Transcript 3 Le Cefalee Primarie Ricorrenti
Le Cefalee Primarie Ricorrenti Definizione CEFALEE ACUTE CHE RICORRONO CON INTERVALLI LIBERI DI BESSERERE NON CORRELABILI AD ALTRE CAUSE
• • • •
Forme
Emicrania Cefalea Tensiva Cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico-trigeminali Altre cefalee primarie Trafittiva Da tosse Da attività sessuale Ipnica A “rombo di tuono” Emicrania Continua Nuova Giornaliera Persistente
Età
Emicrania in Età Pediatrica
Lewis DW Pediatrics in Review 2007
3-7 anni 7-11 anni 15 anni
Prevalenza
Rapporto M/F
1.2-3.2 % M>F 4-11% M=F 8-23% F>M
Emicrania senza aura 60-85% Emicrania con aura Aura tipica con cefalea emicranica +++
Emiplegica familiare 0,01 PG Emiplegica sporadica 0,01 PG Basilare 3-19 %
Anttila P Lancet Neurol 2006
Cefalea Tensiva
si osserva complessivamente nel 10 25% dei bambini in età scolare e negli adolescenti
Autore Età CT % E %
Anttila(F) Ayatollahi Ozge Laurell Zwart Kaynak
(Iran) (Turchia) (Svezia) (Norvegia) (Turchia)
12 11-18 8-16 7-15 13-18 7-21 12.2
12.1
24.7
9.8
18.0
20.4
13.6
6.1
10.4
7.0
7.0
-
La cefalea tensiva è frequente almeno quanto l’emicrania La prevalenza nelle popolazioni studiate è variabile La prevalenza aumenta con l’età M/F fino ad 11 a. = 1, dai 12 a. < 1
(Studi con Classificazione ICHD-I)
International Classification of Headache Disorders ICHD-II 2004
Emicrania
Emicrania senza aura Emicrania retinica Emicrania con aura Aura tipica con cefalea emicranica Aura tipica con cefalea non emicranica Complicanze dell’Emicrania Emicrania cronica Stato emicranico Aura tipica senza cefalea Emicrania Emiplegica Familiare Emicrania Emiplegica Sporadica Emicrania ti tipo basilare Aura persistente senza infarto Infarto emicranico Epilessia indotta dall’emicrania Sindromi periodiche Vomito ciclico Emicrania addominale Vertigine parossistica benigna Probabile Emicrania Probabile emicrania senza aura Probabile emicrania con aura Probabile emicrania cronica
Emicrania senza aura
Criteri diagnostici A.
B.
C.
D.
E.
Almeno 5 attacchi
che soddisfino i criteri B-D La cefalea dura successo) 1 (4)-72 h (non trattata o trattata senza 1.
2.
3.
4.
La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: Localizzazione unilaterale (bilaterale) Qualità pulsante Intensità media o forte Aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine 1.
2.
Alla cefalea si associano almeno una delle seguenti condizioni: nausea o vomito fotofobia o fonofobia Non attribuita ad altra condizione o patologia
Quando attacchi di emicrania senza aura si verificano per almeno 15 giorni al mese per un periodo di almeno 3 mesi → Emicrania Cronica
Sensibilità diagnostica della classificazione nei confronti dell ’Emicrania in Età Pediatrica
ICHD-II
DURATA 4-72 H
ICHD-II
DURATA 2-72 H
ICHD-II
DURATA 1-72 H
ICDH-II
SENZA LIMITI DI DURATA
61.9
71.9
73.9
80.8
Valutando i pazienti in età pediatrica con specifici criteri modificati 1. durata del dolore 2. localizzazione [unilaterale/bilaterale] 3. presenza di sintomi associati La sensibilità diagnostica sale all’84%
Hershey A et al. Headache 2005
Aura tipica con cefalea emicranica
Criteri diagnostici
A.
B.
C.
D.
E.
Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
1.
2.
3.
Aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in assenza di deficit motori:
Sintomi visivi completamente reversibili
, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (perdita del visus)
Sintomi sensitivi completamente reversibili
, positivi (punture di spilli) e/o negativi (ipoestesia)
Disturbi del linguaggio completamente reversibili
Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
1.
2.
3.
Disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente
5’ e/o diversi sintomi si susseguono in >= 5’
Ogni sintomo dura >= 5’ e <= 60’
in >= Una cefalea, che soddisfi i criteri B D per l’emicrania senza aura, inizia durante l’aura o segue l’aura entro 60’ Non attribuita ad altra condizione o patologia
Emicrania con Aura Tipica
Il 15-30% dei bambini segnala la presenza di disturbi visivi prima del manifestarsi del dolore
Compromissione visiva binoculare con scotoma 70% Compromissione visiva monoculare o scotoma nel 7% Distorsione o allucinazione nel 16% Altre manifestazioni “illusionali”riguardanti la forma o il colore, distorsioni visive bizzarre (micropsia,macropsia, teleopsia,metamorfopsia)
Lewis D Pediatrics in Review 2007
Emicrania con Aura Tipica
Raramente si osserva in età pediatrica una forma di Aura seguita da Cefalea Non Emicranica
abitualmente Bambini con più forme di Cefalea Primaria
Raramente si osserva in età pediatrica una forma di Aura non seguita da alcuna forma di cefalea
Complicanze
Quando uno o più sintomi dell’aura tipica persistono per > 60 ’ e la RMN mostra una lesione ischemica in un area congrua
→ Infarto emicranico – ICHD-II
Quando uno o più sintomi dell’aura tipica persistono per > di una settimana e gli accertamenti sono negativi
→Aura persistente senza infarto – ICHD-II
Emicrania nel Bambino e nell’ Adolescente
Evoluzione a lungo termine (5-8/10 anni) ICHD-I ICHD-II
Dopo 10 anni
Il 25% dei bambini emicranici presenta un quadro di cefalea tensiva
Dooley J Can J Neurol Sci 1995
L’Emicrania Cronica evolve frequentemente in una forma di Cefalea Tensiva Episodica Frequente (Emicrania Trasformata)
Dopo 5-8 anni
26 % non presenta più cefalea 26% presenta un quadro di Cefalea Tensiva 49% presenta ancora un quadro di Emicrania Nel 50% dei pazienti la frequenza del dolore si riduce di almeno il 50%
Kienbacher et al. Cephalalgia 2006
Classificazione Internazionale delle Cefalee 2
°
Edizione ICHD-II 2004
Cefalea Tensiva
Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica Cefalea di tipo tensivo frequente Cefalea di tipo tensivo cronica Associata a dolorabilità dei muscoli pericranici Non associata a dolorabilità dei muscoli pericranici
A.
B.
C.
D.
E.
Cefalea di Tipo Tensivo Episodica Sporadica / Frequente
Criteri diagnostici Almeno 10 episodi che si verifichino in media < 1 giorno al mese (< 12 giorni all 180 giorni all ’anno) ’anno) Almeno 10 episodi che si verifichino in media > 1 giorno ma meno di 15 giorni al mese per almeno 3 mesi (> 12 e <
e che soddisfino i criteri B-D
La cefalea dura 30 ’ a 7 giorni 1.
2.
3.
4.
La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
Localizzazione bilaterale Qualità gravativo-costrittiva (non pulsante) Intensità lieve o media Non è aggravata dall’attività fisica di routine 1.
2.
Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
Assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia) Può essere presente fotofobia o fonofobia, ma non entrambe
Non attribuita ad altra condizione o patologia
Quando una cefalea di tipo tensivo si verifica per più di 15 giorni al mese per più di 3 mesi → Cefalea Tensiva Cronica
Fattori ambientali ed individuali predisponenti alla Cefalea Tensiva
Anttila P Lancet Neurol 2006
Stress psico-sociale Disordini psichiatrici (s.depressivi nella CTEF) Scarse relazioni con i coetanei Disarmonia nel nucleo familiare Disfunzione oro-mandibolare Malattie somatiche Malattie croniche (> CTC)
Stress associato alle trasformazioni somatiche dell ’adolescenza Cefalea di Tipo Tensivo nel giovane adulto
Walkie KE Headache 2001
Cefalea Tensiva nel Bambino e nell ’ Adolescente
Evoluzione a lungo termine (5-8/10 anni) ICHD-I ICHD-II
Dopo 10 anni L
’ 11% dei bambini presenta un quadro di emicrania
Dooley J Can J Neurol Sci 1995
La Cefalea Tensiva Cronica (Prev. 0.9-1.5 % )sembra evolvere favorevolmente nei follow-up a lungo termine (Headache Free)
Dopo 5-8 anni
38 % non presenta più cefalea 21 % presenta un quadro di Emicrania 41 % presenta ancora un quadro di Cefalea Tensiva Nei 2/3 dei pazienti la frequenza del dolore si riduce di almeno il 50%
Kienbacher et al. Cephalalgia 2006
Età di comparsa < 7 anni Dolore aggravato dalle attività E + + CT Durata del dolore + Efficacia della terapia del dolore + Stress psico-sociale
+
Equivalenti emicranici
+
Familiarità
+
Evoluzione favorevole
+
Fisiopatologia dell ’Emicrania
L’emicrania è considerata un processo primitivo che si sviluppa a livello neuronale associato ad una ipereccitabilità geneticamente determinata della corteccia cerebrale Disturbi degli scambi ionici a livello neuronale porterebbero ad un abbassamento della soglia per una varietà di fattori esterni ed interni a determinare il fenomeno della CSD
“Cortical Spreading Depression” con secondaria attivazione del Sistema Trigemino- Vascolare e progressiva sensibilizzazione delle vie afferenti
Silberstein S, Lancet 2004
Fattori esterni Fattori interni disturbi degli scambi ionici a livello neuronale geneticamente determinati SILENT CSD Non Aura CEREBRAL SPEADING DEPRESSION
Onda lenta di depolarizzazione neuronale che attraversa la corteccia a partenza dai lobi occipitali verso le regioni anteriori seguita da soppressione dell’attività
Aura Attivazione del Sistema Trigemino Vascolare Infiammazione neurogenica sterile
intorno ai vasi durali mediata da neurpeptidi (
C alcitonin G ene R elated P rotein
)
Dolore
Lieve Progressiva sensibilizzazioni delle vie afferenti periferiche e centrali
*Burstein R 2000
Dolore
Forte
Allodinia
*
Fattori scatenenti
+/- associati
Stress psico-fisico Rilassamento dallo stress Cambiamenti delle abitudini del sonno Cambiamenti crono-biologici Mancata assunzione di cibo ai pasti Mestruazioni Pillola anticoncezionale Alcool Esposizione a particolari odori Esposizioni a particolari luci Infezioni Traumi cranici Ingestione di specifici alimenti?
Il Fattore Dieta nell’Emicrania Pediatrica
Millichap JG, Pediatric Neurology 2003 “ Fattori dietetici potrebbero intervenire in fasi del processo emicranico influenzando il rilascio di serotonina e norepinefrina, causando vasocostrizione e vasodilatazione o diversamente stimolando direttamente i gangli del nervo trigemino, i nuclei del tronco, il talamo, la corteccia ….” Formaggio (tiramina) Agrumi (amine fenoliche) Cioccolato (feniletilamina) Insaccati, hot dog (nitriti) Derivati del latte (caseina) Cucina asiatica (glutammato monosodico) Grassi e cibi fritti ( Acido linoleico ed oleico) Caffeina Coloranti e conservanti (tartrazina, sulfiti) Dolcificanti (aspartame) Vino,birra (istamina,tiramina,sulfiti) Digiuno (ipoglicemia)
Fisiopatologia dell’Emicrania
Emicrania Emiplegica Familiare (FHM)
L’aura comporta un deficit motorio completamente reversibile con una durata fino a 24 h o giorni + familarità
Tre mutazioni note 1 ( 19p13) > rilascio Glu 2 ( 1q23) < rimozione Glu,K+ 3 ( 2q24) > scarica neuronale
Altre mutazioni
di geni candidati possono alterare l’uptake del Glucosio ed il metabolismo sinaptico
↓ ipereccitabilità neuronale
↓ CSD
Loci candidati nelle altre forme di Emicrania
E Senza aura 4q21,14q21.2-q22.3
E con aura 4q24, 11q24
Gardner KL, 2006
Sanchez del Rio M, Reuter U, Moskowitz MA, 2006
Silberstein SD, Lancet 2004
La
CSD
rilascia ioni H,K, acido arachidonico (AA) e ossido nitrico (NO) nello spazio extracellulare della corteccia
→
diffusione verso i vasi sanguinei e depolarizzazione dei terminali trigeminali perivascolari
→
attivazione del nucleo trigeminale del tronco trigeminale attiviati rilasciano peptidi pro-
(TGN),
parallelamente rami collaterali dei neuroni del ganglio
(TGG)
infiammatori nei vasi meningei (reazione infiammatoria). L’attivazione di TGN inoltre determina vasodilatazione dei vasi meningei attraverso vie che passano dal ganglio sfeno palatino dal TGN.
(SPG) .
La percezione del dolore è mediata dalle proiezioni che prendono origine
Fisiopatologia della Cefalea Tensiva
• • • I
meccanismi
alla base del dolore nella CT nel bambino non sono ancora ben definiti, nell’adulto sembra che meccanismi
centrali
siano responsabili del dolore
nella forma cronica episodica
e
meccanismi periferici nella forma
La
dolorabilità miofasciale pericranica
non sembra essere un fattore primario né secondario, la sua presenza nei bambini emicranici fa ipotizzare una sua relazione con l’intensità del dolore Sembrano esserci sostanziali ruoli dell’
ambiente
nello sviluppo della cefalea tensiva
episodica
, mentre
fattori genetici
sembrano giocare un ruolo nella forma
cronica
Fisiopatologia delle Cefalee Primarie
“Convergence Hypothesis”
Parziale overlap della sintomatologia come previsto dalla classificazione internazionale
Cady R Headache 2002 Primary Headache: A Convergence Hypothesis
“Convergence Hypothesis”
Caratteristiche del dolore con riferimento alle fasi del processo fisiopatologico
Schreiber CP The Pathophysiology of Migraine, Dis Mon 2006
Principi Generali di Terapia delle Cefalee Primarie
Definire la diagnosi di forma clinica Valutare con attenzione il “peso” della cefalea :
La cura è legata alla frequenza ed alla gravità degli attacchi La presenza ed il grado di disabilità provocata dal dolore L’impatto della storia clinica sulla qualità della vita La presenza di sintomi associati ( ad es.nausea o vomito)
Chiarire ai pazienti ed ai loro familiari le caratteristiche della malattia e le possibili scelte terapeutiche Discutere il razionale di una particolare cura, compresi i suoi possibili effetti collaterali Incoraggiare il paziente ad identificare e poi evitare i possibili fattori scatenanti
Principi Generali di Terapia delle Cefalee Primarie
Definire aspettative realistiche per il paziente attraverso l ’individuazione di obiettivi appropriati e discutendo i benefici attesi dalla terapia ed i tempi necessari al loro raggiungimento Coinvolgere attivamente il paziente (la famiglia) nel sorvegliare l ’evoluzione clinica attraverso l’uso di “diari” che permettano di registrare gli episodi di dolore, i possibili fattori scatenanti, l ’interferenza con le abitudini di vita Definire un programma individualizzato considerando la risposta e la tolleranza del paziente a specifiche cure
Considerare le possibili condizioni di
Comorbilità
(depressione, ansia, disturbi ossessivo-compulsivi)
Coesistenza
(es.ipertensione, asma, epilessia, obesità) Ottimizzare il trattamento del dolore acuto (farmaci antiemicranici specifici VS Fans), considerando anche le vie di somministrazione in relazione alla presenza di vomito Considerare il rischio di un eccessivo uso di farmaci contro il dolore acuto esplicitando la possibilità di un peggioramento clinico ipotizzabile in caso di trattamento per più di due giorni alla settimana ( “DRUG-INDUCED HEADACHE”)
Consensus-based general principles of migraine menagement, Neurology 2000
Principi Generali della Profilassi delle Cefalee Primarie
Quando intraprendere un trattamento di profilassi farmacologiaca 1.
Sono presenti più di 4 attacchi al mese 2.
Le crisi durano più di 4 ore 3. L ’intensità è medio-grave 4. Non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica 5. La terapia sintomatica produce effetti indesiderati non accettabili Prima di intraprendere un trattamento preventivo è utile
1.
2.
3.
Osservare il paziente per almeno due mesi attraverso un diario clinico Dare indicazioni comportamentali (stile di vita, evitamento di possibili fattori scatenanti) per verificarne l’eventuale efficacia Prevedere un periodo di wash out in caso di trattamenti già in corso
Linee Guida per la Diagnosi e la Terapia della Cefalea Giovanile SISC 2003
Principi Generali della Profilassi delle Cefalee Primarie
Obiettivi della profilassi 1. Ridurre la frequenza e l ’intensità delle crisi dolorose 2.
Ridurre il grado di disabilità 3.
Migliorare la qualità della vita del paziente 4. Evitare l ‘eccessivo uso di farmaci sintomatici Schemi di trattamento definiti in base alle attese cliniche ed alla verifica di efficacia
Evidenze di efficacia delle Profilassi Farmacologica nell’Emicrania
AAN and Child Neurology Society, Neurology 2004
Farmaco Studio Efficacia Effetti collaterali
AEDs Valproato di sodio 15-45mg/kg/d (7-16 a.) 500-1000mg/d 9-17 a .
IV IV 76% > 50%↓Fr.
P=0 O-F Topiramato 12,5-225mg/die (8-15 a.) Levetiracetam 250-500mg (3-17 a.) IV IV P< 0.001
P<0.0001
O-F O-F
Farmaco
Antidepressivi Trazodone 1mg/kg/d (7-18 a.) Pizotifene 1-1.5 mg/d (7-14 a.) Amitriptilina 1mg/kg (9-15 a.) 10mg (3-12 a.) Antistaminici Ciproeptadina 4mg (3-12 a.)
Studio
II I IV IV IV NS NS 80% 89% 83%
Efficacia Effetti collaterali
O-F O-F O-F O-F
Farmaco
Calcioantagonisti Flunarizina 5mg/d (5-11 a.) 5mg/d (10-13 a.) Nimodipina 10-20mg (7-18 a.) Beta-bloccanti Propanololo 80 mg (3-12 a.) 6-120 mg (7-16 a.) 3 mg/Kg/d (6-12 a.)
Studio
I I IV II II II P<0.001
75% ↓ Fr. 75-100% O NS 81% NS NS
Efficacia Effetti collaterali
O-F Drugs for preventing migraine headaches in children Cochrane Library 2003 Solo per propanololo e flunarizina sono state rilevate evidenze di efficacia nella prevenzione dell’emicrania nel bambino
Evidenze di efficacia delle Profilassi Farmacologica delle Cefalee di Tipo Tensivo
Gli SSRI nella prevenzione dell ’emicrania e della cefalea tensiva Cochrane Library 2005 Gli SSRI nel trattamento a breve termine (2 mesi) appaiono più efficaci del placebo nell ’emicrania ma meno efficaci degli antidepressivi triciclici nella cefalea ti tipo tensivo, quest ’ultimi rispetto a loro tuttavia producono più significativi effetti collaterali.
“Profilassi Farmacologica delle Cefalee di Tipo Tensivo ”
da
Anttlia P Lancet Neurology 2006 “…se il trattamento con amitriptilina potrebbe portare benefici non esistono evidenze provenienti da studi controllati contro placebo … il trattamento farmacologico della cefalea cronica di tipo tensivo dovrebbe essere preso in considerazione se risulta inadeguato il trattamento non-farmacologico …”
Evidenze di efficacia delle Profilassi Non Farmacologica delle Cefalee Primarie
Agopuntura Cocrane Library 2001 Evidenze supportano la possibile efficacia dell’agopuntura nel trattamento delle cefalee primarie, ma la qualità e la quantità delle evidenze non sono ancora sufficienti Lancet Neurology 2006 Gli esiti del trattamento dell’emicrania non sono differenti nei pazienti trattati con agopuntura vera, agopuntura fasulla, terapia farmacologica (propanololo,flunarizina,valproato) Trattamenti fisici non invasivi per la cura delle cefalee primarie ricorrenti Cocrane Library 2004 La manipolazione spinale si è dimostrata efficace quanto l’amitriptilina nel prevenire l ’emicrania.
La manipolazione spinale sembra invece meno efficace dell ’amitriptilina nella cefalea tensiva cronica
Evidenze di efficacia delle Profilassi Non Farmacologica delle Cefalee Primarie
Terapie psicologiche del dolore cronico e ricorrente nel bambino e nell’adolescente Cochrane Library 2003
Sussistono evidenze molto buone a sostegno dell’efficacia di terapie psicologiche, quali la relaxation therapy e la terapia cognitivo – comportamentale nei bambini e negli adolescenti con cefalea cronica
Psycological treatment of recurrent headache in children and adolescents – a metha-analysis Trautmann E Chephalalgia 2006
Biofeed-back, Relaxation Therapy e Terapie cognitivo comportamentali hanno portato ad un miglioramento clinico, ma occorrono ancora studi controllati per dimostrane l’efficacia.
Trattamento comportamentale breve Brief neurologist-administered behavioral tretment of pediatric episodic tension-type hradache, Andrasik F et al. Neurology 2003 Un trattamento con sedute settimanali per otto settimane hanno dimostrato miglioramenti evidenti fino ad un anno di follow-up
Evidenze di efficacia delle Profilassi Non Farmacologica dell ’Emicrania
La “Dieta” Millichap JG, Pediatric Neurology 2003 “… Genitori e pazienti dovrebbero essere coinvolti nel compilare uno specifico diario dietetico in modo da poter escludere o ipotizzare un’associazione tra l’assunzione di specifici alimenti e la comparsa della cefalea. La proposta di una profilassi farmacologica dovrebbe seguire una valutazione clinica dopo l’esclusione di possibili fattori scatenanti compresi quelli alimentari …” Tanacetum Parthenium (partenio) Cochrane Library 2004 Erba che inibirebbe il rilascio di serotonina dalle piastrine.
I dati pubblicati non suggeriscono una superiorità di efficacia rispetto al placebo nella prevenzione dell’emicrania