Transcript Penatalaksanaan Syok

Penatalaksanaan Syok
1
Tujuan

Praktek terbaik dalam penatalaksanaan syok

Adanya bukti mengenai penggantian cairan

Praktek terbaik dalam penggunaan darah dan
produk-produk darah
2
Definisi Syok


Kegagalan sistem sirkulasi dalam mempertahankan
aliran yang adekuat pada organ-organ vital sehingga
timbul Anoxia
Mengancam jiwa
3
4
Kapan Dapat Memperkirakan Atau
Mengantisipasi Syok

Perdarahan:
Pada awal kehamilan (aborsi, kehamilan ektopik,
kehamilan mola)
 Pada akhir kehamilan atau persalinan (plasenta previa,
solusio placenta, ruptura uteri)
 Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri)
Infeksi (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi,
amnionitis, metritis)



Trauma (perlukaan pada uterus atau kandung kemih selama
aborsi, ruptura uteri)
5
Tanda Klinis Syok
Gangguan Perfusi Perifer
* Hangat, Kering, Merah : Normal
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
Raba telapak tangan
* Dingin, Basah, Pucat : syok
* Merah kembali < 2 detik :

Normal / > 2 detik : syok
* Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialis
* Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok

Tekanan darah menurun
* Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok

6
Penatalaksanaan Segera

Berteriak minta tolong - orang yang ada di sekitar
kita dimintai bantuan

Mulailah resusitasi

Membuat akses intravena
7
Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway

Breathing

Circulation and hemorrhage control

Shock position

Replace blood loss

Stop / minimize the bleeding process
8
AIRWAY
9
Posisi Syok
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI
300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral
10
Penatalaksanaan Khusus

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang

Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat
tidur.

Penatalaksanaan penyebab khusus

Pantau:

Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit

Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam
11
Cairan Intravena

Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum
berlubang besar

Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit

Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama


Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan
tetesan infus yang lebih cepat
Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus,
lakukan vena seksi
12
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
Tsyst
Nadi
120
80
100
100
< 90
> 120
< 60-70
> 140 - ttb
Perf
hangat
pucat
dingin
basah
NORMO
VOLEMIA
EBL = perdarahan
Infus RL
-- 15%
EBV
600
1200-2000
-- 30%
EBV
1200
2500-5000
-- 50%
EBV
2000
ml
4000-8000 ml
13
Pasien perdarahan datang
perkirakan volume yang hilang
|
Syok ?  posisi syok
pasang infus jarum besar (2)
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000
(+1000 lagi)
Perfusi HKM
nadi < 100
T-sist > 100
|
Lambatkan infusi
Perfusi, nadi, T-sist
belum baik, masih syok
|
tambah RL lagi
(2-4 x volume hilang)
14
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan
Pengganti: Tujuan dan Desain


Tujuan: Membandingkan risiko dan manfaat dari
kristaloid dan koloid pada resusitasi
Desain: Meta-analisis pada 17 percobaan klinis
secara acak
Choi et al 1999.
15
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan
Pengganti: Hasil
Manfaat
Kristaloid
Koloid
Merembes ke komponen ekstraselular
Tetap berada di komponen
intravaskular
Mengurangi peningkatan cairan paru
Meningkatkan fungsi organ setelah operasi
Reaksi anafilaktik minimal
Kemungkinan dapat mengurangi angka
kematian
Lebih murah
Resiko
Predisposisi untuk terjadinya edema pulmonal
Choi et al 1999.
volume yang diperlukan lebih
sedikit
Meningkatkan transpor oksigen ke
jaringan, kontraktilitas jantung dan
keluarannya
Mahal
16
Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan
Pengganti: Kesimpulan

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk
digunakan, karena:
- Lebih aman
- Lebih murah
- Lebih mudah didapatkan
17
Studi Kristaloid vs Koloid Pada
Kematian: Tujuan dan Desain


Tujuan: Mengidentifikasi adanya efek pada angka
kematian pada pasien-pasien kritis yang diobati dengan
kristaloid atau koloid
Metode:
- Meta analisis dari pengujian percobaan klinis secara
acak
- Pasien-pasien dengan trauma, luka bakar,
pembedahan, sepsis.
Scheirhout and Roberts 1998.
18
Studi Kristaloid vs Koloid Pada Kematian:
Kesimpulan

Kesimpulan:
- Tidak ada keuntungan yang diperoleh dengan menggunakan
koloid pada resusitasi

Batasan:
- Karakteristik pasien membuat percobaan menjadi tidak bisa
dibandingkan
- Adanya perbedaan dalam aturan resusitasi
- Perbedaan konsentrasi/tipe dari kristaloid/koloid yang digunakan
Scheirhout and Roberts 1998.
19
Transfusi
Risiko pada transfusi dengan seluruh komponen darah
atau dengan plasma:




Reaksi transfusi ( bercak pada kulit hingga syok
anafilaktik)
Penularan kuman penyebab infeksi (HIV, hepatitis B dan
C, sifilis, penyakit cagas)
Infeksi bakteri, apabila darah tidak diolah atau disimpan
dengan benar
Peningkatan risiko disertai dengan peningkatan volume
transfusi
20
Risiko-Risiko Transfusi
Untuk meminimalkan risiko transfusi:

Seleksi donor dengan efektif

Penyaringan terhadap kuman penyebab infeksi


Kualitas yang baik dari golongan darah, tes kecocokan,
pemisahan komponen, penyimpanan, dan pengangkutan.
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produkproduk darah
21
Transfusi (lanjutan)
Penggunaan yang tepat terhadap darah dan produk-produk darah:


Transfusi hanyalah salah satu unsur resusitasi
Mengikuti panduan petunjuk nasional untuk mengambil keputusan
pemberian transfusi, pertimbangan:
- Risiko dan manfaat bagi pasien secara individual
- Diharapkan adanya tingkat kemajuan
- Ada indikasi untuk melakukan transfusi
- Cairan alternatif untuk resusitasi
- Kemampuan untuk memantau keadaan pasien
22
Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang konsentrasinya mirip dengan
plasma:
- Kristaloid
- Koloid
LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN
KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA
23
Pencegahan Terhadap Syok Akibat
Perdarahan
Meminimalkan darah yang terbuang:

Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan
untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi

Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan

Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan

Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan
24
Penatalaksanaan Penyebab Khusus:
Infeksi


Apabila fasilitas memadai: kumpulkan contoh-contoh darah, urin,
dan nanah untuk kultur
Berikan antibiotik untuk mengobati infeksi aerob dan an-aerob
hingga bebas demam selama 48 jam :
- Penisilin G 2 juta unit atau ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
- Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV setiap 24 jam
- Ditambah metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
- Jangan berikan melalui mulut

Ulangi penilaian kondisi pasien
25
Syok: Penatalaksanaan Lanjutan




Lanjutkan infus IV dengan kecepatan 1L habis dalam 6 jam dan
oksigen dengan laju 6-8 L/menit
Memantau dengan ketat
Lakukan uji laboratorium untuk hematokrit, golongan darah, jenis
Rhesus, dan uji silang
Apabila fasilitas tersedia, periksa elektrolit serum, kreatinin serum,
dan pH darah

Perhatikan adanya komplikasi yang tertunda selama beberapa hari

Pindahkan bila terjadi gagal organ
ACOG 1997.
26
Rujukan
ACOG. Hemorrhagic shock. Educational Bulletin #235, 1997.
Choi PT-L et al. 1999. crystalloid vs. colloids in fluid resuscitation: A
systematic review. Critical Care Medicine 27( 1): 200-210.
Scheirhout and Roberts 1998. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid in
critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 316:961964.
27
Wanita 20 th, 60 kg, Hb 14, Berdarah 1500 ml

EBV : 60 kg x 70 ml = 4200 ml

Hb total : 0.14 x 4200 = 588 gm

Hb hilang : 0.14 x 1500 = 210 gm

Hb akhir : (588-210) / 4200 = 9 gm/dl

TIDAK PERLU TRANSFUSI
Setelah Infus RL 4000 ml = Normovolemia
28
Wanita 20 th, Hamil, 60 kg
Berdarah 1500 ml


EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
HAMIL + 30% - 50% (protective hypervolemia)  14002100 ml  5600 - 6300 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila hamil aterm = 23-26% = belum syok

bila pasien ini syok = 35% x 5600 - 6300 ml = 2000 - 2200
ml sudah hilang
29
Wanita 20 th, Hamil+ Eklampsia, 60 kg, Berdarah
1500 ml


EBV normal : 60 kg x 70 ml = 4200 ml
Hamil+Eklampsia = tidak ada protective hypervolemia 
tetap 4200 - 4500 ml

bila tidak hamil = 35% = syok

bila eklampsia = 35% = juga syok

syok diperburuk karena


miokard juga lebih jelek
hipovolemia intravaskuler, hipervolemia interstitial
30
KET, Datang Syok Berat
Berat badan 50 kg, EBV 50 x 70 = 3500 ml
Syok = perdarahan > 35% = 1200 ml
Kebutuhan RL untuk mengatasi syok:
2-4 x 1200 ml = 2400 - 4800 ml
Ny.S/
MRS
OP
POSTOP KRS
Tensi
80
110
120
110
Nadi
148
108
100
80
Perfusi
DBP
DKP
HKP
HKP
RL
1500
RL
2000
Darah tertampung
1000 ml 31
Hemodilusi

Mengganti perdarahan dengan cairan :

Ringer

Laktat/Asetat (2-4 x)

Plasma Substute/Expander (1-2 x)

NaCI hipertosis (1/4 x)

Mengembalikan normo-volemia

Menyebabkan anemia akut

Mengurangi kebutuhan transfusi

Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV
32
RL 2000
Bleeds
1000
Hb 14
Hb 10
RL 2000
NORMO
volemia
+
ANEMIA
RL 2000
Bleeds
2000
Hb 7
33
Bleeds
1000
Hb 14
RL 2000
Hb 10
Bleeds
2000
Bleeds
3000
RL 2000
RL 2000
RL 2000
RL 2000
Hb 7
RL 2000
Hb 4
Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?
34
Normovolemia

Jantung dapat kompensasi meningkatkan
cardiac output

Oksigenasi jaringan terpelihara

Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik

Anemia merangsang bone marrow lebih aktif
35
KET, Datang Syok Berat
Ny.S/
MRS
OP
POSTOP KRS
Tensi
80
110
120
110
Nadi
148
108
100
80
Perfusi
DBP
DKP
HKP
HKP
Hb
?
7.0
6.5
8.6
RL 1500
RL 2000
Transfusi
500
36
Hemodilusi Hb 2
Pasien “Sementara” Masih Hidup

Venous oxygen reserve digunakan

Viskositas darah turun karena hemodilusi

Vasodilatasi  kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang

Harus dibantu menurunkan O2-demand :
* beri O2 100%
* nafas buatan ± pelumpuh otot (tidak bergerak)
* antibiotika yang sesuai
* morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang)
37
Transfusi Sangat Darurat
Donor Universil
(bila golongan yang sama tak ada)




Donor golongan O dapat diberikan untuk semua golongan
darah pasien
Kalau ada PRC golongan O  lebih baik
Setelah memberi donor golongan O 4 unit, transfusi
berikutnya harus tetap golongan O
Transfusi dengan golongan darah pasien lagi baru boleh
dilakukan setelah lewat 2 minggu atau bila titer antibodi
sudah < 1/200
38