Transcript 20100611埼玉県北部地区高血圧セミナー持田

糖尿病患者に対しての降圧薬の選び方
Management of Hypertension in Patients with Diabetes
埼玉県北部地区高血圧セミナー
ナチュラルファームシティ農園ホテル
2010年６月11日（金）19:30-21:00
司会 水野医院 水野究紀先生
埼玉医科大学 総合医療センター 内分泌・糖尿病内科
Department of Endocrinology and Diabetes,
Saitama Medical Center, Saitama Medical University
松田 昌文
Matsuda, Masafumi
21世紀の生活習慣病のマルチケア
心血管イベント リスク
高脂血症
高血圧
高血糖
内臓脂肪・インスリン抵抗性
過食
+
運動不足
糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
空腹時 126mg/dl以上，
随時血糖 200mg/dl以上，
負荷後２時間 200mg/dl以上
放置すると合併症
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
糖尿病の合併症
膵臓β細胞の疲弊
合併症
網膜症
腎症
空腹時血糖≧126mg/dl
随時血糖≧200mg/dl
75g OGTT血糖2時間値≧200mg/dl
診断基準 (1999日本糖尿病学会)
神経障害
糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
HbA1C(JDS) 6.1%以上
空腹時 126mg/dl以上，
随時血糖 200mg/dl以上，
負荷後 200mg/dl以上
放置すると合併症
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
HbA1C(JDS) 6.1%以上
空腹時 126mg/dl以上，
随時血糖 200mg/dl以上，
負荷後 200mg/dl以上
放置すると合併症(網膜症)
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
糖尿病診断基準としてのHbA1C(NGSP)カットオフポイント
網
膜
症
の
頻
度
(n=～19,000)
●HbA1c(NGSP) ≧6.5%で糖尿病を診断すべきである。
●IFGやIGTという言い方は止め、HbA1c(NGSP)が6.0%
以上では効果的な予防介入を行うべきである。⇒メタボ
DIABETES CARE 32: 1327-1334, 2009
妊娠糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
空腹時 100mg/dl以上，
負荷後１時間 180mg/dl以上，
負荷後２時間 150mg/dl以上
放置すると合併症
妊娠糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
空腹時 100mg/dl以上，
負荷後１時間 180mg/dl以上，
負荷後２時間 150mg/dl以上
(2つ以上)
放置すると合併症（巨大児など）
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
妊娠糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
空腹時 92mg/dl以上，
負荷後１時間 180mg/dl以上，
負荷後２時間 153mg/dl以上
(どれか１つ)
放置すると合併症（巨大児など）
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
HbA1C(JDS) 6.1%以上
空腹時 126mg/dl以上，
随時血糖 200mg/dl以上，
負荷後 200mg/dl以上
放置すると合併症
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
糖尿病 とは？
血糖が上昇する病気です
HbA1C(JDS) 6.1%以上
空腹時 126mg/dl以上，
随時血糖 200mg/dl以上，
負荷後 200mg/dl以上
放置すると合併症
（糖尿病の診断基準の血糖値は合併症発症で決めている！）
大血管障害？
(7年)
糖尿病者非心筋梗塞発症例の心筋梗塞発症
GISSI-Prevenzione Study
Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico Prevenzione
心筋梗塞11323名 → 2139は既に糖尿病
心筋梗塞時非糖尿病者の糖尿病発症
3.2年の観察期間に12% 糖尿病発症
37例/1000例・年
非糖尿病状態
一般集団：8-16例/1000例・年
33% 糖尿病・IFG110発症
123例/1000例・年
62% 糖尿病・IFG100発症
321例/1000例・年
(年)
D.Mozaffarian et al.:
糖尿病大血管障害
• 糖尿病 ⇔ 大血管障害 特に心筋梗塞
糖尿病の大血管合併症に心筋梗塞がある
心筋梗塞の代謝合併症に糖尿病がある
• 血糖と大血管障害の関連
食後高血糖⇔腹腔内脂肪⇔インスリン抵抗性
• メタボ糖尿病(メタボリックシンドローム)
対策(治療介入) ⇒ メタボ健診＆保健指導の義務化
糖尿病の１次予防＝大血管障害予防
糖尿病を治療する
⇒合併症抑制が目標
まず 血糖改善介入
1型糖尿病に対する血糖介入 DCCT/EDIC
Type 1 Diabetes
Diabetes Control and
Complication Trial
Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications
DCCT/EDIC
累積心血管障害発生率
従来治療群
(N = 589)
A1C 7.4% vs 9.1%
-42% p=0.02
A1C 8.0% vs 8.2%
(N = 593)
インスリン強化治療群
(年)
Diabetes Control and Complication Trial / Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications Study
N Engl J Med 2005;353:2643-53.
2型糖尿病に対する血糖介入 UKPDS
9
HbA1C (%)
8
従来療法
グリベンクラミド
7
インスリン
クロルプロパミド
6
0
2
4
6
8
10 年
Lancet 352: 837-853, 1998
Lancet 352: 854-865, 1998
２型糖尿病では血糖
管理は心筋梗塞
発症抑制に有効
N Engl J Med. 359:1577-1589, 2008
UKPDS35における
心筋梗塞と細小血管障害の発生頻度
（/1000人・年） 80
■ 心筋梗塞
● 細小血管障害
60
●
40
■
●
■
■
■
●
●
●
0
●
■
20
5
■
6
平均HbA1C値（10年）
7
8
9
10
11 （%）
UKPDS35 : BMJ,321,405,2000.
血糖介入による心血管疾患イベント抑制
-15% 有意差あり
Lancet 2009; 373: 1765–72
血糖介入による脳血管疾患イベント抑制
-7% 有意差なし
Lancet 2009; 373: 1765–72
ＡＣＣＯＲＤ
収縮期血圧(mmHg)
拡張期血圧(mmHg)
LDLコレステロール(mg/dl)
ＡＤＶＡＮＣＥ
収縮期血圧(mmHg)
拡張期血圧(mmHg)
LDLコレステロール(mg/dl)
ＶＡＤＴ
収縮期血圧(mmHg)
拡張期血圧(mmHg)
LDLコレステロール(mg/dl)
Standard群
127±17
68±11
Intensive群
126±17
67±11
91±34
91±34
Standard群
138±18
74±10
Intensive群
136±18
74±10
102±41
102±37
Standard群
125±15
69±10
80±31
Intensive群
127±16
68±10
80±33
P value
0.27
0.20
0.98
糖尿病患者で
UKPDS における血糖および血圧コントロールによるリスク低下率
HbA 1C1C 1% 低下によるリスク軽減
(%)
糖尿病に 糖尿病に
関連した 関連した
死亡
イベント
全死亡
心筋梗塞 脳卒中
最小血管 白内障レ
合併症の ンズ摘出
進展
-10
-20
-30
-14%
-21%
-14%
-12%
-19%
-21%
-37%
収縮期血圧 10mmHg 低下によるリスク軽減
(%)
-5
-10
-15
-12%
-11%
-15%
-11%
-17%
-15%
-18%
糖尿病患者における合併症予防
を目的とした降圧剤介入の臨床
データ
Evidence
薬物介入臨床研究 （１）
HOT(hypertension Optimal Treatment Study)
フェロジピン 心血管疾患発症 -50%
UKPDS (United Kingdom Prospectie Diabetes Study)
カプトリル vs アテノロール 脳血管障害 -44%
Sys-EUR
ニトレンジピン 糖尿病患者で死亡率 -64%, 脳卒中 -86%
SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)
サイアザイド第一選択 冠血管事故 -56%
EUCLID (EURODIAB controlled trial of lisinopril in
insulin-dependent diabetes mellitus)
リシノプリル 網膜症進展 -50%
薬物介入臨床研究 （２）
ABCD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes)
ACEI vs Ca 拮抗薬 心血管事故発生予防にACEI が有利
FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomised Trial)
フォシノプリル vs アムロジン 心血管事故発生予防にフォシ
ノプリルが有利
PRAISE (Prospective
(Prospective Randomized Amlodipine Survival
Evaluation Study)
アムロジン 心不全、急死の減少
INTACT (International Nifedipine Trial on Atherosclerotic Therapy)
ニジェジピン 進行の促進を阻害、新狭窄病変出現の低下
薬物介入臨床研究 （３）
Stop Hypertension-2 (Sweedish Trial in Old Patients
with Hypertension-2)
ACEIやCa拮抗薬は利尿剤やβブロッカーと同等
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)
ラミプリル
心血管疾患 -20%
RENALL
ロサルタン 腎臓 -25%
J-MIND
ニジェジピン徐放錠 微量アルブミンの変化は
ACEI と同等
Primary Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus
● Life style modification
・Malmö feasibility study
・Malmö Prfevention Trial
・DaQing IGT and Diabetes Study
・Finnish Diabetes Prevnetion Study
・Japan Diabetes Prevention Study
・Stockholm Diabetes Prevention Program
● Drug intervention
・Diabetes Prevention Program
・STOP-NIDDM
・TRIPOD
・EDIT
・NAVIGATOR
・DREAM
・ACT NOW
・ONTARGET
(Eriksson, 1991)
(Eriksson, 1998)
(Pan, 1997)
(Tuomilehto, 2001)
(Kuzuya, on going)
(Bjärås, on going)
(DPP Research Group, 2002)
(Chiasson, 2002)
(Buchanan, 2001)
(Holman, 2003)
(Rury R. Holman, 2010) negative
(Boche, 2006)
(DeFronzo，2008)
(ONTARGET group, 2008)
STOP-NIDDM：Study To Prevent NDDM,
TRIPOD：Troglitazone In Prevention of Diabetes
EDIT：Early Diabetes Intervention Trial,
NAVIGATOR：Natglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcome Reaserach
DREAM：Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medications
Diagram of AⅡ signaling interactions with the insulin
receptor, IRS-1, and PI 3 kinase in RASMC
AⅡ
PI 3-kinase
P-Ser-
-Tyr-P
-Tyr-P
β
-Tyr-P
-Tyr-P
-Tyr-P
α
P-Ser-
Insulin
Receptor
P85
IRS-1
Folli et al: J. Clin. Invest. 100:2158–2169, 1997
P110
ARBの種類と糖尿病の発症
（２型糖尿病治療におけるARBの意義）
名称
投与薬
糖尿病の発症リスク (%) 比較対照薬
VALUE
ARB
-23
Ca拮抗薬
LIFE
ARB
-25
b遮断薬
ARB
-19
通常薬
(2004)
(2002)
SCOPE
(2002)
SHEP
利尿薬
(2005)
CAPPP
ACE阻害薬
HOPE
ACE阻害薬
(2004)
(2001)
INSIGHT
(2003)
Ca拮抗薬
偽薬
+49
-14
利尿薬/b遮断薬
偽薬
-34
-23
配合利尿薬
VALUE, LIFE, SCOPE, CHARMのメタ解析の発症リスクは-23%
Prevention of Diabetes Mellitus
*ONTARGET 2008
*ONTARGET 2008
*TRANSCEND 2008
*Kyoto Heart 2009
*NAVIGATOR 2010
4.7
4.7
4.7
3.27
6.5
ARB
ARB+ACEI
ARB
ARB+x
ARB
399
323
319
58
1532
8542
8502
2954
1116
3748
10.0
8.1
26.4
51.6
62.9
ACEI
ACEI
placebo
x
placebo
366
366
395
86
1722
8576
8576
2972
998
3725
9.2
9.2
28.8
76.7
71.1
松田昌文：DREAM study 内分泌・糖尿病科 26(1):35-41, 2008.
Prevention of Diabetes Mellitus
*ACTNOW
*CANOE
*VICTORY
*NAVIGATOR
BIP
2008
2010
2009
2010
2004
4.0
3.9
4
6.5
6.2
Pioglitazone
Met+Rosi
Voglibose
Nateglinide
Bezafibrate
10
14
50
1674
66
303
103
897
3726
156
8.3
34.9
13.9
69.1
68.2
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
Placebo
45
41
106
1580
80
299
104
881
3747
147
37.6
101.1
30.0
64.9
87.8
松田昌文：２型糖尿病治療薬選択の考え方 月刊糖尿病 2:16-22, 2010.
糖尿病を合併する高血圧の治療計画
治療開始血圧 130/80mmHg以上
生活習慣の修正・血糖管理と同時に薬物療法*
第一選択薬：ACE阻害薬、ARB
効果不十分
用量を増加
Ca拮抗薬、利尿薬を併用
効果不十分
3剤併用：ARBあるいはACE阻害薬、Ca拮抗薬、利尿薬
降圧目標 130/80mmHg未満
* 血圧が130-139/80-89mmHgで生活習慣の修正で降圧目標が見込める場合は、
3か月を超えない範囲で生活習慣の修正により降圧を図る
高血圧治療ガイドライン2009.
主要降圧薬の積極的適応
左室肥大
Ca拮抗薬
ARB/ACE阻害薬
●
●
心不全
●*1
心房細動（予防）
●
利尿薬
●
β遮断薬
●*1
頻脈
●*2
●
狭心症
●
●*3
心筋梗塞後
●
蛋白尿
●
腎不全
●
●*4
●
●
脳血管障害慢性期
●
糖尿病/MetS*5
高齢者
●
●
●*6
●
●
*1 少量から開始し、注意深く漸増する *2 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 *3 冠攣縮性狭心症には注意
*4 ループ利尿薬 *5 メタボリックシンドローム *6 ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬
高血圧治療ガイドライン2009.
第6章 臓器障害を合併する高血圧
POINT 6c
【腎疾患】
1. 慢性腎臓病（CKD）患者は心血管事故のリスクが高く、早期発見がきわめて
重要である。早期発見のため、全高血圧患者で検尿とeGFR（推算GFR）の算
出を行う。
2. アルブミン尿は腎障害の進展と心血管疾患の発症に密接に関連し、アルブミ
ン尿の減少は心腎同時保護に重要である。
3. 降圧療法の3原則は、①降圧目標の達成、②レニン・アンジオテンシン系の抑
制、③尿アルブミン、尿蛋白の減少・正常化である。
4. 生活習慣では禁煙、食塩制限、適正体重の維持、および腎機能に応じた蛋白
制限を行う。運動は腎機能に応じた指導を行う。
5. 降圧目標は130/80mmHg未満、尿蛋白が1g/日以上なら125/75mmHg未満
とする。
高血圧治療ガイドライン2009.
第6章 臓器障害を合併する高血圧
POINT 6c
【腎疾患】
6. ACE阻害薬、または、ARBが第一選択薬となり、尿アルブミン排泄量を指標と
して増量する。血清クレアチニン 2.0mg/dL以上では少量から使用し、血清ク
レアチニン値やK値の上昇に注意する。
7. 多くの場合、利尿薬やCa拮抗薬との多剤併用療法が必要となる。利尿薬の
使用においては、GFRが30mL/分/1.73m2以上ではサイアザイド系利尿薬、
30未満ではループ利尿薬を用いる。
8. 透析患者の降圧薬の選択時には、薬物代謝、排泄経路、透析性に注意する。
高血圧治療ガイドライン2009.
ACEIと利尿薬の併用が
尿アルブミン減少に有利
The primary end point
was the composite of
death from
cardiovascular causes,
nonfatal myocardial
infarction, nonfatal
stroke, hospitalization
for angina,
resuscitation after
sudden cardiac arrest,
and coronary
revascularization.
ACEIとCa拮抗薬の併用が
心血管イベント抑制には有利
N Engl J Med 2008;359:2417-28.
CARTER試験概要
Cilnidipine versus Amlodipine Randomized Trial for Evaluation in Renal Disease
● デ ザ イ ン : 多施設無作為化オープン比較試験
● 対 象 患 者 : 1. 尿蛋白300mg/gCr以上
2. 血清クレアチニン3.0mg/dL以下
3. 血圧130/85mmHg以上
4. 2～3ヵ月間RAS阻害薬で治療中
●方
法:
前観察期間
治療期間 1年間
RAS阻害薬+シルニジピン
339例
RAS阻害薬
（5-20mg/日）
179例
160例
RAS阻害薬+アムロジピン
（2.5-7.5mg/日）
● 目 標 血 圧 : 130/85mmHg未満
※ シルニジピン又はアムロジピンにて降圧目標値に到達しない場合は、
RAS阻害薬又はCa拮抗薬以外の第三の薬剤を追加投与。
● エンドポイント : 尿蛋白/クレアチニン比の変化
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
試験における被験者の流れ
エントリーした症例 350例
登録基準を満たさず
除外された患者 11例
無作為割り付け 339例
シルニジピン群 179例
試験薬の中止 32例
有害事象 9例
心血管イベント 1例
死亡 2例
追跡不能 20例
試験終了 147例
アムロジピン群 160例
試験薬の中止 30例
有害事象 13例
心血管イベント 4例
死亡 3例
追跡不能 10例
試験終了 130例
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
患 者 背 景
項 目
人 数
年齢（歳）
性別（男性/女性）
原因疾患
糖尿病性腎症
原発性腎疾患
高血圧性腎硬化症
その他
血 圧
収縮期血圧（mmHg）
拡張期血圧（mmHg）
心拍数（拍/分）
BMI（kg/m2）
尿中蛋白/Cr比（mg/g）
血清Cr（mg/dL）
血清総コレステロール（mg/dL）
血清HDLコレステロール（mg/dL）
血清トリグリセリド（mg/dL）
糖尿病
脳血管疾患
虚血性心疾患
シルニジピン群
アムロジピン群
P 値
179
59.9±13.3
121/58
160
59.3±12.9
93/67
NS
NS
70
57
34
18
59
61
26
14
152.4±14.8
86.9±9.6
76±12
24.6±3.7
1921±2126
1.27±0.58
210±44
56±20
169±183
81（45%）
11（6%）
9（5%）
Cr：クレアチニン、HDL：高比重リポ蛋白、NS：有意差なし
NS
152.4±14.8
88.0±9.4
NS
NS
74±10
24.8±4.1
1712±1572
1.29±0.60
218±43
55±16
182±112
67（42%）
7（4%）
9（6%）
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
試験開始前の使用薬剤
薬 剤
シルニジピン群
( n = 179)
アムロジピン群
( n = 160)
P 値
179 (100 %)
160 (100 %)
114 (63.7%)
98 (61.3%)
ACE阻害薬
41 (22.9%)
45 (28.1%)
ARB＋ACE阻害薬
24 (13.4%)
17 (10.6%)
利尿薬
45 (25.1%)
45 (28.1%)
NS
b遮断薬
16 ( 8.9%)
17 (10.6%)
NS
遮断薬
17 ( 9.5%)
16 (10.0%)
NS
1 ( 0.6%)
1 ( 0.6%)
NS
RAS阻害薬
ARB
中枢性交感神経抑制薬
NS
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
収縮期血圧および拡張期血圧（BP）の変化
180
血圧（mmHg）
160
アムロジピン群
シルニジピン群
収縮期血圧
152.4
*
140
134.5
152.4
133.1
120
100
88.0
77.9
80
75.6
86.9
60
拡張期血圧
40
開始前
3
最終平均投与量
シルニジピン 11.5±5.6mg/日
アムロジピン 5.3±2.4mg/日
6
9
12ヵ月
*：p<0.05 vs シルニジピン群
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
試験期間中の尿蛋白／Cr比の変化
20
*
*
15
2000
†
†
10
変化率 （%）
尿蛋白・クレアチニン比（mg/gCr）
2500
1500
1000
5
0
-5
-10
-15
500
-20
0
-25
投与前
1
3
6
12
観察期間（月）
147
168
142
168
137
160
3
6
12
観察期間（月）
*：p<0.05 vs シルニジピン群
ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ群 160
ｼﾙﾆｼﾞﾋﾟﾝ群 179
1
130
146
*：p<0.05， † ：p<0.01 vs シルニジピン群
アムロジピン群
シルニジピン群
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
サブグループにおける尿蛋白／Cr比の変化
サブグループ
n
尿蛋白の変化
シルニジピン群
P値
アムロジピン群
試験開始前の尿蛋白/Cr比
＜1500 mg/g
＞1500 mg/g
201
129
<0.05
<0.05
年 齢
＞65 歳
＜65 歳
132
198
<0.05
<0.05
性 別
男 性
女 性
208
122
<0.05
<0.05
１２ヵ月後の血圧
＜130/85 mmHg
＞130/85 mmHg
123
207
<0.05
<0.05
糖尿病性腎症
原発性腎疾患
高血圧性腎硬化症
129
118
60
NS
<0.001
NS
-50 -40 -30 -20 -10
0
10
20
30
40
50
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
心血管イベントと死亡
シルニジピン群
アムロジピン群
1
3
1
0
0
1
0
1
0
1
脳卒中
脳梗塞
一過性脳虚血発作
2
4
2
3
0
1
総死亡数
2
3
心血管疾患
狭心症
心筋梗塞
腹部大動脈破裂
突然死
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
有害事象
シルニジピン群
アムロジピン群
低血圧
動 悸
浮 腫
のぼせ
頭 痛
疲労、倦怠
皮膚反応
臨床検査値異常
肝機能の悪化
腎機能の悪化
その他
0
3
2
0
0
1
2
6
3
2
9
2
0
1
1
1
1
1
0
1
1
12
患者合計数*
20
19
*2つ以上の有害事象を示した患者はシルニジピン群5例、アムロジピン群1例
Fujita T, et al. Kidney Int 2007; 72: 1543-9
シルニジピンの作用点
交感神経終末
L型Ca拮抗薬
L/N型Ca拮抗薬
Ca2+
シルニジピン
N型Ca2+チャネル
NE
L型Ca2+チャネル
Ca2+
血管
心臓
α1 受容体
β1 受容体
血管
血管収縮
血管収縮
心収縮力の増大
心拍数の増加
ノルエピネフリン
放出
腎臓
α1
β1
受容体
腎血流量の低下 （α1）
レニン分泌 （β1）
Takahara A. Cardiovasc Ther 2009; 27: 124-39
尿蛋白と血清尿酸値に対するシルニジピンの作用
尿蛋白
2.5
血清尿酸値
（mg/dL）
±以上の症例（n=37）
**
8.5
8
8.1
7mg/dL以上（n=24）
2
尿
蛋
白 1.5
（
ス
コ
ア 1
）
1.8
1.1
**
7.1
7.0
7mg/dL未満（n=36）
5.9
5.5
0
**
7.1
6.5
6
0.5
**
血 7.5
清
尿 7
酸
値
NS
*
*
5.7
5.6
5.7
1ヵ月後
2ヵ月後
3ヵ月後
0
投与前
3ヵ月後
* p <0.01、 ** p <0.0001 vs. 投与前
投与前
mean±SD
番度 行弘. Progress in Medicine 2008: 28; 1013-7
白衣現象に対するシルニジピンの作用
脈拍数
収縮期血圧
（mmHg
25）
シルニジピン群
ニフェジピン群
20
シルニジピン群
ニフェジピン群
20
15
白
衣
現 10
象
白
衣 15
現
象 10
5
5
0
（bpm）
*†
−4
0
4
シルニジピン群 （n） 15
ニフェジピン群 （n） 14
15
14
15
14
* p <0.05 vs. 治療開始4週前、治療開始時
† p <0.05 vs. ニフェジピン群（同じ測定時）
*
*†
12（週）
6
7
0
シルニジピン群 （n）
ニフェジピン群 （n）
−4
0
4
15
14
15
14
15
14
*†
†
12（週）
6
7
mean±SE
Morimoto S, et al. Am J Hypertens 2001; 14: 1053-7
血圧、交感神経活動と心血管イベントの発症時間帯
血圧、交感神経活動の日内変動
（mmHg）
150
心血管イベントの発症時間帯
（人）
40
30
100
血
圧
値
脳
塞
栓 20
50
10
0
24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 （時）
（pg/mL）
80
血
漿 60
エ
ピ
ネ 40
フ
リ
ン 20
値
0
0
24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 （時）
（人）
50
40
心
筋 30
梗
塞 20
10
24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 （時）
0
24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 （時）
Muller JE, et al. Circulation 1989; 79: 733-43
シルニジピン投与後の早朝血圧の変化
投与前
投与後
(mmHg)
(mmHg)
50
50
45
40
35
Ｍ
Ｅ
差
45
ME平均：143.0± 9.2
ME差： 14.3±12.4
40
35
30
30
25
25
20
20
Ｍ
Ｅ
差
15
10
5
ME平均：131.3±7.2
ME差： 2.8±9.2
15
10
5
0
0
5
-5
-10
-10
-15
-15
-20
-20
-25
110 115120 125 130 135 140145 150155 160 165 170 (mmHg)
-25
110 115120 125 130 135 140145 150155 160 165170 (mmHg)
ME平均
ME平均: p <0.001
ME差: p <0.01
paired t -test
ME平均
Ashizawa N, et al. Int Heart J 2007; 48: 597-603
http://www.endo-smc.umin.jp/jp/
重複処方あり
ARBs
1157
ACEI
142
CaB
902
nifedipine
cilnidipine
amlodipine
azelnidipine
47
121
590
131
J-DOIT3
2型糖尿病患者を対象とした血管合併症抑制
のための強化療法と従来治療とのランダム化比較試験
2型糖尿病（45歳以上70歳未満、 HbA1c≧6.5％）
＋
血圧≧140/90(内服なし) or 130/80(1 or 2剤内服)
or
LDL≧120 or TG≧150 or HDL＜40(内服なし or 1剤)
ランダム割付
(心血管病変既往の有無、性別、年齢、HbA1cで調整)
強化治療群（目標値）
HbA1c＜5.8％
血圧＜120/75
LDL＜80，HDL≧40，TG＜120
(虚血性心疾患の既往例は LDL＜70)
(TG≧150の場合はnonHDLで評価,nonHDL<110)
BMI≦22
従来治療群（目標値）
HbA1c＜6.5％
血圧＜130/80
LDL＜120，TG＜150
(虚血性心疾患の既往例は LDL＜100)
BMI≦24
〔http://www.jdoit3.jp/index.html〕
62
糖尿病治療のキーワード
• 血管保護
–Hyperglycemia（早期介入）
–Hypertension
–Dyslipidemia
• 膵β細胞保護
–Glucose toxicity
–β cell rest