Transcript I disturbi della deglutizione nel paziente disfagico

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA
I disturbi della deglutizione nel
paziente anziano
Nicola Smania , Marialuisa Gandolfi
Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione - Sezione di
Neurologia Riabilitativa - Università degli Studi di Verona
U.O medicina Fisica e Riabilitazione
Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico GB Rossi, Verona
Indice







Fisiologia della deglutizione
Controllo nervoso della deglutizione
I disturbi della deglutizione
Valutazione clinica
Scale di valutazione
Valutazione strumentale
Riabilitazione
DEGLUTIZIONE
Abilità di convogliare sostanze
solide, liquide, gassose o miste
dall’esterno allo stomaco.
Tipi di deglutizione
Neonatale/infantile
Adulta
Senile o presbifagia
DEGLUTIZIONE NEONATALE
ED INFANTILE
•Rappresentata prevalentemente dalla suzione e
caratterizzata dalla mancanza di un consistente
intervento della muscolatura masticatoria
Preponderanza della muscolatura orbicolare delle
labbra e dal posizionamento della lingua fra le creste
alveolari degli incisivi superiori e inferiori
DEGLUTIZIONE ADULTA
1. Fase anticipatoria
2. Fase extraorale
3. Fase buccale
4. Fase orale
5. Fase faringea
6. Fase esofagea
7. Fase gastrica
FASE 0: FASE ANTICIPATORIA
Comprende tutte le modificazioni che coinvolgono il cavo
orale e faringeo, prima che il cibo oltrepassi lo sfintere
labiale (Owens et al, 2000)
Vista, olfatto, memoria, cultura alimentare
Modificazione secrezione salivare e gastrica
Modificazione del tono muscolatura liscia e striata
Favorire o evitare ingestione di cibo
FASE 0: FASE EXTRAORALE
Modificazioni di consistenza, viscosita’, temperatura e
dimensioni del cibo (Schindler e Juliani, 1998)
Fattori culturali ed esperienza
tecniche di cottura, associazioni tra sostanze diverse, uso di
posate (forchette, bacchette…)
FASE 1: FASE BUCCALE
Modificazioni del cibo introdotto nel cavo orale fino a
trasformarlo in un bolo pronto ad essere deglutito (Schindler
et al, 1990)
Salivazione
Masticazione
Contrazione dello sfintere labiale: mm orbicolare
Contrazione dei mm. elevatori mandibola: mm temporale,
massettere, pterigoidei
e loro antagonisti per i movimenti laterali e rotatori mandibolari :
mm. sovra e sottoioidei
FASE 1: FASE BUCCALE
Contrazione muscolatura intrinseca lingua per movimenti
laterali e rotatori della lingua
Protrusione anteriore del palato molle determina un
restringimento dell’ingresso orofaringeo per azione del
muscolo palatoglosso

il bolo e’ raccolto dalla lingua che eleva i lati e crea un solco
centrale
in questa fase si decide inconsciamente la consistenza adatta
del bolo prima di avviarlo nella fase successiva

FASE 2: FASE ORALE
Chiusura dello sfintere labiale
Movimento della lingua in alto
ed indietro “schiacciando “il bolo
e creando una camera
compressiva (a p +)
Elicitazione del riflesso della
deglutizione.
(Logeman et al, 1983)
Durata <1 sec
FASE 3: FASE FARINGEA
Inizia con il pasaggio del bolo oltre lo sfintere
palatoglosso, fino ad arrivare allo sfintere esofageo
superiore
Il bolo viene compresso fra

base lingua

pilatri palatini anteriori

velo palatino
Elicitazione del riflesso della deglutizione
RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE
-APERTURA SFINTERE PALATOGLOSSO
-CHIUSURA DEL VELO FARINGEO
-INIZIO PERISTALSI FARINGEA
-ELEVAZIONE COMPLESSO IOIDO - LARINGEO
(CHIUSURA DELLO SPAZIO EPIGLOTTICO CON
ABBATTIMANTO DELL’EPIGLOTTIDE), AUMENTO
DEL TONO DEI MM. SOVRALARINGEI, INIBIZIONE
DEI SOTTOLARINGEI
-CHIUSURA DELLE CORDE VOCALI FALSE E VERE,
AVVICINAMENTO POSTERIORE DI EPIGLOTTIDE
ED ARITENOIDI
- RILASCIAMENTO DELLO SFINTERE
CRICOFARINGEO
-MOV. CENTRIFUGO LINGUALE
-CHIUSURA DELLO SFINTERE GLOSSOPALATINO
-INIZIO DELLA CLEARANCE FARINGEA
Durata <1 sec
FASE 4: FASE ESOFAGEA
Inizia con il passaggio del bolo oltre lo sfintere
esofageo superiore e termina con il superamento
dello sfintere esofageo inferiore
Durata: 8-20 sec
P-
FASE GASTRICA
Comprende tutto il periodo di tempo in cui il bolo
oltrepassa lo sfintere esofageo inferiore e
permane entro la cavità gastrica per poi trasitare in
duodeno
DURATA DEI TEMPI DELLE FASI BUCCALE,
ORALE E FARINGEA CON I DIVERSI CIBI
INFLUENZA DI VOLUME DEL BOLO NEL
RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE
Il volume del bolo influenza
RICONFIGURAZIONE FARINGEA
aumento dell’escursione dell’osso
ioide , aumento del tempo di
elevazione del laringe
TRASPORTO FASE ORALE:
aumento della forza
pressoria di propulsione e
della velocità di transito del
bolo
Apertura per un tempo maggiore
dello UES
Kahrilas P.J.: Dysphagia 1993,vol.8, pp259-265
Fisiologia della deglutizione
Fase 0: stadio extraorale
Fase 1: stadio buccale
Fase 2: stadio orale
Fase 3: stadio faringeo
Fase 4: stadio esofageo
Fase 5: stadio gastrico
 Modificazione del cibo
 Alimentazione con posate
 Chiusura dello sfintere labiale
 Movimento laterale e rotatorio mandibola
 Variazione del tono buccale e facciale
 Movimento laterale e rotatorio lingua
 Protrusione anteriore del palato molle
Elevazione, ed azione di schiacciamento lingua
 Rotolamento della lingua
 Azione propulsiva della lingua
Apertura dello sfintere palato-glosso
Chiusura dello sfintere velo faringeo
Inizio della peristalsi faringea
Elevazione del complesso ioido-laringeo
Abbattimento dell’epiglottide
Adduzione delle corde vocali vere e false
Rilasciamento dello sfintere cricofaringeo
Rilasciamento dello sfintere esofageo sup.
Comparsa delle onde peristaltiche
Rilasciamento dello sfintere esofageo inf.
Contrazione dello sfintere esofageo inf.
Contrazione dello sfintere pilorico
Il controllo nervoso della
deglutizione
Controllo nervoso della
deglutizione
STIMOLO
ATTO DEGLUTITORIO
La deglutizione fisiologica
L’atto deglutitorio è un evento altamente complesso.
Esso prevede una perfetta coordinazione di tutte le
strutture muscolari coinvolte
Uno stimolo scatena un atto deglutitorio prestabilito dai
centri della deglutizione, ma dotato della flessibilità
necessaria per adattarsi alle caratteristiche del bolo, alla
posizione della testa e del collo, all’età della persona
(Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A. 2001)
Controllo nervoso della deglutizione
INPUT SENSORIALE
afferenze V, VII, IX,
X nc.
NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO
S. RETICOLARE VENTRALE MEDIALE
NUCLEI MOTORI
V, VII, IX, X, XII nc.
OUTPUT MOTORIO
efferenze V, VII, IX, X,
XII nc.
Contrazione muscolare sequenziale
altamente coordinata
(Miller 1999, Hamdy 2000)
REGOLAZIONE NERVOSA AUTONOMICA DELLA
DEGLUTIZIONE
AFFERENZE
- olfattive
- gustative
-- kinestesiche
- tattili
- termiche
- nocicettive
•- COMPLESSO NUCLEARE
DEL N. TRIGEMINO
•- NUCLEO DEL TRATTO
TRATTO SOLITARIO
REGOLAZIONE NERVOSA AUTONOMICA DELLA
DEGLUTIZIONE
EFFERENZE
MM DELLA FASE BUCCALE: m.ORBICOLARE e
LINGUALI : m.LONGITUDINALE SUPERIORE
m.BUCCINATORE
m.LONGITUDINALE INFERIORE
m.TRASVERSO
m.IOGLOSSO
m.STILOGLOSSO
MM.MASTICATORI:
m.ELEVATORE MANDIBOLA
m.TEMPORALE, m.MASSETERE, m.PTERIGOIDEO ESTERNO ED INTERNO)
m.FARINGO-LARINGEI:
m. SOVRAIOIDEI (m.MILOIOIDEO,m.DIGASTRICO-ventre ant.)
m.STILOIOIDEO; m.DIGASTRICO-ventre post.
m.GENIOIOIDEO
m.SOTTOIOIDEO (m.TIROIOIDEO; m.OMOIOIDEO, m.STERNOTIROIDEO, m.STERNOIOIDEO
MM.REGOLATORI DELLA FUNZIONE FARINGEA
m.STILOFARINGEO
m.PALATOGLOSSO
m.SALPINGOFARINGEO
m.COSTRITTORE SUP. FARINGEO
m.COSTRITTORE MEDIO FARINGEO
VII n.c
XII n.c
V n.c
IX n.c
X n.c
Attività riflessa
RIFLESSI LINGUALI
stimoli tattili,termici, gustativi
in regione anteriore orale
in regione faringea

retrazione lingua
protrusione linguale
RIFLESSO DEL VOMITO: “gag
reflex”
contrazioni muscolari atte ad espellere sostanze dal cavo orale o faringeo
(senza coinvolgimento della mm. addominale tipica del vomito)
contraz. sfintere velo-faringeo
stimolo superficiale o
profondo alla base della
lingua, in faringe, in velo
palatino

elevazione del laringe
elevazione del faringe
RIFLESSO APNEICO
Stimolazione faringea (acqua)
Apnea: chiusura vestibolo laringeo
(abbassamento epiglottide, adduz. corde
vocali)
ELABORAZIONI CENTRALI NON RIFLESSE
CORTECCIA
STIMOLI ODOROSI
TALAMO
ORBITOFRONTALE
PERCEZIONE COSCIENTE
NUCLEO OLFATTIVO ANTERIORE
CORTECCIA PIRIFORME
AMIGDALA
TUBERCOLO OLFATTORIO
CORTECCIA ENTERORINALE
IPOTALAMO
IPPOCAMPO
ASPETTI MOTIVAZIONALI ED
EMOTIVI (FASE ANTICIPATORIA)
ELABORAZIONI CENTRALI NON RIFLESSE
STIMOLI GUSTATIVI
NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO
NUCLEI VPM TALAMICI
CORTECCIA tra lobo
INSULA ed OPERCOLO
FRONTALE
PERCEZIONE COSCIENTE GUSTO
Controllo nervoso della deglutizione
VIE DISCENDENTI
CORTICOBULBARI ED
EXTRAPIRAMIDALI
CERVELLETTO
INPUT SENSORIALE
afferenze V, VII, IX,
X nc.
NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO
S. RETICOLARE VENTRALE MEDIALE
NUCLEI MOTORI
V, VII, IX, X, XII nc.
OUTPUT MOTORIO
efferenze V, VII, IX, X,
XII nc.
Contrazione muscolare sequenziale
altamente coordinata
(Miller 1999, Hamdy 2000)
8 soggetti sani
48aa età media
destrimani
5 ml di bolo in infusione
continua .
•Valutazione clinica visiva
•PET
•fMRI
PET: IN DEGLUTIZIONE HO AUMENTO SIGNIFICATIVO DI FLUSSO DI SANGUE IN:
-CORTECCIA SENSORIMOTORIA
CAUDOLATERALE BILATERALE (BA
3,4,6)
-AREA INSULARE ANTERIORE DS.
(BA 16)
- AREA CORTICALE
ORBITOFRONTALE E TEMPORALE
DESTRA (BA 11,38)
- CORTECCIA MOTRICE
SUPPLEMENTARE SIN. (BA 6,24)
- CORTECCIA TEMPORALE SIN. E
AMIGDALA SIN. (BA34,38)
- AREA SUPEROMEDIALE
CEREBELLARE (DS. E SIN.)
-AREA DORSALE TR. ENCEFALICO
Controllo nervoso della deglutizione:
studio su soggetti sani con fMRI
(Hamdy et al, 1999)
Alterazioni della deglutizione nell’ictus
Tipo di ictus
Ictus emisferico
Tipo di lesione
sinistro
destro
bilaterale
Tipo di alterazione
FASE ORALE DELLA DEGLUTIZIONE
Incoordinazione labio-glosso- mandibolare, disprassia
orale, aumento del transito orale del bolo
FASE FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE
Ridotta escursione laringea, ristagno del bolo, rischio di
inalazione
FASE ORALE + FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE
La valutazione della deglutizione in tutte le varie fasi (orale, velofaringea e
faringea) dovrebbe essere attuata in ogni paziente con ictus
Il ruolo della sensibilità oro-faringea
nella disfagia
43%
56%
CONCLUSIONI
Funzione innescata volontariamente, ma
continuata in modo riflesso-mediato
via neuroni sensitivi con input al
centro della deglutizione
Articolata in sequenza e coordinata in
fasi
 orale
oro-faringea
 faringea
faringo-esofagea
 esofagea
DEGLUTIZIONE SENILE O
PRESBIFAGIA
•Turbe della sensibilità oro-faringo-laringea
•Modificazioni della masticazione
•Ipostenia e incoordinazione muscolari
•Alterata regolazione nervosa centrale
PRESBIFAGIA
ALTERATO ACCOPPIAMENTO TRA FASE ORALE E FARINGEA
( Tracy J.F, Logemann J.A. ,Krugler C.. Prelilinary pbservations on tha effects og age on oropharyngeal deglutition.
Dysphagia 1988, vol 4, pp 90-94)
ALLUMGAMENTO DI TUTTE LE FASI, SPECIALMENTE LA
FASE ANTICIPATORIA E LA PREPARAZIONE EXTRAORALE.
(Robbins J., Hamilton J., Lof G., Kempster G.. Oropharyngeal swallowing in normal adults of
different ages. gastroenterology 1992, vol 103,pp 823-829)
L’ALIMENTAZIONE SI SPOSTA DAL TIPO SOLIDO A QUELLO
SEMISOLIDO.
AUMENTO DELLA SOGLIA DEL RIFLESSO DELLA TOSSE
PRESBIFAGIA
Le modificazioni suddette tuttavia normalmente non inficiano la
sicurezza del processo deglutitorio.
Diventano significative solo in presenza di alterazioni della
deglutizione secondarie ad altri fattori ( ictus cerebri ... )
Jaradeh S.. In: Neurophysiology of swallowing in the
aged. Dysphagia 1994, vol.9, pp 218-220)
I DISTURBI DELLE
DEGLUTIZIONE
Definizione di disfagia

Per disfagia si intende la difficoltà o
l’impossibilità nel masticare il cibo, preparare
il bolo, deglutirlo (Schindler O., Ruoppolo G., Schindler
A. 2001)

Può presentarsi in età pediatrica, adulta e
geriatrica in conseguenza di problemi
neurologici, oncologici, vascolari, traumi,
esiti di interventi chirurgici. (Schindler O., Ruoppolo
G., Schindler A. 2001)
Segni e sintomi di disfagia



difficoltà ad iniziare la deglutizione o a far procedere il
contenuto nel tratto prossimale fino all’ esofago
impegno di cibo nella bocca, fuoriuscita di cibo o saliva
dalla bocca, difficoltà nell’ iniziare la deglutizione,
rigurgito dal naso,difficoltà a percepire il tragitto del
bolo
tosse riflessa, necessità di schiarire la gola, vove
gorgogliante
Criteri di classificazione della
disfagia
Schindler A. 2001

EZIOLOGICO (eziologia malformativa,
vascolare, degenerativa,
traumatica,neoplastica…)

PATOGENETICO (disfagia meccanica,
neurogena, psicogena…)

FISIOPATOLOGICO (deficit della fase di
preparazione extraorale, orale, buccale…)

TOPOGRAFICO (lesione del I° motoneurone, del
II°, compromissione dell’innervazione
sensoriale, lesione dell’effettore muscolare…)
Criteri di classificazione
Lesione (sede, entità del danno…)
Indicatori comportamentali
(prolungamento dei tempi dei pasti, tosse,
voce gorgogliante…)
Segni fisiologici
(diminuzione del riflesso della tosse,
del vomito…)
DISTURBI DELLE
FUNZIONI
DELLA DEGLUTIZIONE
Fisiopatologia della deglutizione
ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI
Fase 0
Preparazione extraorale Iperprotezione buccale
delle sostanze
Inadeguatezze socio-culturali
Cattiva chiusura dello sfintere labiale
Ridotto range di movimento della mandibola
Fase 1 Preparazione orale Diminuzione del tono buccale e facciale
del bolo
Ridotto movimento della lingua
Posizione di trattenimento del bolo anormal
Fase 2 Stadio orale
Aprassia della deglutizione
Ridotta elevazione linguale
Movimento linguale antero-post.disorganizzato
Fisiopatologia della deglutizione
ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI
Disfunzione dello sfintere palato-glosso
Insuff. chiusura dello sfintere velo faringeo
Ridotta peristalsi faringea
Fase 3 Stadio faringeo Ridotta elevazione del complesso ioido-laringeo
Ridotta chiusura dell’epiglottide
Ridotta adduzione delle corde vocali vere e false
Disfunzione dello sfintere cricofaringeo
Ipertono/lassità del SES
Fase 4 Stadio esofageo Ridotta peristalsi esofagea
Ipertono/lassità del LES
Reflusso gastro-esofageo
Fase 5 Stadio gastrico Vomito
Disfagia
Infezioni polmonari
Malnutrizione
•Eisenhuber et al, 2002
•Sigh et al, 2005
•Walter et al, 2007
Aumentata mortalità
Prolungata
ospedalizzazione
Peggior outcome
Smithard et al, 2007
Disfagia: quesiti clinici








che tipo di disfagia
quale è la causa
quali conseguenze cliniche
quali le alterazioni morfologiche
quali le alterazioni funzionali
condizioni locali e generali per un
approccio riabilitativo
quali procedure riabilitative e quale
prognosi
quali misure alternative e/o supportive
Valutazione clinica del paziente
disfagico
Iter terapeutico
OSSERVAZIONE
CLINICO-STRUMENTALE
PIANO DI TRATTAMENTO
INDIVIDUALIZZATO
AREA GENERALE
AREA ASPECIFICA
AREA SPECIFICA
(Accornero A., Di Rosa R., Miletto A.M. 2001)
Esame obiettivo
L’osservazione clinica deve comprendere:
 Livello di comprensione, attenzione, memoria a breve termine
 Postura generale
 Respirazione
 Aspetto morfol. e funzionale delle strutture oro-faringee,
per il conseguimento dell’obiettivo terapeutico:
-controllo sfintere labiale
-controllo linguale
-contatto lingua-palato
-chiusura dello sfintere velo-faringeo
-innalzamento laringeo
-chiusura glottica
 Prassie bucco-facciali
 Qualità e quantità delle deglutizioni spontanee
 Modalità nutritive del paziente
L’osservazione clinica :
Stato di coscienza, comprensione ed attenzione.
Mini Mental State Examination
(Folstein et al 1975 )
Abilità motorie residue e controllo del tronco
European Stroke Scale
( Hantson et al,1994)
Prassie bucco-facciali
Soffiare, scocchiare la lingua,…
(De Renzi, Vignolo, 1962)
Obiettività delle strutture oro-faringee
Motilità e sensibilità delle strutture
oro-farigee, valutazione dei riflessi
Bedside Swallowing Assessment
(BSA)
FATTORI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Livello di coscienza
Secrezioni bronchiali
Disfonia
Disartria
GAG Reflex diminuito/abolito
Movimenti del palato
Tosse volontaria
Funzioni deglutitorie
Sbavamento di acqua
Movimenti larigei
Tosse post-deglutitoria
Voce gorgogliante
BASSO RISCHIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
vigile
no
no
no
no
simmetrici
normale
Normale o lieve disfagia
no/minimo
si
No/qualche volta
no
ALTO RISCHIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sonnolenza,stupor,coma
si
si
si
si
Asimmetrici, paralisi
assente
Ridotti, assenti
si
no
2 o più
si
Valutazione dei riflessi faringei
RIFLESSI LINGUALI
stimoli tattili,termici, gustativi
in regione anteriore orale
in regione faringea

retrazione lingua
protrusione linguale
RIFLESSO DEL VOMITO: “gag
reflex”
contrazioni muscolari atte ad espellere sostanze dal cavo orale o faringeo
(senza coinvolgimento della mm. addominale tipica del vomito)
contraz. sfintere velo-faringeo
stimolo superficiale o
profondo alla base della
lingua, in faringe, in velo
palatino

elevazione del laringe
elevazione del faringe
RIFLESSO APNEICO
Stimolazione faringea (acqua)
Apnea: chiusura vestibolo laringeo
(abbassamento epiglottide, adduz. corde
vocali)
Esecuzione di prove deglutitorie
con bolo solido
DEGLUTIZIONE DI GHIACCIO TRITATO FINEMENTE
SERVITO CON CUCCHIAINO
IL PAZIENTE DEVE MANTENERE ADEGUTA POSTURA
AVERE UN SUFFICIENTE STATO ATTENTIVO
SI ESEGUONO TRE PROVE SUCCESSIVE
SI RILEVA LA COMPARSA DI TOSSE RIFLESSA E/O VOCE GORGOGLIANTE
Il ghiaccio rappresenta un forte stimolo sensitivo
Rappresenta un bolo solido di più facile gestione
Se inalato innocuo
Esecuzione di prove deglutitorie
con bolo liquido
(Smithard et al, 2005)

TEST DELLA DEGLUTIZIONE DI ACQUA
Il paziente beve 90 cc di acqua (3
cucchiaini)
E’ presente aspirazione se entro un minuto ho tosse e/o
voce umida
(De Pippo K.L., Reding M.J.. In: validation of 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992)
Svantaggi:
Vantaggi:
•Non valuta l’aspirazione silente
•Facile esecuzione
presente nel 2-25% dei pazienti disfagici nella
fase acuta dell’ictus
•Predittività nella prognosi
(Ramsey et al. Dysphagia. 2005)
Aspirazione di bolo durante l’atto
deglutitorio
Valutazione strumentale del
paziente disfagico
Valutazione strumentale

STATICA
Radiografia standard
TAC
RMN

DINAMICA
Fibrolaringoscopia
Videofluoroscopia con
pasto baritato
Manometria faringo
esofagea
Ecografia
Elettromiografia
Metodiche di studio

Gold standard:
Informazioni in tempo reale dell’intero atto
deglutitivo con la possibilità di poterlo
scomporre nei singoli eventi che lo
compongono
Metodiche di studio




Fibroscopia
Videofluoroscopia con pasto baritato
Ecografia della fase orale
Manometria faringea
VFS



Vantaggi
Studio in tempo reale dell’intero atto deglutitorio
Parametrizzazione temporale
VFS

Svantaggi

Invasiva
Esecuzione non sempre fattibile
Ambiente e personale adeguato
Oneroso
Visione bidimensionale
Studio della sola componente motoria
Non valuta l’affaticamento
Numero limitato di osservazioni







Esami VFS
Esami VFS
FEES

Vantaggi

Poco invasiva
Facile esecuzione
Pazienti acuti e sub acuti
Ripetibile
Economico
Studia la componente motoria e sensoriale
Visione simile a quella tridimensionale (ristagni)
Gestione dei ristagni







FEES

Svantaggi

Studio della sola fase faringea
Black out deglutitorio

FESS
VFS
Motilità e competenza velare
Ecc
buono
Svuotamento faringeo
Ecc
buono
Mobilità e competenza cordale
Ecc
discreta
Sensibilità
Ecc
discreta
Definizione anatomica
Ecc
discreta
Ristagni
Ecc
Ecc
Aspirazione
buono
Ecc
Latenza
buono
Ecc
Durata
buono
Ecc
Elevazione laringea
buono
Ecc
Competenza della fase orale
discreta
Ecc
Esofago
insuff
Ecc
FEES





Fonte luminosa
Fibroscopio (con canale di lavoro o
senza)
Valutazione della sensibilità faringea
Strumentazione per la registrazione
Materiale per i test
Naso rinofaringea
Rilevazione
statica
Fosse nasali
•Rinofaringe
•Attività muscolari
patologiche
•
Rilevazione
dinamica
Sfintere velo
faringeo
•Gap di chiusura
•Rigurgiti nasali
durante gli atti
deglutitori
•
Sensibilità
Generale del
distretto
•
Alta
Rilevazione
statica
Base lingua
• Parete faringea
•Attività muscolari
•Ristagni
•
Rilevazione
dinamica
Base lingua
•Epiglottide
•Laringe in
fonazione
•
Sensibilità
Base lingua (gag
reflex)
•Generale del
distretto
•
Bassa
Rilevazione
statica
Morfologia della
laringe in
atteggiameno
respiratorio
•
Rilevazione
dinamica
Paralisi
•Paresi
•Chiusura glottica
•Deviazione
commissura
anteriore
•Voce
•Attività sfinteriale
•Tosse Valsalva
•Deglutizione
•
Sensibilità
Pliche
ariepiglottiche
•Corde false
•Corde vere
•Riflesso apneico
•
Visione endoscopica di una
laringe normale

A riposo
Test con bolo

Assenza di controindicazioni

Ristagni in vestibolo laringeo o seni piriformi
Tosse non efficiente

Conclusioni

FEES: metodica sicura ripetibile
tollerabile che nel paziente neurologico
consente di visualizzare direttamente le
strutture anatomiche la loro motilità
nonché la sensibilità delle stesse
Scale di valutazione per il
paziente disfagico
Scale di valutazione
Remacle Scale
(valutazione soggettiva dei sintomi d’inalazione)
1 La deglutizione non è possibile
2 Frequente aspirazione
3 Aspirazione saltuaria
4 Aspirazione rara limitata ai liquidi
5 Deglutizione normale
Scale di valutazione
Swallowing Rating Scale
0 Il paziente non può essere sottoposto al test.
1 La deglutizione non è possibile.
2 La deglutizione è insufficiente e/o ritardata tanto da impedire una nutrizione
normale, ma è possibile compiere qualche atto deglutitorio efficace.
3 I disordini deglutitori impediscono una normale alimentazione e la supervisione
è necessaria per alimentarsi.
4 Le alterazioni deglutitorie non impediscono la normale nutrizione sebbene sia
necessaria la supervisone per favorire l’uso di tecniche di compenso.
5 La deglutizione è sufficiente per permettere una normale assunzione di cibo,
sebbene l’auto-controllo e le tecniche facilitatorie debbano essere utilizzate.
6 La deglutizione è normale per la maggior parte dei cibi sebbene una leggera
difficoltà può incontrarsi periodicamente; può essere necessario più tempo
per completare il pasto.
7 La deglutizione è normale in tutte le situazioni.
Scale di valutazione

Fase orale
Scala di Traissac
(da compilarsi su referto VFS)
0 Stasi severa
1 La deglutizione non è possibile
2 Stasi moderata
3 Normale

Fase faringea
0 Riflesso deglutitorio assente
1 Stasi severa
2 Stasi moderata
3 Normale

Fase laringea
1 Rapida aspirazione
2 Aspirazioni ripetute
3 Aspirazione minima intermittente
4 Nessuna aspirazione
Scale di valutazione
Graduazione in 7 livelli di gravità
7: deglutizione normale
6: deglutizione con limiti funzionali
5: lieve disfagia
4:lieve-moderata disfagia
3: moderata disfagia
2: moderata-severa
1: severa disfagia
•
•
INDICAZIONI NUTRIZIONALI
MONITORARE OUTCOME
Management riabilitativo
Obiettivo
La terapia, attraverso una serie di esercizi e
di indicazioni ai familiari mira a:
 Rendere l’alimentazione per via orale sicura
 Garantire il sufficiente apporto nutrizionale
 Eliminare o limitare il ricorso
all’alimentazione per sondino o gastrostomia
Obiettivi
L’INTERVENTO RIABILITATIVO è rivolto
all’individuo nella sua globalità fisica,
psichica ed esistenziale
DISTURBO DELLA DEGLUTIZIONE
è inserito nell’ambito di una disabilità più complessa
(Benvegnù F. 2002)
Fisiopatologia della deglutizione
MECCANISMI DI COMPENSO attuati dal paziente
Tipo di compenso
Esempio
Comportamentale
Posturale
Orofaringeo
Respiratorio
Rallentamento nell’assunzione di cibi e bevande
Cambiamenti della consistenza della dieta
Richiesta di aiuto da parte del paziente per alimentarsi
Assunzione della posizione eretta/capo flesso
Cambiamento del contesto sociale
Rimozione di ciò che esercita costrizioni sul collo
Rotazione del collo,deglutizione sopraglottica…
Stimolazione sensitiva mediante cambiamenti di
consistenza della dieta
Precoce trattamento dei problemi polmonari
Tecniche di ripristino di una tosse efficace
Misure di emergenza (Manovra di Heimlich)
Obiettivi
Percorsi interdisciplinari
Neurologo
Otorino
Riabilitatore
Imfermiere
Cardiologo
Chirurgo
PROGRAMMI
RIABILITATIVI
PERSONALIZZATI
(Schindler O., Ruoppolo G.,Schindler A. 2001;
Di Falco G., Benvegnù F. 2002)
Radiologo
Gastroenterologo
EQUIPE MULTIPROFESSIONALE
Criteri di classificazione
Identificazione delle
principali alterazioni
Criteri di
dell’anatomia e della
classificazione
fisiologia
della deglutizione
programmazione
adeguato iter
riabilitativo
Diagnosi
riabilitativa
Schindler A. 2001
Programmi riabilitativi
PATOLOGIA ACUTA/CRONICA
Obiettivi di recupero funzionale migliorativi
 Stimolazione adeguata
 Compenso dei deficits
 Alimentazione enterale o parenterale transitoria
Programmi riabilitativi
PATOLOGIA DEGENERATIVA
Obiettivi di mantenimento delle competenze
 Stimolazione adeguata
 Manovre di compenso
 Alimentazione enterale o parenterale
posticipata/ evitata
Management riabilitativo
Trattamento riabilitativo:
•Stimolazioni sensori-percettive
AREA GENERALE
•Stimolazioni della memoria
•Esercizi per migliorare le prassie b-f
•Controllo posturale
AREA ADATTATIVA
•Educazione alimentare
•Educazione dei familiari
AREA SPECIFICA
•Stimolazioni sensoriali del cavo
orale
•Esercizi per migliorare la motilità
della strutture oro-linguali
•Modificazioni dietetiche
•Manovre di protezione delle vie
aeree
Iter terapeutico
AREA GENERALE
Stimolazione:
-Senso-percettiva
-della memoria di lavoro
-del controllo del capo e del tronco
-della coordinazione settoriale e generale
Iter terapeutico
AREA GENERALE
Stimolazione:
-Tattile, vibratoria e termica del cavo orale
Es. attivi e passivi:
-Ridotto movimento della lingua
-Ridotto movimento delle labbra
-Ridotto movimento della mandibola
-Ridotta chiusura velofaringea
Iter terapeutico
AREA SPECIFICA
Metodiche di compenso
Tecniche rieducative
Provvedimenti adattativi
Iter terapeutico
AREA SPECIFICA
Metodiche di compenso:
MANOVRE DI PROTEZIONE:
Sovraglottica
Super-sovraglottica
Deglutizione forzata
Manovra di Mendelsohn
POSTURE FACILITANTI:
Capo flesso anteriormente
Flessione laterale del capo
Capo ruotato verso il lato leso
Capo in estensione
Iter terapeutico
AREA SPECIFICA
Techiche rieducative:
ALLENAMENTO FUNZ. PASSIVO:
Aprire e chiudere la bocca pass.
Massaggiare guance e labbra
Accostare le labbra
Spostare e lateralizzare la lingua
ALLENAMENTO FUNZ. ATTIVO:
Aprire e chiudere la bocca
Protrudere e lateralizz. la lingua
Gonfiare le guance
Prassie bucco-facciali
Iter terapeutico
(Manassero A., Vernero I. 2001)
AREA SPECIFICA
Techiche rieducative: EDUCAZIONE ALIMENTARE
PERMETTE DI:
Discriminare temperatura, gusto, consistenza
Differenziare nell’alimento la componente da mangiare
Riconoscere la tipologia di alimento
Riconoscere l’alimento in base a caratteristiche stereognosiche, gustative
SI POTREBBE:
Educare
RIVOLTA AL PAZIENTE
Rieducare
ED AL CARE-GIVER
Raffinare
Potenziare
Iter terapeutico
AREA SPECIFICA
Provvedimenti adattativi:
CRITERI DIETETICI:
Consistenza
Grado di coesione
Omogeneità
Scivolosità
Volume del bolo
Temperatura
Colore degli alimenti
Sapore degli alimenti
Appetibilità
SICUREZZA DEL PAZIENTE
NECESSITA’ NUTRIZIONALI
Modificazioni dietetiche
INDICAZIONI
LIVELLO I
DIETA PUREA
LIVELLO II
DIETA TRITATA
LIVELLO III
DIETA MORBIDA
•Grave difficoltà nella preparazione orale del bolo.
•Difficoltà moderata nella
preparazione orale del bolo.
•Difficoltà lieve nella preparazione orale del bolo.
• Riflesso della deglutizione
gravemente compromesso.
•Ridotta peristalsi faringea e/o
disfunzione del muscolo cricofaringeale.
•Impossibilità a masticare e
deglutire alcuni alimenti.
•Perdita del controllo della
funzione della lingua e delle
labbra;
•ridotta peristalsi faringea e/o
disfunzione crico-faringeale,
ipersensibilità orale
•Disturbi minori della deglutizione.
•Ripresa graduale
alimentazione per os
•Edentulia
TABELLA III: Livelli di dieta per disfagia secondo le linee guida spread 2003
Iter terapeutico
AREA SPECIFICA
Provvedimenti adattativi:
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI
Verificare lo stato di attenzione
Procedere lentamente con piccole quantità alla volta
Il paziente deve mangiare seduto
Ad ogni deglutizione controllo del capo
Colpo di tosse dopo una o due deglutizioni
Deglutire la saliva dopo ogni colpo di tosse
Il paziente non deve parlare durante il pasto
Da evitare:
Pastina in brodo
Minestrone con verdure
Riso
Iter terapeutico adottato in esiti di stroke
AREA SPECIFICA
Programma riabilitativo:
Prima fase: - recupero motilità della lingua e forza muscolare cavo orale
- recupero sensibilità cavo orale
Seconda fase: Terza fase: -
recupero motilità della lingua e forza muscolare cavo orale
recupero sensibilità cavo orale
prove di deglutizione con ghiaccio tritato
apprendimento manovre di protezione vie respiratorie
recupero motilità della lingua e forza muscolare cavo orale
recupero sensibilità cavo orale
prove di deglutizione con ghiaccio tritato
apprendimento manovre di protezione vie respiratorie
prove di deglutizione con dieta semi-solida (precedentemente accordata con le dietiste)
Quarta fase: -
recupero motilità della lingua e forza muscolare cavo orale
recupero sensibilità cavo orale
prove di deglutizione con ghiaccio tritato
apprendimento manovre di protezione vie respiratorie
prove di deglutizione con dieta semi-solida (precedentemente accordata con le dietiste)
prove di deglutizione con acqua
GRAZIE