Transcript Per Brandström - Center för skolutveckling

Nattenures
Per Brandström
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
1
Definition
Enures
intermittent (inte ständigt droppande) inkontinens
under sömn hos barn minst 5 år gamla
Monosymtomatisk nattenures (MNE)
enures utan andra symtom från nedre urinvägarna
Non-monosymtomatisk enures (NMNE)
patogenes, utredning och behandling överlappar mellan
MNE och NMNE
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
2
Epidemiologi och prognos
%
14
12
Våt ibland
10
8
6
4
Våt varje natt
2
2
Per Brandström
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
Ålder
3
Patogenes
Etiologi
ofta ärftlig
Patogenes
nattlig polyuri och/eller överaktiv detrusor
svår att väcka
barnet vaknar inte trots nattlig blås(-över-)fyllnad
och/eller nattliga detrusorkontraktioner
psykiatrisk genes ovanligt
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
4
Patogenes
Nattlig polyuri:
a) >130% av beräknad
blåskapac. (ICCS)
b) >(ålder + 9) x 20 ml (S Rittig)
Blåskapacitet:
(ålder+1) x 30 ml
Liten blåsa
Urinmängd
Vaknar inte
djup eller ytlig sömn?
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
5
Komorbiditet
Förstoppning
Psykiatrisk diagnos
vanligare vid enures
ännu vanligare vid non-monosymtomatisk
nattenures
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
6
ICD10
Beteendestörningar och emotionella störningar
med debut vanligen under barndom och
ungdomstid
F98.0
F98.1
F98.2
F98.3
F98.4
F98.5
F98.6
Per Brandström
Enures
Enkopres
Matvägran
Picasyndrom
Rörelsestereotypier
Stamning
Skenande tal
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
7
Självkänsla och enures
start
kontroller
3 mån
6 mån
nattenures och urininkontinens
Hägglöf. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1997;183:79-82
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
8
Låg självkänsla
Föräldrar skattar annorlunda jfrt barnen
påverkan av enures skattas högre än barnen
symtomen på blåsdysfunktion/enures skattas lägre
Pojkar mer påverkade än flickor
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
9
Låg självkänsla
Känsla av att vara annorlunda
pinsamma situationer hemma
pojkar berättar mindre för kompisar
Missar aktiviteter
skolresor
läger
sova över hos kompisar
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
10
Vad kan skolan göra
Upptäcka och initiera behandling
kunskap
lyhördhet
Förstå barnens situation
kunskap
lyhördhet
Stötta den behandling som ges
kunskap
kommunikation – inom skolan, med sjukvården
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
11
Utredning
Varför
rätt diagnos
rätt behandling
annan åtgärd
Vad
anamnes
status
u-prov
När
motiverat barn
motiverade föräldrar
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
12
Utredning: anamnes
Allmänt
hälsa och utveckling
viktnedgång
extrem törst
UVIer
Tidsaspekten
primär/sekundär enures
frekvent/sporadisk förekomst
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
13
Utredning: anamnes
Blåsan
blåssymtom dagtid – nu eller tidigare
miktionsfrekvens
Tarm
förstoppning
avföringsinkontinens
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
14
Utredning: anamnes
Beteende
problem hemma eller i skolan
bekymrad pga enuresen
Tidigare behandlingsförsök
vilka behandlingar
rätt utfört?
Övrigt
enures i släkten
svårt att vakna
snarkningar
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
15
Utredning: anamnes
Allmänt
Hälsa och utveckling. Viktnedgång? Extrem törst? UVIer?
Tidsaspekten
Primär/sekundär enures? Frekvent/sporadisk förekomst?
Blåsan
Blåssymtom dagtid, nu eller tidigare? Miktionsfrekvens?
Tarm
Förstoppning, avföringsinkontinens?
Beteende
Problem hemma eller i skolan? Bekymrad pga enuresen?
Tidigare behandlingsförsök
Vilka behandlingar har prövats? Har de utförts på rätt sätt?
Övrigt
Enures i släkten? Svårt att vakna? Snarkningar?
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
16
Utredning: undersökningar
Status
vanligen ua vid MNE
längd, vikt, blodtryck, neurologstatus.
yttre genitalia
rektalpalpation? vid misstanke om förstoppning
Urinprov
urinsticka och odling
Blodprov, röntgen
ingen indikation vid okomplicerad MNE
Miktionsdagbok/-lista
rekommenderas!
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
17
Utredning: miktionslista
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
18
Utredning: miktionslista
Objektiv bekräftelse av anamnesen
Upptäcker
NMNE
barn som behöver extra undersökning
barn med polydipsi
Prognostisk information
Visar familjens förmåga till compliance
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
19
Varningstecken
Enures hos ett tidigare torrt barn
komorbidiet – somatisk eller psykiatrisk – vanligare
Daginkontinens eller andra miktionssymtom
NMNE – miktionslista obligatorisk
behandla dagsymtom först
Svag stråle, krystkissning, avbruten miktion
neurogen eller anatomisk blåsrubbning
kontakta urolog
Per Brandström
forts…
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
20
Varningstecken
forts…
Viktnedgång, uttalad törst, illamående
diabetes eller njursjukdom?
Glukosuri, proteinuri
diabetes eller njursjukdom?
Svårigheter i kamratrelationer
psykiatrisk komorbiditet
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
21
Behandling
Allmänna råd
ges till alla
förklaring, avmystifiering, ta bort skuld
regelbunden miktion (?)
tillräckligt, men inte överdrivet, vätske- och saltintag
Aktiv behandling
Hjälpmedel
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
22
Behandling
antikolinergika
Liten blåsa
Urinmängd
desmopressin
Vaknar inte
larm
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
23
Aktiv behandling
Enureslarm eller desmopressin
barn 6 år eller äldre
bekymrade över sina besvär
Typ av larm
larmmatta
bärbart larm
trådlöst larm
Desmopressin
tablett
frystorkad tablett
nässpray
Antikolinergika – 2:a hand
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
24
Alternativ vid val av behandling
Beskriv fördelar och
nackdelar med alarm
och desmopressin
Låt familjen välja
Mät nattlig urinproduktion.
Erbjud desmopressin till barn med
nattlig polyuri och normala
miktionsvolymer.
Övriga erbjuds larm.
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
25
Enures-larm
Fördelar
potentiellt botande
billigt
ofarligt
Nackdelar
kräver motivation, tid och hårt arbete.
Prognostiska indikationer
fungerar bäst i motiverade familjer
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
26
Enures-larm
Praktiska aspekter
information, motivation och tidig uppföljning
nödvändigt
föräldrarna behöver hjälpa barnet att vakna
används varje natt utan avbrott
används tills minst 14 torra nätter i rad eller 2-3
månader utan effekt
nya behandlingsförsök om enuresen återkommer
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
27
Desmopressin
Fördelar
lätt att använda
snabb effekt
ofarligt om man undviker överdrivet vätskeintag
Nackdelar
liten botande effekt
Prognostiska indikationer
fungerar bäst vid nattlig polyuri och normala
miktionsvolymer dagtid
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
28
Desmopressin
Praktiska aspekter
dos: smälttabletter 120-240 µg tas 30-60 min före
sänggåendet
begränsa kvällsdryck till 2 dl, ingen dryck nattetid
avbryt behandling om ingen effekt inom 2 veckor
behandling kontinuerligt eller enbart vid ”viktiga
nätter”
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
29
Terapiresistent enures
Anamnes
användes larmet rätt
tar barnet medicinen
förstoppning
snarkar barnet tungt
Extra undersökningar
miktionslista (om inte redan gjort)
mät nattlig urinproduktion
ultraljud (förtjockad blåsvägg? utspänd rektum?)
flödesmätning och residualurinbestämning
överväg bedömning hos psykolog/psykiater
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
30
Terapiresistent enures - behandling
I första hand
enureslarm om fel användning tidigare
kombinera larm med desmopressin
om nattlig polyuri
behandla förstoppning
överväg åtgärd av trånga övre luftvägar
larmbehandling upprepas vartannat år
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
31
Terapiresistent enures - behandling
I andra hand
antikolinergika med eller utan desmopressin
uteslut residualurin och förstoppning först
oxybutynin (Ditropan®) 5-10 mg
tolterodin (Detrusitol SR®) 2-4 mg
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
32
Terapiresistent enures - behandling
I tredje hand
imipramin (Tofranil®, licens) 25-50 mg vid sängdags
(högre dos om äldre än 9 år)
med eller utan desmopressin
Obs! Hjärttoxiskt vid överdos
används enbart av specialist.
reboxetin (Edronax®, noradrenalinupttagshämmare)
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
33
Hjälpmedel
Blöja
Lakansskydd
engångs
flergångs
Underbyxa
Pyjamasbyxa
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
34
Epidemiologi och prognos
%
14
12
Våt ibland
10
8
6
4
Våt varje natt
2
2
Per Brandström
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
Ålder
35
Behandling
antikolinergika
Liten blåsa
Urinmängd
desmopressin
Vaknar inte
larm
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
36
Självkänsla och enures
start
kontroller
3 mån
6 mån
nattenures och urininkontinens
Hägglöf. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1997;183:79-82
Per Brandström
Skolhälsovården Scandic Crown Hotell nov 2014
37