Transcript hemopathies-indolentes-fmc-joigny-2013-1

Hémopathies lymphoïdes malignes indolentes
et
Pathologies apparentées
Jean-Noël Bastie
Service d’Hématologie, CHU Dijon
et
Unité Inserm 866, Faculté de Médecine de Dijon
U866
Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)
HEMOPATHIES LYMPHOIDES à
PRECURSEURS
-Leucémies/lymphomes lymphoblastiques B
-Leucémies/lymphomes lymphoblastiques T
NEOPLASIES B MATURES
-LLC/lymphome lymphocytique
-Leucémie à prolymphocytes
-Lymphome splénique des zones marginales Leucémie à tricholeucocytes
-Lymphome lymphoplasmacytique / Waldenström
-Maladie des chaines lourdes
-Myélome/plasmocytome
-Lymphome des zones marginales extranodal
-Lymphome des zones marginales nodal
-Lymphome folliculaire
-Lymphome à cellules du manteau
-Lymphome B diffus à grandes cellules
-Lymphome de Burkitt
-Lymphome B inclassable intermédiaire
NEOPLASIES T et NK MATURES
-Leucémie à prolymphocytes T
-Leucémie T à grains
-Leucémie/lymphome T de l’adulte (HTLV1)
-Lymphome T extranodal type nasal
-Associé à une entéropathie
-Hépatosplénique
-Panniculite
-Mycosis fungoide
-Syndrome de Sézary
-Proliférations CD30 cutanées
-Lymphomes T périphériques
-Lymphome T angio-immunoblastique
-Lymphome T anaplasique (ALK+/ALK-)
LYMPHOME DE HODGKIN
-Nodulaire à prédominance de lymphocytes
-Lymphome de Hodgkin classique
PROLIFERATIONS LYMPHOIDES
POST-GREFFE
Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)
Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?
Classification OMS (2008)
NEOPLASIES B MATURES
-LLC/lymphome lymphocytique
-Leucémie à prolymphocytes
-Lymphome splénique des zones marginales
-Leucémie à tricholeucocytes
-Lymphome lymphoplasmacytique / Waldenström
-Maladie des chaines lourdes
-Myélome/plasmocytome
-Lymphome des zones marginales extranodal
-Lymphome des zones marginales nodal
-Lymphome folliculaire
-Lymphome à cellules du manteau
-Lymphome B diffus à grandes cellules
-Lymphome de Burkitt
-Lymphome B inclassable intermédiaire
Indolents
Agressifs
Les différents profils évolutifs
Hémopathies
lymphoïdes
indolentes
LLC
et LNH Lymphocytique
LNH
Folliculaire
(LNH
Manteau)
Non LLC
Non LF
Non LCM
ZM : zone marginale ;
MW : Waldenström
LP : Lympho-plasmocytaire
LT : Leucémie à tricholeucocytes
Lymphomes
non hodgkiniens (LNH)
indolents
Méthodes diagnostiques :
- L’examen du sang (cytologie, immunophénotypage) si
hyperlymphocytose (LLC...)
- L’examen d’une adénopathie (examen histologique)
Devant une adénopathie d’origine inconnue :
- Examen de l’ensemble des aires (polyadénopathie…),
- Bien regarder l’hémogramme (lymphocytose,
lymphocytes atypiques ?) avant biopsie,
- PAS DE CORTICOÏDES avant diagnostic, sauf urgence.
Caractéristiques communes des hémopathies indolentes
– adulte, sujet âgé +++
– cellules lymphomateuses de phénotype B, bien
différenciée,
– présentation souvent d’emblée « disséminée »...
– complications « sériques »
• auto-immunes (anémie hémolytique+++)
• hypogammaglobulinémie polyclonale avec risque infectieux
• pic monoclonal
– évolution lente non menaçante possible pendant des
années,
– transformation possible vers une forme plus agressive,
•
Philosophie thérapeutique :
– traitements adaptés
• aux manifestions cliniques
• au terrain (âge, antécédents).
Message
– large place pour l’abstention thérapeutique
• Au moins initialement, et parfois longtemps
• Dans des formes « limitées, peu évolutives »
•
VIVRE AVEC
Objections et exceptions !
– Le LNH à cellules du manteau parfois indolent au début, devient rapidement agressif.
– Ces affections peuvent être très sensibles à de nouvelles thérapeutiques.
– Chez le sujet jeune, la survenue d’un LNH indolent, si elle n’est pas menaçante à
court terme va engager à moyen ou long terme le pronostic vital.
– Corrélation entre
• qualité de la réponse au traitement
• durée de la réponse au traitement
• qualité de vie
Justificatif des approches énergiques
Si traitement est indiqué &
Si terrain le permet
La leucémie lymphoïde chronique
Âge médian : 64 ans
Découverte fortuite dans 50% des cas
1
Classification de Binet (1981)
2
stade A: < 3 aires atteintes
4
5
3
stade B: ≥ 3 aires atteintes
stade C: Hb < 10 ou plaq. < 100
Binet, Cancer, 1981
définition des
aires lymphoïdes
Stade A
Surveillance
10 ans
7 ans
3 ans
Stade B ou C
Traitement
(choisi selon « âge » et cytogénétique)
Le lymphome folliculaire
Age médian 57 ans
Disséminé 80% des cas
Peu de signes généraux
Faible masse tumorale
asymptomatique: 50%
FLIPI : 5 facteurs pronostiques :
Âge > 60 ans
Hémoglobine ≤ 12 g/dl
LDH > N
Stade Ann Arbor III ou IV
Nombre de sites ganglionnaires
atteints ≥ 5
Faible masse ou FLIPI 0 1
Surveillance
Calcul FLIPI
Critères de
forte masse
tumorale
CRITÈRES DE FORTE MASSE TUMORALE
(GELF)
masse tumorale > 7 cm ou
au moins 3 adénopathies, chacune > 3 cm ou
symptômes B ou
LDH >1N ou
B2 micro >1N ou
splénomégalie ou compression ou
épanchement
Forte masse ou FLIPI 2, 3, 4 5
6 cures de RCHOP 21
+
Mabthera d’entretien
Mise en place d’une surveillance
A – Objectifs
• Déceler la progression
• Organiser les soins de support nécessaires.
• Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle pour les patients en
activité.
B - Professionnels impliqués
• Le rôle du médecin traitant est essentiel,
• Coordination avec l’hématologue,
• Autres intervenants :
– infirmier, kinésithérapeute, diététicien,
– psychologue,
– assistant social.
Mise en place d’une surveillance
Informations générales
1 - Le patient doit être informé des signes cliniques
faisant suspecter une évolution de la maladie et
devant l’amener à consulter.
2 - Attention :
· à l’évolution de la maladie,
. aux complications infectieuses et auto immunes.
3 - Un temps est réservé à un échange sur la
qualité de vie du patient.
Mise en place d’une surveillance
Rythme
Surveillance LLC
Examen
Fréquence
Stade A
Examen clinique
NFP
Imagerie si point
d’appel
Tous les 6 mois
Stade B ou C
Examen clinique
NFP
Imagerie si point
d’appel
Tous les 3 mois
Surveillance lymphome indolent
Avant traitement
Réponse complète après
traitement
Examen
Fréquence
Examen clinique
Biologie
tous les 3 m 1ère année puis tous les 6
mois
TDM
à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1x/an
Examen clinique
Biologie
tous les 3 m 1ère année, tous les 6 m
entre 1 et 5 ans, 1x/an
TDM
à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1x/an ou
tous les 2 ans.
Mise en place d’une surveillance : en pratique
- Bien comprendre et faire admettre pourquoi une
surveillance est instaurée même si
hyperlymphocytose importante ou adénopathie.
- Être attentif à l’évolution de la maladie :
- augmentation volume adp,
- apparition de cytopénie,
- signes généraux.
- Ne pas méconnaitre les complications infectieuses.
Les gammapathies monoclonales : petit Quizz
Le terme « monoclonal » signe la malignité
La prévalence des gammapathies est de 1 % à 80 ans
L’enquête est différente selon l’isotype
Le bilan (myélograme, radiographies, ... ) est systématique
La surveillance est nécessaire
Les gammapathies monoclonales
Immunoglobulines monoclonales : généralités
Electrophorèse des protides sériques
Electrophorèse des protides sériques :
pic dans la région des gammaglobulines
Diagnostic différéntiel
• Gammapathies
Diagnosticpolyclonales
différentiel : gammapathies polyclonales
Diagnostic différéntiel
Infections
•Intracellulaires
• •Viroses
Gammapathies
polyclonales
(EBV, CMV, HIV)
Infections(paludisme,
•Parasites
leishmaniose)
•Intracellulaires
•Viroses (EBV,
CMV,
Hépatopathies
aiguës
ouHIV)
chroniques
•Parasites (paludisme,
leishmaniose)
Maladies
systémiques
Hépatopathies aiguës ou
•Lupus
chroniquesde Goujerot Sjögren
•Syndrome
Maladies systémiques
•Sarcoïdose
•Lupus
Hémopathies
•Syndrome de Goujerot Sjögren
•Lymphomes
•Sarcoïdose
•Myélodysplasies
Hémopathies
Autres
•Lymphomes
•Myélodysplasies
Immunofixations
Immunofixations
Etiologies des gammapathies monoclonales
Etiologies
MGUS
Myélome
Amylose AL
Sd lymphoprolifératifs
Smoldering myeloma
Plasmocytome solitaire
Macroglobulinémie de
Waldenström
Autres
Définition de la MGUS :
gammapathie monoclonale de cause indéterminée
• Ig monoclonale < 30g/L
• Plasmocytose < 10%
• Pas de CRAB (Ca++, Rein, Anémie, Bones
lesions = atteintes osseuses)
• Patient asymptomatique
• 1-Gammapathie
monoclonale
de signification
Evolution
des MGUS
indéterminée (suite)
– Etat précancéreux
– Risque d’évolution vers une hémopathie (1%/an)
•
•
•
•
Myélome (IgG/IgA) = 65% (X 25)
Maladie de Waldenstrom (IgM) = 6% (X 7,8)
Lymphome (IgM) = 22% (X 2)
Amylose AL = 8,6% (X 8)
Nosologie des Gammapathies monoclonales
Surveillance des MGUS
• 1-Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(suite)
– Surveillance
• Clinique
• Biologique : Hg, Ca2+, creat, EPS, EPU
• 6 mois puis/an
– Stratification risque d’évolution vers une hémopathie à 20 ans?
• Type Ig : Ig A,M > IgG
• Taux d’immunoglobuline (g/L)
– 5 (14%), 15 (25%), 20 (41%), 25 (49%)
• Dosage chaines légères d’immunoglobulines sériques (K/L)
– Ratio entre 0,26 et 1,65 : 13% vs 35%
Stratification
d’évolution
Stratification sur leRisque
risque d’évolution
à 20 ans
vers une hémopathie à 20 ans
Ig G
Ig A, IgM
Taux Ig
<15 g/L
Rapport k/L : Nl
0,25-1,65
5%
1 ou 2 facteurs
21 et
37%
Taux Ig
>15 g/L
58%
Rapport k/L :
Anormal
Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma »
• Ig monoclonale >= 35 g/L IgG, >= 20g/L
IgA
• Plasmocytose 10 à 30%
• Pas de CRAB
• Patient asymptomatique
Indications du myélogramme
•
•
•
•
•
Suspicion clinique ou biologique de MM
Ig monoclonale>= 15 g/L
FLC ratio anormal
Hca++ inexpliquée
Lésions osseuses lytiques.
IgM monoclonale et pathologies
–
–
–
–
MGUS
Waldenstrom
LLC
Lymphome
Etiologies des Ig monoclonales autres que hémopathies
–
–
–
–
–
–
Maladie de Gaucher
Polyneuropathie des MI
Syndrome de POEMS
Hyperparathyroidie
Connectivites: PR, LED, Sclérodermie, PPR
Immunosuppression post transplantation (rein, foie,
cœur, autogreffe de CSP)
– Maladies dermatologiques: pyoderma gangrenosum, sd
de Schnitzler
Démarche diagnostique
Démarche diagnostique
Hémogramme
Calcémie
Créatinine
EPurinaire et IEP urinaire
Bilan anormal
Ou Taux >15 g/L
Taux < 15 g/L
MGUS
Surveillance
Ig G/A
IgM
Myélogramme
Bilan radiologique
Biopsie ostéomédullaire
Scanner abdominal
Cryoglobulinémie
Mme F… née en 1918
Antécédents :
HTA
Ostéoporose
IMMUNOFIXATION
Gammapathie monoclonale Ig G lambda
Mme D… née en 1948
Antécédents :
HTA
IMMUNOFIXATION
Gammapathie monoclonale Ig G lambda
Mme F
Mme D
État général conservé
Altération de l’état général
Aucune douleur osseuse
14,2 g/dl
Douleurs osseuses
Hémoglobine
8,9 g/dl
7800
Leucocytes
7800
257000
Plaquettes
128000
Mme F
2,4 mmol/l
70 ! mol/l
négative
Calcémie
Créatininémie
Protéinurie
Mme D
3,1 mmol/l
120 ! mol/l
1,5 g/24 heures
DOSAGE PONDERAL DES IMMUNOGLOBULINES
12,4 g/l
Ig G (N 8-18)
18,1 g/l
2,8 g/l
Ig A (N 0,9-4,5)
0,32 g/l
2,2 g/l
Ig M (N 0,6-2,8)
0,17 g/l
Madame D :
Protéinurie 1,5 g/24h
avec présence d’une chaîne légère libre urinaire lambda
MYELOGRAMME
Plasmocytose médullaire 35%
Mme F :
MGUS ou Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée
Mme D :
Myélome IgG stade 3