ENDOCRINOLOGIA

Tiroide Paratiroidi Ipofisi Surrenali

Anatomia della tiroide

• 2 lobi, 1 istmo, peso 15-20 gr.

• Deriva dal dotto tireoglosso, il cui residuo può dare nel 15% dei casi il lobo piramidale (struttura contigua all’istmo tiroideo, non solitamente evidenziabile)

Istologia

• Stroma connettivale • Parenchima  follicolo di 15-20  : sferico, circondato da una membrana basale con uno strato di cellule epiteliali e qualche cellula parafollicolare ( cellule C ) che secerne calcitonina . Le cellule parafollicolari sono cuboidali in stato di riposo, e cilindriche quando sono attive.

 Nei follicoli o acini è contenuta la colloide , deposito di tireoglobulina* in quantità sufficienti per circa 100 giorni * favorisce la iodazione, sintetizza e immagazzina gli ormoni tiroidei

TIROIDE

• La tiroide è unica, tra le ghiandole endocrine per 2 motivi:  mantiene un abbondante deposito di ormone  richiede iodio per la sintesi ormonale

TIROIDE: gli ormoni tiroidei

• Produce la L-tiroxina o tetraiodo-L-tironina (T 4 ) e la triiodo-L-tironina (T 3 ), ormoni indispensabili per lo sviluppo fetale e molti processi metabolici • I numeri

3

presenti e

4

indicano il numero di atomi di iodio • Dopo la sintesi sono immessi nel circolo ematico, dove viaggiano principalmente legati a proteine plasmatiche: la

TBG

(Thyroxine Binding Globulin) ne lega il 75%, il resto è legato all'albumina e alla prealbumina

TIROIDE: gli ormoni tiroidei

• la T 4 rappresenta il 90% del totale degli ormoni tiroidei, e la sua emivita è relativamente elevata (6 giorni), contro 1 giorno per T 3 • la T 4 viene convertita in parte in T 3 i suoi effetti per esplicare • la T 3 è la forma più attiva dell'ormone, avendo un'affinità 10 volte maggiore per il recettore degli ormoni tiroidei

TIROIDE: gli ormoni tiroidei

• Una piccola quota (circa lo 0,03% di T 4 e lo 0,3% di T 3 ) viaggia come ormone libero, le cosiddette

fT 4

e

fT 3

(f=free, cioè libere), che rappresentano la frazione fisiologicamente attiva, cioè capace di legarsi al proprio recettore

Malattie della tiroide

• Alterazioni qualitative e quantitative della secrezione ormonale • Ingrandimento della tiroide (gozzo) • Entrambe le condizioni

Malattie della tiroide

Insufficiente secrezione ormonale Secrezione eccessiva Ipotiroidismo o mixedema ipertiroidismo tireotossicosi ipometabolismo Iperfunzione tiroidea ipermetabolismo Eccesso di ormoni tiroidei circolanti

Metabolismo degli ormoni tiroidei

dopamina somatostatina Inibitori fisiologici ipotalamo TRH (ormone tireotropina stimolante) Feedback negativo Ipofisi anteriore sangue TSH (ormone tireotropo) iodio Tiroide

T 4 +

TBG

T 3

Thyroxine-binding globulin

Metabolismo dello iodio

Apporto alimentare 500  grammi 0,5 mg/die-1 mg/die Tiroide Concentrazione sino a 20-40 volte il valore plasmatico Tubo digerente ioduro Pool di ioduro plasmatico 0,04-0,50  g/dl (emivita di 8 ore) Escrezione urinaria

Azione degli ormoni tiroidei

• Influenzano: – la crescita e la maturazione dei tessuti – la respirazione cellulare – il consumo totale energetico – il ricambio di tutti i substrati, le vitamine e gli ormoni • Nello sviluppo fetale: –

in particolare il sistema nervoso e scheletrico

– gli ormoni materni non passano la placenta – il feto è in grado di secernere ormoni tiroidei dall’11a settimana di gestazione – la mancanza di ormoni tiroidei può portare a cretinismo

Azione degli ormoni tiroidei

• SISTEMA CARDIOVASCOLARE: – con marcato effetto cronotropo (tachicardia) e inotropo (  gittata) sul cuore. Per cui nell’ipotiroidismo: bradicardia e  gettata • EFFETTI SISTEMICI: – gli ormoni tiroidei aumentano il numero di recettori per le catecolamine nelle cellule muscolari cardiache e ne amplificano l’azione post-recettoriale. Il blocco  annulla alcuni di questi effetti adrenergici

Azione degli ormoni tiroidei

• EFFETTI POLMONARI: – gli ormoni tiroidei sono importanti per la normale azione dell’ipossia e dell’ipercapnia sui centri respiratori. Perciò nell’ipotiroidismo marcato si ha: ipoventilazione con ipossia e ipercapnia • EMOPOIESI: – con  eritropoiesi per  produzione di eritropoietina. Nell’ipotiroidismo vi può essere anemia.

Azione degli ormoni tiroidei

• SISTEMA ENDOCRINO: – con  metabolismo e clearance di molti ormoni: cortisolo, PRL, GH, LH, FSH • SISTEMA SCHELETRICO: – con effetto stimolante sul turnover osseo e aumento sia della formazione che del riassorbimento. Per cui si può avere:  escrezione idrossiprolina con le urine,  calcemia. Inoltre  il tempo di latenza dei riflessi tendinei

Azione degli ormoni tiroidei a livello molecolare

• TRASCRIZIONE RNA: – T3 e T4 si legano a specifici recettori intracellulari stimolando sia la trascrizione che la sintesi del RNA • TRASCRIZIONE PROTEICA: – T3 e T4 stimolano la sintesi di proteine interessate, ossidativi come gli enzimi, in processi

Azione degli ormoni tiroidei a livello molecolare

• MEMBRANA CELLULARE: – T3 e T4 stimolano l’attività Na + - K + ATP-asi che è legata al trasporto attraverso la membrana di Na + e K + . Ciò aumenta l’utilizzazione di ATP • MITOCONDRI: – T3 e T4 si legano ai recettori specifici recettoriali con effetto ancora poco noto, ma che porta a  sintesi di ATP.

Effetti metabolici

• • grassi   sintesi e degradazione colesterolo • (  degradazione LDL  ipocolesterolemia) •  lipolisi  FFA • CHO  glicogenolisi e gluconeogenesi  iperglicemia  fabbisogno insulinico nei diabetici

Prove dirette della funzione tiroidea

• La prova più comunemente usata è la misurazione della

captazione tiroidea di iodio radioattivo

( 131 I) • La captazione varia inversamente alla concentrazione plasmatica di iodio e direttamente allo stato funzionale della tiroide

Gozzo semplice (non tossico)

• Qualsiasi ingrandimento della ghiandola tiroidea che non derivi da un processo infiammatorio o neoplastico e che non sia inizialmente associato con tireotossicosi o mixedema  Gozzo endemico (oltre 10% della popolazione)  Gozzo sporadico

Eziologia

• Deficit di iodio • Difetti ereditari della biosintesi ormonale • Ingestione di sostanze gozzigene (indotto da farmaci: p.e. acido aminosalicilico)  in Italia la causa più frequente è rappresentata dalla carenza iodica, ma non viene effettuata alcuna profilassi sistematica. E’ consentita la produzione e la vendita di sale da cucina addizionato con iodio, ma il suo consumo resta su base “volontaria”. Necessità di una azione di informazione e di convincimento

Quadro clinico

• Le manifestazioni cliniche derivano unicamente dall’ ingrandimento della tiroide (compressione e spostamento della trachea o dell’esofago) • Lo stato metabolico è normale • Nell’ipotiroidismo gozzigeno (nelle regioni dove il deficit di iodio è marcato) i sintomi causati dalla tireomegalia sono accompagnati da segni e sintomi di insufficienza ormonale

Terapia

Eliminazione dei fattori esterni* che riducono la sintesi ormonale Somministrazione di dosi di ormone esogeno (levotiroxina) Approvvigionamento di sale e di acqua iodati Inibizione della secrezione di TSH Periodica somministrazione di soluzioni iniettabili di olio iodato * i fattori gozzigeni più importanti Mettere a riposo la ghiandola tiroidea

IPOTIROIDISMO

• Insufficiente sintesi di ormone tiroideo • Cretinismo : quadro caratterizzato da un ipotiroidismo presente sin dalla nascita, che abbia determinato anomalie nello sviluppo • Mixedema : grave ipotiroidismo, nel quale l’accumulo di mucopolisaccaridi idrofilici nella sostanza fondamentale del derma e di altri tessuti, provoca l’ispessimento del volto e l’indurimento pastoso della pelle

Ipotiroidismo nel bambino durante l’accrescimento e cretinismo

• Neonato: – ittero fisiologico prolungato – pianto rauco – stipsi – sonnolenza – difficoltà della nutrizione • Mesi successivi: – ritardo psicomotorio – tratti fisici tipici del cretinismo (bassa statura, lineamenti grossolani, protrusione della lingua, naso allargato e appiattito, sviluppo mentale compromesso) • Bambino più grande: – bassa statura – insorgenza tardiva della pubertà

Ipotiroidismo nell’adulto

• Affaticamento • letargia • stipsi • intolleranza al freddo • rigidità • crampi muscolari • attività psicomotoria rallentata • incremento ponderale • diminuzione dell’appetito

Esami di laboratorio e terapia

• • TSH : esame più utile (aumentato nella forma tireopriva o in quella con gozzo; normale o indosabile nell’ipotiroidismo ipofisario o ipotalamico)  T 4  La terapia prevede l’utilizzo della levotiroxina  Dose media giornaliera 125  g

Terapia

• Nell’ipotiroidismo ipofisario o ipotalamico conclamato o fortemente sospetto  non si dovrebbe impostare la terapia sostitutiva prima di iniziare il trattamento con idrocortisone • Un aumento del metabolismo può far precipitare un’insufficienza surrenalica acuta • Pazienti con coma da mixedema e soggetti ipotiroidei in preparazione per interventi chirurgici di emergenza devono essere trattati prontamente

Tireotossicosi

• Definizione: aspetti clinici, fisiologici e biochimici che insorgono quando l’organismo viene esposto a un eccesso di ormone tiroideo • La causa più comune di tireotossicosi è il morbo di Graves, ma l’elenco è lungo

Tireotossicosi

• Morbo di Graves o tireotossicosi primitiva (gozzo diffuso tossico, morbo di Parry, morbo di Basedow) • Gozzo multinodulare tossico • Adenoma tossico (morbo di Plummer) • Tiroidite subacuta (tiroidite granulomatosa o a cellule giganti o di de Quervain) • Tiroidite cronica con tireotossicosi transitoria • Fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoto (gozzo linfoadenoideo) • Tireotossicosi factitia (non associata a ipertiroidismo, hamburger tireotossicosi, ingestione di framaci) • Rare forme di tireotossicosi: struma ovario, carcinoma tiroideo metastatico (follicolare), mola idatiforme, tumore ipofisario TSH-secernente

Manifestazioni della tireotossicosi

• Nervosismo • Labilità emotiva • insonnia • Tremori • Evaquazioni frequenti • Sudorazione profusa • Intolleranza al caldo • Calo ponderale (appetito aumentato) • Difficoltà nel salire le scale • Oligomenorrea o amenorrea

Manifestazioni della tireotossicosi

• Dispnea • Cardiopalmo • Nei pazienti più anziani peggioramento di un’angina pectoris preesistente o scompenso cardiaco • I sintomi neurologici dominano il quadro clinico nei giovani • Negli anziani i sintomi prevalenti sono quelli cardiovascolari e neuromuscolari

Morbo di Graves

 Patologia relativamente frequente (60-80% delle tireotossicosi), che insorge in qualsiasi età, ma specialmente nel terzo e quarto decennio di vita  Il sesso femminile è più frequentemente colpito (fino a 10:1)  I fattori genetici rivestono un ruolo eziologico importante  La causa è sconosciuta : alterazione dei meccanismi omeostatici (presenza nel plasma di LATS,

long acting thyroid stimulator

)

Morbo di Graves

• Triade di manifestazioni principali: – ipertiroidismo associato a gozzo diffuso – oftalmopatia infiltrativa (esoftalmo) – dermopatia (mixedema localizzato o pretibiale, pelle a buccia d’arancia) • Interessamento cardiovascolare: – tachicardia sinusale – aritmie atriali (fibrillazione atriale) – soffi sistolici  Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca inspiegata o aritmie di origine atriale, dovrebbero essere valutati nel sospetto di una tireotossicosi

Terapia

• La maggioranza dei soggetti può essere trattata con un farmaco tireostatico: metimazolo (Tapazole, alla dose di 5 mg ogni 4-6 ore) • Propranololo (Inderal) • Lo iodio radioattivo ( 131 I) offre un mezzo relativamente semplice ed efficace per trattare la tireotossicosi (alle dosi usate non produce effetti cancerogeni o leucemogeni nei soggetti adulti)

Gozzo multinodulare tossico

 E’ una patologia dell’anziano perché compare nel gozzo semplice datante da lungo tempo  Non è chiaro se esista un fattore che determina la progressione verso la fase tireotossica  Il passaggio da non tossico a tossico implica la comparsa di una autonomia funzionale (indipendenza dalla stimolazione di TSH)  Il quadro clinico differisce dal morbo di Graves  Quadro meno grave: prevalgono l’astenia e il deperimento  Lo iodio radioattivo rappresenta il trattamento di scelta

Adenoma tossico

• Presenza di

nodulo “ caldo

” con TSH soppresso.

• Lo stato tireotossico insorge abitualmente in questo tipo di adenomi • Successivamente scompare la capacità funzionale dell’adenoma e alla scintigrafia compare un nodulo “

freddo

” (che può essere scambiato con un carcinoma)

Tiroidite subacuta

 Eziologia virale (infezione delle vie respiratorie superiori)  Astenia, malessere, dolore a livello della tiroide o irradiato, febbre, sintomi della tireotossicosi  Dolorabilità e nodularità della tiroide  Inizialmente T 3 e T 4  TSH non dosabile elevati  Aumento della VES  Efficace la somministrazione di glicocorticoidi  La malattia può perdurare per mesi, ma alla fine si ha il ripristino di una normale funzione tiroidea

Tiroidite cronica con tireotossicosi transitoria

• Eziologia sconosciuta • Quadro istologico di tiroidite linfocitaria cronica diverso da quello della malattia di Hashimoto • Tiroide non dolente, fissa, solo moderatamente ingrandita • Concentrazioni elevate di ormoni tiroidei • Diagnosi: biopsia tiroidea

Tiroidite di Hashimoto

 Patologia infiammatoria cronica di frequente riscontro (familiare?)  I fattori autoimmunitari rivestono un ruolo preminente  Prevalente nelle donne di mezza età  Il gozzo rappresenta la manifestazione più rilevante  Col procedere della malattia si manifesta l’insufficienza tiroidea (infiltrato linfocitario o di tessuto fibroso)  Le tiroiditi autoimmuni e tra queste la tiroidite di Hashimoto, costituiscono almeno il 90% dei casi di ipotiroidismo

Principali complicanze della tireotossicosi

• Cardiopatia:  lavoro e gittata cardiaca risultano aumentati (l’insufficienza circolatoria può precipitare o aggravarsi) • Crisi tireotossica:  la tempesta o crisi tireotossica determina un aggravamento acuto della sintomatologia tireotossica

Metabolismo del calcio ed effetti sulla massa ossea

• Il corpo umano adulto contiene in media da 1 a 2 kg di calcio • Il 98% si trova nello scheletro • Il

calcio

influenza la massa ossea a tutte le età, riducendo la perdita ossea attraverso la diminuzione dei livelli serici di paratormone (PTH)

Metabolismo del calcio

Assorbimento intestinale del 50% dell’apporto 600-800 mg/die Con supplemento 800-1500 mg/die Riassorbimento osseo 250-500 mg/die Plasma 1-2 g Deposizione nella fase minerale ossea 250-500 mg/die Riassorbimento e neoformazione ossea: la quantità di calcio che esce è pari a quella assorbita Tratto gastroenterico endogeno 100-200 mg/die + 50% dell’apporto (250-750) Escrezione urinaria 50-300 mg/die Sudorazione fino a 100 mg/die

Livelli di assunzione raccomandati di calcio

• 9-18 anni  1300 mg/die • 19-50 anni  1000 mg/die • >50 anni  1200 mg/die • >65 anni  800 mg/die (dati europei) • Gravidanza e allattamento  1200 mg/die  Effetto combinato di introito di calcio ed esercizio fisico positivo sull’osso

Fonti di calcio

• Le maggiori sorgenti di calcio nella dieta sono rappresentate da: – prodotti caseari (latte, yogurt, formaggi) – pesce (sardine) – alcuni vegetali – frutta – alcune acque minerali – supplementi di calcio (calciocarbonato)

Vitamina D

• La 25-idrossivitamina D (25(OH)D): – è il maggior metabolita circolante – rappresenta la forma di deposito della vitamina D • Favorisce: – l’assorbimento intestinale del calcio – la mineralizzazione della matrice ossea

Deficit di vitamina D

• Un cronico e severo deficit di vitamina D con livelli sierici determina

rachitismo

nei bambini e

osteomalacia

caratterizzate da: – ridotta mineralizzazione della matrice ossea – aumento del volume osteoide • Il deficit di vitamina D è frequente negli anziani, soprattutto negli istituzionalizzati

La vitamina D non è una vitamina, ma un ormone pro-steroide biologicamente inerte fino a che non viene metabolizzato Cute (steroidi precursori) pre-vitamina D Raggi ultravioletti Fegato metabolizzata a 25(OH)D Rene metabolizzata a 1,25 diidrossivitamina D 1,25(OH) 2 D Effetti biologici

Principali cause di deficit di vitamina D

• Ridotta idrossilazione a livello renale • Scarsa nutrizione • Ridotta esposizione al sole • Declino della sintesi cutanea della vitamina D

Vitamina D e osso

• La maggiore sorgente di vitamina D è la pelle • La vitamina D è presente anche in un numero limitato di cibi: – pesci grassi (salmone, sardine, tonno) – oli derivati da pesci grassi – fegato – uova – funghi selvatici

Mantenimento di livelli ottimali di 25(OH)D

• E’ necessario un quantitativo giornaliero di almeno di 400-600 UI • Oppure 15-30 minuti al giorno di esposizione alla luce solare

Ciclo di controllo ormonale del metabolismo e della funzione della vitamina D VITAMINA D Rimodellamento osseo fegato osso 25(OH)D rene 1,25(OH) 2 D PTH Feedback negativo 1,25(OH) 2 D PTH paratiroidi calcio Calcio Calcio sierico <8,8 mg/dl  calcificazione  Clearance renale 1,25(OH) 2 D Intestino  assorbimento calcio

Malattie metaboliche dell’osso: OSTEOPOROSI

• Definizione : è una condizione caratterizzata da una riduzione della massa ossea per unità di volume e da alterazioni della microarchitettura  E' una malattia demineralizzante sistemica caratterizzata da un ridotto volume di tessuto osseo  Vi è riduzione di spessore della corticale  La composizione mineraria del tessuto osseo rimane normale  Le singole trabecole ossee risultano assottigliate e la connessione tra le trabecole è ridotta

OSTEOPOROSI

• A sinistra: i contorni vertebrali normali di una donna sana di 28 anni.

• A destra: le vertebre di una donna di 65 anni affetta da osteoporosi. Le frecce indicano l'allargamento dei dischi intervertebrali, conseguenza dell'insufficienza strutturale dei corpi vertebrali

OSTEOPOROSI

FATTORI DI RISCHIO 1

• Età avanzata (15% delle donne di 50 anni, ed 50% delle donne di 80 anni) • Sesso femminile (massa ossea minore rispetto agli uomini, interessa la donna con un rapporto 8 a 2 nei confronti dell'uomo) • Razza caucasica o asiatica • Costituzione magra • Fattori menopausali (riduzione degli estrogeni)

OSTEOPOROSI

FATTORI DI RISCHIO 2

• Abitudini di vita (regime dietetico povero di calcio, il fumo anticipa l'età della menopausa; l’abuso di alcool è causa di malnutrizione e di compromissione dell'equilibrio) • Storia familiare positiva • Farmaci (corticosteroidi, eparina, anticoagulanti orali, anticonvulsionanti, sali di litio) • Vita sedentaria (favorisce una progressiva riduzione della massa ossea)

RIDUZIONE DELL'ATTIVITA' FISICA E DIMINUZIONE DELLA MASSA OSSEA • Una

prolungata immobilizzazione

, qualunque sia il motivo che l'ha causata, determina un bilancio del calcio negativo • Soggetti immobilizzati forzatamente vanno incontro ad:

osteopenia da disuso

• Soggetti che vanno progressivamente incontro ad una diminuzione della mobilità a causa della riduzione delle capacità fisico-psichiche (anziani in età molto avanzata):

osteoporosi senile

• Soggetti che si muovono normalmente, ma in condizioni ambientali particolari che provocano una diminuzione dello sforzo fisico e subiscono quella che viene definita una

osteopenia da ridotto carico gravitario

(pazienti allettati o astronauti durante la permanenza nello spazio).

Esercizio fisico

• Negli anni sono stati sperimentati vari metodi per rallentare la perdita di massa ossea da diminuita attività fisica. Oltre ad ausili farmacologici e integrazioni dietetiche sono risultate razionali quelle metodiche che tentano di incrementare il

carico gravitario

• Negli

allettati

si è rivelato di una certa importanza il restare in posizione eretta, sia pure senza muoversi, per qualche ora al giorno, mentre è insufficiente restare seduti • Attualmente gli

astronauti

utilizzano di routine per almeno 16 ore al giorno una tuta elastica dotata di apposite pulegge che obbliga in ogni movimento a sforzi costanti che sono stati quantificati nel 50% del normale peso corporeo

Esercizio fisico

• Negli

allettati

è risultato inutile condurre degli esercizi intensi su una cyclette da supino o da seduto per quattro ore al giorno, mentre più importanti si sono rivelati la forza di gravità e il carico ponderale nonché le attività o le esercitazioni effettuate sotto carico gravitario • Gli

astronauti

eseguono: – un allenamento precedente la missione spaziale, che provoca un incremento della massa ossea già prima del volo – un allenamento che permette di recuperare la deambulazione dopo 6-7 mesi di volo in soli 3 giorni e una completa ripresa a 3 settimane di distanza: 2,5 ore giornaliere di esercizio (cyclette, tapis-roulant dotato di cinghie che simulano il carico gravitario, macchine per body building per gli arti superiori)

Osteoporosi e prevenzione

• Secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 1990 si sono verificate circa 1.700.000 fratture di femore nel mondo; ne sono previste 6.300.000 per il 2050 • La prevenzione rappresenta l'approccio più razionale e moderno al problema dell'osteoporosi e la diagnosi precoce costituisce uno dei fondamenti indispensabili • • l'attività fisica si propone prepotentemente come un'adeguata proposta terapeutica in fase preventiva (ineguagliabile effetto sulla prevenzione dell'evento ultimo per cui si vuole intervenire: la frattura)

Ciò che non si usa si perde

Terapia

• Nelle donne in menopausa, che non assumono estrogeni, l’assunzione giornaliera di 1500 mg di calcio per os ha un effetto nel preservare la massa ossea corticale, ma non sulla trabecolare • Un adeguato apporto di calcio prima dell’età di 30-35 anni ha un effetto importante nel raggiungimento di un buon picco di massa ossea

Terapia

• La somministrazione orale (20  g o 800 UI/die) di calcitriolo (1,25(OH) 2 D) è efficace nel preservare la massa ossea e nel diminuire l’incidenza delle fratture dell’anca in donne anziane ricoverate in casa di riposo • La calcitonina e i bifosfonati diminuiscono l’assorbimento osseo

Osteoporosi e fratture

• E’ una malattia che causa un indebolimento delle ossa che divengono più fragili ed esposte ad un maggior rischio di frattura per traumi anche minimi • Le fratture possono avvenire per una caduta, quelle vertebrali per il tentativo di sollevare oggetti pesanti, o dopo un brusco movimento di rotazione del busto.

Qualche volta, attivita' considerate leggere come piegarsi per raccogliere un oggetto anche non pesante, tossire o sternutire, o ricevere un caloroso abbraccio, possono causare un frattura • Le fratture costituiscono l'evento clinico più rilevante dell'osteoporosi e interessano con maggiore frequenza il polso, le vertebre, il femore e le coste.

Frattura di femore

• Il ricovero in ospedale è indispensabile e nella maggior parte dei casi è necessario l'intervento chirurgico con inserimento di protesi • I dati epidemiologici dimostrano che solo il 50% dei pazienti rimane autosufficiente dopo una frattura di femore e che la qualità di vita successiva viene comunque compromessa

Frattura vertebrale 1

• Non e' necessaria una correzione chirurgica della frattura • La frattura vertebrale può determinare: – Dolore continuo alla schiena – Riduzione della motilità – Cifosi – Riduzione della statura – Difficoltà respiratorie • la frattura puo' determinare deformita' della vertebra interessata, e conseguente interessamento di muscoli, tendini, ligamenti e nervi in prossimita' della lesione

Frattura vertebrale 2

• Un vertebra fratturata impiega circa da sei ad otto settimane per consolidarsi e fino a 12 settimane per guarire del tutto • La ripresa funzionale e' un processo che richiede piu' tempo rispetto al consolidamento vertebrale • E' importante il riposo a letto per i primi 2-3 giorni dopo la frattura • In generale è bene ridurre al minimo il periodo di immobilità

Frattura vertebrale 3

• Durante il periodo di consolidamento della lesione, il paziente può avere bisogno di un aiuto per le attività ordinarie quali alzarsi dal letto, vestirsi, sedersi od alzarsi da una sedia • Nei giorni seguenti è altrettanto importante ricominciare ad essere attivi e muoversi il più presto possibile • La ripresa del movimento favorisce un rapido recupero della forza muscolare e della mobilita' articolare • Quando è possibile avere accesso ad una piscina, il camminare in acqua è un grande aiuto per mantenere in attivita' muscoli ed articolazioni senza sottoporre a carichi elevati la colonna

Paratiroidi

• Posizionate sopra i due lobi tiroidei (4 ghiandole, due a destra e due a sinistra) • Secernono il paratormone (PTH) :  ormone che regola il metabolismo di: • Calcio • Fosforo • Magnesio insieme alla calcitonina (prodotta dalla tiroide) e alla vitamina D

Ormone paratiroideo

 Ha la funzione di mantenere stabile la concentrazione del calcio nel liquido extracellulare  Svolge una duplice azione a livello osseo: – mobilizzazione del calcio – rimodellamento osseo

Calcitonina

• Ormone peptidico con potenti effetti: – ipocalcemici – ipofosfatemici • Non sono stati descritti effetti sicuri attribuibili a deficit o eccesso di calcitonina • Utile nel ridurre il riassorbimento osseo nel morbo di Paget (eziologia sconosciuta, fase osteoporotica, osteolitica o distruttiva e fase osteoplastica o sclerotica, rimaneggiamento osseo con modificazioni radiologiche, sintomatologia dolorosa) e nell’osteoporosi

Ipercalcemia di origine paratiroidea: iperparatiroidismo primitivo

 Conseguente a  PTH:  riassorbimento del calcio a livello osseo (sopravvento sulla neoformazione)  clearance renale del calcio  assorbimento intestinale  P (alterata mineralizzazione ossea)  livelli plasmatici di calcio • Le cause sono: – un tumore di una paratiroide (adenomi solitari: 80% dei pazienti) – una iperplasia di tutte le ghiandole (neoplasie endocrine multiple)

Malattie delle paratiroidi: segni e sintomi

 Ipercalcemia conseguente a iperparatiroidismo: – il 50% dei pazienti è asintomatico – nefrolitiasi – nefrocalcinosi con insufficienza renale – osteite fibrosi cistica (perdita selettiva di osso corticale) – manifestazioni neuromuscolari (astenia, atrofia muscolare) – fastidi addominali vaghi – condrocalcinosi – pseudogotta

Iperparatiroidismo

• Malattia determinata da un aumento di secrezione del paratormone.

• Incide soprattutto dopo i 60 anni: 0.2%.

• Spesso le manifestazioni cliniche sono subdole e la malattia ha un decorso cronico e benigno

Eziologia

• adenomi della paratiroide unici • iperplasia delle paratiroidi* • adenomi multipli • carcinoma della paratiroide** 80% 15% 5% *nella maggior parte dei casi questa forma è ereditaria e può associarsi ad altre alterazioni endocrine *raro, di solito non aggressivo, a crescita lenta e ad estensione locale per cui anche in caso di recidiva si può intervenire chirurgicamente.

Si caratterizza per livelli molto elevati di calcemia. Quando metastatizza le sedi sono: polmone, fegato, scheletro.

Sintomi e segni

 Asintomatico (50%)  Interessamento renale: – calcoli di ossalato e fosfato di Ca  episodi ripetuti di coliche renali, ostruzione delle vie urinarie e infezioni, compromissione della funzione renale  Interessamento osseo: –

osteite fibrocistica

: caratterizzata da riduzione delle trabecole ossee, aumento osteoclasti giganti e sostituzione dei normali elementi cellulari e midollari con tessuto fibroso –

osteopenia :

osteoporosi (TAC e densitometria ossea)

Sintomi e segni

 Manifestazioni neuromuscolari: – astenia a carico dei muscoli prossimali – facile affaticamento, atrofia muscolare  Manifestazioni gastroenteriche: – dolori addominali vaghi, anoressia, nausea, vomito, stipsi  Manifestazioni cerebrali: – depressione, confusione mentale

Diagnosi e Terapia

 Ipercalcemia  Ipercalciuria  Ipofosforemia  PTH  Ecografia, TAC, scintigrafia con tecnezio  La terapia è chirurgica

Trattamento acuto dell’ipercalcemia

• Idratazione • Aumento dell’introito salino (K e Mg per la possibile deplezione) • Modesta diuresi forzata • Bifosfonati • Calcitonina

Altre cause di ipercalcemia

• •

Distruzione ossea

locale da parte delle cellule tumorali, mieloma multiplo e linfomi

Produzione ectopica

da parte delle cellule tumorali di paratormone o di agenti umorali che simulano l’azione del paratormone:  neoplasie polmonari  neoplasie renali  neoplasie mammarie  neoplasie apparato urogenitale  Sono anche dette:

Ipercalcemie paraneoplastiche

 Ipercalcemia in corso di neoplasie • È frequente (10-15% per alcune neoplasie quali il carcinoma polmonare) • Spesso di grave entità • Spesso la neoplasia è nascosta  bisogna cercarla, diagnosticarla e trattarla

Diagnosi e Terapia

• Spesso assieme all’ipercalcemia vi sono i sintomi della neoplasia • Se si sospetta invece una neoplasia occulta bisogna cercarla • Ipercalcemia-ipofosforemia • Dosaggio paratormone (PTH): PTH normale ma  PTHrp (cioè la proteina correlata al PTH che ha le stesse azioni del PTH) • Trattamento della neoplasia

Altre ipercalcemie

• intossicazione da Vit D (50-100 volte) • alterata regolazione dei metaboliti attivi (malattie granulomatose sistemiche come la sarcoidosi) • elevato rimaneggiamento osseo (ipertiroidismo, immobilizzazione) • insufficienza renale (parziale resistenza alle azioni metaboliche dell’ormone) • osteomalacia (carenza di vitamina D) • sindrome da latte e alcali (milk-alkali syndrome): – eccessiva ingestione di calcio e antiacidi assorbibili come il latte e il carbonato di calcio – debolezza, mialgie, irritabilità e apatia

Fisiopatologia dell’ipocalcemia

• Viene meno l’azione omeostatica del PTH • L’ipocalcemia è meno frequente dell’ipercalcemia: alcune possibili cause comprendono l’insufficienza renale, l’ipoparatiroidismo ereditario o acquisito • Ipoparatiroidismo: conseguente a  PTH  riassorbimento del calcio  P  livelli plasmatici di calcio  Le cause sono per lo più chirurgiche

Sintomi

• Neuromuscolari e neurologici: – spasmi muscolari – spasmi carpo-pedali – contrazioni dei muscoli facciali – in casi estremi spasmo laringeo e convulsioni – può verificarsi un arresto respiratorio – stato di irritabilità – depressione e psicosi – stato di tetania latente

Terapia dell’ipocalcemia

 Vitamina D o suoi metaboliti  Supplementi di calcio

ipofisi

Ipofisi

Ipofisi

Ipofisi

• Situata nella sella turcica dello sfenoide alla base del cranio • Due lobi: – anteriore ( adenoipofisi ) – posteriore ( neuroipofisi ) – il lobo intermedio nell’uomo è rudimentale • Il peso è tra 0,4 e 0,8 g

Ipofisi

• La comunicazione tra ipotalamo e ipofisi anteriore è di natura chimica • I releasing factor ipotalamici raggiungono l’ipofisi anteriore attraverso il sistema portale per stimolare o inibire la produzione di ormoni (

circolazione portale ipotalamoipofisaria

) • E’ chiamata ghiandola coordinatrice, produce 6 ormoni principali ed è luogo di deposito per altri 2 ormoni

Adenoipofisi

• 5 tipi di cellule producono 6 differenti ormoni: – cellule lattotrope ( prolattina o PRL): • necessaria per l’allattamento – somatotrope (growth hormone o GH o somatotropo ): • regola l’accrescimento e interviene nel metabolismo intermedio – gonadotrope (luteinizing and follicle-stimulating hormones o LH e FSH ) • controllano le gonadi maschili e femminili – tireotrope (thyroid-stimulating hormone o TSH ) • controlla la funzionalità della tiroide – corticotrope (ormone adrenocorticotropo o ACTH): • controlla la funzione glucocorticoide del surrene

Ipofisi posteriore o neuroipofisi

•

Il lobo posteriore dell'ipofisi o neuroipofisi, più che una ghiandola vera e propria, è un'appendice secretoria di due nuclei encefalici (nei quali probabilmente avviene la sintesi degli ormoni), da cui riceve le fibre nervose che la costituiscono

• Immagazzina ormoni prodotti in neuroni ipotalamici: • Vasopressina hormon): (AVP arginine vasopressine, ADH antidiuretic • gioca un ruolo importante nella regolazione del volume plasmatico, favorendo il riassorbimento di acqua a livello renale • Ossitocina : • necessaria per la fuoriuscita del latte durante la lattazione e può intervenire nel parto

Sistema di controllo a feedback di un organo endocrino (surrene, tiroide, gonadi) da parte dell’ipofisi

ipotalamo ipofisi tropina Ormone periferico Ghiandola bersaglio

(somatostatina, GIH)

Caratteristiche generali degli ormoni

 Una caratteristica comune è la rapidità di azione  La maggior parte risponde a variazioni delle richieste metaboliche entro minuti od ore per mantenere il controllo omeostatico enro un range ristretto  Le eccezioni principali sono: – gametogenesi nell’ovaio e nel testicolo

Iperprolattinemia

• L’ eccesso di prolattina si associa a ipogonadismo e/o galattorea • Sintomo importante di adenoma ipofisario o di malattia ipotalamica • Il 30% dei casi di amenorrea e galattorea sono causati da adenomi ipofisari prolattino- secernenti • In gravidanza la concentrazione comincia a salire durante il secondo trimestre e raggiunge il picco al momento del parto; i valori massimi sono da 100 a 300  g/L • Nella donna normalmente < 20  g/L, nell’uomo < 15  g/L

Deficit di prolattina

• Si manifesta con incapacità all’allattamento • La mancanza della montata lattea è spesso il primo sintomo di panipopituitarismo secondario alla distruzione della ipofisi nel postpartum

Eccesso di ormone della crescita: acromegalia e gigantismo

• Acromegalia : malattia insidiosa, cronica e debilitante ( astenia e debolezza ) associata a sviluppo eccessivo del tessuto osseo e dei tessuti molli • Compare più frequentemente nella mezza età, con un’età media alla diagnosi di 40 anni negli uomini e 45 nelle donne • Aumento delle dimensioni di mani e piedi, prognatismo, macroglossia, diastasi dentaria, lineamenti grossolani • Quando l’eccesso di GH si sviluppa prima della chiusura delle epifisi nei bambini, si verifica un aumento dell’accrescimento lineare chiamato gigantismo  Fisiopatologia: adenomi ipofisari ben definiti

Terapia

• L’intervento chirurgico è la procedura terapeutica di scelta • L’octeotride, analogo a lunga durata d’azione della somatostatina (2000 volte più potente di questa)  50% di responders, farmaco costoso

Deficit di GH e nanismo ipofisario

• Negli adulti il deficit di GH è solitamente subclinico • Nei bambini provoca rallentamento della crescita e ipostaturismo  spesso conseguenza di un deficit ipotalamico di GHRH

Ormone adrenocorticotropo (ACTH)

 Controlla la secrezione di cortisolo della corteccia surrenale  Stimola in modo acuto la liberazione di aldosterone (anche se quest’ultimo è soprattutto controllato dal sistema renina angiotensina ) • Concentrazione massima nelle prime ore del mattino (intorno alle 4) e minima nella tarda serata

Ormone adrenocorticotropo o corticotropina (ACTH)

• Il caratteristico ritmo circadiano del cortisolo rappresenta la risposta fisiologica alle variazioni di ACTH • Nell’insufficienza surrenalica primitiva ( morbo di Addison ) il cortisolo è ridotto e l’ stimolanti dell’ACTH) ACTH elevato (questo determina una iperpigmentazione dovuta alle proprietà melanocito • In seguito a somministrazione di glucocorticoidi per lungo tempo l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene può rimanere soppresso anche per mesi dopo l’interruzione (a causa della soppressione di CRH) • In soggetti normali i livelli sono bassi e il dosaggio è difficile

 ACTH: morbo di Cushing e sindrome di Nelson* 

Eccesso di cortisolo (per la maggior parte dei casi dovuta a iperplasia surrenalica bilaterale secondaria a eccessiva secrezione ipofisaria di ACTH)



Segni e sintomi da ipercortisolismo e iperandrogenismo:

        aumento ponderale e distribuzione centripeta del tessuto adiposo:  “faccia a luna piena”, “gibbo a dorso di bufalo”, “obesità a mela” ipostenia e facile affaticabilità strie rubre addominali e facilità alle ecchimosi ipertensione (>150/90) amenorrea, irsutismo, ipertrofia del clitoride osteoporosi glicosuria (poliuria e polidipsia) problemi psichiatrici (modificazioni della personalità) *presenza di iperpigmentazione nonostante una adeguata terapia sostitutiva in surrenectomia bilaterale per crescita di un tumore ipofisario ACTH secernente  Iperproduzione ipofisaria per adenoma ( morbo di Cushing ) o ectopica, tumori surrenalici, somministrazione di glucorticoidi

Deficit di ACTH (insufficienza surrenalica secondaria)

• La mancanza di ACTH può essere isolata o associata ad altri deficit di ormoni ipofisari • Dopo terapia a lungo termine con glicocorticoidi è comune un’insufficienza di ACTH reversibile e isolata • I sintomi comprendono: – nausea, vomito, astenia, artralgie, vertigini, febbre, ipotensione, iponatremia, ipoglicemia

Oppioidi endogeni

• Encefaline, endorfine e dinorfine  L’ipofisi è la sede più ricca di endorfina • Le azioni fisiologiche di tali ormoni possono comprendere: – proprietà analgesiche morfino-simili – euforia e altri effetti sul comportamento – funzioni di neurotrasmettitori e neuromodulatori

Ipopituitarismo

 Mancanza congenita o acquisita di uno o più ormoni ipofisari (GH, ACTH) per varie cause: – tumori (adenomi ipofisari) – intervento chirurgico ipofisario – malattie infiammatorie (sarcoidosi, tubercolosi, sifilide) – malattie vascolari ( sindrome di Sheehan o necrosi postpartum, dovuta a severa emorragia) – traumi gravi e destruenti – anomalie di sviluppo

Test di stimolo insulinico

 Dopo la somministrazione di insulina si verificano una caduta glicemica (fino a 40 mg/dl) e un aumento della cortisolemia e del GH • E’ il test più affidabile

Terapia

• In caso di panipopituitarismo si devono somministrare i vari ormoni mancanti • Il più importante è il cortisolo • Alcuni impiegano il prednisone, altri il cortisone acetato o l’idrocortisone (cortisolo)

Sindrome della sella vuota

(empty sella syndrome)  La sella appare arrotondata, senza erosione ossea  Si riempie di liquido cererebrospinale all’interno di una erniazione aracnoidea  L’ipofisi è appiattita e sospinta da un lato, ma in genere funziona normalmente  La maggior parte dei pazienti con sella vuota sono donne obese, multipare, sofferenti di cefalea; nel 30% dei casi hanno ipertensione arteriosa  La diagnosi si pone con TAC o RMN  Ulteriori indagini sono inutili e la terapia consiste nel rassicurare le pazienti

CRH (corticotropin-releasing hormone) e pelle • Il CRH è il principale regolatore della risposta sistemica allo stress e viene prodotto anche dalle cellule cutanee.

• La sua produzione è regolata dalla radiazione ultravioletta B, sia direttamente, sia indirettamente attraverso la stimolazione della POMC (CRH-pro-opiomelanocortina), oltre che dai glicocorticoidi • L’MSH (melanocortina o intermedina) e l’ACTH (ormone adrenocorticotropo) sono fattori melanogenici derivati dalla POMC prodotta dai cheratinociti e dai melanociti • I raggi UV stimolano la melanogenesi nella pelle: – attivando l’up-regulation dei geni per la tirosinasi, l’enzima limitante la sintesi della melanina – aumentando il numero dei recettori per l’MSH, così inducendo la sintesi della melanina.

• L’abbronzatura è più scura se il sole viene preso a piccole dosi in tempi lunghi

UVB e GH

• Una maggiore esposizione alla luce naturale con UVB nell’ultimo periodo di gravidanza e del neonato nei primi mesi di vita determina una maggiore altezza da adulto grazie alla maggiore secrezione di GH (Grow Hormon)

Ghiandole surrenali

Ghiandole surrenali

• Sono ghiandole composte, in numero di due, situate in prossimità del rene • Sono costituite da due porzioni distinte: –

la corticale

, che deriva da un abbozzo del mesoderma del celoma situato in prossimità della cresta genitale; ha funzione steroidea (glicorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni) – l

a midollare ,

origina dalla migrazione di cellule ectodermiche della cresta neurale (di fatto è simile ad un ganglio simpatico modificato). Le cellule dette anche "cromaffini" secernono catecolamine  Il colesterolo proveniente dalla dieta o dalla sintesi endogena è il composto di partenza della steroidogenesi

Corticale

• La corteccia surrenale è la parte più esterna del surrene e ne costituisce il 90-95% • Si presenta distinta in tre zone che hanno anche diversa specializzazione funzionale: –

glomerulare

: la più esterna, sottile con le colonne disposte parallelamente alla capsula secerne

mineralcorticoidi (aldosterone)

–

fascicolata

: molto ampia con le colonne disposte verticalmente, secerne i

glicocorticoidi (cortisolo)

–

reticolare

: a contatto con la midollare, disposizione irregolare delle sue cellule, secerne

androgeni (deidroepiandrosterone, DHEA)

Steroidi

• Gli steroidi isolati dalla ghiandola sono più di 50 • Solo pochi di essi hanno attività biologica • Vengono sintetizzati a partire dal colesterolo, sia di origine plasmatica sia sintetizzato dalle cellule surrenaliche stesse a partire dall'acetato

Ormoni glicoattivi

• I principali sono

cortisolo e corticosterone

• Sono ormoni steroidei e hanno azione pressoché ubiquitaria • La principale funzione e quella di controllare le attività cataboliche ed anaboliche nell'arco delle 24 ore

Regolazione e azione dei glicocorticoidi

Azioni dei glicorticoidi

• Azione metabolica: ha effetto iperglicemizzante • Deprime la sintesi proteica in tutto l'organismo eccettuato il fegato, dove viene stimolata anche la gluconeogenesi a partire da fonti non semplicemente carboidratiche. Infatti avviene anche a spese di quote aminoacidiche, che presuppongono una degradazione delle proteine:  gli aminoacidi resisi disponibili vengono transaminati a chetoacidi: quelli chetogenetici determinano un aumento dei corpi chetogeni, quelli glucogenetici forniscono materiale per la sintesi epatica del glucosio

Azioni dei glicorticoidi

• Azione sui lipidi : pur non avendo azione lipolitica diretta essi potenziano quella di altri ormoni (GH, PRL, catecolamine) favorendo una caratteristica ridistribuzione dei grassi di deposito dell'organismo e determinando un aumento della complessiva mobilitazione dei grassi di deposito e della loro utilizzazione:  la lipemia aumenta in tutte le sue componenti : trigliceridi, acidi grassi liberi, glicerolo, colesterolo • Azione sinergica sulle catecolamine : dovuta all'effetto dei glicocorticoidi sull'aumento dell'AMPc nelle cellule bersaglio delle catecolamine

Azioni dei glicorticoidi

• •

Sulle cellule del sangue

: principalmente influenzano vistosamente la formula leucocitaria determinando un aumento dei neutrofili ed una netta diminuzione degli eosinofili, dei linfociti e monociti

Azione antiinfiammatoria

: le cellule danneggiate da qualsiasi causa (fisica o chimica) liberano nell'ambiente circostante i prodotti del loro disfacimento e della autolisi, derivante dalla liberazione di enzimi litici lisosomiali.

Alcune di queste sostanze stimolano una reazione locale, che tende ad eliminare e a circoscrivere le cause del danno, ad eliminare i tessuti danneggiati e a stimolare i processi di riparazione.

Il processo infiammatorio comporta:

 Un aumento della sensibilità nervosa locale  Un maggior afflusso di sangue, con aumento della temperatura locale, delle imbibizione, della permeabilità vasale  Proteine plasmatiche addensandosi in coaguli formano una prima protezione contro la diffusione del processo  Alcune sostanze liberate dalle proteine plasmatiche o dai tessuti degenerati richiamano i leucociti circolanti e ne stimolano le diverse attività di difesa  Le cellule del tessuto connettivo vengono stimolate a riprodursi attivamente e a migrare per sostituire le zone distrutte e per circondare il processo con connettivo di nuova formazione

Azione antiinfiammatoria

• Si ritiene che i glicocorticoidi: – stabilizzino i componenti fosfolipidici delle membrane e degli organuli citoplasmatici, lisosomi , proteggendo le cellule dagli enzimi litici in essi contenuti – inibiscano l'attività di alcune fosfolipasi che determinano la liberazione di acido arachidonico , precursore della sintesi di prostaglandine, leucotreni, e trombossani (che hanno un ruolo importante nell'infiammazione)  in ultima analisi deprimono il processo infiammatorio riducendone le fasi iniziali

Regolazione e azione dei glicocorticoidi

• Le afferenze nervose determinano il rilascio del CRH ipotalamico  liberazione di ACTH ipofisario  secrezione di glicocorticoidi da parte della corticale surrenalica • Determinano un aumento della concentrazione ematica di glucosio e del glicogeno epatico in seguito alla conversione in glucosio degli aminoacidi e grassi • Un feedback negativo è operato dai glicocorticoidi sia sull’ipotalamo sia sull’ipofisi che può limitare il rilascio di ACTH  Negli animali diurni e nell’uomo, il livello ematico è massimo alle prime ore del mattino, prosegue con valori medi, con picchi secondari in corrispondenza dei pasti (nelle vacche in occasione delle mungiture). Sono minimi la sera e la notte.

Regolazione e azione dei glicocorticoidi

• A concentrazioni fisiologiche interferiscono poco nei processi riparativi • A dosi terapeutiche possono inibire totalmente la proliferazione dei fibroblasti, la deposizione del collagene e la cicatrizzazione • Solo prolungate ed intense concentrazioni ormonali deprimono la capacità di difesa locale dell'organismo: – l'immunità acquisita non viene modificata, ma la capacità di risposta a nuovi antigeni diminuisce sensibilmente – specialmente diminuisce l'immunità cellulo-mediata dei linfociti T ( azione immunodepressiva : azione sfruttata nelle terapie antirigetto dei trapianti)

Altri effetti

• Effetto antitossico : potenzia l'azione detossificante del fegato • Effetto antiallergico : deriva dalla diminuzione delle liberazione e della soppressione degli effetti dell'istamina e di altre sostanze vasoattive • Effetti gastrointestinali

:

aumentano la secrezione di acido cloridrico e di pepsina (stress = ulcera). Anche la secrezione pancreatica viene stimolata

I mineralcorticoidi

• Il principale è l

' aldosterone

, ormone steroideo, secreto esclusivamente nella zona glomerulare questi circola per lo più libero nel sangue

Azioni dell’aldosterone

• Ha importanti azioni: – stimola il trasporto (riassorbimento) di Na + attraverso varie strutture epiteliali (tubulo renale, intestino, ghiandole salivari, sudoripare e intestinali) – favorisce l’ escrezione tubulare del K + e dell’H • Meccanismo d’azione: – regola l'espressione di geni specifici per la sintesi delle proteine, che a livello renale (membrana luminale, mitocondri, membrana basolaterale) portano a modificazioni biologiche interessate al trasporto di Na + di K + e

Funzione dell’aldosterone

 Mantenimento della quantità del liquido extracellulare, della volemia, e conseguentemente della pressione sanguigna, della natremia e kaliemia e quindi dell'eccitabilità neuromuscolare e cardiaca  Il meccanismo più importante è il sistema renina angiotensina .



Se diminuisce la perfusione dell' Apparato iuxtaglomerulare dei reni , le cellule iuxtaglomerulari rilasciano un enzima, la renina .

La renina

•

La renina è prodotta dal rene dai seguenti stimoli:

• riduzione del volume sanguigno circolante ( ipovolemia ); • bassa pressione arteriosa ( ipotensione ); • stimoli da parte del sistema nervoso ortosimpatico; • altri stimoli anche di natura patologica.

La renina

•

La renina converte un peptide inattivo, l' angiotensinogeno , in angiotensina I ; quest'ultimo peptide viene convertito a sua volta in angiotensina II dall' enzima di conversione dell'angiotensina I o ACE (dall'inglese angiotensin-converting enzyme), presente principalmente a livello dei capillari polmonari .

• L’angiotensina II nella corteccia della ghiandola surrenale , causa il rilascio di aldosterone .

Aldosterone

 Sensibilità diretta delle cellule surrenaliche di rispondere direttamente alle variazioni ematiche di sodio e potassio  meccanismo importante per equilibrare il rapporto di Na/K di natura alimentare  Controllo nervoso (in tutti i casi di stress): fattori ipotalamici  ipofisi  ACTH  surrene  aldosterone

Aldosterone

• Tre principali meccanismi controllano la secrezione di aldosterone: – il sistema renina-angiotensina – il potassio – l’ACTH (svolge un ruolo minore) • aumenta l’escrezione di potassio • aumenta il riassorbimento degli ioni sodio • l’acqua segue passivamente il sodio riassorbito • L'aldosterone agisce a livello del Sistema nervoso centrale , contribuendo ad aumentare il senso di appetito per il salato ed il senso della sete .

Sistema renina-angiotensina

• Mantiene costante il volume sanguigno circolante • Il controllo della secrezione della renina è complesso ed è costituito da: – meccanismi

intrarenali

(barocettori) – meccanismi

extrarenali

(sistema nervoso simpatico, potassio, angiotensina) • L’angiotensina II (potente azione ipertensiva): – agisce direttamente sulla muscolatura liscia arteriolare – stimola la produzione di aldosterone, che svolge due importanti azioni: • principale regolatore del volume dei liquidi extracellulari • principale fattore che regola il metabolismo del potassio

Iperfunzione della corticale surrenale

• Un eccesso di cortisolo è associato alla sindrome di Cushing • Un eccesso di aldosterone causa l’iperaldosteronismo (p.e. sindrome di Conn ) • Un eccesso di androgeni surrenali provoca virilizzazione

SINDROME DI CUSHING

• Eziologia: iperplasia surrenalica bilaterale (da adenoma ipofisario secernente ACTH) • Caratteristiche: – Obesità a livello del tronco – Ipertensione – Astenia e facile affaticabilità – Amenorrea – Irsutismo – Strie rubre addominali – Edema – Glicosuria – Osteoporosi

Iperaldosteronismo

• Sindrome associata all’ipersecrezione di aldosterone • Primitivo: adenoma surrenalico secernente aldosterone ( sindrome di Conn ) • L’eccesso di aldosterone determina: – Progressiva deplezione di potassio dall’organismo e sviluppo di ipokaliemia – Debolezza e affaticamento muscolare – Poliuria e nicturia – Ipertensione diastolica (generalmente non molto grave) e in generale valori pressori > 160/110 mmHg – Cefalea

Sindrome di Conn

• Si valuta che dal 10% al 30% dei soggetti ipertesi possa soffrire di questa sindrome • Colpisce giovani adulti in età compresa fra i 30 e 50 anni (più frequentemente donne) • L’ipertensione è il sintomo principale e spesso l’unico • La conferma diagnostica richiede la determinazione dei livelli di aldosterone (  ) e di renina (  )

Dieta iposodica

• La dose giornaliera raccomandata è compresa tra 575 e 3500 mg/giorno • Alimenti ricchi di sodio (mg/100 gr): – Prosciutto crudo (2600) – Salame (1600) – Coppa (1500) – Formaggio taleggio (870) – Patatine fritte (1070) – Pizza (750) – Margarina (800)

Sindrome di Conn

• Una dieta povera di sale determina la riduzione dei valori pressori e il miglioramento dei sintomi legati ai ridotti livelli di potassio • Per le indagini diagnostiche bisogna prescrivere l’assunzione di una quantità fissa di sale nelle 72 ore antecedenti l’effettuazione del prelievo di sangue • La supplementazione di potassio migliora i sintomi legati all’ipopotassiemia

Sindrome di Conn

• Il trattamento dell’adenoma è chirurgico • Se iperplasia bilaterale trattamento medico: spironolattone e calcioantagonisti

Insufficienza surrenalica primitiva (morbo di Addison)

• Rara, risultato di una progressiva distruzione del surrene (più del 90% prima che compaiano i sintomi): – atrofia idiopatica (meccanismo autoimmunitario) – malattie croniche granulomatose (tubercolosi) • La metà dei pazienti presenta anticorpi antisurrene circolanti • Incapacità di concentrare le urine (disidratazione) • Lenta e progressiva affaticabilità • Astenia • Anoressia • Iperpigmentazione della cute e delle mucose • Ipotensione • Talora ipoglicemia

Morbo di Addison

• •

La riduzione dei livelli ematici di cortisolo comporta ipersecrezione di ACTH ipofisario ed i peptici correlati come beta-lipotropina, alfa e beta-MSH, i quali hanno attività melanocito stimolante e producono iperpigmentazione della cute e della mucosa caratteristica del morbo di Addison Incapacità dei pazienti addisoniani di rispondere adeguatamente ad ogni tipo di stress fisiologico e patologico,questi soggetti risultano estremamente fragili di fronte ad eventi morbosi, traumi, interventi chirurgici

Midollare del surrene

• Il tessuto midollare, 1/5 del peso della ghiandola surrenale, è riccamente vascolarizzato. Le cellule formano ammassi irregolari addensati ai capillari e ad un cospicuo tessuto nervoso. La parte più interna deriva dalla cresta neurale e secerne ormoni liposolubili

adrenalina

(A) e

noradrenalina

(NA) sotto controllo nervoso (fibre pregangliari dell’ortosimpatico) • Tessuto cromaffine: una sezione istologica della midollare surrenale è riconoscibile per la colorazione grigiastra che assume per la reazione cromaffine e le cellule fitte senza ordine apparente e molto vascolarizzate. Nelle cellule sono presenti numerosi granuli di secreto  catecolamine)

Secrezione delle catecolamine

• Le cellule

cromaffini

ricevono l'impulso dalle fibre nervose pregangliari e liberano l'ormone nel sangue (impulso mediato dall'acetetilcolina) • La midollare contiene N e NA in proporzioni variabili con la fase dello sviluppo e tra le varie specie animali: – Nel neonato si ha prevalenza di noradrenalina – Nell'adulto i rapporti tra A e NA sono: bovino ed equino 75/25; coniglio 95/5; uomo 80/20; gatto 60/40

Effetti delle catecolamine

• Sono mediati da due tipi diversi di recettori di membrana alfa e beta: –

alfa

: sensibili alla A e NA responsabili della vasocostrizione, nel digerente dell'aumento del tono degli sfinteri, della contrazione dell'utero, della dilatazione pupillare e sul fegato hanno azione glicogenolitica –

beta 1

: mediano gli effetti positivi inotropi e cronotropi del cuore; determinano lipolisi a livello del tessuto adiposo; stimolano il rilascio di renina –

beta 2

: sensibili alla A inibiscono la muscolatura liscia dei vasi muscolari e coronarici, causano vasodilatazione, e inoltre broncodilatazione e rilasciamento dello stomaco, della cistifellea, della vescica e dell'utero

Effetti della noradrenalina sul sistema cardiocircolatorio

• La noradrenalina:  legandosi ai recettori alfa della muscolatura dei vasi azione vasocostrittrice generalizzata:  aumento della pressione arteriosa sistolica\diastolica media  stimola i pressocettori carotidei e aortici  in via riflessa diminuzione della frequenza cardiaca e della gittata

Effetti della noradrenalina sul sistema cardiocircolatorio

• L'adrenalina ha azione: – per stimolazione dei recettori alfa , vasocostrittrice nei distretti renale, cutaneo, gastroenterico – legandosi a recettori beta nella muscolatura striata del miocardio e fegato, vasodilatatrice – Nel suo insieme provoca una ridistribuzione della gittata cardiaca – Modesta è la variazione di pressione arteriosa – La frequenza cardiaca aumenta per influenza diretta sul centro nodale e sulla eccitabilità cardiaca  aumenta la gittata

Effetti metabolici

• Glicogenolisi : l'adrenalina causa la scissione del glicogeno epatico e muscolare con conseguente iperglicemia e iperlatticidemia; l'acido lattico del muscolo nel fegato viene ossidato ad ac. piruvico e trasformato in glicogeno di nuovo  il glucosio viene convogliato dal fegato al cervello • Lipolisi : le catecolamine stimolano la liberazione di acidi grassi dal tessuto adiposo per cui nel sangue aumentano gli ac. grassi non esterificati (NEFA) l'aumento dei NEFA mete a disposizione dei tessuti del materiale energetico tendendo a diminuire l'utilizzo del glucosio favorendo organi come il cervello che utilizza solo il glucosio come fonte energetica

Ruolo dei recettori adrenergici alfa e beta nel mediare la risposta alle catecolamine

Organo ormone Ipotalamo ADH vasopressina Ossitocina CRH corticotropina Epifisi Ipofisi Forma chimica Bersaglio e azione principale peptide peptide peptide Rene : riassorbimento idrico Utero: azione eccitomotoria - parto Mammella : eizione lattea Ipofisi : rilascio di ACTH TRH tireotropina GnRH gonadoliberina GHRH somatoliberina SRIF somatostatina PIF o PIH Melatonina ACTH corticotropina TSH tireotropina peptide peptide peptide peptide dopamina indolamina peptide glicoproteina FSH follicolostimolante glicoproteina LH luteinizzante ICSH GH somatostatina PRL prolattina glicoproteina proteina proteina Ipofisi : rilascio di TSH e PRL Ipofisi : rilascio di gonadotropine Ipofisi : rilascio di GH Ipofisi :inibizione rilascio GH Ipofisi : inibizione del rilascio di PRL Cervello , ipofisi Cort.surrenale:Rilasc.glicocorticoidi Stress Tiroide : rilascio ormoni tiroidei Ovaio : follicolo, liber. estrogeni Testicolo: maturazione spermatozoi Ovaio : ovulazione, azione luteotropa Testicolo . liberazione testosterone Organismo : accrescimento - anabolismo Mammella : accrescimento , galattopoiesi

Il feocromocitoma

• • E’ una rara forma di tumore in cui le cellule neoplastiche derivano da particolari cellule chiamate

cellule cromaffini 10% maligni, rari extrasurrenalici

• La maggior parte dei feocromocitomi origina nella ghiandola surrenalica (midollare del surrene) dove sono localizzate per la maggior parte le cellule cromaffini • Normalmente il feocromocitoma origina da una sola ghiandola surrenalica; a volte può avere origine anche in altre parti del corpo, come la zona che circonda il cuore o la vescica

Feocromocitoma

• Viene prodotto un eccesso di catecolamine : –  pressione sanguigna elevata (ipertensione): • mal di testa • sudorazione • cardiopalmo • dolore al torace • senso di ansia – L’elevata pressione sanguigna non trattata per lungo tempo può provocare cardiopatie • Esami del sangue e delle urine per valutare se vi siano ormoni circolanti in eccesso: – Catecolamine urinarie (24 h) – Catecolamine plasma • Tomografia assiale computerizzata (TAC) • Risonanza magnetica (RMN)

Terapia

• • •

Chirurgia

(l’asportazione del tumore)

Radioterapia

(l’uso di elevate dosi di raggi X o di altre radiazioni ad alta energia per uccidere le cellule maligne)

Chemioterapia

(l’uso di farmaci per uccidere le cellule neoplastiche)

Fisiologia degli androgeni

• Regolano i caratteri sessuali secondari maschili e possono causare virilizzazione nella donna • Il DHEA e l’androstenedione esplicano la loro azione tramite la conversione nei tessuti ghiandolari in un potente androgeno che è il testosterone • L’ACTH, ma non le gonadotropine, stimola la secrezione degli androgeni surrenalici