Transcript Epatopatie
Epatopatie Classificazione Le epatopatie si possono distinguere in due principali gruppi Malattie epatocellulari Malattie dei biliociti In tutte possiamo avere fenomeni di colestasi Necrosi, flogosi e ostacolo al deflusso biliare Talora meccanico e talora funzionale caratterizzano le epatopatie. Epatiti acute e croniche Epatite INFIAMMAZIONE DIFFUSA DEL PARENCHIMA EPATICO CARATTERIZZATA DA: NECROSI degli EPATOCITI ACUTA Autolimitante con restitutio ad integrum o con atrofia rapida del fegato + INFILTRATO FLOGISTICO con fibrosi CRONICA Persiste per più di 6 mesi con possibile sovvertimento della struttura epatica Eziologia La maggioranza delle epatiti acute ha una eziologia infettiva • Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV. • Virus epatici occasionali: mononucleosi, cytomegalovirus, herpes virus. • In zone tropicali: febbre gialla, febbre di lassa, virus ebola, virus di Marbourg • Batteri: salmonelle, E. choli, • Altri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum Eziologia non infettiva • ALCOOL • TOSSICI: funghi (amanita phalloides) farmaci (rifampicina, alotano) tossici ambientali (CCL4) • METABOLICHE: deficit di 1 AT, morbo di Wilson, emocromatosi, tirosinemia, sindrome metabolica, altre • EPATITE AUTOIMMUNE Epatite virale: clinica Periodo d’incubazione: CLINICAMENTE SILENTE durata variabile ( HAV 2- 6 sett., HBV 2-6 mesi, HCV 1- 4 mesi ) LOCALIZZAZIONE E REPLICAZIONE DEL VIRUS Periodo prodromico: astenia malessere, dispepsia,nausea, anoressia, febbre, Alterazioni del gusto, mialgie. Nella epatite B possibili patologie da immuno-complessi (artralgie, rush cutanei, febbre) FASE CONCLAMATA: L’80-90% delle epatiti acute decorre asintomatica o non è diagnosticata per la presenza di sintomi lievi e aspecifici !! FORME SINTOMATICHE: • Ittero, urine ipercromiche, Feci ipocoliche • Febbre e sintomi intestinali • malessere generale E.O.: epatomegalia dolente (70%) splenomegalia (10- 20%) Esami ematochimici: TRANSAMINASI molto elevate (x 50- 100) Bilirubina (mista), GT , Fosfatasi alcalina , sali biliari , VES , IgG ed IgM (30%) , talvolta linfocitosi. Albuminemia e fattori della coagulazione nella norma Durata : Variabile: epatite HAV 1-4 settimane, epatite HBV 4-8 Settimane, epatite C mesi. GUARIGIONE: Miglioramento clinico con regressione dei sintomi, dei segni clinici, dei segni biochimicin (ormalizzazione delle Transaminasi e della Bilirubina CLEARANCE DEGLI EPATOCITI INFETTI E DEL VIRUS EPATITE FULMINANTE (1-2%) E’ una epatite rapidamente ingravescente con necrosi epatocellulare massiva che progredisce ad ATROFIA GIALLO ACUTA. E’ ESSENZIALE LA DIAGNOSI AI PRIMI SEGNI riduzione dimensioni del fegato riduzione funzionalità protidosintetica (ipoalbuminemia, attività protrombinica < 20%) encefalopatia sino al coma Mortalità 70-95% Causata da tutti i virus epatitici ma > nelle epatiti B tra cui quelle con coinfezione delta CAUSE PIU’ FREQUENTI DI EPATITE FULMINANTE Epatite da virus HAV Epatite da virus HBV Epatite da virus HBV +D Epatite da paracetamolo Epatite da tossici (amanita falloide, CCL4) Epatite criptogenetica 20-30% dei casi CAUSE MENO FREQUENTI DI EPATITE FULMINANTE • Epatite da altre cause iatrogene (alotano, isoniazide, acido valproico,propiltiouracile fenilidantonina) • Malattia di wilson • Sindrome di Budd-Chiari • Malattia veno-occlusiva • Epatite autoimmune • Infiltrazione neoplastica • Primary Graft Non Function dopo trapianto di fegato EPATITE HBV CON GUARIGIONE Prodromi Fase acuta Guarigione TRANSAMINITE E ITTERO Anti HBc IgMIgG HBV-DNA HBsAg ESPOSIZIONE AL VIRUS HBsAb HBeAb HBeAg REPLICAZIONE DEL VIRUS NEGLI EPATOCITI 0 1/6 mesi 1/2 3 settimane 4 5/8 EPATITE HBV CHE CRONICIZZA Prodromi Fase acuta Cronicità TRANSAMINITE >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> HBV-DNA Anti HBc IgM + IgG HBsAg ESPOSIZIONE AL VIRUS HBeAb HBeAg HBsAb assenti REPLICAZIONE DEL VIRUS NEGLI EPATOCITI 0 1/6 mesi 1/2 3 settimane 4 5/8 • GUARIGIONE= risposta immunitaria adeguata che determina: - clearance degli epatociti infetti > Linfociti T - clearance del virus (che impedisce la reinfezionedi cellule sane) > Linfociti B • CRONICIZZAZIONE: è dovuta a una risposta immunitaria non adeguata (neonati, immunodepressi) o a strategie virali (es. mutazioni) per cui persiste la replicazione virale e la infezione degli epatociti. • STATO DI PORTATORE: è causato dalla integrazione del virus nel genoma dell’ ospite che induce tolleranza TASSI D’INCIDENZA X 100.000 AB DI EPATITE B ACUTA IN ITALIA (SEIEVA) 40 0-14 aa 30 > 25 aa 15-24 aa Vaccino anti epatite B nuovi nati obbligatorio 20 10 0 1985 1990 1994 Fascia maggiore di incidenza: 15-24 anni. La riduzione è associata a variazioni nei comportamenti a rischio. L’effetto della vaccinazione non è ancora valutabile. FATTORI DI RISCHIO: - tossicodipendenza 7.3% - più partner sessuali 15.6% - convivenza con HBsAg+ 21.9% Profilassi Epatite B • Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche iperimmuni i.m. (Human big) 0.5 ml/kg - in caso di esposizione accidentale (puntura ago infetto) - nei nati da madre HBV-DNA + - Trapiantati HBsAg+ • Immunoprofilassi attiva con vaccino Ricombivax-HB o Energix-B. - tutti i nuovi nati dal 1991 - familiari di portatori HBsAg+ - personale sanitario a rischio - emofilici - nati da madre HBsAg+ o HBV-DNA+ - nati prima del 1991 al compimento del 13 anno Tre dosi 0, 1 mese, 6 mesi i.m. nel deltoide. EPATITE HCV ACUTA La storia clinica è variabile: molte osservazioni sono derivate dalle forme post-trasfusionali prima del 1989. Incubazione: 5-12 settimane Spesso asintomatica (2/3) Spesso anitterica (2/3) Transaminasi non molto elevate (x15), andamento fluttuante e decorso protratto (2-12sett). Rare le forme fulminanti. TRANSAMINITE HCV- RNA + ESPOSIZIONE AL VIRUS 1 3 6 10 12 HCV Ab 14 SETTIMANE 16 18 20 TEST PER LA DIAGNOSI DI EPATITE ACUTA HCV anti-HCV il test è in genere positivo al momento dell’esordio clinico HCV RNA con PCR Conferma la presenza di replicazione virale Permette di quantificare la viremia Permette di caratterizzare il genotipo Storia naturale dell’epatite C PORTATORI CRONICI CON TRANSAMINASI NORMALI EPATITE ACUTA GUARIGIONE CON ELIMINAZIONE DEL VIRUS 2020-40 % DEI CASI CRONICIZZAZIONE NEL 40-80% DEI CASI EPATITE CRONICA Cirrosi epatica 40%-70% Tumore primitivo epatico ? Epatite alcolica E’ la forma più frequente nel mondo nord occidentale; Insorge dopo larghe bevute di bevande alcoliche oppure, in soggetti predisposti su base genetica ed immunitaria anche per assunzioni relativamente modeste di alcol. La donna, se beve bevande alcoliche, è particolarmente esposta. Epatite alcolica • • • • • • • • Fegato aumentato di volume e di consistenza ittero frequente transaminasi elevate leucocitosi neutrofila macrocitosi trigliceridi gamma gt e bilirubina elevate diminuzione del tempo di Quick. Caratteristiche cliniche dell’epatite autoimmune SESSO F/M ETA’ picco giovanile VES elevata GLOBULINE IgG AUTOANTICORPI elevate > 2 ng/dl ANA pattern diffuso AML LKM ATTIVITA’ ISTOLOGICA +++ Sindrome metabolica E’ una nuova entità nosografica in cui si riconoscono aspetti di epatopatia cronica, spesso steatosica, senza una causa apparentte tipo diabete o alcol E’ anche definita come Steatosi non alcolica o NASH e sebbene abbia un decorso favorevole nella maggior parte dei casi alcuni sembrano arrivare alla cirrosi e forse al cancro Cirrosi Epatica Cirrosi: definizione Epatopatia cronica-progressiva caratterizzata dalla compresenza di: FIBROSI, RIGENERAZIONE EPATOCITARIA di tipo nodulare, alterazioni della struttura vascolare del fegato in conseguenza di un danno cronico del parenchima epatico. E’ la via terminale comune (“end-stage”) di varie epatopatie croniche di varia eziologia Tipi di cirrosi: • • • • • • Virale (HBV, HCV, HDV) (+ frequente in Italia) Alcolica o di Laennec Biliare Cardiaca Criptogenetica Metabolica ( emocromatosi primitiva, morbo di Wilson, deficit di alfa-1-antitripsina, glicogenosi, galattosemia, tirosinemia) • Iatrogena (metotrexato, amiodarone) Fisiopatologia dell’ipertensione portale Resistenza Rigonfiamento degli epatociti Deposito di collagene (fibrosi) Noduli rigenerativi (di epatociti normali) Ipertensione sinusoidale attiva(arterializzazione) Flusso Aumento del flusso splancnico Definizione di ipertensione portale • Ipertensione portale = HVPG > 5 mmHg • Ipertensione portale clinicamente significativa = HVPG > 10-12 mmHg • oppure varici, sanguinamento da varici, ascite Procedure diagnostiche • Ecografia ed ecodoppler • EGDS • Angiografia • Ecoendoscopia • TAC • RM • Altre indagini – Misurazione del flusso v.azigos – Pressione varicosa Endoscopia. Ricerca delle varici esofagogastriche • Sede delle varici – Esofagee – Esofago-gastriche – Del fondo gastrico • Dimensione delle varici – Piccole – Medie – Grandi • Segni rossi – Presenti – Assenti • Altre patologia associata – Gastropatia congestizia portale Varici esofagee Varici gastriche Cirrosi : clinica Diagnosi spesso è posta incidentalmente da alterazioni di esami di laboratorio o strumentali • Sintomi spesso assenti e aspecifici Malessere, astenia, anoressia • Segni Fegato di dimensioni normali, aumentate o ridotte, di consistenza dura. Eritema palmare, spider nevi, ascite, edemi, splenomegalia Ittero, ginecomastia, atrofia testicolare, riduzione dei peli corporei • Esordio con complicanze gravi Encefalopatia porto-sistemica precipitata da un sanguinamento da varici gastroesofagee Ascite Diagnosi • Anamnesi e Esame Obiettivo • Esami di laboratorio Anemia , piastrinopenia da ipersplenismo, ipoalbuminemia, ipergammaglobulinemia, deficit dei fattori della coagulazione, iperbilirubinemia, intolleranza al glucosio, iperammoniemia. • Esami strumentali Ecografia epatica, TC-addome. La diagnosi, quando mancano segni clinici evidenti, è posta con la BIOPSIA EPATICA. Complicanze • Ipertensione portale con apertura di shunt arterovenosi . • Litiasi biliare • Sindrome Emorragica, specie digestiva • Ascite • Splenomegalia con ipersplenismo • Sindrome epato-renale • Encefalopatia porto-sistemica • Cancro del fegato Cancro del fegato Epatocarcinoma • E’ il tumore primitivo del fegato più frequente e rappresenta più del 5% di tutte le neoplasie maligne. • Incidenza nel mondo: 500.000/anno. • Africa Sub-Sahariana, Cina, Sud-Est Asiatico: 100 nuovi casi/100.000 abitanti • Italia: tra 5 e 20 nuovi casi/100.000 abitanti • Rapporto m:f di circa 4:1 • Picco d’insorgenza tra i 50 ed i 70 anni. Tumori del fegato primitivi maligni (piú comuni) •Epatoblastoma ed epatocarcinoma : 85%-90% •Colangiocarcinoma e colecisti : 10% •Angiosarcomi •Emangio-endoteliomi HCC RISK FACTORS AGE MALE SEX LIVER CIRRHOSIS HBV CHRONIC INFECTION HCV CHRONIC INFECTION HEMOCHROMATOSIS GENETIC LIVER DISEASE AFLATOXIN B1 CELL DYSPLASIA (OF LIVER CELLS) ALCOHOL ABUSE, SMOKING, CONTRACEPTIVES HIGH DOSES OF ANABOLIC STEROIDS DIABETES Incidence Rate of HCC in Tuscany 20 Rates are per 100,000 and age- adjusted to the European standard 18 16 14 12 10 Male Female 8 6 4 2 0 96 19 94 19 92 19 90 19 88 19 l ta 86 19 To year Registro Tumori Toscano Mortality Rate for Primary Liver Tumor in Tuscany 14 12 10 8 6 4 2 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Male year Female Rates are per 100,000 and age-adjusted to the European standard Registro Mortalità Regione Cumulative Observed Survival (CS) and Relative Survival (RS) from 1991 to 1997 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 <1 1-2 2-3 CS 3-4 4-5 5-6 6-7 years RS Registro Tumori Toscano EPATOCARCINOMA: ASPETTI DIAGNOSTICI PAZIENTE EPATOPATICO Nodulo U.S. oppure Segni sospetti: Decadimento PS Peggioramento LFTs Emorragia GI Dolenzia Ipocondrio Dx Febbre Ascite Comparsa Aumento FP Aumento FA NON EPATOPATICO Nodulo U.S. oppure Decadimento PS Emorragia GI Dolenzia Ipoc. Dx Febbre Aumento FA Subittero Aumento di volume Ipocondrio dx Cosa fare di fronte a nodulo (i) epatici? 1. Fare diagnosi di certezza!! (bioptica) A meno che non si preveda di fare niente oppure si debba comunque fare trapianto 2. Stadiare la neoplasia 3. Stadiare la cirrosi, se presente, o comunque stimare la riserva funzionale epatica (galattasio, verde indocianina, test della aminopirina NODULO(I) EPATICO(I) SE NECESSARIO RIPETERE U.S. ESEGUIRE BIOPSIA ECOGUIDATA HCC NON HCC TC SPIRALE Rx TORACE EGDS RMN NEL CASO DI DUBBIO PER ANGIOMA Principali approcci terapeutici • Chirurgia (resezione, trapianto) • Terapie ablative percutanee: alcolizzazione, radiofrequenza, iniezione di acido acetico • Chemioembolizzazione ed embolizzazione. • Radioterapia • Chemioterapia intraarteriosa Crioablazione