Аутоиммунные заболевания и беременность

Transcript Аутоиммунные заболевания и беременность

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У БЕРЕМЕННЫХ



профессор Демина Т.Н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

Синдром иммунологической репродуктивной недостаточности включает в себя ряд заболеваний с наличием аутоиммунных антител различного генеза в той или иной степени влияющих на фертильность и вынашивание плода.

К ним относятся: 1.Антифосфолипидный синдром – 21-42% 2.Наличие антител к хорионическому гонадотропину – 10-15% 3.Наличие антиспермальных антител у женщин 4.Изоиммунизация по сиситеме АВ0 и Rh фактору 5.Хронические аутоиммунные заболевания:  СКВ   Аутоиммунный тиреоидит Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Эти состояния в той или иной степени характеризуются тромбофилией и другими нарушениями показателей гемостаза. 2

ТРОМБОФИЛИИ

Состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови Различают две основные группы гематогенных тромбофилий: 1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови (приобретенные) 2) обусловленные первичными (врожденными) нарушениями в системе гемостаза 3

АФС – это аутоиммунное заболевание, описанное английским ученым Hughes с соавт. в 1986, которое характеризуется триадой:

акушерская патология (привычное невынашивание, преждевременные роды, ЗВРП, внутриутробная гибель плода, тяжелые формы гестоза, ранняя неонатальная смерть и др.) тромбозы артерий вен любой локализации тромбоцитопения < 150 тыс.

тромбоцитопения тромбозы артерий вен любой локализации акушерская патология

Патогенез развития АФС в акушерской практике Эндогенные:

•

генетические факторы

•

возраст

•

пол

•

беременность Причины развития АФС Экзогенные:

•

антигенный стресс

•

инфекционный

•

тканевой Гиперкоагуляция АФС Иммунологические нарушения Тромбозы вен и артерий Аутоиммунные нарушения – АФЛА Изменение Т и В клеточного иммунитета ПНБ СЗРП Нарушение репродуктивной функции Клинические проявления тромбозы артерий, вен плаценты ПЭН Гормональная дисфункция в/у гибель Угнетение иммунной системы

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЦИРКУЛЯЦИИ В КРОВИ АФЛА (Я.З. Прудникова с соавт., 1989) Функционально структурные компоненты гемостаза Сосудисто тромбоцитарный Коагуляционный Противосвертываю щая система Патогенетическое действие АФЛА Взаимодействие с мембраной тромбоцита



Усиление адгезии тромбоцитов к эндотелию Подавление выработки эндотелиальными клетками простациклина



Агрегация тромбоцитов Торможение образования протромбинового комплекса [Ф+Va+Xa+Ca++] Блокирование действия протромбинового комплекса на протромбин Усиление способности тромбина образовывать сгусток Снижение синтеза тромбомодулина



Уменьшение активности протеина С Подавление активности антитромбина III Фибринолитическая система Снижение образования прекалликреина Снижение выделения активатора плазминогена Проявление действия АФЛА

Тромбоцитопения Увеличение АЧТВ Увеличение РМФК Увеличение Д-димера   АТ-III

Реакция активир.

протеина С

Снижение концентрации плазмина и плазминогена 7

Группы АТ при АФС вырабатываются к ФЛ мембран тромбоцитов, эндотелия сосудов Методы определения Иммуноферментный Гемостазиологический АТ к β2 GPI АФЛА IgM+IgG к:

•фосфатидилсерину •фосфатидилэтаноламину •Фосфатидилинозитолу

АКЛА IgM+IgG

•

N 0-10 N 0-10 N Волчаночный антикоагулянт – отрицательный (-)

Формы АФС



Первичный АФС без сопутствующей патологии – 50%

    9

Основные диагностически значимые показатели

Титр антифосфолипидных антител Изменения гемостаза по типу патологической гиперкоагуляции Состояние ФПК: Плод (ЗВУР):



допплер



КТГ



биометрия плода Плацента (плацентарная дисфункция)



размеры



качественные изменения :

Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС

Нормальные показатели течения беременности и параметры жизнедеятельности плода Тактика ведения беременности Метод родоразрешения и ведение послеродового периода

 

Контроль показателей гемостазиограммы, иммунограммы (1 р/4 нед.), КТГ, УЗИ,



Комплексное лечение ФПН в критические сроки гестации (10-12, 18-20, 28-30 и 34-37 нед.)



Антиагреганты (аспирин)



Иммунокоррекция

 

Антикоагулянты по показаниям ПА по показаниям

 

Консервативное родоразрешение, оперативное — по акушерским показаниям. 4 Контроль гемостазиограммы на и 11 день после родов

Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС

Наличие в анамнезе тромботических эпизодов, потери плода, наличие во время настоящей беременности ЗВРП, прогрессирующей преэклампсии, ↑ ВА, АКЛА, АФЛА, наличие признаков ДВС-синдрома Тактика ведения беременности Метод родоразрешения и ведение послеродового периода



Профилактика СДР плода



Антиагрегантная



Антикоагулянтная терапия



Плазмаферез

 

Иммунокоррекция (иммуноглобулин в/в) При неэффективности лечения – досрочное родоразрешение



Кесарево сечение



Риск тромбоза высокий!



Контроль гемостазиограммы:

•

ежедневный до 7 дней

•

ч/з день до 14 дней

•



НМГ р/нед. – до 1,5-2 мес.



При необходимости ПА в послеоперационном периоде

Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС

Эпизоды тромбоза в анамнезе менее 6 мес. до настоящей беременности Развитие катастрофического АФС во время настоящей беременности Тактика ведения беременности Метод родоразрешения и ведение послеродового периода



Интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с включением ПА, в/в Ig



При неэффективности – немедленное родоразрешение



Кесарево сечение



Риск тромбоза высокий!



Контроль гемостазиограммы:

•

ежедневный до 7 дней

•

ч/з день до 14 дней

•



НМГ р/нед. – до 1,5-2 мес.



ПА, ПС – обязательны



Трансфузия плазмы



Иммуноглобулин в/в

Реабилитация пациенток с АФС на этапе планирования беременности

Обследование для выявления наличия инфекции.

Ассоциированная вирусно бактериальная инфекция – высокий риск развития тромбоза во время беременности.

Гормональное обследование – вторичные изменения 3.

Выявление других аутоиммунных заболеваний –

перевод в стадию ремиссии

Санация очагов инфекции.

Адекватная инфекции антибиотикотерапия.

ПА + иммуноглобулин 3.

Исследование уровня АФЛА 4.

Исследование показателей гемостаза

(АЧТВ, фибриноген, время свертывания, АТ III, активность протеина С, РМФК, ПДФ, ф-р V Лейден, ВА)

Планирование беременности

показателей при нормализации иммунологических (АФЛА, АКЛА, ВА – норма) и гемостазиологических 14

Частота встречаемости АФС по данным ДРЦОМД

года 2004 г 2005 г 2006 г 2007 г 2008 г ВСЕГО ВА 130 132 423 603 1008 2290 ВА + 15 12 38 65 115 245 % 11,5% АФЛА АФЛА + 120 12 9,1% 9% 10,7% 180 422 410 11,4% 498 10,7% 1630 19 44 40 40 155 % 10% 9,8% 9,7% 10,1% 8,03% 9,4%

Всего обследовано на АФС - 3920 Выявлено положительных реакций – 400 (10,05%) 15

АФС, кожная форма (до лечения)

АФС, кожная форма

(во время лечения)

АФС, кожная форма

(после лечения)

Аутоантитела к хорионичесокму гонадотропину

Наличие антител к хориональному гонадотропину (ХГЧ)

как самостоятельная причина вызывает привычное невынашивание в 10-15%

Метод диагностики – иммуноферментный с определением Ig класса G и M Метод лечения – только применение ПА дает положительный эффект:  до наступления планируемой беременности проводится 3-5 сеансов ПА;  с наступлением беременности – 3 курса по триместрам беременности, состоящих из 3 сеансов с инфузией веноиммуна.

Контроль гемостазиологических параметров и АТ к ХГЧ.

ПА проводится в сочетании с озонотерапией и АУФОК 19

Изосенсибилизация по системе АВ0

У женщин с наличием группы 0(I) встречается изосенсибилизация у плода даже при первой беременности.

Лечение

  до наступления беременности, особенно при наличии перинатальных потерь 3 5 сеансов ПА с наступлением беременности 3 курса ПА по триместрам и в зависимости от титра антител: на курс до 3 сеансов в сочетании с веноиммуном, озонотерапией, АУФОК.

Изосенсибилизация по системе Rh фактору

 

Лечение:

до наступления беременности при наличии титра АТ к Rh фактору проводятся сеансы ПА 3-5 до полного исчезновения титра с последующим планированием беременности. ПА сочетают с АУФОК,озонотерапией.

во время беременности: проводят курсы ПА, начиная с I триместра под контролем титра антител. Количество сеансов определяется уровнем и скоростью образования АТ:после курса из 3-5 сеансов, проводится регулярный ПА 1 раз в 7-10 дней до тех пор, пока удается контролировать титр до 1:64 при отсутствии ультрозвуковых признаков иммуного конфликта в сочетании с данными уровня биллирубина околоплодных вод. При отсутствии эффекта – досрочное родоразрешение.

ПА сочетается с озонотерапией и АУФОК.

Аутоиммунный тиреоидит – 20%

Диагностика АИТ

 наличие АТ к тиреопероксидазе   наличие АТ к тиреоглобулину наличие АТ к рецепторам ТТГ

У матери возникают нарушения течения беременности

 потери плода различных сроков гестации     плацентарная недостаточность ЗВУР плода врожденные аномалии развития плода гипо- или гипертиреоз (тиреотоксикоз)

Все виды антител проникают через плаценту и воздействуют по разному на ЩЖ плода

:   АТ ТПО и АТ к ТГ – врожденный гипотиреоз и зоб АТ ТТГ – врожденный тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб у плода 22

Аутоиммунный тиреоидит – 20% Лечение

В плане подготовки к беременности и с наступлением ее в комплексной медикаментозной и хирургической терапии применяется ПА для уменьшения фармакологической нагрузки на беременную женщину и плод.

  до наступления беременности: проводится курс из 3-5 сеансов во время беременности: 3 курса по триместрам, состоящих из 3-5 сеансов в сочетании с АУФОК и озонотерапией 23