Transcript ppt, 10.38MB

Профильная комиссия по диетологии Экспертного
Совета в сфере здравоохранения Минздрава России
Диетологическая служба Российской
Федерации: вопросы стандартизации
и персонализации лечебного питания
В.А.Тутельян
Москва, 22 ноября 2012г.
ПРИОРИТЕТ 2012-2020 – профилактика!
Комитет государственной
думы по охране здоровья
15 ноября 2012
Парламентские слушанья:
«Законодательное
обеспечение
государственной
политики в области
детского, лечебного и
профилактического
питания»
Питание избыточное по калорийности и
дефицитное
по
витаминам
и
микроэлементам
приводит
к
росту
ожирения среди взрослых (до 23%) и детей
(до 7%) и снижению адаптационного
потенциала большинства населения России
Нарушения в питании населения России,
2005-2012 гг. (результаты ежегодных
обследования 15000 человек)
жир
ожирение
витамин С
Основные нарушения в
питании населения России
- превышение калорийности рациона уровня энерготрат, избыточная
масса тела и ожирения среди детского (до 20%) и взрослого (более 55%)
населения;
- избыточное потребление жира – более 35% калорийности;
- избыточное потребление добавленного сахара – более 13%;
- избыточное потребление поваренной соли – около 70% взрослого
населения потребляют более 8 г поваренной соли
- недостаточное потребление фруктов (менее 100 г в день без учета
соков и нектаров) и овощей ( около 200г в день) для населения в целом;
- недостаточная распространенность грудного вскармливания (около
50% детей до 6 месяцев)
- недостаточное потребление минеральных веществ: дефицит йода (у
70% населения), железа (у 20-30% женщин детородного возраста); кальция
и др.
- недостаточное потребление большинства витаминов группы В (3370% взрослых и 60% детей; витамина С - у 12% взрослых и 8% детей,
витамина Е у 10% взрослых и 30% детей; каратиноидов у большинства
детей и взрослых (74-90%)
Здоровый
Здоровый
образ
жизни
образ
жизни
Болезни
Сердечно-сосудистые
Ожирение
Сахарный диабет
Остеопороз
Подагра
Онкологические
Здоровье
Нарушения питания
30-50%
причин заболеваний
Распространенность
ожирения
Распространенность ожирения
вв
различных регионах
регионах России
различных
России
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
Удмуртская Республика
г. Орск (Оренбургская обл.)
г. Красноярск
г. Бийск и район
г. Владивосток
Кабардино – Балкарская
Чувашская Республика
г. Казань
г. Саратов
г. Сыктывкар
г. Смоленск
Пензенская обл.
Саратовская обл.
Пермская обл.
Челябинская обл.
г. Челябинск
Амурская обл.
Ленинградская обл.
г. Томск
г. Москва
г. Липецк
Волгоградская обл.
г. С.Петербург
Тамбовская обл.
г. Курган
г. Тула
Тверская область
Красноярский край
г. Батайск (Ростовская обл.)
Ставропольский край
г. Краснодар
Республика Коми
Алтайский край
Бердский район
Краснодарский край
г. Нижний Новгород
Московская обл.
Калужская обл.
РОССИЯ
0%
Взаимосвязь потребления жира
(г/день на человека) и
смертности (на 100000
населения) от новообразований
в субъектах Российской
Федерации
Взаимосвязь потребления жира
(г/день на человека) и
смертности (на 100000
населения) от болезней системы
кровообращения в субъектах
Российской Федерации
Медицина ХХI века – 4
П
Профилактическая
Предсказательная
Персонализированная
При участии пациента
Нутриом – необходимые
химические вещества –
>170
Пищевые продукты и блюда
∞(бесконечность)
К концу ХХ столетия
энерготраты человека
снизились до уровня
2000 ккал/сут. Это привело к
уменьшению роли пищи как
источника энергии
Объем пищи, обеспечивающий энерготраты на
уровне 3000 ккал/сут и более позволял
обеспечивать физиологические потребности
человека в пищевых в-вах и БАВ. Необходимость
потребления более низких объемов пищи приводит
к все возрастающему дефициту микронутриентов и
минорных БАВ
ккал
3800
3300
2800
2300
1800
2010
2001
1975
1950
потребность в микронутриентах
годы
потребность в энергии
пищевая плотность рациона
Выход из дилеммы - ПИЩА XXI ВЕКА
Технологически
модифицированные
натуральные
продукты
Традиционные
(натуральные)
продукты
Генетически
модифицированные
натуральные
продукты
+
(заданного химсостава)
Биологически
активные добавки
к пище
(БАД)
Более чем в 100 городах России открыты и
502 Центра здоровья для взрослых и
более 193 Центров здоровья для детей
функционируют
В центрах здоровья любой гражданин России может
бесплатно получить рекомендации по поводу здорового
образа жизни и отказу от вредных привычек, ему помогут
подобрать диету, узнать, как правильно двигаться или
бросить курить.
Многопрофильные специалисты ответят на вопросы,
проведут тестирование и дадут рекомендации.
Трансляция инновационных технологий в области
нутрициологии и диетологии
Минздрав России
РАМН
Протокол
обследования
и наблюдения
ФГБУ «НИИ питания» РАМН
Федеральный КДЦ «Здоровое питание»
Профильная комиссия по диетологии ЭС Минздрава России
Интернет портал
Алгоритм
корректировки
нарушений
питания
Центр телемедицины
КДЦ
«Здоровое
питание»
СЗФО
КДЦ
«Здоровое
питание»
ЮФО
КДЦ
«Здоровое
питание»
ПФО
КДЦ
«Здоровое
питание»
УФО
КДЦ
«Здоровое
питание»
СКФО
КДЦ
«Здоровое
питание»
СФО
КДЦ
«Здоровое
питание»
ДВФО
Главный
диетолог
СЗФО
Главный
диетолог
ЮФО
Главный
диетолог
ПФО
Главный
диетолог
УФО
Главный
диетолог
СКФО
Главный
диетолог
СФО
Главный
диетолог
ДВФО
83 субъекта
федерации
Центры
здоровья
Центры
здоровья
для детей
для взрослых
Потоки информации
Главные диетологи
83 субъектов
федерации
информация, консультации, обучение
отчетность
Предсказание рисков
Ген FTO (fat mass and obesity associated – Fatso)
ассоциирует с жировой массой тела и ожирением
 Экспрессия проявляется в тканях плода и
взрослого человека
 Особенно высока экспрессия в гипоталамусе и
поджелудочной железе
 Обеспечивает синтез фермента
осуществляющего окислительное
деметилирование ДНК
 Рекомбинантный FTO-белок катализирует
деметилирование 3-метилтимедина
 Обратная корреляция с экспрессий галанина –
пептида, стимулирующего потребление пищи
Исследования полиморфизма FTO в
европейских странах
- более 38
700 человек
Масса тела обследованных:
Гетерозиготный аллель - + 1,2 кг
Гомозиготный аллель (16% популяции) - +
3 кг, распространенность ожирения в
1,67 раза выше чем в популяции без
мутаций
Изучение полиморфизма rs1801133
гена метилентетрагидрофолатредуктазы
MTHFR, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/, 2009.
Хромосома: 1; локус: 1p36.3
rs1801133
Метод- ПЦР
Обследовано – 33 ребенка
с избыточной
массой тела
Генотипы :
рестрикция
Исходный С/С – 13
1
2
3
4
1, 3, 5 - С/С; 2, 4- С/Т.
5
Гетерозиготный С/Т - 20
Гомозиготный Т/Т аллель
не выявлен.
И.Я.Конь, Е.Ю,Сорокина, А.К.Батурин, 2009
Полиморфизм генов
метилтетрагидрофалатредуктазы и
метилтетрагидрофалатдегидрогеназы связан с:
увеличением
риска формирования дефекта нервной трубки,
уровня гомоцистеина (риск развиятия
сердечно-сосудистых заболеваний)
риска развития остеопороза
снижением
Риска развития рака толстой кишки
Хорошее питание «скрывает» генетические мутации
64-83 г/л
Риск развития атеросклероза: высокий; диабета II типа: незначительный
Глюкагон
50-100 нг/л
До
Гомоцистеин
Каротиноиды
Витаминный статус
Микроэлементный статус
Энергетический обмен
Персонализированная коррекция питания
PP
C
B6
B2
B1
K
Fe
Ca
Пищ волокна
Углеводы
N_6
N_3
ПНЖК
Нас жир
Жир
Белок животный
Белок
веществ
Исследования активности популяций
защитной микрофлоры ЖКТ
Расширенные исследования
микробиоценоза
Определение факторов патогенности и
токсических метаболитов
Определение секреторных
иммуноглобулинов в кишечном
содержимом
Определение лизоцима вслюне и
копрофильтратах
Диагностика пищевой
гиперчувствительности немедленного типа
Исследование структуры микробиоценоза
толстого кищечника
Выявление глютеновой энтеропатии
Оценка барьерной функции ЖКТ
Активность пищеварительных протеаз
желудка и тонкой кишки
Пищевой термогенез
Основной обмен
Селен
Цинк
Рекомендуемый
уровень
Медь
Железо
Калий и натрий
Магний
Кальций
Витамины А. Е. К
Ферритин
Фолиевая кислота
Аскорбиновая кислота в крови, моче
Коферментные формы витаминов группы В
Гормональные формы витамина D
жир раст
пищевых продуктов
Оценка
состояния
здоровья
Пищевой
статус
С-пептид
жир жив
яйцо
1 Профиль потребления
Витамины группы В
Инсулин
<17 мкЕ/мл
0,26-0,63 намоль/л
Фруктозамин
Гликированный гемоглобин
Глюкоза
Индекс атерогенности
молоко
рыба
мясо
сахар
фрукты
овощи
Используется в
2,1-2,8 ммоль/л
6,0-8,3%
3,9-5,8 ммоль/л
3-4
Аполипопротеин А1
Аполипопротеин В
0,93-1,81 г/л
1,8-3,4 ммоль/л
Хол. ЛПНП
Хол. ЛПВП
1,8-3,4 ммоль/л
Триглицериды
1,15-1,68 ммоль/л
Общий холестерин
Трансферрин
Преальбумин
Креатинин в моче
Креатинин в сыворотке
Мочевина в моче
Мочевина в сыворотке
Альбумин
Общий белок
0,5-1,7 ммоль/л
3,0-6,0 ммоль/л
0,1-0,4 г/л
2,15-3,80 г/л
5,3-17,7 ммоль/сут.
50-105 мкмоль/л
0,43-0,71 моль/сут.
2,5-6,4 ммоль/л
35-50 г/л
хлебопродукты
картофель
Персонализированная диетология
3-уровневая диагностика нарушений пищевого статуса
702 центрах здоровья Минздрава России
2 Профиль потребления пищевых
потребность
3 Метаболом сыворотки крови
норма
Оценка функционального состояния
После диетической коррекции
Персонализация
стандартной диетотерапии
ЦЕЛИ
Стандартизация
СРЕДСТВА
Стандартные диеты:
•
алиментарное шунтирование
за счет изменения химического
состава рациона и способа
кулинарной обработки продуктов
Персонализация
• Диетические продукты
• Смеси энтерального питания
• БАД
Стандарты медицинской
помощи
Стандарты лечебного
питания
Региональные
стандарты
лечебного
питания
- разрабатываются с целью
оптимизации лечебного и
профилактического питания
- определяют гарантированный
перечень диетологических
мероприятий, подлежащих
выполнению в ЛПУ
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
05.08.03
№330
«О мерах по
совершенствованию
лечебного питания в
лечебнопрофилактических
учреждениях
Российской Федерации»
Стандартные диеты
Общая характеристика
ОВД
Белки
Жиры
Углевод
ы
Ккал
85-90
70-80
300- 330
2170-2400
85-90
70-80
300- 350
2170-2480
110-120
80-90
250-350
2080-2690
20-60
80-90
350-400
2120-2650
70-80
60-70
130-150
1340-1550
130-140
110 120
400 - 500
3100 3600
Основной вариант стандартной диеты
ЩД
Вариант диеты с механическим и
химическим щажением
ВБД
Вариант диеты с повышенным
количеством белка
НБД
Вариант диеты с пониженным
количеством белка
НКД
Вариант диеты с пониженной
калорийностью
ВБД (т)
Вариант высокобелковой диеты с
повышенной калорийностью
Арсенал продуктов
лечебного питания
традиционные
пищевые
продукты
БАД
специализированные
продукты
продукты диетического(лечебного)
питания, полученные путем
модификации традиционных
пищевых продуктов
специализированные продукты,
употребляемые взамен отдельного
приема пищи или рациона в целом
(в т.ч.смеси энтерального питания )
пищевые ингредиенты, применяемые в качестве компонента
приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и
профилактического) питания ( в т.ч. смеси белковые композитные
сухие, ГОСТ Р 53861-2010, составляющие 20-50% белка диеты и др.)
Медицинские организации
профилактического
направления
Центры диетологии
Поликлиники, Центры здоровья
Врачи-терапевты,
педиатры, общей практики
(семейные врачи)
Диагностика алиментарнозависимых заболеваний
Стандартная диета
Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г.
+
витамино-минеральные
комплексы
+
про- и
пребиотики
Консультативнодиагностические
отделения
Кабинет врача-диетолога,
врачи центров здоровья
Предсказательнопрогностическое
обследование
Диагностика нарушений
пищевого статуса
Специальная диета
Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г.
+ функциональные
продукты
+ витамино-минеральные
комплексы, про- и
пребиотики, ПНЖК n3,
ПВ, БАВ
Персонифицированная
диета
+ функциональные продукты
+
продукты диетического
(лечебного) питания
+ витамино-минеральные
комплексы, про- и
пребиотики, ПНЖК n3,
ПВ, БАВ
Образовательные программы по лечебному питанию
Стационар терапевтического профиля
Приемное
отделение
Поликлиника,
санаторий и др.
Специализированное отделение
Поступление Диагностика
Лечение
симптоматическая
фармакотерапия
Стандартная диета
Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г.
+
+
витаминовитаминоминеральные минеральные
комплексы
комплексы,
+
про- и
пребиотики
химиотерапия
Специальная диета
Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г.
Восстановительный
период
фармакотерапия
физиотерапия, ЛФК
Персонифицированная диета
пищевые ингредиенты
продукты диетического
(лечебного) питания
+ энтеральное питание
+ витамино-минеральные
комплексы, про- и пребиотики
+
+
+ продукты диетического
(лечебного) питания
+ витаминоминеральные
комплексы, про- и
пребиотики,
ПНЖК n3, ПВ, БАВ
Образовательные программы по лечебному питанию
Стационар хирургического профиля
Оперативное
вмешательство
Поступление
Предоперационный
период
симптоматическая
фармакотерапия
Стандартная диета
Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г.
+
витаминоминеральные
комплексы
+ энтеральное
питание
+ витаминоминеральные
комплексы,
+ про- и
пребиотики
Послеоперационный
период
Восстановительный
период
фармакотерапия, физиотерапия, ЛФК
Специальная диета
Приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г.
Персональная диета
+ парентеральное питание + продукты диетического
+ энтеральное питание
(лечебного) питания
+ пищевые ингредиенты
+ витамино-минеральные
комплексы
+ про- и пребиотики
+ витамино-минеральные
комплексы, про- и пребиотики, ПНЖК n3, ПВ, БАВ
Образовательные программы по лечебному питанию
Неотложные меры по совершенствованию
организации лечебного питания на уровне
Минздрава РФ
-
-
-
предусмотреть включение в стандарты оказания
медицинской помощи при различных
заболеваниях и патологических состояниях
применение специализированных пищевых
продуктов диетического (лечебного и
профилактического) питания, в том числе смесей
композитных белковых сухих, продуктов
энтерального питания, БАД к пище, витаминноминеральных комплексов.
предусмотреть внедрение в учреждениях
здравоохранения РФ автоматизированных
программ по организации лечебного питания
обеспечить адекватное финансирование
лечебного питания в условиях стандартизации
медицинской помощи
Неотложные меры по совершенствованию
подготовки кадров в области лечебного питания
(Министерство образования и науки РФ)
Необходимо внести изменения в государственный
образовательный стандарт, касающийся:
•
•
•
совершенствования подготовки врачейдиетологов;
создания кафедр нутрициологии и диетологии в
медицинских ВУЗах РФ;
введения и расширения учебных часов по
диетологии на 3-6 курсах лечебных,
педиатрических, стоматологических, медикопрофилактических факультетов.
Неотложные меры по совершенствованию
продовольственной базы
(Минсельхоз России, РАСХН)
Совершенствовать работу по созданию и разработке:
традиционных пищевых продуктов, произведенных из
продовольственного сырья, полученного с
использованием биотехнологии;
продуктов функционального назначения,
обеспечивающих восстановление нарушенных
или утраченных в результате заболевания
функций организма, профилактику этих
нарушений;
продуктов диетического (лечебного и
профилактического) питания, полученных путем
технологической или химической модификации
традиционных пищевых продуктов
ФАП,
медпункты
предприятий
(фельдшер,
м/с)
Высокотехнол
огичная
Нутрикор-ИП 3
Нутритест-ИП 3
Нутрикор-ИП 2
Поликлиника
(Врач общей
практики)
Нутрикор-ИП 1
Кабинет врачадиетолога
Доврачебная
Региональный
центр
лечебного и
профилактическ
ого питания
Нутритест-ИП 2
Специализиро
ванные
диетологическ
ие стационары
Нутритест-ИП 1
Федеральный
научный центр
Минздрав России
Федеральный научный центр
(НИИ питания РАМН)
СевероКавказский
ФО
ВГМУ
ВГМУ
Центральн
ый ФО
Северозападный
ФО
ПМГМУ,
ПМГМУ,
РГМУ
РГМУ
СанктСанктПетербург.
Петербург.
Петербург.
ГМУ
ГМУ
Южный
ФО
Приволжский
ФО
Нижегородская
Ростовский
Ростовский Нижегородская
Нижегородская
Ростовский
ГМА
ГМУ
ГМУ
ГМА
РЦЛПП
ЦФО
РЦЛПП
ЦФО
РЦЛПП
СЗФО
РЦЛПП
ЮФО
РЦЛПП
ПФО
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
районные
ФАП,
медпункты
Поликлиники
районные
Поликлиники
районные
Поликлиники
районные
ФАП,
медпункты
ФАП,
медпункты
ФАП,
медпункты
Уральский
ФО
Тюменская
Тюменская
Тюменская
ГМА
ГМА
РЦЛПП
УФО
Сибирский
ФО
Дальневосточный
ФО
Новосибирская
Новосибирская Дальневост
Дальневост.
Новосибирская
ГМУ
ГМУ
ГМУ
ГМУ
РЦЛПП
СФО
РЦЛПП
РЦЛПП
ДФО
ДФО
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
Поликлиники
областных
областных
больниц
больниц
Поликлиники
областных
больниц
Поликлиники
районные
Поликлиники
районные
Поликлиники
районные
Поликлиники
районные
ФАП,
медпункты
ФАП,
медпункты
ФАП,
медпункты
ФАП,
медпункты
Спасибо за внимание