Transcript Аутоиммунные заболевания и беременность
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У БЕРЕМЕННЫХ
профессор Демина Т.Н. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии
Синдром иммунологической репродуктивной недостаточности включает в себя ряд заболеваний с наличием аутоиммунных антител различного генеза в той или иной степени влияющих на фертильность и вынашивание плода.
К ним относятся: 1.Антифосфолипидный синдром – 21-42% 2.Наличие антител к хорионическому гонадотропину – 10-15% 3.Наличие антиспермальных антител у женщин 4.Изоиммунизация по сиситеме АВ0 и Rh фактору 5.Хронические аутоиммунные заболевания: СКВ Аутоиммунный тиреоидит Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Эти состояния в той или иной степени характеризуются тромбофилией и другими нарушениями показателей гемостаза. 2
ТРОМБОФИЛИИ
Состояния, характеризующиеся наклонностью к развитию рецидивирующих тромбозов кровеносных сосудов (преимущественно вен) разной локализации вследствие нарушений состава и свойств крови Различают две основные группы гематогенных тромбофилий: 1) связанные преимущественно с изменениями реологических свойств и клеточного состава крови (приобретенные) 2) обусловленные первичными (врожденными) нарушениями в системе гемостаза 3
АФС – это аутоиммунное заболевание, описанное английским ученым Hughes с соавт. в 1986, которое характеризуется триадой:
акушерская патология (привычное невынашивание, преждевременные роды, ЗВРП, внутриутробная гибель плода, тяжелые формы гестоза, ранняя неонатальная смерть и др.) тромбозы артерий вен любой локализации тромбоцитопения < 150 тыс.
4
тромбоцитопения тромбозы артерий вен любой локализации акушерская патология
Патогенез развития АФС в акушерской практике Эндогенные:
•
генетические факторы
•
возраст
•
пол
•
беременность Причины развития АФС Экзогенные:
•
антигенный стресс
•
инфекционный
•
тканевой Гиперкоагуляция АФС Иммунологические нарушения Тромбозы вен и артерий Аутоиммунные нарушения – АФЛА Изменение Т и В клеточного иммунитета ПНБ СЗРП Нарушение репродуктивной функции Клинические проявления тромбозы артерий, вен плаценты ПЭН Гормональная дисфункция в/у гибель Угнетение иммунной системы
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЦИРКУЛЯЦИИ В КРОВИ АФЛА (Я.З. Прудникова с соавт., 1989) Функционально структурные компоненты гемостаза Сосудисто тромбоцитарный Коагуляционный Противосвертываю щая система Патогенетическое действие АФЛА Взаимодействие с мембраной тромбоцита
Усиление адгезии тромбоцитов к эндотелию Подавление выработки эндотелиальными клетками простациклина
Агрегация тромбоцитов Торможение образования протромбинового комплекса [Ф+Va+Xa+Ca++] Блокирование действия протромбинового комплекса на протромбин Усиление способности тромбина образовывать сгусток Снижение синтеза тромбомодулина
Уменьшение активности протеина С Подавление активности антитромбина III Фибринолитическая система Снижение образования прекалликреина Снижение выделения активатора плазминогена Проявление действия АФЛА
Тромбоцитопения Увеличение АЧТВ Увеличение РМФК Увеличение Д-димера АТ-III
Реакция активир.
протеина С
Снижение концентрации плазмина и плазминогена 7
Группы АТ при АФС вырабатываются к ФЛ мембран тромбоцитов, эндотелия сосудов Методы определения Иммуноферментный Гемостазиологический АТ к β2 GPI АФЛА IgM+IgG к:
•фосфатидилсерину •фосфатидилэтаноламину •Фосфатидилинозитолу
АКЛА IgM+IgG
•
N 0-10 N 0-10 N Волчаночный антикоагулянт – отрицательный (-)
8
Формы АФС
Первичный АФС без сопутствующей патологии – 50%
9
Основные диагностически значимые показатели
Титр антифосфолипидных антител Изменения гемостаза по типу патологической гиперкоагуляции Состояние ФПК: Плод (ЗВУР):
допплер
КТГ
биометрия плода Плацента (плацентарная дисфункция)
размеры
качественные изменения :
10
Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС
Нормальные показатели течения беременности и параметры жизнедеятельности плода Тактика ведения беременности Метод родоразрешения и ведение послеродового периода
Контроль показателей гемостазиограммы, иммунограммы (1 р/4 нед.), КТГ, УЗИ,
Комплексное лечение ФПН в критические сроки гестации (10-12, 18-20, 28-30 и 34-37 нед.)
Антиагреганты (аспирин)
Иммунокоррекция
Антикоагулянты по показаниям ПА по показаниям
Консервативное родоразрешение, оперативное — по акушерским показаниям. 4 Контроль гемостазиограммы на и 11 день после родов
11
Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС
Наличие в анамнезе тромботических эпизодов, потери плода, наличие во время настоящей беременности ЗВРП, прогрессирующей преэклампсии, ↑ ВА, АКЛА, АФЛА, наличие признаков ДВС-синдрома Тактика ведения беременности Метод родоразрешения и ведение послеродового периода
Профилактика СДР плода
Антиагрегантная
Антикоагулянтная терапия
Плазмаферез
Иммунокоррекция (иммуноглобулин в/в) При неэффективности лечения – досрочное родоразрешение
Кесарево сечение
Риск тромбоза высокий!
Контроль гемостазиограммы:
•
ежедневный до 7 дней
•
ч/з день до 14 дней
•
1
НМГ р/нед. – до 1,5-2 мес.
При необходимости ПА в послеоперационном периоде
12
Тактика ведения беременности и родов у пациенток с АФС
Эпизоды тромбоза в анамнезе менее 6 мес. до настоящей беременности Развитие катастрофического АФС во время настоящей беременности Тактика ведения беременности Метод родоразрешения и ведение послеродового периода
Интенсивная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с включением ПА, в/в Ig
При неэффективности – немедленное родоразрешение
Кесарево сечение
Риск тромбоза высокий!
Контроль гемостазиограммы:
•
ежедневный до 7 дней
•
ч/з день до 14 дней
•
1
НМГ р/нед. – до 1,5-2 мес.
ПА, ПС – обязательны
Трансфузия плазмы
Иммуноглобулин в/в
13
Реабилитация пациенток с АФС на этапе планирования беременности
1.
Обследование для выявления наличия инфекции.
Ассоциированная вирусно бактериальная инфекция – высокий риск развития тромбоза во время беременности.
2.
Гормональное обследование – вторичные изменения 3.
Выявление других аутоиммунных заболеваний –
перевод в стадию ремиссии
1.
Санация очагов инфекции.
Адекватная инфекции антибиотикотерапия.
2.
ПА + иммуноглобулин 3.
Исследование уровня АФЛА 4.
Исследование показателей гемостаза
(АЧТВ, фибриноген, время свертывания, АТ III, активность протеина С, РМФК, ПДФ, ф-р V Лейден, ВА)
5.
Планирование беременности
показателей при нормализации иммунологических (АФЛА, АКЛА, ВА – норма) и гемостазиологических 14
Частота встречаемости АФС по данным ДРЦОМД
года 2004 г 2005 г 2006 г 2007 г 2008 г ВСЕГО ВА 130 132 423 603 1008 2290 ВА + 15 12 38 65 115 245 % 11,5% АФЛА АФЛА + 120 12 9,1% 9% 10,7% 180 422 410 11,4% 498 10,7% 1630 19 44 40 40 155 % 10% 9,8% 9,7% 10,1% 8,03% 9,4%
Всего обследовано на АФС - 3920 Выявлено положительных реакций – 400 (10,05%) 15
АФС, кожная форма (до лечения)
16
АФС, кожная форма
(во время лечения)
17
АФС, кожная форма
(после лечения)
18
Аутоантитела к хорионичесокму гонадотропину
Наличие антител к хориональному гонадотропину (ХГЧ)
как самостоятельная причина вызывает привычное невынашивание в 10-15%
Метод диагностики – иммуноферментный с определением Ig класса G и M Метод лечения – только применение ПА дает положительный эффект: до наступления планируемой беременности проводится 3-5 сеансов ПА; с наступлением беременности – 3 курса по триместрам беременности, состоящих из 3 сеансов с инфузией веноиммуна.
Контроль гемостазиологических параметров и АТ к ХГЧ.
ПА проводится в сочетании с озонотерапией и АУФОК 19
Изосенсибилизация по системе АВ0
У женщин с наличием группы 0(I) встречается изосенсибилизация у плода даже при первой беременности.
Лечение
до наступления беременности, особенно при наличии перинатальных потерь 3 5 сеансов ПА с наступлением беременности 3 курса ПА по триместрам и в зависимости от титра антител: на курс до 3 сеансов в сочетании с веноиммуном, озонотерапией, АУФОК.
20
Изосенсибилизация по системе Rh фактору
Лечение:
до наступления беременности при наличии титра АТ к Rh фактору проводятся сеансы ПА 3-5 до полного исчезновения титра с последующим планированием беременности. ПА сочетают с АУФОК,озонотерапией.
во время беременности: проводят курсы ПА, начиная с I триместра под контролем титра антител. Количество сеансов определяется уровнем и скоростью образования АТ:после курса из 3-5 сеансов, проводится регулярный ПА 1 раз в 7-10 дней до тех пор, пока удается контролировать титр до 1:64 при отсутствии ультрозвуковых признаков иммуного конфликта в сочетании с данными уровня биллирубина околоплодных вод. При отсутствии эффекта – досрочное родоразрешение.
ПА сочетается с озонотерапией и АУФОК.
21
Аутоиммунный тиреоидит – 20%
Диагностика АИТ
наличие АТ к тиреопероксидазе наличие АТ к тиреоглобулину наличие АТ к рецепторам ТТГ
У матери возникают нарушения течения беременности
потери плода различных сроков гестации плацентарная недостаточность ЗВУР плода врожденные аномалии развития плода гипо- или гипертиреоз (тиреотоксикоз)
Все виды антител проникают через плаценту и воздействуют по разному на ЩЖ плода
: АТ ТПО и АТ к ТГ – врожденный гипотиреоз и зоб АТ ТТГ – врожденный тиреотоксикоз и тиреотоксический зоб у плода 22
Аутоиммунный тиреоидит – 20% Лечение
В плане подготовки к беременности и с наступлением ее в комплексной медикаментозной и хирургической терапии применяется ПА для уменьшения фармакологической нагрузки на беременную женщину и плод.
до наступления беременности: проводится курс из 3-5 сеансов во время беременности: 3 курса по триместрам, состоящих из 3-5 сеансов в сочетании с АУФОК и озонотерапией 23
Аутоиммунные заболевания и беременность
СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура представляют угрозу для течения беременности если они протекают в сочетании с АФС: помимо медикаментозного лечения (кортикостероидной терапии) назначаются экстракорпоральные методы гемокоррекции ПА, АУФОК, озонотерапия.
контроль гемостазиологических показателей уровней АКЛА, АФЛА,ВА, фето- и допплерометрия плода Лечение вышеперечисленных заболеваний без АФС назначает соответствующий специалист и оно в основном медикаментозного характера, возможно назначение в комплексном лечении: озонотерапии, АУФОК.
24