Transcript Nutritivna potpora

ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA
KRONIČNIH I MALIGNIH BOLESNIKA
Ivan Lerotić, dr.med.
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
1
Sveobuhvatni pristup bolesniku
SPECIFIČNO
LIJEČENJE
SUPORTIVNO
LIJEČENJE
PREŽIVLJENJE
DEFINICIJA
 MALNUTRICIJA (pothranjenost)
stanje uhranjenosti kada nedostatak ili
neuravnoteženost unosa energije, proteina i
drugih nutrijenata uzrokuje mjerljive
negativne učinke na tjelesne funkcije i
klinički ishod
MAG. Guidelines on the Detection and Management of Malnutrition. BAPEN 2000.
DEFINICIJA
 SARKOPENIJA
- smanjena mišićna masa
- smanjena mišićna snaga
- smanjena tjelesna sposobnost
 progresivna deplecija mišićnog tkiva započinje u 4. desetljeću života,
najizrazitije nakon 60. god. – 2% godišnje
 malnutricija i niz drugih faktora ju ubrzava → “krhkost organizma”
DEFINICIJA
 ANOREKSIJA
- gubitak želje za jelom, smanjen apetit
 KAHEKSIJA multifaktorijalni klinički sindrom kojeg čine:
- anoreksija
- pojačani katabolizam
- nenamjerni gubitak > 5% TT / 6 mj. (masno i mišićno tkivo)
- tjelesno propadanje i gubitak snage
- u podlozi je kronična bolest (maligna bolest / upala)
HUMORALNI FAKTORI
ANOREKSIJA, mučnina, povraćanje, bol,
TNF
IL-6
IL-1
disfagija, odinofagija, depresija, nesposobnost
LIF
IFN- γ
CNTF
samostalnog hranjenja, kognitivni poremećaji
neuroendokrini
odgovor
KATABOLIČKI
MEDIJATORI
SMANJENI UNOS HRANE
METABOLIČKI
POREMEČAJI
LIJEČENJE
kemo / radio
TUMORSKI FAKTORI
FIP
FML
FIA
toksohormon - L
KAHEKSIJA
FIP: faktor indukcije proteolize
LMF: faktor mobilizacije lipida
FIA: faktor indukcije anemije
Rizične skupine bolesnika za razvoj malnutricije
Starije osobe
Kardiovaskularni
bolesnici
Demencija, depresija,
kognitivni poremećaji
Maligne bolesti
Bolesti
pluća
Bolesti GIT-a
npr. KOBP
Bolesti jetre
Bolesti gušterače
Bolesti
bubrega
Imunološke bolesti
Kronične rane
Infekcije
Prevalencija starijih od 65 godina u RH

2009. god.
→
16%

2050. god.
→
30%
Murgic J et al. Coll Antropol 2009.
Prevalencija malnutricija u starijoj dobi

kod kuće
4-10%

u domovima za starije
15-38%

hospitalizirani
30-70%
Raynaud-Simon A et al. Clin Nutr 2011.
Tumorska kaheksija

javlja se u 2/3 bolesnika s
uznapredovanom malignom bolesti
Walsh D. Support Care Cancer 2000.
Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.
Slabije podnošenje terapije
Više komplikacija
Češće nozokomijalne infekcije
Lošija kvaliteta
života
Duža hospitalizacija
MALNUTRICIJA
Skuplje liječenje
Veća smrtnost
Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.
Conte C et al. Curr Nutr Food Sci 2009.
Correia MI ET AL. Clin Nutr 2003.
Schneider SM et al. Br J Nutr 2004.
 Visoki troškovi malnutricije
- 2x više posjeta liječniku opće prakse
- 3x češća hospitalizacija
- boravak u bolnici produžava se za 3 dana
 2x veći troškovi za zdravstveni sustav za pothranjenog bolesnika
Procjena nutritivnog statusa
Osobama starijim od 65 godina treba rutinski procijeniti nutritivni
status jednom godišnje

 Procjenu provodi izabrani liječnik u primarnoj zdravstvenoj zaštiti,
odnosno nutritivni timovi (liječnik, medicinska sestra, nutricionist,
farmaceut) u bolnicama i domovima za starije i nemoćne.
 Alati za procjenu nutritivnog statusa osoba starije dobi su: NRS
2002 za hospitaliziranu populaciju, MNA za domove umirovljenika i
opću populaciju te MUST za sve osobe starije dobi.
 Granična vrijednost BMI koja ukazuje na rizik pothranjenosti u
osoba starije dobi je 22 kg/m2.
Procjena nutritivnog statusa upotrebom
NRS 2002 – Nutritional Risk Screening 2002
1. korak - INICIJALNI PROBIR
2. korak - FINALNI PROBIR
Pothranjenost u Hrvatskoj
1696 bolesnika hospitaliziranih
u Klinici za unutarnje bolesti KBC Sestre Milosrdnice
od listopada do prosinca 2010. god.
Pavic T et al. Clinical Nutrition Supplements 2011.
Pothranjenost u Hrvatskoj
1696 bolesnika hospitaliziranih
u Klinici za unutarnje bolesti KBC Sestre Milosrdnice
od listopada do prosinca 2010. god.
NRS 2002 ≥ 3 (%) prema dobnim
skupinama
76.8%
80%
70%
60%
50%
40%
19.2%
30%
20%
10%
4.00%
0%
45 g
<<45
45-64 g
45-64
≥ 65  65g
NRS 2002 ≥ 3…
Pavic T et al. Clinical Nutrition Supplements 2011.
Terapijski pristup malnutriciji
 Nutritivna potpora
- savjetovanje o prehrani
- enerijom bogati enteralni preparati kao dodatak prehrani
- artificijalna prehrana: enteralna / parenteralna
 Stimulatori apetita (oreksigeni)
- kortikosteroidi
- megestrol acetat
 Antikatabolici / anabolici
- nutritienti (Ω-3-masne kiseline)
kod maligne
anoreksije / kaheksije
Terapijski pristup malnutriciji
Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana
- kad god je moguće forsirati peroralni unos hrane
- planiranje uravnoteženih obroka
- ograničiti unos masti
Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat
Antikatabolici
Ω-3-masne kiseline
- izbjegavati hranu jakog okusa i mirisa
- humani pristup hranjenju
Terapijski pristup malnutriciji
Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana
- BMI < 22 kg/m2, nedovoljni unos hrane, gubitak TT
- komercijalni pripravci imaju prednost
(definiran sastav, manji rizik kontaminacije, manje nuspojava)
Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat
- poboljšava nutritivni status, ishod liječenja, smanjuje
broj komplikacija i mortalitet
- dodatni unos 400-600 kcal (2x dnevno)
Antikatabolici
Ω-3-masne kiseline
- prilagođeni enteralni preparati za posebne skupine
bolesnika
Stratton RJ et al. Clin Nutr Suppl 2007.
Terapijski pristup malnutriciji
Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana
 enteralna artificijelna prehrana !!!
- NGS, PEG, PEJ
- kod bolesnika s funkcionalnim probavnim
sustavom inzistirati na enteralnoj artificijlnoj prehrani
Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat
Antikatabolici
Ω-3-masne kiseline
 parenteralna artificijelna prehrana
- isključivo kad nije moguća enteralna prehrana
Terapijski pristup malnutriciji
Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana
KORTIKOSTEROIDI
 ↓ proupalne citokine
 poboljšava apetit, smanjuje mučninu, bolesnici
se dobro osjećaju
Stimulatori apetita
 ne povećava se TT
kortikosteroidi
megestrol acetat
 prolazni učinak (oko 4 tjedna)
 pogodan kod bolesnika kod kojih se ne očekuje
dugotrajna th.
Antikatabolici
Ω-3-masne kiseline
 DOZA:
- 3–6
mg/dan deksametazona
- 15 – 30 mg/dan prednizolona
- 20 – 40 mg/dan prednizona
Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.
Terapijski pristup malnutriciji
Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana
Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat
Antikatabolici
Ω-3-masne kiseline
MEGESTROL ACETAT (progestagen)
 vjerojatno ↓ citokine odgovorne za anoreksiju
 poboljšava apetit
 ↑ TT na račun masnog tkiva
 poboljšava kvalitetu života
DOZIRANJE:
- započeti dozom od 400 mg/dan
- evaluacija terapije nakon 2-4 tjedna
- ev. povećati dozu na 600 – 800 mg/dan
Lopez et al. J Pain Symptom Manage 2004.
Maltoni. Annals of Oncology 2001.
Terapijski pristup malnutriciji
Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana
EIKOZAPENTAENSKA KISELINA (EPA)
  sintezu citokina – medijatora anoreksije/kaheksije
  faktor indukcije proteolize (FIP)
Stimulatori apetita
  faktor mobilizacije lipida (FML)
kortikosteroidi
megestrol acetat
 stimulira apetit
Antikatabolici
Ω-3-masne kiseline
  nemasnu TT kod > 2.0 g/dan EPA
 TERAPIJU POČETI ŠTO RANIJE !!!
Učinak nutritivne potpore u pothranjenih bolesnika
Stratton R. Basics in clinical nutrition 2004.
PREVENCIJA I LIJEČENJE MALNUTRICIJE
procjena nutritivnog statusa
• nutritivna potpora
+
praćenje i
savjetovanje
pogoršanje
POSTUPAK S BOLESNIKOM S TUMORSKOM
ANOREKSIJOM / KAHEKSIJOM
+
procjena nutritivnog statusa
• nutritivna potpora
• farmakoterapija
očekivano trajanje života
= više mjeseci
praćenje i
savjetovanje
pogoršanje
očekivano trajanje života
= više tjedana
Ω-3-masne kis.
megestrol acetat
praćenje učinka i nuspojava
kortikosteroidi