Transcript 病人安全通報系統 - 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

目標五：落實病人安全異常事件管理
行政院衛生署
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會
醫療錯誤發生的模式
情境因素
Situational
Factors
潛在失誤
誘發失誤
Latent
Failure
Active Failure
• 工作性質
• 醫療體系
• 人為錯誤
• 工作環境
• 醫院管理
• 設備失常
• 個人因素
• 工作環境
• 病人因素
• 團隊因素
Accident
Safety
Barrier
品質管控
異常事件管理
收集及分析不
良/異常事件
由錯誤中學習
改變臨床或系
統作為以減少
危險因子
提升
病人安全
to improve patient safety by reducing the risk of harm
through errors!
執行策略
一、營造異常事件通報文化，並參與全
國性病人安全通報系統
修
二、對異常事件進行分析
新
三、營造正向病安文化，建立異常事件
相關人員支持系統
執行策略--修訂比較
註：紅字為差異處，褐字為新版刪除或整併，藍字為新增策略，「 」為建議加強的項目。
99-100年
 營造異常事件通報文化，並參與全國
性病人安全通報系統
101-102年
 營造異常事件通報文化，並參與全國
性病人安全通報系統
 落實院內病人安全通報標準作業程序
 對異常事件進行分析
 對重大異常事件進行根本原因分析
 營造正向病安文化，建立異常事件相
 定期分析通報資料，採取適當預防及
改善措施
關人員支持系統
一般原則與參考做法
一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統
營造非懲罰性環境，鼓勵異常事件通報
• 建立正確通報觀念，宣導通報目的在尋求改善機會
• 建立暢通管道鼓勵員工主動通報，無論為嚴重、輕微或跡近錯失事件
• 摒棄立即追究個人責任之做法，營造非懲罰性通報環境
• 以全院性教育訓練，傳達病安政策與通報系統，宣導通報意義與重要性
積極參與全國性病人安全通報
• 參與台灣病人安全通報系統，透過經驗分享與學習來改善院內病人安全
• 避免重大異常事件的發生
一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統
台灣病人安全通報系統
TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
網址：http://www.tpr.org.tw
原則：
• 匿名、自願、保密、不究責、共同學習
• 開放個人及機構作通報
• 不介入作事件調查
• 不對單一案件作改善建議，採整合多案同質性的通
報資料，提醒機構對某類事件之共通處理原則
參與TPR可獲得之回饋
• 報表查詢：
年報表&季報表
• 學習資源（出版專區）：
(1)學習案例與警示訊息提醒
(2)全國整合性通報事件趨勢分析
(３)下載相關研討會資料
(4)病人安全參考作業指引
一、營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統
 通報事件類別
1.藥物事件
• 與給藥過程相關之異常事
件
5.醫療照護事件
• 醫療、治療及照護措施相
關之異常事件
9.管路事件
• 任何管路滑脫、自拔、錯
接、阻塞事件
13.其他事件
• 非上列之異常事件
台灣病人安全通報系統（續）
2.跌倒事件
• 因意外跌落至地面或其他
平面
6.公共意外
• 醫院建築物、通道、其他
工作物、天災、有害物質
外洩等 相關事件
10.院內不預期性
心跳停止事件
• 發生在醫療院所內非原疾
病病程可預期之心跳停止
事件
3.手術事件
• 在手術前、手術中、手術
後過程中之異常事件
7.治安事件
• 如偷竊、騷擾、誘拐、侵
犯、病患失蹤、他殺事件
11.麻醉事件
• 與麻醉過程相關之異常事
件。
4.輸血事件
• 自醫囑開立備血及輸血過
程相關之異常事件
8.傷害行為事件
• 如言語衝突、身體攻擊、
自殺/企圖自殺、自傷事
件
12.檢查/檢驗/病理
切片事件
• 與檢查、檢驗及病理切片
的過程相關事件
二、對異常事件進行分析
定期檢討院內病人安
提出具體可行之改善
全通報事件
措施
• 由適當單位進行異
• 對重大之異常事件
常事件通報之收集、
或是警訊事件進行
分析與報告，並審
根本原因分析
核其正確性。
• 根據分析結果提出
可行的改善方案
• 分析結果有適當回
饋機制
※根本原因分析工具下載：http://goo.gl/9ZWRt
三、營造正向病安文化，建立異常事件相
關人員支持系統
3.1鼓勵參與機構病人安全文化
調查，定期分析檢討並積極
營造正向病安文化
• 3.1.1醫療機構應定期進行病人
安全文化調查，針對調查分析
結果進行檢視與討論，並作為
機構或單位內營造正向病安文
3.2建立涉及醫療事故員工心理
及情緒支持之措施
• 3.2.1機構應提供員工心理諮商
或輔導機制。
• 3.2.2對涉及醫療事故的員工，
設有支援機制。
化之依據。
備註：本項參考醫院評鑑基準1.2.11內容「有關懷輔導機制對院內員工提供心理及
情緒等支持，並有員工申訴管道」
謝謝聆聽
敬請指教
聯 絡 電 話 ：02-2958-6922
傳
真
：02-2963-4292
電 子 郵 件 ：[email protected]
病人安全資訊網：www.patientsafety.doh.gov.tw
醫 策 會 網 址 ：www.tjcha.org.tw