Transcript Физиология беременности

ФИЗИОЛОГИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Доцент, к.м.н. Марочко Т.Ю.
НОРМА БЕРЕМЕННОСТИ
Среднестатистические показатели
гомеостаза, характерные для
неосложненного течения
беременности у практически
здоровой женщины
ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ
МАТКА:
 Увеличение массы в 10-20 раз (с 50-100 г до 1000-1200 г )
 Увеличение объема полости в 500 раз
 Нарастание количества эластических волокон
(способность изменять форму, величину, емкость).
 Развитие кровеносных сосудов
ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ
 Усиление кровоснабжения влагалища и
наружных гениталий (цианоз, образование
варикозных узлов)
 Гиперплазия и гипертрофия мышечных и
соединительнотканных элементов влагалища,
серозное пропитывание стенок.
 Гипертрофия связочного аппарата матки
ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЕ:
Повышение ОЦК
Увеличение МОС
Возрастание ЧСС
УВЕЛИЧЕНИЕ ОЦК:
 С I триместра, максимум – в 36 недель.
 Среднее увеличение - на 48%, при многоплодии




– на 70%.
Механизмы:
возрастание емкости сосудистого русла
(появление плацентарного круга
кровообращения),
увеличение объема плазмы,
возрастание объема эритроцитов
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГИПЕРВОЛЕМИИ
БЕРЕМЕННЫХ
 Компенсация кровопотери в родах
УВЕЛИЧЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА
СЕРДЦА
 Нарастание с 8 недель, максимум к 28-32
неделе (6-7 л/мин).
 При многоплодной беременности МОС
превышает соответствующий показатель при
беременности 1 плодом на 20%.
 Увеличение МОС происходит за счет
возрастания ОЦК и влияния эстрогенов и
прогестерона, повышающих сократительную
активность миокарда.
ПОВЫШЕНИЕ ЧСС
 Увеличение ОЦК и МОС во время
беременности
физиологическая тахикардия
 максимально выражена в III триместре (80-
95 уд/мин)
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ
ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
 Изменение положения сердца ( 30%), по ЭКГ сдвиг
электрической оси влево. Причины: высокое стояние дна матки,
ограничение подвижности диафрагмы, повышение
внутрибрюшного давления
 Систолический шум на верхушке (50%), на легочной артерии
(10%). Интенсивность и частота выявления шума возрастает
после физической нагрузки
 Увеличение массы миокарда и размеров полостей сердца,
при рентгенологическом исследовании выявляются контуры,
напоминающие митральную конфигурацию.
СИСТЕМНОЕ АД ИЗМЕНЯЕТСЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО
 Равновесие между факторами, направленными на
повышение и снижение АД
Увеличение ОЦК и МОС повышают АД
Низкое периферическое сосудистое сопротивление
(за счет маточно-плацентарного кровотока и
сосудорасширяющего действия эстрогенов и
прогестерона) и снижение вязкости крови
снижают АД
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
 Гиперволемическая аутогемодилюция
(физиологическая анемия беременных)
Увеличение ОЦК идет преимущественно за
счет увеличения объема плазмы (50%), в
меньшей степени возрастает объем
эритроцитов (18 %).
 Нормой беременности являются показатели
гематокрита 35-38%, а гемоглобина 110 г/л.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ АУТОГЕМОДИЛЮЦИИ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Уменьшение вязкости крови
улучшение микроциркуляции в плаценте и
жизненно важных органах.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
«физиологической» и железодефицитной анемии
Комплексное гематологическое обследование:
 определение цветного показателя (при ЖДА <
0,85)
 изучение морфологии эритроцитов (при ЖДА они
различной формы (пойкилоцитоз), неодинаковой
величины (анизоцитоз), мелкие (микроцитоз).
 определение ретикулоцитов (при ЖДА > 12).
 определение сывороточного железа (при ЖДА
<12,5 мкмоль/л)
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
 небольшой лейкоцитоз
 ускорение СОЭ до 20-30 мм/час
Основная причина – увеличение
фибриногена, усиление агрегации
эритроцитов.
Не служат достоверными признаками
воспалительного процесса!
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ




Сосудисто-тромбоцитарное звено:
Снижение числа тромбоцитов (снижение
продолжительности их жизни и повышение потребления в
маточно-плацентарном кровотоке – микротромбоз
межворсинчатого пространства).
Максимальное снижение – в родах и в первые сутки
послеродового периода (гемостаз плацентраной площадки
после отделения плаценты)
Снижение агрегационной способности тромбоцитов во
время беременности (защита от внутрисосудистого
свертывания)
Увеличение агрегационной способности тромбоцитов
во время родов (обеспечение адекватного гемостаза)
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
Прокоагулянтное звено
(влияние эстрогенов):
 Увеличение концентрации фибриногена
 Повышение уровня плазменных
факторов свертывания
 Увеличение ПТИ.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
 Снижение содержания естественного
антикоагулянта - антитромбина III,
снижение его функциональной
активности.
 Снижение спонтанной
фибринолитической активности
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ – ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ!
Один из двух факторов,
обеспечивающих остановку
кровотечения из сосудов плацентарной
площадки
после отделения плаценты.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
 Функционирование легких в режиме
гипервентиляции
 Увеличение частота дыхания (10%),
возрастание МОД
 Повышение риска развития воспалительных
заболеваний органов дыхания за счет
ограничения экскурсии легких (высокое стояние
диафрагмы), снижения дренажной функции и
вентиляционных процессов в бронхах (усиление
васкуляризация и отек слизистой верхних
дыхательных путей и бронхов)
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
 Дилятация и снижение тонуса мочеточников и чашечно-





лоханочной системы под влиянием механических
(сдавление мочеточников беременной маткой, варикозное
расширение вен правого яичникового сплетения) и
гормональных (релаксирующее действие прогестерона)
факторов.
Стаз мочи в верхних мочевых путях.
Патологические рефлюксы (пузырно-мочеточниковый и
лоханочно-ренальный).
Снижение тонуса мочевого пузыря.
Анатомо-физиологические особенности уретры.
Ослабление связочного аппарата почки.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ
 Повышение аппетита (возрастание потребности в





энергетиках)
Изменение специфического аппетита (снижение
возбудимости вкусовых, тактильных и обонятельных
рецепторов)
Понижение тонуса кардиального отдела желудка
рефлюкс желудочного содержимого в пищевод
изжога
Снижение кислотности желудочного сока
Снижение моторики ЖКТ и сократительной способности
желчного пузыря
Повышение активности печеночных ферментов
ГОРМОНАЛЬНАЯ
РЕГУЛЯЦИЯ
ГЕСТАЦИОННОГО
ПРОЦЕССА.
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ
ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.






Передняя доля гипофиза
увеличивается в 2-3 раза,
возрастает количество базофильных клеток, секретирующих, в
основном, ЛГ (I триместр)
возрастает число ацидофильных клеток, которые
продуцируют пролактин (II триместра)
увеличивается секреция ТТГ, АКТГ – т.к. при беременности
возрастает синтез глобулинов, связывающих тиреоидные
гормоны и кортикостероиды.
Задняя доля гипофиза
не увеличивается,
идет накопление нейрогормонов гипоталамуса (окситоцин и
вазопрессин)
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ
ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.
Надпочечники,
 гипертрофия коры надпочечников
 усиление синтеза кортикостероидов (в 22,5 раза)
 усиление синтеза минералокортикоидов,
эстрогенов, прогестерона и андрогенов.
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ
ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.
Щитовидная железа.
 Увеличение у 35-40% беременных
 некоторое повышение её функции в I
триместр
 Содержание свободных гормонов в плазме
существенно не меняется (за счет
активности глобулинов, связывающих
тиреоидные гормоны).
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ
ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.
Яичники
 прекращение циклических процессов,
 функционирование желтого тела (активно
функционирует в первые 10-12 недель,
затем гормональная функция практически
полностью переходит к ФПК.)
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНЫЙ КОМПЛЕКС
 Новая эндокринная система в период гестации
 Задача – обеспечить сложные адаптационные
взаимоотношения организма матери и плода.
 Не продуцирует принципиально новых гормональных
соединений
 Обладает определенной автономностью относительно
материнской эндокринной системы.
 Количество гормонов, продуцируемых ФПК за сутки, в 101000 раз превышает суточную продукцию гормонов
классических эндокринных желез.
Вышеизложенное позволяет считать, что именно гормоны ФПК
осуществляют регуляцию гестационного процесса.
ФПК представлен новым эндокринным органом –
плацентой и новым организмом – плодом.
Плацента – чрезвычайно своеобразный и в некоторой степени
уникальный орган:
 Плацента – провизорный, временный орган, который формируется
у женщин в ходе беременности и существует ограниченный срок.
 Плацента – динамический орган, на протяжении беременности его
строение претерпевает существенные изменения.
 Плацента – пограничный орган, он расположен на границе двух
генетически чужеродных организмов – матери и плода.
 Плацента – деиннервированный орган, помимо нервов, в нем
отсутствуют и лимфатические сосуды.
 Плацента – полифункциональный орган, выполняет эндокринную,
транспортную, иммунологическую, защитную и другие функции.
Особенность эндокринной функция - это единственная железа
внутренней секреции, которая продуцирует различные по
химическому составу гормоны.
ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ)
 Химическое строение: ХГ – это гликопротеид, состоящий из 2х
пептидных цепей (альфа и бета-субъединиц), причем
специфической гормональной активностью обладает лишь бетасубъединица.
 Место синтеза: клетки, происходящие из трофобласта, т.е.
следующие виды тканей:
- ткань плаценты (синцитиотрофобласт);
- пузырный занос и хорионэпителиома;
- ткань хориона при эктопической беременности.
 Динамика во время беременности: Синтез ХГ начинается с
первых дней беременности. После имплантации секреция ХГ
возрастает и в первые 6-7 недель беременности содержание этого
гормона в биологических жидкостях организма увеличивается
каждые 2 дня в 2 раза, достигая пика на 80-й день. Затем его
уровень несколько снижается и сохраняется стабильным до родов.
ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ)
Биологическая роль ХГ:
Это главный гормональный регулятор в I триместр
беременности, т.е. до формирования зрелой плаценты.
 ХГТ препятствует выделению гипофизом ФСГ (между ними
существует обратная отрицательная связь – чем больше
ХГТ, тем меньше ФСГ). Следовательно блокирует
созревание фолликулов в яичниках во время беременности.
 Стимулирует функцию желтого тела, т.к. ХГТ функционально
сходен с лютеинизирующим гормоном.
 Стимулирует стероидогенез надпочечниками плода и синтез
тестостерона клетками Лейдига у плодов мужского пола.
ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН (ХГ)




Использование в клинике:
Используют как маркер беременности для её ранней диагностики.
Количественное определение гормона имеет прогностическое
значение для выявления патологии беременности:
Низкое содержание ХГ на ранних срока беременности
свидетельствует о недостаточности функции желтого тела и может
прогнозировать аборт или указывать на эктопическую
беременность.
Высокое содержание ХГ может быть признаком многоплодной
беременности или патологической пролиферации клеток,
происходящих из трофобласта ( пузырный занос или
хорионэпителиома).
После формирования плаценты регулирующие функции ХГЧ
перенимают продуцируемые плацентой плацентарный лактоген,
прогестерон и эстрогены.
ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН
(соматомаммотропин)
Химическое строение:
гликопротеид, содержащий 190 аминокислотных остатков, из
которых 160 идентичные с ХГЧ.
Место синтеза и динамика во время беременности:
 вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты
 может быть определен в крови беременной с 5-6 недель,
затем его продукция увеличивается, достигая
максимального уровня к 37 неделям беременности.
 К концу 1 суток после родов полностью выводится из
организма родильницы.
ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ЛАКТОГЕН
(соматомаммотропин)




Биологическая роль:
Потенцирует действие ХГЧ
Стимулирует формирование секреторных отделов
молочных желез, подготавливая их к лактации.
Вызывает липолиз и увеличивает содержание в
плазме свободных жирных кислот (создавая
энергетический резерв).
Ингибирует клеточный иммунитет, что
способствует нормальному развитию плодного
яйца.
ПРОГЕСТЕРОН






Химическое строение:
Кетостероидный гормон, содержащий 21 атом углерода.
Место синтеза:
Вне беременности и первые 6-8 недель - желтое тело
яичника и в значительно меньшей степени кора
надпочечников
Затем эту функцию берет на себя плацента.
Начальные этапы синтеза П происходят в организме
матери, в дальнейшем в митохондриях клеток трофобласта.
Прогестерон, образующийся в плаценте, поступает в
организм матери (75%) и в организм плода (20-25%).
Динамика во время беременности:
Медленное повышение вплоть до конца беременности.
Количество П, образующегося в плаценте, в 30-40 раз
превышает количество П из желтого тела.
ПРОГЕСТЕРОН





Биологическая роль:
Контроль секреторной фазы менструального цикла
Уменьшение порога возбудимости миометрия
Стимуляция биосинтеза белка в миометрии, способствуя
росту матки.
Является предшественником стероидных гормонов плода во
время беременности.
Поддерживает локальную иммуносупрессию в плаценте.
Использование в практике:
 определение прогестерона или прегнандиола играет важную
роль в диагностике нормального функционирования
плаценты и, в меньшей степени состояния плода (так как
плод в синтезе прогестерона не участвует, а лишь
использует для образования собственных стероидных
гормонов).
ЭСТРОГЕНЫ





Химическое строение:
углеродные стероиды с ароматическим кольцом.
Эстрон – относительно слабый эстроген,
Эстрадиол – наиболее сильный эстроген,
Эстриол – очень слабый эстроген, доминирует во
время беременности.
Место синтеза:
В ранние сроки беременности - яичники и
надпочечники матери, во второй половине – ФПК.
Синтез эстриола – это результат интеграции
метаболических процессов беременной, плаценты и
плода.
Холестерин
Прегненолон
Надпочечники плода
ДГЭАС
плацента (синтезируется эстрон и эстрадиол)
.
печень плода (гидроксиДГЭАС)
 Плацента (эстриол).
Уровень эстрогенов характеризует не только функциональное
состояние плаценты, но и состояние плода.
ЭСТРОГЕНЫ
Динамика во время беременности:
 увеличение концентрации эстрогенов (в 1000 раз больше, чем у
небеременной).
 Методы определения: в крови при помощи радиологического анализа
Биологическая роль:
 Гипертрофия и гиперплазия клеток миометрия, повышение энергетический
обмен и активность ферментных систем в миометрии,
 Стимуляция пролиферации выводных протоков молочных желез.
Использование в практике:
Отсутствие эстриола или очень низкий его уровень наблюдается при:
 В/у гибели плода, ВПР плода, гипоксия, гипотрофия плода.
Повышение синтеза эстриола:
 Многоплодие.
 RH-иммунизация.
РОДЫ
 Физиологический процесс, во время
которого происходит изгнание из матки
плода, плаценты с оболочками и
околоплодными водами
ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ:
 «Созревание» шейки матки
 Формирование нижнего сегмента
 Фиксация предлежащей части во входе в
таз
 Снижение высоты стояния дна матки
 Обильные слизистые выделения
 Снижение массы тела
 Усиление возбудимости миометрия
 Появление схваток-предестников
НОРМАЛЬНЫЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ
ПЕРИОД
При доношенной беременности, чаще ночью,
на фоне «зрелой» шейки матки,
удовлетворительном состоянии женщины и
плода, нормальном базальном тонусе матки
возникают нерегулярные схваткообразные
боли внизу живота
(продолжительностью до 6 часов)
Переход в родовые
схватки
Спонтанное
прекращение
 Исходное состояние шейки матки
перед родами – практически
единственный значимый фактор
риска возникновения аномалий
родовой деятельности
ПЕРИОДЫ РОДОВ
 I - РАСКРЫТИЯ
 II - ИЗГНАНИЯ
 III - ПОСЛЕДОВЫЙ
МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ
 КОНТРАКЦИЯ – сокращение мышечных
волокон
 РЕТРАКЦИЯ – взаимное смещение
волокон относительно друг друга
 ДИСТРАКЦИЯ – растяжение мышечных
волокон
МЕХАНИЗМ РАСКРЫТИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ
 Влечение снизу вверх поперечной мускулатуры
нижнего сегмента за счет контракции и ретракции
продольной мускулатуры тела матки
 Давление сверху вниз за счет плодного пузыря
(часть оболочек нижнего полюса яйца,
внедряющаяся вместе с плодными водами в
канал шейки матки) или предлежащей части
МЕХАНИЗМ СОКРАЩЕНИЯ МАТКИ В РОДАХ
Возбуждение симпатического отдела вегетативной
нервной системы, выброс норадреналина и адреналина
Сокращение продольных мышечных пучков, релаксация
циркулярных
Возбуждение парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы, выброс ацетилхолина
Сокращение циркулярных мышечных пучков, релаксация
продольных
Полная релаксация матки
ПРИНЦИП ТРОЙНОГО НИСХОДЯЩЕГО
ГРАДИЕНТА
 Волна возбуждения направлена сверху вниз
 Амплитуда сокращения убывает сверху вниз
 Продолжительность сокращения убывает сверху
вниз
На фоне активного сокращения продольной
мускулатуры идет релаксация циркулярной –
раскрытие шейки матки
ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ
 От момента полного раскрытия маточного зева


-
до рождения плода
К сокращениям матки присоединяются
сокращения брюшного пресса, диафрагмы и
мышц тазового дна.
Продолжительность периода изгнания:
у первородящих – 1-2 часа
у повторнородящих – от 5-10 минут до 1 часа.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
 ВРЕМЯ ОТ РОЖДЕНИЯ ПЛОДА ДО
РОЖДЕНИЯ ПОСЛЕДА
 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – ОТ 5 ДО 30
МИНУТ.
 ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ – НЕ БОЛЕЕ 0,5%
ОТ МАССЫ ТЕЛА РОЖЕНИЦЫ
ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
КОМПЕНСАТОРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В III
ПЕРИОДЕ
 СМЕЩЕНИЕ И ДЕФОРМАЦИЯ СОСУДОВ В
РЕЗУЛЬТАТЕ СОКРАЩЕНИЯ МАТКИ
 ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СДАВЛИВАНИЕ СТРУКТУР
КОНЦЕВЫХ УЧАСТКОВ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ
АРТЕРИЙ И ИХ СМЕЩЕНИЕ В БОЛЕЕ ГЛУБОКИЕ СЛОИ
МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
 ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ, В ОСНОВНОМ НА УРОВНЕ
КАПИЛЛЯРОВ
ПРИ НОРМАЛЬНОМ ТЕЧЕНИЕ III
ПЕРИОДА РОДОВ ЭТИ МЕХАНИЗМЫ
ПРОЯВЛЯЮТСЯ ОДНОВРЕМЕННО!
ТЕРМИНОЛОГИЯ
 Послеродовый период – 6-8 недель после
рождения последа
 Родильница – женщина после родов
ИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ
 Масса матки:
 После родов – 1000 г
 Конец 1 недели – 500 г
 Конец 2 недели – 300 г
 6-8 неделя – 50-70 г (исходный уровень)
ИНВОЛЮЦИЯ МАТКИ
 Размеры матки:
 1 сутки – дно матки на уровне пупка
 5 сутки – середина между лоном и пупком
 10 сутки – уровень лона
 14 сутки – за лоном (исходный ровень)
ИНВОЛЮЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
 Диаметр внутреннего зева сразу после
родов – 10-12 см
 На 3 сутки – проходимость 1 палец
 10 сутки – смыкание внутреннего зева
 21 сутки – смыкание наружного зева
ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЛОСТИ
МАТКИ
 Первые 3 суток – некроз и отторжение
децидуальной оболочки
 7-10 сутки – эпителизация стенок полости
 2-3 неделя – эпителизация плацентарной
площадки
 6-8 неделя – восстановление нормальной
толщины эндометрия (исходный уровень)
ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ПРОЦЕССЫ В
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
 Восстановление тонуса мышц
промежности – 10-12 день
 Восстановление тонуса мышц передней
брюшной стенки – 6 неделя