Transcript Ｂ２タバコ・禁煙
（Ｐ５１４：話題性のある薬物および健康問題について、 科学的に分かりやすく説明できる。） （Ｐ５１５：地域対応実習） （Ｐ４０７：健康管理実習） （Ｐ３２２：服薬指導実践実習） 禁煙社会（環境） 世界タバコ枠 組み条約 あなたもそろ そろ止めた ら？ 禁煙 条例 政府 方針 受動喫煙 防止対策 吸いにくく なったなぁ タバコ 値上げ JR・タクシー・ 飛行機 禁煙 ガ ン 保険 診療 心筋 梗塞 健康問題 インター ネット 高血圧 糖尿 COPD ニコチンパッ チ・ガム チャンピックス 禁煙グッズ 禁煙支援充実 学校教育 友達が止めた ウワサを聞い た タバコの３大悪 ＊ニ○○ン ＊○酸化○素 ＊タ○○ Ⅰ．健康問題 タバコの害、知っていますか？ タバコの３大悪 ＊ニコチン・・・・・・依存性物質 ＊一酸化炭素・・・酸素の運搬を邪魔する ＊タール・・・・・・・発がん性物質 受動喫煙 副流煙 主流煙 受動 喫煙 呼出煙 能動 喫煙 タバコ煙の成分 身のまわりの例 アンモニア 悪臭源、し尿 ホルムアルデヒド シックハウスの原因、塗料 トルエン シンナーの主成分 フェノール 消毒殺虫剤の主成分 ベンゼン ガソリンの成分 シアン化水素 殺鼠剤 カドミウム 電池、イタイイタイ病 一酸化炭素 車の排気ガス ダイオキシン ごみ焼却煙 ・・・ 4000種類以上の化学物質 約200種類の有害物質 CDC media campaign resource center 60～70種類の発がん性物質 喫煙と健康問題に関する検討会編. たばこ煙の成分: 新版喫煙と健康. 37, 2002. 厚生労働省：健康ネット http://www.health-net.or.jp/tobacco/21c_tobacco/1st/23.html 患者さんは、冷感やしびれ 感、歩くときの痛みを自覚 します。 痛みのため歩行困難となり、 安静時の激痛、ついには、 写真のように足が腐ってし まいます。 バージャー病のほとんど すべての患者さんに喫煙が 関係しているとされていま す 兵庫医大皮膚科 山西清文教授提供 難病情報センターホームページ http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/099.htm 喫煙者のバージャー病 東北中央病院 大竹修一 作成スライドより転載 喫煙は長く苦しい死をもたらします ヨーロッパ連合. タバコパッケージ表示 http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/ev_20041022_en.htm#1 中学生で喫煙し始め、33歳で･･･ ･･･肺癌になり、妻子を残して死亡した。 元気な頃の思い出の写真を抱いたまま。 ずっとたばこを吸い続けると、 例外なく肺は黒くなります 香 川 医 科 大 学 ・ 佐 藤 功 吸わない人のきれいな肺 ヘビースモーカーの肺 肺気腫もタバコ病 肺が消えてゆく 香川医科大学放射線部 佐藤 功先生提供 HW (1971) Daniell １日80本吸う40歳の男性は、とうとう総入れ歯 市 来 英 雄 ①未成年の喫煙 ＊子供では喫煙開始年齢が早いほど短期間でニコチン依存が 形成され、その後の健康障害は大きい ＊タバコはアルコール、ドラッグ、エイズへと連なる入門薬物 ②女性の喫煙 ＊胎児、子供の受動喫煙（乳幼児突然死症候群、低出生体重、 ＡＤＨＤ、知的能力の低下、呼吸器疾患等） ③乳幼児誤飲 ＊誤飲による中毒症状 ④学校、病院、その他公共施設での受動喫煙防止 対策の遅れ ⑤環境問題 ＊空気汚染や火災の原因など ・心理的依存（習慣） → 行動療法（生活習慣の改善） ・身体的依存（ニコチンが正体） 中止することの困難性はヘロイン、コカインと同等 → 禁煙補助薬で対応可能 → 薬剤師による禁煙支援の重要性 Ask 喫煙状況の把握 Advise 禁煙の勧め Assess 禁煙の意思確認 Assist 禁煙実行の支援 Arrange 禁煙継続の支援 ５Ｒ 禁煙への動機づけ Relevance Risks Rewards Roadblocks Repetition • 問題と関連した情報提供を行う • 禁煙による危険性を説明する • 禁煙のメリットの気付きを与える • 禁煙の障壁となっているものを考える • 禁煙介入を繰り返し行う はい （１点） 問１ 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまったこと がありましたか。 問２ 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。 問３ 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしく てたまらなくなることがありましたか。 問４ 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。 （イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭 痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重 増加） 問５ 問４でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めること がありましたか。 問６ 重い病気にかかったときに、タバコはよくないと分かっていても、 吸うことがありましたか。 問７ タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸 うことがありましたか。 問８ タバコのために自分に精神的問題が起きていると分かっていても、 吸うことがありましたか・ 問９ 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。 問１０ タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かあり ましたか。 いいえ （０点） それまでに吸い込んだタバコ煙の総量 （１日の平均喫煙本数）×（喫煙している年数） 例）１日１箱（２０本）のペースで１０年間喫煙 ２０（本）×１０（年）＝２００ ＊ブリンクマン指数が200以上で保険適用（依存度大） ①無関心期 禁煙に関心が無い ②関心期 関心はあるがこの6ヶ月以内は考えていない ③熟考期 関心がありこの6ヶ月以内に考えている ④準備期 この1ヶ月以内に禁煙する予定 ⑤実行期 6カ月以内禁煙している ⑥維持期 6カ月以上前から禁煙している One Step Forward 「一歩前へ進もう」 禁煙の行動変容ステージのフローチャート 現在、タバコ を吸います か？ はい いいえ 6カ月以内に 禁煙しようと 思いますか？ 無関心期 いいえ はい はい 1か月以内に 禁煙したいで すか？ 関心期 いいえ はい 準備期 6カ月以内 今までタバコ を吸っていま したか？ いつタバコを やめました か？ 実行期 いいえ 非喫煙者 6カ月以上前 維持期 ・相手を観察、察知すること ・声をかけてみる勇気 ・正しい知識と情報 ・継続したフォローアップ →薬歴や禁煙支援ノートへの記録、 状況に合わせた助言と励まし ニコチン ニコチン ガム パッチ 医療用 一般用 一般用 バレニクリン 医療用 ニコチネル ミント ニコレット ニコレット ニコレット ニコレット ミント クールミン ト フルーティ ミント ３１本以上／日 ９～１ ２個 ４ 週 ６～９ 個 ６ 週 ３～６ 個 ８ 週 １ ０ １～３ 週 ０～１ 個 個 ０ ２１～３０本／日 ６～９ 個 ３～６ 個 １～３ 個 ０～１ 個 ４～６ 個 １～３ 個 ０～１ 個 ０ ２０本以下／日 １ ２ 週 ０ 医療用 一般用 ２４時間貼付 ニコチネルＴＴＳ ３０ ５２．５mg／枚 起床時→就寝前の貼付（寝ている時ははがす） ニコチネルパッチ シガノンＣＱ ２０ １ （４週） ２０ ３５mg／枚 （２週） １０ １７．５mg／枚 （２週） １０週を超えて継続投与 しない ３５ｍｇ／枚 （６週） １０ １７．５mg／ 枚 （２週） ８週を超えて継続投 与しない ７８mg／枚 ニコレットパッチ １ （６週） （６週） ２ ３６mg／枚 ２ 16.6mg／枚 （２週） （２週） ８週を超えて継続投 与しない 24.9mg／枚 ３ 8.3mg／枚 （２週） １０週を超えて継続 投与しない １．禁煙開始予定日の1週 間前からチャンピック スを服用し始めます。 ２．服用8日目から禁煙し てください。自然にタ バコを吸わなくなった 場合は、8日目を待た ず早めに禁煙に入って ください。 ３．チャンピックスを計 12週間服用します。 １．禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見えやすい場所 に掲示していること。 ２．禁煙治療の経験を有する医師が1名以上勤務していること。 ３．禁煙治療に係る専任の看護師又は准看護師を1名以上配置して いること。 ４．禁煙治療を行うための呼気―一酸化炭素測定器を備えている こと。 ５．保険医療機関の敷地内が禁煙であること。なお、保険医療機 関の建造物の一部を用いて開設されている場合は、当該保険 医療機関の保有又は借用している部分が禁煙であること。 ６．算定した患者のうち、喫煙を止めたものの割合等を、社会保 険事務局長に報告していること。 １．入院患者以外の患者に対し、「禁煙治療のための標準手順書」 に沿って、初回の当該管理料を算定した日から起算して12週間に わたり計5回の禁煙治療を行った場合に算定する。 ２．算定対象となる患者は、次のすべてに該当するものであって、 医師がニコチン依存症の管理が必要であると認めたものであること。 【対象患者】 ①ニコチン依存性のスクリーニングテスト（ＴＤＳ）でニコチン依存症と診断された者 ②ブリンクマン指数が200以上の者③患者が直ちに禁煙することを希望し④禁煙治療の ための標準手順書にそった禁煙治療プログラムについて説明をうけ、当該プログラムへ の参加について文書より同意している者 ３．初回算定日より起算して1年を超えた日からでなければ、再度算定 することはできない。 ４．治療管理の要点を診療録に記載する。 薬剤師の禁煙支援への関わり 医師 診断･処方 （保険or自由診療） ﾆｺﾁﾝﾊﾟｯﾁ （一般用） 登録販売者 販売 ﾊﾞﾚﾆｸﾘﾝ ﾆｺﾁﾝｶﾞﾑ ﾆｺﾁﾝﾊﾟｯﾁ （医療用） 薬剤師 調剤 薬剤師 販売 薬剤師が最も幅広く禁煙支援に関わることができる！ 禁煙ｸﾞｯｽﾞ 禁煙支援をしてみよう！ 家族や周囲で喫煙している人がいたら、禁煙支 援に取り組んでみましょう（自身が喫煙してい る場合には自身が禁煙してみましょう） ！ 5A、5R、TDS、ブリンクマン指数、行動変容ｽ ﾃｰｼﾞなどを参照に、禁煙支援を取り組んでみま しょう！ 島根県HPにある｢まめなくんの禁煙手帳｣を利用 して取り組んでみましょう！ http://www.pref.shimane.lg.jp/life/kenko/kenko/chouju_info/kinentetyo.html 禁煙支援をしてみよう！ （島根県HP ｢まめなくんの禁煙手帳｣ ） 禁煙支援をしてみよう！ （島根県HP ｢まめなくんの禁煙手帳｣ ） 地域保健１ Ｐ５１０：麻薬・覚せい剤等薬物乱用防止運動における薬剤師の 役割について説明できる。 Ｐ５０８：学校薬剤師の職場を見聞し、その役割を説明できる。 ゲートウェイドラッグ（入門薬物） タバコを吸い始めると、速やかに依存が形成さ れて、止めることが困難になることが多い。 多くの薬物が煙や気体の吸引という方法で乱用 されているため、他の薬物への興味に広がって ゆくことになりやすいことから、「ゲートウェ イドラッグ（入門薬物）」と呼ぶ。 タバコの喫煙⇒飲酒⇒大麻⇒麻薬、覚醒剤のよ うに、ある薬物の使用が次なる薬物の使用につ ながることを、「飛び石理論」と呼ぶ。 たばこの規制に関する世界保健機関枠組 条約 2003年5月21日にWHO第56回総会で全会一致で採択され、 2005年2月27日に発効した。 締約国は、たばこ消費の削減に向けて、広告・販売への規 制、密輸対策が求められる。公衆衛生分野で初の国際条約。 締約国の義務として、条約の発効から3年以内に、①健康被 害が少ないと誤解を与えかねない表示をしない、②包装面 積の3割以上を用いて、健康被害の警告表示の掲載を求めら れる他、発効後5年以内に、煙草の広告や販売促進などを全 面的に禁止し、規制の実施措置を取るよう求められ、法律 の整備を行って、未成年者の自動販売機による煙草購入を 防ぐことも要求される。 未成年者喫煙禁止法 （未成年者の喫煙禁止） 第一条 満二十年ニ至ラサル者ハ煙草ヲ喫スルコトヲ得ス （煙草及び器具の没収） 第二条 前条ニ違反シタル者アルトキハ行政ノ処分ヲ以テ喫煙ノ為ニ所持スル煙草及器具 ヲ没収ス （親権を行なう者及び監督者に対する罰則） 第三条 未成年者ニ対シテ親権ヲ行フ者情ヲ知リテ其ノ喫煙ヲ制止セサルトキハ科料ニ処 ス ②親権ヲ行フ者ニ代リテ未成年者ヲ監督スル者亦前項ニ依リテ処断ス （販売者に対する罰則） 第四条 煙草又ハ器具ヲ販売スル者ハ満二十年ニ至ラザル者ノ喫煙ノ防止ニ資スル為年齢ノ確 認其ノ他ノ必要ナル措置ヲ講ズルモノトス 第五条 満二十年ニ至ラサル者ニ其ノ自用ニ供スルモノナルコトヲ知リテ煙草又ハ器具ヲ販売 シタル者ハ五十万円以下ノ罰金ニ処ス 第六条 法人ノ代表者又ハ法人若ハ人ノ代理人、使用人其ノ他ノ従業者ガ其ノ法人又ハ人ノ業 務ニ関シ前条ノ違反行為ヲ為シタルトキハ行為者ヲ罰スルノ外其ノ法人又ハ人ニ対シ同条 ノ刑ヲ科ス タスポ（TASPO）の導入 ①氏名 ②会員番号 ③写真 ④有効期限 ⑤電子ﾏﾈｰのﾏｰｸ タスポ（taspo）は、社団 法人日本たばこ協会、全 国たばこ販売協同組合連 合会、日本自動販売機工 業会が未成年者の喫煙防 止に向けた取り組みのさ らなる強化の一環として 開発し、2008年3月から 順次導入されている、成 人識別ICカードの名称、 及び同カードを使用した システムの総称である。 国際薬剤師・薬学連合(FIP)声明 「喫煙のない将来へ向けての薬剤師の役割」 緒言 喫煙は先進国や発展途上国を問わず重篤な疾患や早期死亡の原因となって いる。喫煙への依存は慢性的で克服することは難しい。喫煙によって誘 発される疾患の治療は医療費の中で大きな部分を占めている。 薬剤師は他の医療従事者とともに、喫煙を止めたいと思っている人々には 支援するとともに、喫煙を続けている人々には禁煙を奨励する責務があ る。この目的に向かって、薬剤師はWHOの「タバコ一掃構想」とその具 体的な行動計画を支持するものである。FIPはすでに禁煙に対する世界 的な連携組織を設けている。この連携組織は個々の薬剤師がそれぞれの 国の薬剤師会を通して薬剤師の役割を発揮するための情報交換、あるい は禁煙を成功させた個々の経験などの情報を持ち寄る良い機会を提供し ている。 国際薬剤師・薬学連合(FIP)声明 「喫煙のない将来へ向けての薬剤師の役割」 薬剤師会は： FIPや地域の薬剤師組織を通してWHOの「タバコ一掃構想」に参画するべきである。 喫煙に反対する他の国際団体や政策決定活動に参画するべきである。 喫煙に反対する国内団体に参画するべきである。 根拠に基づく国内外の禁煙や喫煙依存の治療のためのガイドライン作成に参画するべきで ある。また薬局内では禁煙とし、薬局内ではタバコの販売をやめさせ、タバコを販売して いる場所での薬局開設の許可を与えないように働きかけるべきである。 薬剤師、薬学生および薬局助手に対して喫煙とそれに伴う危険性、禁煙までの過程につい て基礎教育とさらに引き続く生涯教育を行うべきである。 薬剤師会内では喫煙を禁止する内規を設けるべきであり、禁煙を試みる職員には支援する ようにする。 「Quit and Win（止めるが勝ち）」キャンペーン、「世界禁煙デー」など全国民を対象と した運動に参加することにより、国民の健康問題に対する意識を喚起するべきである。 薬剤師の禁煙活動や禁煙を果たした実績を調査し、研究する計画を推進するべきである。 国際薬剤師・薬学連合(FIP)声明 「喫煙のない将来へ向けての薬剤師の役割」 個々の薬剤師は： 確かな生涯教育に参加して喫煙、それに伴う危険性、禁煙に至る過程を 習得し、禁煙に導くことができるよう知識と技術を習得する。 禁煙を希望する、あるいは喫煙による病気に悩んでいる個人やグループ に対して積極的に禁煙に対しての行動を行うべきであり、 地域社会で、あらゆる職種の人たちよる禁煙運動に参加するだけではな く、主導的に行動しなければならない。 喫煙の危険性を強調し、禁煙を呼びかけるマスコミのキャンペーンに参 加するべきである。 自ら禁煙することにより範を示し、経験を披瀝することによって主導的 に行動するべきである。また喫煙が薬剤の効果に影響することがあるの で、喫煙者は薬歴に喫煙習慣のあることを明記するべきである。 日本薬剤師会の禁煙運動宣言 私達は、国民の健康を守るため、以下のような取り組 みを進め、禁煙の推進・受動喫煙の防止に貢献しま す。 １．国民の禁煙支援に積極的に取り組みます。 ２．特に妊婦・未成年者への禁煙啓発活動を行い ます。 ３．薬剤師の禁煙を徹底します。 ４．薬局・薬店内の禁煙を徹底します。 ５．薬剤師会館の全館禁煙を徹底します。 ６．薬局・薬店ではたばこの販売を行いません。 日本病院薬剤師会の禁煙推進宣言 喫煙は、がん、心臓病、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病、歯周疾患など多くの疾患の発症、悪 化に関与し、低出生体重児、流・早産など妊娠に関連した異常の危険因子でもある。さ らに、喫煙者本人のみならず非喫煙者に対しても受動喫煙により健康被害をもたらす。 わが国は、「たばこの規制に関する世界保健機関枠組条約」を批准しており、喫煙が及ぼ す健康への悪影響から現在および将来の世代を守る義務がある。私たち薬剤師は、禁煙 治療における薬物療法や行動療法において、自らの職能を十分に発揮し健康増進に寄与 することができる。 日本病院薬剤師会は、喫煙対策および禁煙支援を推進することが医療人としての 責務であると認識し、国民の健康を守るために、ここに禁煙推進宣言を行う。 １．薬剤師の禁煙を推進する。 ２．喫煙の健康に及ぼす悪影響について，正しい知識を国民に普及啓発する。 ３．受動喫煙による健康被害から非喫煙者を守る。 ４．禁煙希望者に対する禁煙の助言と支援をより一層充実させる。 ５．保健医療専門職として禁煙推進活動に積極的に参加し，主導的に行動する。 ６．病院・診療所における禁煙を推進する。 ７．薬学生に対して喫煙と健康及び禁煙支援についての教育を行う。 日本薬学会の禁煙運動（2003年6月6日） WHO(世界保健機関)は、1987年に「世界禁煙デー」を決議、さらに1989年以後5月 31日を「世界禁煙デー」と定め、各国政府に対しては喫煙と健康問題の認識を 深め、適切に実践するよう求める日であるとしています。 厚労省は、１９９２年から、世界禁煙デーに始まる一週間を「禁煙週間」として実 施、毎年標語を定め、我が国での啓発に努めてきております。 健康をうたう日本薬学会は、今年からWHOの「世界禁煙デー」および厚労省の「禁 煙週間」キャンペーンに積極的に協力します。 その具体的な第一歩として、まず受動喫煙防止の取り組みを推進いたします。健康 に関する諸団体（日本薬剤師会、日本病院薬剤師会など）が入居している日本 薬学会長井記念館を名実ともに「健康会館」にすることを目指し、全会館の禁 煙キャンペーンを始めました。まず薬学会に関係するオフィススペースを完全 禁煙ゾーンといたしました。ただ今は、各テナントの協力を得ながら「健康会 館」を目指しております。さらに、2万人の薬学会員全員に呼びかけそれぞれの 活動場周辺において、禁煙に積極的に取り組みます。 今後、積極的に社会にむけて禁煙啓蒙活動を展開いたします。禁煙・健康に関する 学術的な啓蒙活動も本ホームページなどを通じて展開いたします。 以上 【島根県】 ○受動喫煙防止対策 （平成１２年より） ○島根県たばこ対策指針（平成２０年３月） ○たばこの煙のない飲食店認定（ １４５店 平成２１年８月） 【島根県薬剤師会】 ○島根県薬剤師会館 館内禁煙 ○禁煙と薬物乱用防止に関する研修会の開催 （毎年県内３カ所） 地域保健２ Ｐ５１２：誤飲誤食による中毒および食中毒に対する 適切なアドバイスができる Ｐ：日用品に含まれる化学物質の危険性を列挙し、わ かりやすく説明できる 平成19年度家庭用品等の小児の 誤飲事故のべ報告件数（上位１０品目） タバコ 平成19年度におけるタバコの誤飲に関する報告件数は 261件（33.6％）であり、前年度よりも割合が減少した が、過去の変動の範囲内である。 その内訳を誤飲した種別で見ると、タバコ172件、タバ コの吸い殻77件、タバコの溶液12件となっていた。 誤飲した年齢を見ると、例年と同様、6～11か月の乳児 に集中しており、146件（55.9％）に上った。これに 12～17か月の幼児（69件）と合わせると82.4％を占め た。 タバコの誤飲事故の大半は、この１歳前後の乳幼児に集 中して見られ、この時期を過ぎれば急激に減少するため、 この期間に注意を払うことにより、タバコの誤飲事故は 大幅に減らすことができる。 タバコ 小児の保護者は、タバコ、灰皿を小児の手の届く床の上や テーブルの上等に放置しないこと、飲料の空き缶やペット ボトル等を灰皿代わりに使用しないこと（親子共に誤飲す る可能性がある）等、その取扱いや置き場所に特に細心の 注意を払うことが必要である。 タバコを誤飲した小児の家庭内には喫煙者がいるケースが 非常に多く、192件（73.6%）に上った。喫煙者の内訳は、 父親が114件（59.4%）、母親が43件（22.4%）、そのうち 両親とも喫煙している件数は28件であった。 タバコ水溶液の場合はニコチンが特に吸収され易い状態に あるので、誤飲の原因となりかねないジュースの空き缶等 を灰皿代わりにするなどの行為は避けるべきである。 事例【タバコの吸い殻】 患者；11か月男児 症状：悪心、嘔吐 誤飲時の状況：17時頃、ゲームセンターの遊具のそばにあった灰皿 に入っていたタバコを手にとって食べていた。嘔吐させたら吐物に ﾀﾊﾞｺ葉が混入していた。来院前の処置吐かせた。 受付までの時間：30分未満 処置及び経過：吐根シロップを処方したら大量のタバコ葉が出てき た。点滴をした後帰宅。 担当医のコメント：タバコ誤飲は多彩であり、吐かせたからあるい は吐いたから様子を見ていてよいとは言えない。症状の出現が早い 小児は30分ぐらいから、遅い小児は4時間近くになって出現したの を何度も経験している。 事例【タバコの溶液】 患者：11歳女児 症状：悪心、嘔吐、冷汗、頭痛 誤飲時の状況：公園にて、母親がタバコの吸い殻入れにしていた ペットボトルの中身（お茶）を誤飲した。10分程度で嘔吐し、その 後持続的な頭痛が見られた。来院前の処置自ら嘔吐（処置はせず） 受付までの時間：１時間30分～２時間未満 処置及び経過：血中並びに尿中のニコチン及びコチニン濃度を測定 したが、血中ニコチン濃度はいずれも高値ではなかった。輸液点滴 後１日入院。 担当医のコメント：ペットボトルにタバコをいれてはいけない。な お、血中濃度と症状は相関しないことがある。 住宅火災の原因 （総務省消防庁2007年統計） 作成：島根県薬剤師会学生実習対策委員会 （担当責任者：古山順子） ＜作成協力＞ 山田珠央先生（やまだ薬局） ＜参考・引用文献＞ ｢禁煙科学｣（日本禁煙科学会、文光堂） ｢禁煙学｣（日本禁煙学会、南山堂） 島根県HP ご協力ありがとうございました