Transcript Наркотические анальгетики (скачать)

Клиническая фармакология
наркотических анальгетиков
Труфанова Светлана Михайловна
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
Активное
трамадол
ДГК-континус
(дигидрокодеин)
Просидол
Неинвазивны
е формы
Max суточная
доза
разовая доза
Капли,
свечи,
таблетки,
капсулы
400 мг
50, 100,150,
200 мг
Таблеткипродленного
действия
240 мг
60, 90, 120 мг
Защечные
таблетки
240 мг
10, 20 мг
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
достоинства:
•
Слабый агонист
опиоидных
μ-рецепторов
слабо выраженные
побочные эффекты
опиоидов : тошнота,
запоры, нет угнетения
дыхания
Анальгетический
потенциал
0,1
•
не приводит к развитию
лекарственной
зависимости
•
высокоэффективен в терапии
боли слабой и умеренной силы
недостатки:
•
Эффективен только при
умеренной боли
•
Максимально
разрешенная доза
400 мг/сут.
•
Анальгетический
потенциал 0,05-0,1
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
достоинства:
Подавление
обратного захвата
серотонина и
норадреналина
активирующее действие
недостатки:
повышения тревожности,
тахикардия, повышение АД, тремор
изменение настроения (часто
улучшение, реже – дисфория)
минимальный
наркогенный потенциал
двойной механизм действия,
обусловленный синергизмом
активации антиноцицептивной и
подавления ноцицептивной систем
изменение активности (часто
подавление, редко – повышение)
эпилептиформные судороги
(особенно у пациентов получающих
СИОЗСиН и ТЦА)
ажитация, возбужденность,
нервозность, бессонница,
гиперкинезы
неэффективность налоксона при
передозировке
ТРАМАДОЛА ГИДРОХЛОРИД
(Трамал, Трамал-ретард и др.)
таблетки ретард (100,200мг),
капсулы (50)мг
раствор для инъекций
50мг в 1 мл
ДОЗЫ
разовая
суточная
50 -100-200мг
400 (600)мг
АНАЛЬГЕЗИЯ
начало
продолжительность
30-40мин.
4- 8час.
ТРАМАЛ таблетки ретард
таблетки ретард 100, 150, 200мг
ДОЗЫ
разовая
100-200мг
суточная
400 (600)мг
АНАЛЬГЕЗИЯ
начало
40-60 мин.
продолжительность
8-12 час.
длительность терапии может превышать 1год
Залдиар рациональная комбинация двух
рекомендуемых ВОЗ
анальгетиков в 1 таблетке
ТРАМАЛ
37,5 мг
+
ПАРАЦЕТАМОЛ
325 мг
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ДИГИДРОКОДЕИН, ДГК - континус
агонист
опиоидных
μ – рецепторов
достоинства:
Анальгетический
потенциал
0,3
недостатки:
Управляемая аналгезия
•
240-300 мг/сут. – мах доза
Возможность быстрого
подбора анальгетической
•
Анальгетический
потенциал 0,2-0,4
•
Гистаминоподобные реакции
•
запоры
•
нарушение мочеиспускания
Противокашлевой эффект
Побочные эффекты
обратимы (тошнота, рвота,
гипотензия)
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Дигидрокодеин
Таблетки
(ДГК
пролонгированного
Континус)
действия для
приема внутрь
60 мг
40 табл.
90 мг
30 табл.
120 мг
20 табл.
2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ПРОСИДОЛ - боль от умеренной
до сильной
достоинства:
агонист
опиоидных
μ-рецепторов
Анальгетический
потенциал
недостатки:
•
высокий наркогенный
потенциал (пиковые
концентрации)
•
возможно развитие
лекарственной
зависимости
•
тошнота, рвота,
Обратимые побочные
эффекты (тошнота, рвота,
сонливость)
•
запоры , нарушение
мочеиспускания (при
длительном приеме),
Возможность применения при
умеренной и сильной боли и
при прорывах боли
•
гипотензия и ортостатич.
коллапс (редко)
•
Быстрое начало действия
(10-15 мин) + высокая
эффективность
•
Периферическая
вазодилятация
•
Неактивные метаболиты
•
•
0,3
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Просидол
Таблетки для
50 табл.
буккального
приема 10 мг и
20 мг
Просидол
Раствор для
50 ампул
инъекций
ампулы 10 мг в
1 мл
3-я ступень – СИЛЬНАЯ БОЛЬ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Опиоидные агонисты
(-агонисты)
Частичные
агонисты
Смешанные
агонистыантагонисты
Антагонисты
Бупренорфин 30
Пентазоцин 0,3
Налоксон 0,01
Промедол
0,3
Просидол
0,3
Налбуфин
Омнопон
0,5
Буторфанол 3,5
Морфин
1,0
Фентанил
100,0
0,5
Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М.,
«Хронический болевой синдром в онкологии» М.Медицина, 1998, 178 с.
МОРФИН
достоинства:
Сильный анальгетик
Аналгезия 8-12 час
Нет «потолка»
анальгетической дозы
Управляемая
аналгезия, возможность
быстрого подбора
анальгетической дозы
агонист μ р-ров
Морфина сульфат
МСТ
Таблетки ретард
10, 30, 60, 100 мг
недостатки:
Активные метаболиты
Ярко выраженные
классические для
опиоидов ПЭ (особенно
ЖКТ-ассоциированные)
Гистаминоподобные
реакции (бронхоспазм,
крапивница и др.)
МСТ Континус
Таблетки морфина сульфата с модифицированным
высвобождением действующего вещества
10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг
Морфин - «золотой стандарт» лечения хронического болевого
синдрома
Морфин является наиболее безопасным, особо эффективным
средством, известным против сильной боли... (Melzak, Scientific
American 1990; 262:2-19)
Прием морфина per os рекомендован ВОЗ в качестве обезболивающего
средства при умеренной и сильной хронической боли
Оригинальная система высвобождения действующего
вещества Continus retard обеспечивает постоянный уровень
MST Continus в плазме крови в течение 12 часов
Зона токсического
действия
(побочные явления,
эйфория)
Зона
терапевтического
действия
(обезболивание)
Неэффективная доза
Концентрация морфина в плазме при
приеме МСТ Континус
Концентрация морфина в плазме при
инъекционном введении
МОРФИНА СУЛЬФАТ (МСТ,
Долтард, Скенан и др.)
таблетки ретард 10, 30, 60,100, 200 мг
(капсулы с микросферами)
ДОЗЫ
разовая
суточная
10-200мг и более
20- 1000мг
АНАЛЬГЕЗИЯ
40-60мин.
8-12час.
начало
продолжительность
длительность терапии -может превышать 1 год и более.
Начальная дозировка
МСТ Континус
У пациентов, ранее не получавших наркотические
анальгетики - 30 мг 2 раза в сутки
У пациентов весом менее 50 кг - 20 мг 2 раза в сутки
У пациентов, ранее получавших наркотические
анальгетики, начальная доза должна быть рассчитана
исходя из таблицы соответствия опиоидов
Схема дозирования
МСТ Континус
В случае необходимости доза препарата увеличивается до
достижения полного обезболивания в течение 12 часов
без изменения интервала между приемами
Недостаточная доза МСТ Континус
Новая доза МСТ Континус
30 мг 2 раза в день
60 мг 2 раза в сутки
60 мг 2 раза в сутки
120 мг 2 раза в сутки
100 мг 2 раза в сутки
200 мг 2 раза в сутки
200 мг 2 раза в сутки
300 мг 2 раза в сутки
Преимущества MCT Continus
Высокая анальгетическая эффективность
При регулярном применении обезболивающий эффект
отмечается в 85-90 % случаев*
Гибкая схема дозирования
Широкое разнообразие таблетированных форм (10,
30, 60 и 100 мг) позволяет добиться оптимального
результата
Обширный опыт клинического применения
Более тысячи публикаций, посвященных вопросам
использования оральных форм морфина
Стандарты использования опиоидов «в пересчете на
морфин»
*S.Donnelli et al. Support care cancer 2002;10:13-35.
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Морфина
гидрохлорид
Раствор для
20 ампул
инъекций,
раствор для
подкожного
введения
ампулы 10 мг в
1 мл
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Морфина сульфат
Таблетки и
(МСТ континус или
капсулы
другие аналоги
продленного
продолжительностью действия для
действия не менее 12 приема внутрь
часов)
10мг
30мг
60мг
100мг
200мг
160 табл.
60 табл.
20 табл.
20 табл.
20 табл.
ФЕНТАНИЛ
агонист μ рецепторов
ТТС фентанила
достоинства:
12,5 мкг/ч
25 мкг/ч
50 мкг/ч
75 мкг/ч
100 мкг/ч
Наиболее сильный анальгетик
Стабильный контроль боли (72 ч.)
Нет «потолка» анальгетической дозы
Наркогенный потенциал ниже, чем у
истинных опиатов
Неактивные метаболиты
Реже, чем истинные опиаты вызывает
расстройства функции ЖКТ (спазм
сфинктера Одди, запоры)
Широкая линейка дозировок
недостатки:
Длительный подбор дозы, но
он облегчается наличием
различных дозировок
Не следует применять при
гипертермии, гипергидрозе
Возможен контактный
дерматит
Фентанил идеально подходит
для трансдермальной доставки

Является высокоэффективным синтетическим опиоидом

Легко растворим в липидах

Имеет низкий молекулярный вес
Пластырь Фендивия
Эпителий
Базальный слой
Эпидермис
Кровеносные
сосуды кожи
Системный кровоток
Дерма
Подкожная
ткань
Jeal W, Benfiel P . Transdermal Fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control.,
Drugs 1997; 53: 109–38
История возникновения
трансдермальных систем
 Фентаниловые пластыри впервые стали использоваться в
1990-е гг. и были быстро приняты в практику для лечения
хронической боли.
 Пластыри используются в различных дозировках
представляют собой эффективный, минимально
инвазивный и удобный метод обеспечения
продолжительного обезболивания на период до 72часов.
 ТТС Дюрогезик Янсен-Силаг в России с 2002 года
 В июле 2009 года зарегистрирована ТТС Фендивия
Никомед
Виды трансдермальных систем
Мембрана - резервуар
Матрикс
Фендивия
( мембрана+ матрикс
(резервуар с жидким
веществом)
с веществом в виде капель)
2-е поколение
3-е поколение
1-е поколение
Защитный слой
Резервуар с веществом
Защитный слой
Адгезивный матрикс
Контроллер уровня вещества
Адгезивный слой
Адгезивный слой
(мембрана)
Матрикс с веществом
в виде микрокапель
Контролер уровня
вещества
(жидкость)
Линия высвобождения
Защитный слой
Линия высвобождения
Линия высвобождения
(мембрана)
(мембрана)
Типы трансдермальных терапевтических
систем с фентанилом
* Фентанил –
трансдермальная
терапевтическая система
резервуарного типа
* Фентанил трансдермальная
терапевтическая система
матричного типа
ДЮРОГЕЗИК
ДЮРОГЕЗИК
МАТРИКС
Дюрогезик ® МАТРИКС ТОНКИЙ, ГИБКИЙ
ПРОЗРАЧНЫЙ
Дюрогезик МАТРИКС
®
ТОНКИЙ, ГИБКИЙ
ПРОЗРАЧНЫЙ И НЕЗАМЕТНЫЙ НА КОЖЕ
Фендивия (фентанил)
Строение трансдермальной терапевтической
системы
Уникальная, запатентованная,
ультрасовременная матриксная
система с фентанилом и
контролирующей мембраной:




72 часа обезболивания
Низкая лекарственная нагрузка
Фентанил заключен в матрикс
Нет риска протекания
лекарства
Пластырь небольшого размера,
гипоаллергенный и удобный в
применении
Наружная защитная пленка- прозрачная и
эластичная для удобства
Наружная
Матриксзащитная
высокоэффективная
пленка- прозрачная
запатентованная
и эластичная для
удобства
технология
Матрикс- высокоэффективная запатентованная
технология
Защитный слой- простой
в использовании
ФЕНДИВИЯ
Адгезивный
Защитный слойслой –простой
гипоаллергенный
в использовании
силикон
контролирующая
Адгезивный слойМембрана,
– гипоаллергенный
силиконвысвобождение-
Эффективная и надежная доставка лекарства
Фендивия
Высокая эффективность, безопасность и
хорошая переносимость
По сравнению с другими формами опиоидов:




реже возникают запоры
реже появляется тошнота и рвота
минимальное воздействие на ЦНС
менее выраженный седативный эффект
Запоры
Полный анализ данных восьми исследований,
сравнивающих трансдермальный фентанил
(TDF) с медленно высвобождающимся
морфином (SRM) при боли онкологического
генеза (CP)и хронической незлокачественной
боли (NCP) показал, что TDF реже вызывает
запоры, тошноту, рвоту и сонливость.
Sabatowski R, Schwalen S, Rettig K et al. Driving ability under long-term treatment with transdermal fentanyl. J Pain SymptomManage 2003;
Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patientswith cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1419–28.
Jeal W, Ben?eld P. Transdermal fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control.Drugs 1997; 53:
Kornick CA, Santiago-Palma J, Moryl N et al. Benefit-risk assessment of transdermal fentanyl for the treatment of chronic pain.Drug Saf 2003;
Тошнота
Рвота
Сонливость
Фендивия
Удобство и простота применения
Легко вскрывать и применять
 Фендивия может быть использована пожилыми
пациентами и ухаживающими лицами не
имеющими медицинской подготовки
 уникальная прорезь S-формы делает удаление
защитной пленки простым
 пластырь следует наносить на плоскую
поверхность неповрежденной кожи туловища или
верхних отделов рук
Легко наносить и удалять
 ультратонкий пластырь Фендивия
 эластичен и комфортен для кожи;
 упаковка содержит календарь ,
 легко следить за периодом дозировки;
 силиконовая формула адгезива
высокоадгезивный, мягкий и приятный
при кожном контакте
 возможность принимать душ
Фендивия
Усовершенствованная технология матриксных
фентаниловых пластырей
 Уникальная матрикс- контролирующая мембрана
 Надежное обезболивание в течении 72 часов
 Удобен и прост в применении
 Нет риска протекания лекарственного препарата
 Минимальное влияние на психомоторную и когнитивную функции
 Низкая лекарственная нагрузка
 Легкость перехода на Фендивию с других анальгетиков
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Фентанил
Трансдермальная
терапевтическая
система
12,5 мкг/час
25 мкг/час
50 мкг/час
75 мкг/час
100 мкг/час
Дюрогезик
Фендивия
2625,04
3301,07
4892,22
5880,85
7017,83
2362,53
2970,97
4403,00
5292,76
6316,04
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Фентанил
Трансдермальная
терапевтическая система
12,5 мкг/час
25 мкг/час
50 мкг/час
75 мкг/час
100 мкг/час
20 пласт.
20 пласт.
10 пласт.
10 пласт.
10пласт.
Таблетки подъязычные
0,1мг; 0,2 мг; 0,3мг;
0,4мг; 0,6 мг; 0,8мг
50 табл.
БУПРЕНОРФИН
ТТС бупренорфина
35, 52,5, 70 мкг/кг
достоинства:
Частичный агонист μ р-ров
Антагонист к рец-ров
Сильный анальгетик
Универсальный анальгетик
недостатки:
Терапия умеренно-сильной
боли: «потолковый эффект»
анальгезии - 3,2 мг/сут
Пролонгированное действие
ТТС – 72 часа
Противопоказан при
печеночной недостаточности
Наркогенный потенциал ниже,
чем у истинных опиатов
Не следует применять при
гипертермии, гипергидрозе
Реже, чем истинные опиаты
вызывает расстройства
функции ЖКТ (спазм
сфинктера Одди, запоры)
Возможен контактный
дерматит
Длительный подбор
эффективной дозы
Дозировки Транстека
35 мкг/ч 52.5 мкг/ч 70 мкг/ч
Содержание (мг)
20
30
40
Площадь, содержащая
активное вещество/см2
25
37.5
50
Скорость
высвобождения(мкг/ч)
35
52.5
70
Суточная доза (мг)
0.8
1.2
1.6
Максимальная доза ТТС Транстек 140мкг/ч ( 2 пластыря по 70 мкг/ч)
ТТС ТРАНСТЕК 52,5 мкг/ч
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Бупренорфин
Трансдермальная
терапевтическая
система
35 мкг/час
52,5 мкг/час
70 мкг/час
Таблетки для
сублингвального
приема 200 мкг
и 400 мкг
20 пласт.
10 пласт.
5 пласт.
50 табл.
3-я ступень – СИЛЬНАЯ БОЛЬ
Активное
вещество
Применяемые формы
морфин
Ампулы,
таблетки продленного
действия
бупренорфин
Таблетки сублингвальные,
трансдермальная
терапевтическая система
Фентанил
Трансдермальная
терапевтическая система
Анальгетический
потенциал
1
30
100
Промедол не должен
применяться при терапии
хронической боли !
• нейротоксичность метаболитов
(нормеперидина), что оговорено в ряде
зарубежных руководств, где разрешенная
продолжительность терапии этим
препаратом не превышает 2-3 дней
Промедол не должен
применяться при терапии
хронической боли !
• недостаточной продолжительность действия
• недостаточная анальгетическая эффективность:
анальгетический потенциал промедола составляет 0,3 от
потенциала морфина, поэтому инъекции промедола
эффективны не более 2-4 часов при тяжелой онкологической
боли.
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЕ КОЛИЧЕСТВО
ОТДЕЛЬНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ НА ОДИН РЕЦЕПТ
(Прил. №1 приказа МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н)
Промедол
(тримеперидина
гидрохлорид)
таблетки для
приема внутрь
25 мг
50 табл.
Промедол
(тримеперидина
гидрохлорид)
раствор для
инъекций
ампулы 1 и 2%
по 1 мл
20 ампул
Медицинское потребление наркотических анальгетиков
( в пересчете на морфин, в кг на 1млн пациентов в год в 2002 г.)
страны
кг/на 1 млн. пациентов в год
Канада
57,9
США
31,0
Западная
Европа
Вост. Европа
34,2
Страны Балтии
2,3
Россия
0,5
4,2
Руденко А.В. «Организационно-экономические аспекты управления
фармацевтической промышленностью при производстве
наркотических средств». Автореф. канд. дисс. , Москва, 2003
Спасибо за внимание!