ug 100mg 10-30 UI Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 2008
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida Déficit de producción o liberación de HAD Poliuria hipotónica Diuresis horaria > 4 ml/kg Densidad < 1005 En ausencia de tx diurético Hipernatremia Osmolaridad Sérica < 300 mmOsm/kg Hipomagnesemia Hipokaliemia Hipocalcemia Hipofosfatemia (80%)
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida TRATAMIENTO
Reposición aguda y adecuado de líquidos
Glucosadas (hipernatremia)
Reposición de iones
Vasopresina acuosa ó análogos (pitresin) 5 - 10 unidades cada 12 a 24 hrs *50 UI en 500ml salina al 0.9% Infusión 0.5-15 UI/hr Diuresis 2-3 ml/kg Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDÓCRINO Diabetes Insípida TRATAMIENTO Vasopresina Acuosa Efectos Deletéreos :
Incremento PAM
Disminuye FC
Disminuye GC
Vasoconstricción; coronario, pulmonar, esplácnico Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 5a. Edición, Panamericana, 2008
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO ENDOCRINO Alteración del Metabolismo de la Glucosa HIPERGLUCEMIA
Infusión de fármacos inotrópicos
Glucosados
Liberación de catecolaminas (EN)
Tratamiento con corticoides. Dósis alta
Hipotermia Tx.
Insulina
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN
C.I.D.
88% Pérdida hemática Coagulopatía de consumo o o Heridas superficiales Puntos de entrada de catéteres Shoemaker, et al, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva 3a. Edición, Panamericana, 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA COAGULACIÓN TRATAMIENTO
Concentrados eritrocitarios (30)
Plasma fresco congelado
Concentrado de plaquetas Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO pHa paCO2 PaO2 HCO3 SaO2 + + Alcalemia Respiratoria DO2 Ventilación controlada
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO Hb Hto + GC + FiO2 DO2 VO2
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO VENTILATORIO Trasplante Pulmonar
FiO2 < 50%
PEEP < 5 cm H20
PVC 5-10 cm H2= (No sobrecarga), PCP, POAP
Presión Pico < 30 cm H20
Máximo control aséptico de la vía aérea
PaO2 > 350 mmHg con FiO2 100% < 24hrs Gore SM, Cable DJ, Holland AJ: Organ donation from intensivecare units in England and wales: Two year confidential audit of deaths in intensive care unit. Br Med J 1992;304:349-355
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL Consideraciones • • Diuresis Horaria 1 ml/kg Diuresis Horaria Niño 2 ml/kg Adulto Tratamiento • • Poliuria (3 - 4 ml/kg/h) o Diuresis osmótica x hiperglucemia o Diabetes Insípida Oliguria (< 0.5 ml/kg/h) o Furosemide 20 - 60mg IV o Manitol 0.25 - 50 g/kg IV Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO DE LAS CÓRNEAS • • Exclusión Cirugía Intraocular Enfermedad ocular intrínseca o Retinoblastoma o Queratocono o Queratoglobo etc... Tratamiento
Párpados cerrados Aplicación de colirios o sol. Lubricante (lágrimas artificiales)
Antibióticos (Tobramicina o gentamicina) Equipo de Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España 1998
Seguir con Monitoreo y programar tiempo de procuración
Inestabilidad Si Evaluación de Estabilidad y Evaluación Ecocardiográfica
: Presión arterial media > o = 60mmHg, Requerimiento de Drogas vasoactivas < o = 10 m g/kg/min (DA, DOB) Gasto Urinario > o = 1 ml/kg/hr y FEVI > o = 45%y
No Evaluar la Cateterización de la Arteria Pulmonar M E T A S Volumen:
Presión capilar pulmonar 8-12 mmHg Presión Venosa Central 6-8 mmHg
Bomba:
Índice Cardiaco > o = 2.4 Lt/min. Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo > 15 g.m/cm 5 /latido
Resistencia:
Presión arterial media > o = 60 mmHg, Resistencia vascular sistémica 80-1200 dinas.sec.cm
-5 Seguir con Monitoreo y programar tiempo de procuración
Líquidos o Diuréticos Agentes Inotrópicos (DA, DOB, EPI) Vasopresores (EPI, NE) Si
Llegar a la meta y obtener estabilidad con vasopresores y drogas inotrópicas a requerimientos, < o = 10 m g/kg/min (DA, DOB), < o = 0.05 m g/kg/min (EPI) ó < o = 0.05 m g/kg/min (NE) y FEVI > o = 45%
No Terapia de Reemplazo Hormonal
Triyodotironina o Tiroxina
Bolo
4.0 m 20 m g g y Metilprednisolona 15 mg/kg Vasopresina 1 U Insulina 10 U 50%) sérica entre 80 – 150 mg/dl (Insulina mínima de 1 U/hr)
Infusión
3.0 m g/hr 10 m g/hr repetir en 24 hr 0.5-0.4 U/hr mantener glucosa (dextrosa al
Cumplido los objetivos con estabilidad hemodinámica, Identificar órganos apropiados para procurar Kenneth E. Word, D.O., Bryan N. Becker, M. d., Jhon G. McCartney, M. D., et al, Care of the Potential Organ Donor, N Engl J Med 2004;351:2730-39
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR COMPLICACIONES INFECCIOSAS • • • • • • • Broncoaspiración Ventilación mecánica prolongada Traumatismo torácico Traumatismo en extremidades Úlceras de decúbito Sonda vesical, nasogástrica Catéteres (venoso, arteriales, presión intracraneal, PVC, Swan-Ganz) Bongard F and Sue D, Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos, Manual Moderno, 1995
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR MANTENIMIENTO PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA • • • • • • Monitorización y Hemodinamia (
REGLA DE LOS 10
Accesos venosos Productos de la Sangre FiO2 100% Asepsia rigurosa Cuidados de anestesiología ) Gore SM, Cable DJ, Holland AJ: Organ donation from intensivecare units in England and wales: Two year confidential audit of deaths in intensive care unit. Br Med J 1992;304:349-355
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR Monitorización Hemodinamia Paciente Inestable Continuo: ECG Sonda vesical 2 Catéteres Venosos: 1.
Central 2.
Periférico 1 catéter arterial Paciente Estable Continuo: ECG Sonda vesical 2 Catéteres Venosos: 1.
Central 2.
Periférico 1 catéter arterial Objetivos FC: 100X Control arritmias > 1 ml/kg/h A > 2 ml/kg/h N PVC 10-12 cmH2O TA 120/80 (100)mmHg
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR Monitorización Temperatura Ventilación Coagulación Paciente Inestable Continuo: T. Central Cada 4 hrs: Gasometría Paciente Estable Cada 4 hrs: T. Periférica Cada 8 hrs: Gasometría Continuo: 1.
SaO2 2.
PetCO2 3.
TcO2 Continuo: 1.
SaO2 2.
PetCO2 3.
TcO2 Cada 12 hrs Cada 24 hrs Objetivos Temp. > 35oC pH 7.35-7.45 pO2 >100mmHg PCO2 35 45mmHg Valores Normales
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR Monitorización Sanguínea Paciente Inestable Cada 4 hrs: 1.
Ionograma 2.
Glucemia Cada 8 hr: 1.
2.
3.
Urea Creatinina Calcemia Paciente Estable 1.
2.
Cada 12 hr: 1.
2.
3.
Cada 8 hrs: Ionograma Glucemia Urea Creatinina Calcemia Objetivos Valores Normales Valores Normales
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR Monitorización Sanguínea Paciente Estable Cada 12 hrs: Hb Leucocitos Urea Creatinina Calcemia TGO, TGP, FA, BD, BI Amilasa E. Cardiacas Paciente Inestable Cada 24 hrs: Hb Leucocitos Urea Creatinina Calcemia TGO, TGP, FA, BD, BI Amilasa E. Cardiacas Objetivos >30% (renales) >35 (Multiorgánicos) Valores Normales
MANEJO MÉDICO DEL DONADOR Monitorización Orina Paciente Inestable Cada 12 hrs: 1.
Urea 2.
3.
Iones Sedimento Paciente Estable 1.
2.
3.
Cada 24 hrs: Urea Iones Sedimento Objetivo s Valores Normales HECMNSXXI
Coordinaci
ó
n Hospitalaria de Donaci
ó
n de
Ó
rganos y Tejidos
CON DONANTE HAY TRASPLANTE
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS