Transcript Imunohematologi UMY 2004
IMMUNOHEMATOLOGI
IMUNOHEMATOLOGI
Cabang Ilmu Patologi Klinik yg mempelajari penggunaan teknik imunologik untuk mendeteksi kelainan-kelainan hematologik, al: 1.
Reaksi transfusi hemolitik
2.
Reaksi hemolitik pd bayi yang baru lahir
(HDN=Hemolytic Disease of the Newborn) 3.
Reaksi hemolitik pd AIHA
(Auto Immuno Hemolytic Anemia)
2
Pemeriksaan laboratorium yg sering dilakukan untuk kepentingan klinis adalah : 1
.
Deteksi Antigen (Ag) gol darah ABO & Rhesus (Rh)
2.
Tes pretransfusi : Cross matching test reaksi silang Mayor & Minor
3.
Deteksi antibodi (Ab) Coomb’s test (Test Anti Globulin)
Reaksi transfusi hemolitik HDN AIHA Coomb’s test Gol drh ABO Gol drh Rh Reaksi silang
Pendahuluan
Normal:
mengalami hemolisis
• •
Jutaan eritrosit diproduksi tiap menit, umur 120 hari Eritrosit tua, ‘mati’: dibersihkan dan dihancurkan oleh SRE (limpa)
Abnormal:
hemolisis
• • •
Penyebab hemolisis: sebagian besar krn adanya antibodi Tipe hemolisis : destruksi/kerusakan imun Tjd pd reaksi transfusi, hemolytic disease of the newborn (HDN), autoimmune hemolytic disease (AIHA)
Pendahuluan
>> reaksi transfusi hemolitik disebabkan krn kerja antibodi (dlm serum pasien) spesifik berinteraksi dg antigen donor Dasar-dasar imunologi
Pendahuluan
Dasar imunologi
Eritrosit mengekspresikan antigen (Ag) (glikoprotein) di permukaan sel eritrosit, Ag tsb disebut Aglutinogen Aglutinogen bersifat imunogenik Antigen A : golongan darah A Antigen B : golongan darah B Tidak mengekspresikan Ag A & B : gol O
Normal seseorang membentuk aglutinin thd Antigen yg “ tidak dimiliki “ oleh eritrosit didlm tubuhnya sendiri Antibodi (Ab) dlm serum ( Aglutinin ): anti A, Anti B
Macam-macam antibodi (Ab)
1.
Ab natural dan Ab imun Ab natural
:
merupakan IgM, timbul sbg akibat rangsangan bahan alami yg menyerupai Ag A/B (berasal dr bakteri/makanan atau produk bakteri) yg masuk tubuh, terbentuk ssdh umur 6 bln.
Ab imun (Allo Ab)
:
merupakan IgG thd Ag pada individu dgn genetik berbeda ttp spesies sama, o.k masuknya Ag A dan/atau B kedlm tubuh melalui sirkulasi darah (transfusi, placenta) atau pemaparan thd produk darah
2.
Complete Ab dan incomplete Ab Complete Antibody : Antibodi yg mampu menyebabkan aglutinasi langsung ( direk ) eritrosit-eritrosit yg tersuspensi di dalam salin ( Ig M ) Incomplete Antibody : Antibodi yg tidak mempunyai kemampuan untuk menyebabkan aglutinasi secara langsung dari eritrosit-eritrosit tsb tanpa penambahan fase antiglobulin ( Ig G )
3.
Ab tipe hangat ( Warm ) & Ab tipe dingin ( Cold ) Ab tipe warm : bereaksi lebih cepat pd 37 0 C Ab tipe cold (IgG) : bereaksi lebih cepat pd 20 0 C (IgM)
Alur uji laboratorium pre-transfusi Pasien a. Serum b. Eritrosit a. Serum b. Eritrosit Donor Buat suspensi eritosit 1. 5% dlm salin 2. 10% dlm salin 3. 40% dlm salin a/ serum Reaksi silang ABO Rh Buat suspensi eritosit 1. 5% dlm salin 2. 10% dlm salin 3. 40% dlm salin a/ serum c. Pem gol ABO, Rh – metode slide, jika hasil OK: Merup tes Coombs indirek d. Reaksi silang MAYOR Fase I Fase II Fase III MINOR Fase I Fase II Fase III e. CCC Minor + : sebab?
- Ab donor ?
- Ab melapisi eritr pasien ?
Cek dg tes Coombs Direk
Golongan darah
Tipe gol drh ditentukan oleh ekspresi antigen di permukaan eritrosit (Antigen A, B, H) Ditemukan I x oleh Landsteiner th 1900 (Golongan A, B, O) Golongan AB ditemukan oleh Von Decastello & Sturli (1902) Identifikasi gol drh ditentukan dg melihat reaksi aglutinasi antara Ag & Ab
Substansi H
Constantoulakis menemukan substansi H pd sel fetus dari semua golongan ABO (ada sejak lahir) Substansi H berguna untuk pembentukan antigen A, B dan H pd eritrosit Pembentukan Ag A, B dan H tsb ditentukan oleh interaksi gen ABO dan Hh Substansi H merup struktur dasar Ag A & B Bila tdp gen H pd prekursor substance mk akan diubah mjd substansi H bila ada gen A / B mk akan mjd Ag A atau B
Substansi H
Shg seseorang dg gol A akan memp Ag A & H Gol B : memp Ag B & H Gen O, tak ada produk yg dpt dideteksi pd sel Gol O, tak ada substansi H yg diubah, hanya ditemukan substansi H saja Substansi H pada gol A & B < gol O Pd subgrup A, tak banyak substansi H yg diubah mjd Ag A bila reaksi thd Ag A menurun pd subgrup A yg lemah mk reaksi dg H mjd meningkat
Formasi antigen ABH
Gen ABH tdk langsung nyata mengkode produksi antigen ABH, tp memproduksi ensim spesifik prekursor (PS) dasar pd eritrosit glycosyltransferase yg bertugas menambahkan gula-gula ke substansi
Ag ABH dibentuk dr material prekursor dasar yg sama yang memp gycolipid backbone
Tdp satu struktur molekul karbohidrat (KH) yang melekat pd backbone tsb paragloboside/rantai oligosakarida/substansi prekursor
Formasi Ag ABH tergantung pd gula-gula yg ditambahkan
Monosakarida terakhir (nukleotida) / gula-gula yg menempel pada rantai KH menentukan spesifisitas molekul
Ensim & gula-gula yang berperan dlm penyusunan antigen ABH Gene Glycosyltransferase (enzyme) Immunodominant Sugar Antigen H A
-2-L-fucosyltransferase
-3-N acetylgalactosaminyl transferase B
-3-D galactocylltransferase L-fucose N-acetyl-D galactosamin D-galactose H A B
menent spesifisitas
• • • •
Material dasar: Galactose (GAL) N-Acetylglucosamine (GLNAC) Galactose (GAL) Glucose (GL) Menyusun : Paragloboside a/ Oligosaccharide chain a/ Precursor substance Red blood cell precursor structure (which represents a paragloboside)
Gen H mengkode produkasi ensim L-fucocyltransferase Ensim tsb menempelkan Gula FUCOSE ke GAL Menyusun Antigen H Diekspresikan di permukaan eritrosit Gol O
Formasi antigen A Gen A mengkode produksi ensim N-Acetylgalactosaminyl transferase Ensim tsb menempelkan Gula N-acetyl-D-galactosamine ( GALNAC ) ke struktur H Menyusun Antigen A Diekspresikan di permukaan eritrosit Gol A
Formasi antigen B Gen B mengkode produksi ensim D-galactocyl transferase Ensim tsb menempelkan Gula D-galactose ( GAL ) ke struktur H Menyusun Antigen B Diekspresikan di permukaan eritrosit Gol B
Golongan A
A H A
Anti B
Antigen/aglutinogen A Antigen/aglutinogen B
Golongan B
H B B
Anti A
Anti/aglutinin A Anti/aglutinin B
-
Golongan AB
-
A B H A B Antigen/aglutinogen A Antigen/aglutinogen B
Golongan O
-
Anti B
H O -
Anti A
Anti/aglutinin A Anti/aglutinin B
Golongan darah Genotipe A B AB AA atau AO BB Atau BO AB O Bombay OO hh Gen Imunologi Homozygot Memp Ag A & H Memp Anti B Heterozygot Homozygot Memp Ag B & H Memp Anti A Heterozygot Heterozygot Homozygot Homozygot Memp Ag A, Ag B, Ag H Tidak punya anti Memp Ag H Tdk punya Ag A & B Memp Anti A Memp Anti B Tdk memp Ag H, A & B Memp anti A, anti B, & anti H
Phenotype A dpt dibagi menjadi sub group : Sub grup dlm sistem ABO : A1 & A2 ± 80 % group A : ph A 1 Kualitatif dan Kuantitatif berbeda ± 20 % group A : ph A 2 A 2 : bereaksi lemah, kdg 2 terdeteksi sbg Gol O A 2 B : bereaksi lemah, kdg 2 terdeteksi sbg Gol B Antigen (Ag) yg termasuk sistem gol AB terdapat dlm : - eritrosit, endotel & epitel - cairan tubuh (mis : saliva) : glikoprotein
Suami istri homozygot Suami A A Anak Istri B B AB AB AB AB Semua Gol AB 100% Suami heterozygot A Istri homozygot B Suami A O Anak Istri B B AB AB BO BO Bisa B a/ AB Prob.
50:50 Suami istri heterozygot Suami A O Anak Istri B AB BO O AO OO Bisa A, B, O, AB Prob ms 25% Suami homozygot A Istri heterozygot B Suami A A Anak Istri B AB AB O AO AO Bisa A a/ AB Prob.
50:50
Suami heterozygot A Istri heterozygot A Suami Istri A A AA O AO Anak O AO OO A 75% O 25% Suami homozygot O Istri homozygot O Suami O O Anak Istri O OO OO O OO OO 100% O Suami homozygot B Istri homozygot O Suami B B Anak Istri O BO BO O BO BO 100% B Suami heterozygot AB Istri homozygot O Suami A B Anak Istri O AO BO O AO BO 50% A 50% B
Golongan darah Bombay
Darah Bombay adalah homozygot
hh
Jarang >> 99,9% individu : HH atau Hh Pertama kali ditemukan oleh Bhende di Bombay (1952) Dicurigai adanya darah yg tidak diaglutinasi oleh anti-A, anti-B, anti-AB dan anti-H Dituliskan sebagai golongan darah
Oh
untuk menunjukkan tidak adanya substansi H Gen h tidak memproduksi L-fucocyltransferase Memp
Anti-A
,
anti-B
, &
anti-H
Seorang yang tidak mengekspresikan gen H (disbt juga genotype-nya hh) memp phenotype Bombay (Oh) tidak memproduksi substrat H gen A & B juga tdk bisa diekspresikan shg juga tidak mampu memproduksi Ag A dan Ag B
Perbedaan gol drh Oh dan O biasa
Gol Oh/ Bombay Anti A Anti B Anti AB Anti H Sel A1 + Sel A2 Sel B Sel O + + + O + + + + -
Golongan BOMBAY
h BOMBAY
Anti A
Anti/aglutinin H
Anti B
Aglutinasi eritrosit oleh adanya reaksi antigen-antibodi ada 2 tahap : 2.
1.
Tahap Sensitisasi Tahap Hemaglutinasi Lisis eritrosit terjadi bila seluruh rangkaian sistem komplemen teraktifkan menyertai interaksi Ag-Ab Aglutinasi terjadi bila Ab yg terikat menghubungkan eritrosit eritrosit yg berdekatan membentuk gumpalan
Golongan B
Reaksi aglutinasi
Anti-B B B B B B + Anti-B
Anti A
Anti-B B B Hemaglutinasi = reaksi positif B B Anti-B
Reaksi aglutinasi
Golongan O H O
Anti A
-
Anti A Anti B Anti A Anti B Anti B
Anti-A O Anti-B + O Anti-A Anti-B Anti-AB O Tdk tjd hemaglutinasi = reaksi negatif
Reaksi penggolongan darah
Eritrosit pasien 1 Reaksi dg anti-A Reaksi dg anti-B Negatif Negatif Reaksi dg anti-AB Negatif Interpretasi O 2 3 4 + Negatif Negatif + + + + + + A B AB
ANTIGLOBULIN TEST ( COOMBS TEST ) Definisi : Tes utk mendeteksi adanya antibodi tidak sempurna (incomplete antibody) yang diabsorpsi oleh eritrosit dengan jalan mereaksikan anti Ig G dan anti komplemen dengan eritrosit yg sudah tersensitisasi terjadi hemaglutinasi Serum Coombs : Serum kelinci yg telah diimunisasi dg fraksi globulin/Ig G manusia, sehingga disebut juga Serum Anti Globulin
• •
Pembuatan serum Coombs: Serum manusia disuntikkan ke kelinci Kelinci membuat Ab thd serum mns yg disuntikkan, disebut Rabbit Antihuman globulin = serum Coombs Digunakan dlm Tes Coombs / Uji Antiglobulin
Direct Coomb’s Test Indikasi : untuk diagnosis HDN ( Hemolytic Disease of the Newborn ) AIHA ( Autoimmune Hemolytic Anemia ) Reaksi transfusi hemolytik Drug Induced Hemolytic Anemia
Indirect Coomb’s Test Indikasi : Skrining Antibodi Deteksi Ab IgG; IgG anti Rh (D), lain2 Ig G Deteksi thd variant Rh yg bereaksi lemah, Ag Kell & Duffy Pada keadaan hipo/a- gamaglobuliemia/a gamaglobulinemia Pada cross matching (reaksi silang)
Direct Antiglobulin Test ( Direct Coombs Test ) Untuk mendeteksi
incomplete antibody
yg melapisi eritrosit penderita in vivo Cara :
Eritrosit penderita dicuci dengan salin untuk menghilangkan globulin plasma yang tidak bersifat antibodi spesifik
Campur dengan serum Coombs tambahkan pada antibodi spesifik “
incomplete
“ yg diabsorbsi /melapisi eritrosit in vivo
DIRECT ANTIGLOBULIN TEST (DAT)/Direct Coombs Test Untuk mendeteksi incomplete antibody yg melapisi eritrosit penderita in vivo Ag
E
Incompl Ab + hemaglutinasi Serum Coombs
Indirek Antiglobulin Test / IAT ( Indirect Coombs Test ) Untuk mendeteksi incomplete antibody Ig G
incomplete
yang terdapat didalam serum penderita : Cara :
Eritrosit normal dari golongan darah yg sama atau gol darah O disuspensikan ke dalam serum penderita dan diinkubasikan pada 37 0 C
Sesudah dicuci dengan salin, tambahkan serum Coombs , disentrifus 1 menit pada 1000 rpm agglutinasi serum penderita mengandung antibodi tsb positif
1 IAT Ag Cuci dg salin + Ab dlm serum Inkubasi 37 ° C 2 Sentrifus 1000 rpm (1 menit) Serum Coombs 3 4 hemaglutinasi
Kd tes Coombs menghasilkan hasil NEGATIF PALSU, sebab : 1. Pencucian eritrosit seblm pe + an serum Coombs kurang sempurna, msh tdp sisa globulin yg menetralkan serum Coombs 2. Salin terkontaminasi oleh protein/globulin 3. Lupa menambahkan serum Coombs Diperlukan Coombs Control Cells (CCC)
Sistim Rhesus
Sampai saat ini dikenal 6 Ag: C & c, D & d, E & e Kombinasi: CDe, cDE, cDe, CDE, cdE, CdE, cde, Cde (terbanyak CDE, cDE, cde) Hasil: Rhesus + & Rhesus – Yang menentukan + a/ - adalah: ada tidaknya antigen D Berguna dalam klinik Rhesus - : >> orang kulit putih Indonesia: <<
Golongan Darah Rhesus ( Rh )
D + : gol darah Rh +, mempunyai Ag D
D - : gol darah Rh - , genotipe cde/cde, tdk mempunyai Ag D, mampu membentuk Anti D bila terjadi pemaparan dg eritrosit Rh +
Du : Rh + lemah, bereaksi lambat, sering keliru dengan D-
Reaksi silang (Crossmatch)
Merupakan bagian dari tes kompatibilitas Tes kompatibilitas mengandung:
1. Review riwayat blood bank pasien & catatan
pasien sebelumnya (transfusi, kehamilan) 2. Penggolongan drh ABO & Rh 3. Skrining antibodi 4. Reaksi silang
Kegunaan reaksi silang
Cek final kompatibilitas ABO antar donor & pasien Mendeteksi antibodi dlm serum penderita yg akan bereaksi dg Ag donor, yg tak terdeteksi dg tes skrining Ab
Reaksi silang terdiri atas 2 macam :
Reaksi Mayor : reaksi antara eritrosit donor dengan serum resipien Reaksi Minor : reaksi antara eritrosit resipien dengan serum donor Resipien Donor Eritrosit Serum Eritrosit MAYOR Serum MINOR -
3 fase reaksi silang
Fase I : Fase suhu kamar dalam medium salin
serum + suspensi sel dlm salin Suhu kamar 25 0 C Tahap penggolongan darah & deteksi complete Ab adanya cold autoagglutinin/auto-Ab tipe dingin adanya cold alloagglutinin/allo-Ab tipe dingin (anti A 1 , anti M, anti P 1 , anti Lewis dll)
Fase II : Fase inkubasi 37
°
C
•
Tahap Rh grouping
• •
Incomplete Ab akan tersensitisasi Keseimbangan ikatan Ag-Ab berlangsung beb saat (15-60 memit)
• • •
Inkubasi terlalu lama : sensitisasi melemah Inkubasi dlm Bovine Albumin 22% hanya 15 menit Kd incomplete Ab sistim Rh dpt terdeteksi (anti-D, anti-C, anti-E), tampak reaksi aglutinasi
•
incomplete Ab lain spt K, k, Fy Antiglobulin a , Fy b , Jk a , Jk b hanya tersensitisasi saja, tampak aglutinasi jika di + reagen
Fase III : Fase Antiglobulin
•
Mendeteksi incomplete Ab yg sudah melapisi eritrosit
• •
Sel pd fase II dicuci, kmd di + serum Coombs = Tes Coombs/Antiglobulin Indirek
Minor + : sebab?
- Ab donor ?
- Ab melapisi eritr pasien ?
Cek dg tes Coombs Direk negatif Ab donor positif
• • •
Ab yg melapisi eritrosit pasien: AIHA HDN transfusi sebelumnya