Transcript 血液透析常见问题探讨
血液透析关键问题探讨 中南大学湘雅二医院 彭佑铭 1 抗凝 透析器 深静脉 导管 2 透析器 3 透析器的发展过程 4 透析器的发展过程 5 透析器的发展过程 平板透析器 管状透析器 中空纤维透析器 6 目前使用的膜材料 再生纤维素膜 合成膜 7 再生纤维素膜 膜生产厂商通过改变膜结构从而提高膜的生物相容 性. 但是这些结构的改变并没有影响膜的清除性能。 8 修饰纤维素膜 提高生物相容性性能最为优越的纤维素膜 9 合成膜 10 中空纤维膜的制作工艺 11 膜结构 12 喷头后加工工艺对膜结构的影响 13 膜结构 14 合成膜的膜结构 聚醚砜膜 15 膜的性能的性能决定溶质转运 16 亲水－疏水微区域限制了血液中蛋白质 细胞与膜表面的相互作用 17 生物相容性与膜表面性质有关 控制膜表面的粗糙程度 高倍镜下的膜表面对比 18 提高的中大分子清除能力 19 根据膜超滤系数分类 • 低通量透析器 透析器膜超滤系数Kuf＜20ml/h.mmHg • 高通量透析器 透析器膜超滤系数Kuf≥20ml/h.mmHg 20 高通量血液透析 • 高通量血液透析 HFHD :high-flux hemodialysis • HFHD 用高通量血液透析器在容量控制的血液 透析机上进行常规血液透析的一种技术 21 HFHD的优点 清除中分子物质高及膜相容性好 █ 延迟透析相关性淀粉样变的发生 2-微球蛋白是一种中分子蛋白，低 通量血液透析患者，体内浓度较正常人高30~60倍，体内聚集是导致透析相关 淀粉样病变的主要原因。 █ 对甲状旁腺素水平及骨代谢的影响 慢性肾脏病患者由于血磷体内潴留， 血钙降低，导致继发性甲旁亢，高通量血液透析能显著降低患者血PTH水平， 改善肾性骨病。 █ 清除瘦素 █ 对血脂代谢的影响 由于尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物，HFHD 清除了更多脂蛋白脂酶抑制物。透析膜生物相容性好，也减少了脂质水解酶 抑制物的产生。 █ 其他 肾功能。 瘦素是一种中分子物质，可降低食欲，导致营养不良。 减轻炎症反应和氧化应激，减轻内皮细胞的损伤，保护患者残余 22 HFHD的注意事项及使用条件 █ 注意事项 1、超滤体液过量易出现低血压及冠脉流量减少而发生心 绞痛、心律不齐。 2、注意反超滤现象，反超滤是指透析液流入血液侧，易 导致肺水肿。 █ 使用条件 1、超纯净透析用水，双级反渗、A液、B液；细菌水平不 超过50CFU/ml；内毒素含量不超过1EU/ml 2、高标准血透机 超滤精准；内毒素过滤器 23 高通量透析器 超滤系数 面积 膜厚度 膜材料 AM-BIO-HX-65 24 1.3㎡ 15µm 生物膜 AM-BIO-HX-75 28 1.5㎡ 15µm 生物膜 AM-BIO-HX-90 33 1.8㎡ 15µm 生物膜 AM-BIO-HX-100 37 2.0㎡ 15µm 生物膜 超滤系数 面积 膜厚度 膜材料 APS-13U 37 1.3㎡ 45µm 聚砜膜 APS-15U 40 1.5㎡ 45µm 聚砜膜 APS-18U 43 1.8㎡ 45µm 聚砜膜 APS-21U 45 2.1㎡ 45µm 聚砜膜 24 新型高通量血滤器 独特膜结构 具有微孔梯度结构的第三代聚砜膜。 与血液直接接触的内表面具有细小精密的 薄层，保证了优秀滤出特点和性能。 高清除率 能高效清除达66000道尔顿的分子 透析液侧泡 沫状膜：吸 附内毒素 内表面平滑 ：减少血膜 激活 25 新型高通量血滤器 纯聚碸 均一海绵体构造 聚胺 + 聚碸+PVP 新颖 - 3层构造 26 新型高通量血滤器 膜材料的改进 不同聚合物的联合应用，增加安全性和稳定性 更好的通透性 不对称的三层膜微结构 更好的生物相容性(减少血膜接触激活) 合理的亲水-疏 水微区域弥散层技术，对血液成分的低吸附率 超滤系数 面积 膜厚度 膜材料 APS-650 63.1 1.3㎡ 45µm 改良聚砜膜 APS-900 75.3 1.8㎡ 45µm 改良聚砜膜 27 改进透析器内透析液分布 28 改进透析器内透析液分布 改进的透析液分布 29 改进透析器内透析液分布 30 尿素清除率(Qb= 300 ml/min; Qd = 500 ml/min) 31 透析膜的发展方向 透析膜上小孔的直径、分布与结构改进 膜表面的修饰、改良，提高生物相容性 致密层下带负电荷的透析膜(不对称膜) 被覆药物的透析膜 抗氧化透析膜(结合维生素E的透析膜、还原性膜) 高清除率、抑制内毒素逆流入血 ・多层膜、细孔方向不同的膜（吸附・清除） 32 血液透析方法 33 血液透析方法 普通血液透析 高通量血液透析 CRRT 杂合式血液透析方法 34 杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT） • 狭义概念是指介于IHD和CRRT之间的持续低效透析方式。 • 广义概念，即将血液透析和血浆置换、免疫吸附等血液净化模式相结 合的治疗方法。 • 主要有： 长时每日透析（ Extended daily dialysis, EDD ） 持续缓慢低效每日透析(sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD) 持续缓慢低效透析滤过(Sustained low-efficiency dialysis with filtration, SLEDD-f).目 前最为广泛应用的是SLEDD。 35 杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT） 长时每日透析-Extended daily dialysis (EDD) • EDD 是一种透析时间较传统血液透析长的扩展的血液透析模式，可 代替CRRT治疗重症监护患者。 • 主要采用弥散原理,血液流速200ml/min,透析液流速300ml/min,治 疗时间6-8小时. • 有研究表明它在维持血流动力学稳定和清除小分子物质的安全性和有 效性上可替代CRRT Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000;36(2):294–300. 36 杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT） 杂合肾脏替代治疗不同模式的参数比较 -------Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis 2000; 36: 294–300. --------Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ et al. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int 2001; 60: 777–785. -------Marshall MR, Ma T, Galler D et al. Sustained low-efficiency dailydiafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 877–884 37 抗凝剂 38 理想的抗凝剂应具备下列特点 ◆ 抗血栓形成作用较强 ◆ 出血危险性较少 ◆ 抗凝作用最好局限于体外 ◆ 监测方法简单 ◆ 长期使用无全身不良反应 ◆ 有拮抗药物对抗 39 目前使用的抗凝剂 ◆ 普通肝素抗凝 ◆ 低分子肝素 ◆ 局部枸橼酸抗凝（RCA） ◆ 其他抗凝剂 40 凝血与抗凝血机制 XI XIa VII / VIIa – TF IXa IX Ca2+ TFPI-Xa Prothrombin Ca2+ X Ca2+ Xa thrombin Soluble Fibrin XIII XIIIa FM Fbg Ca2+ 交联的纤维蛋白 41 普通肝素抗凝 ◆ 普通肝素抗凝是迄今最常用的方法 ◆ 分子量不定的阴离子硫酸粘多糖 ◆ 主要增强抗凝血酶Ⅲ活性 ◆ 同时还可以抑制FXa、FIXa活性 42 普通肝素抗凝 XI XIa ATIII VII / VIIa – TF Ca2+ ATIII IXa IX Ca2+ X TFPI-Xa Prothrombin ATIII Xa ATIII ATIII Ca2+ thrombin ATIII Soluble Fibrin XIII XIIIa FM Fbg Ca2+ 交联的纤维蛋白 43 普通肝素抗凝 肝素进入血流后与肝素结合蛋白、内皮细胞 (EC)、巨噬细胞(M)以及 AT-III 相结合，只有含有高亲和力戊糖的肝素才能结合AT-III 44 普通肝素抗凝 我们的研究表明： 肝素可以促进培养的人血管内皮细胞TFPI的表达； 在进行CRRT体内研究过程中，肝素抗凝可使TFPI上升 幅度显著,且呈剂量依赖性，表明普通肝素抗凝可以 增加TFPI含量； ◆ 采用无肝素抗凝时，TFPI也呈上升趋势，这可解 释有时即使采用无肝素抗凝也有可能加重和/或出现 出血并发症。 ◆ 45 普通肝素抗凝 ◆ 在临床实践中，普通肝素抗凝技术和方法已 非常成熟 ◆ 每个透析单位均有自己的经验和具体方法 ◆ 总体原则是根据病人具体情况结合凝血的检 测指标，以最小剂量达到较好的抗凝效果而定 46 低分子肝素抗凝 47 低分子肝素抗凝 FXa 凝血酶 ATIII ATIII 大于18个糖单位的肝素分子 戊糖单位 大于18个糖单位的肝素分子 同时结合凝血酶和ATIII 小于18个糖单位的肝素分子 戊糖单位 小的肝素片断含有高亲和力 的戊糖序列，则可通过AT 抑制凝血因子Xa 48 低分子肝素抗凝 ● 低分子肝素分子量小于7KD ● 无法同时结合ATIII 及凝血酶，对凝血酶 作用小，保留了对FXa的作用 ● 与蛋白及细胞结合较少，减少了药物及抗 凝效果的个体差异 ● 半衰期主要受肾功能的影响，可部分被鱼 精蛋白中和 49 低分子肝素抗凝 ◆低分子肝素分子量的不同，对抗FXa 和抗FIIa的比值不同 ◆低分子肝素对凝血酶的作用较弱， 出血风险相应降低 ◆临床实践均证实其有效性和安全性 50 局部枸橼酸抗凝（RCA） XI XIa VII / VIIa – TF IXa IX Ca2+ TFPI-Xa Prothrombin Ca2+ X Ca2+ Xa thrombin Soluble Fibrin XIII XIIIa FM Fbg Ca2+ 交联的纤维蛋白 51 局部枸橼酸抗凝（RCA） 局部枸橼酸抗凝机理 ◆能够鳌合血中钙离子－－枸椽酸钙－－血中钙离子 减少－－阻止凝血酶原转化为凝血酶 ◆血液回到体内以前－－钙离子从透析液或含钙溶液 中补给－－体内钙离子浓度维持不变 由于枸椽酸抗凝对系统性凝血影响较少，在高危 出血病人中使用RCA方法的单位越来越多。目前，国 外已有商业用含枸椽酸钠的置换液提供。 52 局部枸橼酸抗凝（RCA） RCA的应用可采用两种方法 ■使用无钙透析液，枸椽酸从动脉端输入，钙 盐从静脉端输人，一般采用5%氯化钙或10％葡 萄糖钙，以15～30ml/h的速度补充 ■使用含一定钙的透析液，枸椽酸从动脉端输 人，但静脉端一般无需再补充钙盐 53 关于抗凝问题的思考 ■在血液透析过程中使用何种抗凝剂和方法应个 体化，同时有利于病人的安全和病情的控制 ■在同一病人血液透析过程中，也可采用不同的 抗凝方法交替或合用 ■对于高危出血MODS病人，无论采用何种抗凝剂 和抗凝方法，甚至采用无抗凝剂血液透析治疗， 也有加重或并发出血并发症的可能 54 深静脉导管相关感染控制技术 55 血管通路是 进行血液透 析的前提 内瘘是维持性血透患者 首选的血管通路，但部分长 期血液透析病人内瘘血管功 能逐渐丧失，致使血管通路 难以建立。 56 Graft Graft 57 Tube 皮下埋置插管 58 Tube 皮下埋置插管 59 皮下埋置插管 Tube 60 Tube 皮下埋置插管 61 带涤纶环永久性双腔导管植入上腔静脉 带Cuff的长期性导管 由硅胶材料制成，其硬度 比双腔导管小，需采用 Seldinger技术并在撕开 式鞘管帮助下插入静脉， 做皮下隧道并将Cuff埋入 皮下导管出口处。由于 Cuff与皮下组织紧密粘结， 从而阻止了致病菌进入隧 道引起感染。 62 带涤纶环永久性双腔导管植入上腔静脉 63 带涤纶环永久性双腔导管植入上腔静脉 64 长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？ 65 长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？ 回答是肯定的 血液透析深静脉导管相关感染，全身 使用敏感抗生素很难达到治疗效果。过去常 规处理方法是：拔除导管并给予敏感抗生素 抗感染。但对部分长期血液透析病人，拔除 导管就意味着必须中止血液透析。 因此，许多肾病学者都在寻找一种既不 拔除导管又可控制导管相关感染的方法。 66 长期深静脉留置导管相关感染 通常情况下，每次血透结束后采用肝素充 满导管，防止导管内凝血。针对导管相关感染， 近年很多学者在进行全身抗感染同时，采用低 浓度肝素＋抗生素封管，疗效欠佳，而且存在 配伍禁忌。 67 导管相关感染 导管相关性菌血症 形成机制及治疗假设 导管壁 细菌 细菌 细菌 血流方向 细菌 细菌 导管壁 血浆蛋白膜 尿激酶 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白降解 ＋ 敏感抗生素 杀菌 敏感菌多 无配伍禁忌 免皮试 管内局部用药副作用少 68 深静脉导管相关感染控制机理示意图 管内壁 尿 激 酶 ＋ 庆 大 霉 素 生 物 膜 ＋ 细 菌 生物膜 菌血症 细菌植入生物膜 畏寒 发热 全身用药无效导管拔除 感染控制 症状消失 可继续进行血液透析 69 控制长期深静脉留置导管相关感染操作 ＋ 尿激酶 生理盐水4ml + 尿激酶1万u 庆大霉素 8万u（2ml） 总量6ml 根据导管内容量 充满导管腔 每次透析前抽出 透析后充入 封管 共2～5次 70 导管相关感染 导管相关性菌血症 CMS x50 体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察 culture one day culture two days culture three days culture four days culture five days culture six days culture seven days blank control 71 中南大学湘雅二医院 肾内科 待发表 资料 导管相关感染 导管相关性菌血症 体外细菌植入导管内壁血浆蛋白生物膜过程 共聚焦显微镜观察比较 Plasma protein biofilms Bacterial implanted plasma protein biofilms 72 中南大学湘雅二医院 肾内科 待发表 资料 导管相关感染 导管相关性菌血症 体外不同浓度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干预导管内壁 细菌植入血浆蛋白生物膜共聚焦显微镜比较观察（24小时） CMS 750x 24h 1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AK CMS 750x 24h 10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK 73 中南大学湘雅二医院 肾内科 待发表 资料 德国制造的光学镜片是世 界上最好的，有人花巨资 买到该制造专利 专利书上只有四个字 不断搅拌 74 谢谢！ 75