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La farmacocinética estudia el paso del fármaco por el organismo; concretamente se ocupa de la relación entre el volumen de fármaco administrado y la evolución a lo largo del tiempo de su concentración en el organismo.
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ENTERAL Oral Vía Sublingual Rectal PARENTAL Inhalación
Ventajas Desventajas Ejemplos Fácil, segura,conveniente Absorción limitada o errática de algunas drogas; posibilidad de inactivación hepática Inicio rápido del efecto. No se inactiva en el hígado El fármaco debe absorberce en la mucosa oral Opción de la vía oral. Efectos locales en la mucosa rectal Analgésicos, sedantes e hipnóticos, etcétera Nitroglicerina Absorción pobre o incompleta. Riesgo de irritación rectal Laxantes, supositorios y otros Inicio rápido. Aplicación directa en alteraciones respiratorias. Gran superficie de absorción Riesgo de irritación tisular. Problemas Anestésicos generales, agentes de dosificación antiasmáticos
Inyección (SC, IVIP, intratecal * ) Tópica
Administración a órganos Riesgo de infección. Dolor. blanco. Inicio rápido Imposibilidad de recuperar la droga. Sólo fármacos solubles Efectos locales sobre la superficie de la piel Sólo eficaz en capas superficiales de la piel Insulina, antibióticos, drogas anticancerígenas, narcóticos Ungüentos, cremas, gotas nasales y oculares, preparaciones vaginales
Es el paso del fármaco a través de una vía de administración desde su sitio de acción al torrente sanguíneo.
Factores que influyen la absorción de los fármacos.
La velocidad de absorción de los fármacos depende de diversos factores, siendo los más importantes:
Liposolubilidad : Cuanto mas liposoluble sea el fármaco , más fácilmente atravesará las membranas celulares y más rápido será el proceso de absorción.
Su grado de son ionización : La mayoría de los fármacos ácidos o bases débiles que en soluciones se disocian. La forma no ionizada es que la ionizada. La más liposoluble porción ionizada (hidrosoluble) atraviesa con mucha dificultad las membranas. La porción no ionizada más hiposoluble puede atravesarlas con mayor facilidad.
El grado de ionización de los fármacos depende de:
Su constante ionización (pKa) el pH del medio donde se ha de llevar a cabo la absorción.
El pH del medio alcalino.
: Dependiendo de este fármaco se disociará en mayor o menor cuantía. Los fármacos ácidos, como la aspirina y los barbitúricos se absorben mejor en el estomago donde el pH es muy acido. Los fármacos básicos se absorben mejor en el intestino donde el pH es más
El tamaño de su molécula : Cuanto menor sea fácilmente se producirá la absorción.
éste, más
El flujo sanguíneo de la zona de absorción con mayor rapidez disminución del flujo, como la causada por vasoconstrictores, el choque u otros factores patológicos, retardan la absorción. La velocidad de absorción es mayor por vía i.m. que por vía subcutánea en ello influye el hecho de que el musculo sanguíneo subcutáneo.
: Cuanto mayor sea el flujo será absorbido el fármaco. En cambio la está mejor irrigado que el tejido celular
El tipo de fármaco se absorba debe encontrarse en solución.
En la preparación farmacéutica : Para que un administración oral, los preparados líquidos se absorben con mayo rapidez que los sólidos ya que estos tiene que últimos deben liberar el fármaco y este disolverse después en los jugos gastrointestinales.
La velocidad de absorción de un fármaco no influye en la concentración promedio en estado estable en que se halla en el plasma, pero aun así influye en la farmacoterapia. Si el producto se absorbe con gran rapidez ( por ejemplo; la dosis que se aplica por vía intravenosa rápida) y tiene un volumen “central” pequeño, la concentración del medicamento será grande en un principio, después de lo cual disminuirá a medida que el medicamento se distribuye hasta alcanzar su volumen “final”. Cuando el mismo medicamento se absorbe con mayor lentitud (por ejemplo; el goteo lento) se distribuirá durante el lapso de su administración y las concentraciones máximas serán menores y surgirán mas tarde.
Los preparados de liberación controlada están diseñados para que la absorción sea lenta y sostenida y así producir una concentración plasmática/perfil cronológico menos fluctuante durante el intervalo entre una y otra dosis, en comparación con liberación mas inmediata.
Un medicamento particular puede producir efectos deseables e indeseables en diversos sitios del organismo, y la rapidez de distribución en esos sitios quizá no sea la misma. De ese modo, las intensidades relativas de dichos efectos de un producto pueden variar transitoriamente cuando se cambia el ritmo de administración.
MECANISMOS DE TRANSPORTE A TRAVÉS DE LAS MEMBRANAS CELULARES.
Difusión pasiva : El más utilizado por los fármacos. Las moléculas del mismo pasan del exterior al interior de la célula como consecuencia por la diferencia de concentración existente entre ambos lados de la membrana. No necesita aporte de energía.
Transporte activo una traslada al : Se realiza en contra de un gradiente de concentración, necesitando aporte de energía y la existencia de molécula especializada que actúa de transportador y que fármaco de un polo a otro de la membrana.
Difusión facilitada : realiza Se a favor de un gradiente de concentración por lo que no utiliza energía, pero necesita de la presencia de un transportador. Es saturable presentarse y puede inhibición competitiva del mismo.
Pinocitosis : Englobamiento partículas mediante formación invaginaciones en de la de la membrana celular. Estas invaginaciones se cierran sobre las partículas dando lugar a una vacuola que es liberada hacia el interior de la célula.
Transporte a través de los canales iónicos : A través de los poros o canales iónicos pueden entrar en la célula iones o moléculas de pequeño tamaño. Los poros no son estructuras estáticas sino que sufren cambios conformaciones producidos por las moléculas proteicas que forman parte de los mismos y en consecuencia estos poros o canales se abren o cierran por la acción, sobre estas proteínas, de diversas sustancias químicas o del potencial de membrana.
Cuando salen del torrente circulatorio se distribuyen por el organismo unos lo hacen ampliamente otros tiene apetencia por determinados tejidos en el cual se concentran. El corazón , el hígado, los riñones, el encéfalo y otros órganos son riego abundante reciben gran parte del fármaco en los primeros minutos de haberse absorbido.
La llegada del medicamento a los músculos, casi todas las vísceras, piel y grasa es mas lenta por lo que necesita el transcurso de minutos u horas para alcanzar el equilibrio dinámico (estable) en dichos tejidos.
Una vez logrado este, es posible distinguir una segunda fase de distribución también limitado por el flujo sanguíneo, lo cual incluye una fracción mucho mayor de masa corporal que la primera fase.
Las sustancias muy liposolubles como los barbitúricos se concentran el tejido graso y las tetraciclinas en el hueso, otros para penetrar en el su distribución , SNC los fármacos han de atravesar la barrera hematoencefalica y muchos de ellos son incapaces de hacerlo. Los fármacos no liposolubles que penetran poco por las membranas muestran restricción en en consecuencia llegan en volumen insuficiente sus posibles sitios de acción.
La desintegración exponencial múltiple que se observa en un medicamento, que es eliminado del organismo por medio de una cinética de primer orden, es consecuencia de diferencias en la rapidez con que el fármaco se equilibra con los depósitos tisulares. Esta rapidez, o tasa de equilibrio, dependerá de la razón o cociente entre el riego tisular y la participación del medicamento en el interior del tejido. Si el modelo o la proporción de flujos sanguíneos de sangre hacia diversos tejidos cambian dentro de una persona o difiere entre uno y otro individuo, también se modificara las velocidades de distribución del medicamento en los tejidos.
La distribución de los fármacos en el torrente sanguíneo al sistema nervioso central por una fuerte restricción a su penetración cefalorraquídeo, debido a que las células endoteliales de los capilares encefálicos equivalentes en casi todos los tejidos por no tener poros intercelulares ni vesículas pinocitoticas. Predominan las uniones ocluyentes y de este modo hay una limitación extraordinaria al intercambio microporos, tal característica no es privativa de los capilares del SNC. el flujo de sangre por el encéfalo constituye limitante fuertemente liposolubles penetran el SNC.
el difieren de que (SNC) se distingue en agua único los el de liquido por sus los elemento fármacos
Los depósitos (reservatorios) de medicamentos , las sustancia acumulada en el deposito esta en equilibrio con la presente en el plasma y se libera conforme disminuye su concentración plasmática, hay es donde el sitio de acción se conserva y los efectos farmacológicos se prolongan. No obstante los depósitos tiene mucha capacidad y se llenan con rapidez y esto modifica la distribución del medicamento al grado que se necesita mayores cantidades en la etapa inicial para lograr una concentración terapéuticamente eficaz en el órgano que pretende tratar.
Proteínas plasmáticas: Muchos medicamentos se ligan a proteínas del plasma, los fármacos ácidos lo hacen predominantemente con la albumina y los alcalinos con la glucoproteina acida. Del total del fármaco, la fracción plasmática que habrá unirse dependerá de la concentración de aquel, su afinidad por los sitios de unión y el numero de estos últimos.
Depósitos celulares: medicamentos se acumula en células musculares puede y de concentraciones s mayores en líquidos extracelulares, si en el interior de la celular la concentración es grande y la unión reversible, el tejido en cuestión representar muchos de los otro un tipo, en deposito importante de ese medicamento en particular. Siempre que constituya una parte importante de la masa corporal.
El hueso.
Las tetraciclinas y los metales pesados se acumulan en el hueso por adsorción en la superficie cristalina de dicho tejido, el hueso puede convertirse en un deposito de liberación lenta de agentes tóxicos como el plomo, o el radio a la sangre; tales efectos puede persistir mucho después de que ceso la exposición o contacto. y mientras sea mayor la exposición al agente toxico, tanto mas lenta será su eliminación.
• Depósitos transcelulares.
estomago, desde la Los fármacos también cruzan las células epiteliales y se acumulan en los líquidos transcelulares, el principal tipo de deposito son las vías gastrointestinales, las bases débiles se concentran de manera pasiva en el sangre, y algunos medicamentos se secretan de manera actica en la bilis, en dichos casos y si el fármaco se absorbe con lentitud después de ingerido, las vías gastrointestinales le servirán como depósitos.
Cuando existe atraviesa mejor.
inflamahción meníngea la BHE se vuelve mas permeable y los fármacos la La barrera placentaria es otro obstáculo natural al paso de los fármacos de la madre al feto, aunque los principios activos liposolubles la atraviesan con relativa facilidad. Algunos fármacos pueden causar anomalías congénitas.
Una idea mas exacta es que el feto, por lo menos en cierta medida, esta expuesto a todos los fármacos que la madre recibe.
Modificación que sufre todo xenobiótico en su paso a través del organismo. Objetivo: transformarlos en compuestos más hidrosolubles que puedan ser excretados.
Una vez que han cumplido su función, los fármacos deben ser metabolismo eliminados del organismo.
Las trasformaciones químicas que sufren los fármacos en el organismo es lo que se conoce con el nombre de metabolismo o biotransformacion.
El principal órgano de metabolización de fármacos es el hígado.
Los productos que aparecen como consecuencia del se llaman metabolitos.
Los metabolitos pueden ser de varios tipos:
Inactivos y atóxicos: la mayoría de los fármacos dan lugar a la aparición de metabolitos que no tienen actividad farmacológica ni producen toxicidad.
Activos : algunos fármacos producen metabolitos que tienen actividad farmacológica. Esta puede ser del mismo tipo que el fármaco y producir el mismo efecto., aunque algunos fármacos producen proceden.
metabolitos activos cuya acción farmacológica es distinta al fármaco del que Tóxicos: ciertos fármacos dan lugar a la aparición de metabolitos tóxicos, de cuya cuantía depende buena parte de la toxicidad del fármaco.
Las reacciones de biotransformación de los fármacos se clasifican en reacciones de funcionalización (fase I) o de biosíntesis o conjugación(fase II). Las primeras inducen o exponen un grupo funcional del fármaco original.
Por lo regular, culminan en la pérdida de la actividad farmacológica, si bien existen ejemplos de retención o intensificación de esta. En casos raros, el metabolismo conlleva también una alteración de la actividad farmacológica. Los pro fármacos son compuestos farmacológicamente inactivos que se sintetizan con el objeto de hacer llegar la máxima cantidad posible del producto activo a su sitio de acción . Estas sustancias inactivas se transforman con gran rapidez en metabolitos biológicamente activos , a menudo por medio de hidrólisis de un enlace éste o amida. Si no se excretan con rapidez por la orina, los productos de las reacciones de fase I pueden combinarse con compuestos endógenos y así formar un conjugado muy hidrosoluble.
Las reacciones de conjugación(fase II) culminan en la formación de un enlace covalente entre un grupo funcional en el compuesto original, o metabolitos de fase I, con los derivados de manera endógena; ácido glucuronico ,. Sulfato glutatión, aminoácidos o acetato . Estos conjugados fuertemente polares suelen ser inactivos y se excretan con rapidez por orina y heces.
Sitio de Biotransformación
: por lo general, la conversión metabólica de los fármacos es tarea de las enzimas. Los sistemas enzimáticos que intervienen en la biotransformación están en el hígado. Otros órganos con notable habilidad metabólica son los riñones, vías gastrointestinales y pulmones. Después de la administración extraparenteral llegar a la circulación general.
de un medicamento, una parte importante de la dosis puede inactivarse mediante mecanismos metabólicos en el hígado o en el epitelio intestinales, antes de
Las enzimas del citocromo p450 son una superfamilia de proteínas distribuidas ampliamente en todos los reinos de organismos vivientes. Ellas participan en el metabolismo de muy diversos compuestos químicos endógenos y exógenos que incluyen fármacos, sustancias del entorno y otros xenobioticos. Por lo regular actúan como oxidasa terminal en la cadena de transferencia de electrones multicomponente que introduce un solo átomo de oxigeno molecular en el sustrato, en tanto se incorpora otro átomo en el agua. En los microsomas, los electrones provienen de NADPH a través de la reductasa de citocromo p450, que guarda estrechos vínculos con la sustancia original (dicho citocromo) en la membrana lipida del retículo endoplasmatico liso. El citocromo p450 cataliza muchas reacciones que incluyen hidroxilacion aromática de cadenas laterales; desalquilarían de N-O-y S-; oxidación de N; hidroxilacion de N; sulfooxidacion, desanimación, deshalogenacion y desulfuración .
En humanos, la isoforma CYP3A4 es la mas abundante, Representando aproximadamente El 30% del citocromo P450 detectable espectroscópicamente en el hígado.
El metabolismo dependiente del citocromo P450 de fármacos y xenobióticos en humanos está mediado principalmente por las familias de las enzimas CYP1, CYP2, CYP3 y CYP4.
El CYP1A2 representa el 13%, CYP2A6 4%, CYP2C el 20%, CYP2D6 2% y CYP2E1 7% del total.
Enzimas hidroliticas:
Se han identificado diversas enterasas y amidasas inespecíficas en el retículo endoplasmico del hígado, intestino y otros del organismo humano. Los grupos de alcohol y amina que quedan libres después de la hidrólisis de esteres de amidas constituyen sustratos idóneos para reacciones de conjugación. En el retículo endoplasmico de casi todos los tejidos se detecta hidrolosa de expoxido microsomica, muy cerca de las enzimas de citrocromo P450. Esta suele considerarse una enzima de desintoxicación, porque hidroliza arenoxidos fuertemente reactivos generados de las reacciones de oxidación del citrocromo P450, hasta metabolitos inactivos hidrosolubles del tipo transdihidrodiol. La penetración de las membranas biológicas por los fármacos obliga a inhibir dichas enzimas o disimular sus sustratos.
COMPONENTES ENZIMATICOS
Transformaciones enzimáticas de los fármacos en el organismo, resultando otro(s) producto(s).
Los Fármacos que son objeto de estas transformaciones y acaban degradándose se denominan BIODEGRADABLES.
Se pueden efectuar en varios órganos: piel, intestino, riñón, pulmón, hígado, etc.
Biotransformaciones mediante reacciones enzimáticas localizadas especialmente en lo microsomas hepáticos, con la importante participación de las isoenzimas Cit P450.
INTERACCIONES METABOLICAS DE LOS FARMACOS:
La administración simultanea de dos o mas medicamentos suele ocasionar cambios en la eliminación de uno de ellos.
Aunque las interaccione medicamentosas pueden alterar procesos como la absorción, la unión de proteínas y la excreción por la orina, el efectos en la biotransformación es, en términos generales, el mas intenso. Las interacciones medicamentosas originadas en el metabolismo dependen en gran medida del metabolismo de fase I, por intervención del sistema de enzimas del citocromo P450. Los medicamentos metabolizados por una misma enzima interactúan en forma competitiva por unirse a un sitio en ella, lo que aminora la rapidez del metabolismo del fármaco menos a fin.
Biotransformación puede ser modificada por diferentes factores que se encuentran: Edad: Ya a las 8 semanas de la concepción se aprecia la presencia del P-450 y los procesos de oxidación en el microsoma hepático del embrión humano. La capacidad biotransformante del feto va aumentando a lo largo de la vida intrauterina y es susceptible de ser influida por agentes estimulantes o inhibidores Sexo: Aunque las diferencias no llegan a tener un valor claramente práctico, se advierten cada vez con mayor frecuencia diferencias en los niveles plasmáticos y las semividas de fármacos entre varones y mujeres. Esta variabilidad se debe a las peculiaridades de los diversos procesos farmacocinéticos. Por lo que al metabolismo se refiere, el estado hormonal influye sobre la actividad de ciertas enzimas microsómicas, a las cuales puede provocar o inhibir.
Alteraciones patológicas: Los procesos de metabolización son profundamente alterados en situaciones en que el hígado se ve intensamente afectado, si bien el grado de alteración varía según el tipo de reacción metabólica. Entre otros, pueden aumentar o disminuir el metabolismo.
A los fármacos que son capaces de aumentar el metabolismo de otro cuando se administran conjuntamente se les llama inductores enzimáticos. El fenobarbital, fenitoina y rifampicina son ejemplos de fármacos inductores enzimáticos.
Algunos fármacos son capaz de inducir su propio metabolismo y de ellos se dice que son autoinductores, los fármacos que disminuyen el metabolismo se otros se llama inhibidores enzimáticos. Estos permanecen mayor tiempo como sustancia activa en el organismo.
La excreción es un proceso mediante el cual se retiran del organismo los productos de desecho resultantes de la actividad (metabolismo se eliminan ).
celular Las principales vías de a eliminación son la renal y la biliar, pero también por vía pulmonar, salival láctea. Los riñones son los órganos y más importantes excreción.
particularmente eficaces en la eliminación de fármacos agua y metabolitos.
solubles de de Son en sus Los riñones filtran los fármacos de la sangre y los excretan en la orina.
Vía renal:
la mayoría de los fármacos se excretan por esta vía. Todas las sustancias de peso molecular inferior a 69.000 daltons se filtran a través del glomérulo y pasan por la orina. Esto quiere decir que solo pasa el fármaco libre, ya que el unido a proteínas tiene un peso superior al limite de filtración. Algunos fármacos se eliminan a través del riñón por secreción tubular activa.
Vía biliar:
sigue en importancia a la renal. Muchos fármacos, especialmente los que tienen un alto peso molecular y han sufrido conjugación, son eliminados a través de esta vía. Los medicamentos metabolizados o no, salen al intestino y son excretados por las heces.
Otras vías:
por vía pulmonar , a través de la
respiración, se excretan fármacos volátiles como algunos anestésicos. Por la saliva se eliminan fármacos y metabolitos que a veces producen toxicidad especifica como es el caso de hipertrofia gingival en pacientes tratados con fenitoina.
La eliminación a través de la leche materna es muy importante, no por su cuantía, si no por los efectos de los fármacos sobre el lactante, ya que pueden resultar tóxicos para el mismo, o bien, sensibilizarlo impidiendo posteriormente su uso en el.
La capacidad que tiene el organismo para eliminar un fármaco se le conoce como aclaramiento. La insuficiencia renal o hepática reducen el aclaramiento de los fármacos, esto puede obligar a reajustar la dosis de muchos fármacos, teniendo que ser reducida en pacientes con estas patologías.
Llamamos vida media al tiempo en que se tarda la concentración plasmática de un fármaco en reducirse a la mitad, la vida media determina la duración del efecto del fármaco y es un parámetro esencial para calcular la dosis y los intervalos de la dosis de los distintos fármacos. Después de transcurrido el tiempo correspondiente a 5 vidas medias, la mayor parte de los fármacos son eliminados del organismo.
BIODISPONIBILIDAD
Designa a la fracción de la dosis administrada de un fármaco que llega al torrente circulatorio y que depende de varios factores entre los que se encuentra:
Vía de administración:
la biodisponibilidad es máxima (100%)Cuando la administración es intravenosa, ya que se evita el proceso de absorción y todo el fármaco ingresa en el torrente circulatorio y esta dispuesto para ejercer su efecto.
Forma farmacéutica:
para que el fármaco se absorba debe previamente liberarse de la forma farmacéutica en que ha sido preparado, de manera que las moléculas del mismo queden libres para atravesar la membrana celular. El fármaco puede liberarse con mayor o menor rapidez, y además la liberación puede ser total o no.
En consecuencia la cantidad de fármaco que llega al torrente sanguíneo varia dependiendo de la forma farmacéutica que se ha administrado.
Aparición de interacciones
cono alimentos también altera la biodisponibilidad de los fármacos.
con otros fármacos o
Metabolización hepática
fármacos.
del fármaco antes de llegar a la circulación general se conoce como efecto del primero paso o eliminación presistematica. Este efecto reduce la biodisponibilidad de algunos
Farmacocinética en niños y adolescentes
La absorción
En niños:
Hacia los 3 meses de edad, la concentración de acido en el estomago alcanza ya los limites inferiores de los valores adultos.
Las tazas de absorción de niños y adolescentes son semejantes a las observadas en adultos.
La distribución corporal del fármaco esta influida por diferentes factores que varían en función de la edad, especialmente por el volumen de los comportamientos hídrico y graso, y de la capacidad
vinculante del plasma para proteínas.
Los niños, por disponer de menos grasa que los adultos, también tienen menor distribución de los fármacos liposolubles. La administración a niños de fármacos primordialmente hidrosolubles dará lugar a mayores volúmenes de distribución y a concentraciones proporcionalmente mas bajas que en los adultos.
Cuanto menor sea un niño, tanto mas corta será la vida media del fármaco administrado.
Ejemplo: La imipramina presenta una vida media significativamente mas corta en niños de 5-12 años de edad que en adolescentes de 13-16 años(branch,1994).
La distribución de grasa corporal varia a lo largo de la infancia. Incrementándose en el primer año de vida y disminuyendo gradualmente hasta llegar a la pubertad.
. Los depósitos de grasa corporal enlentecen la eliminación de los fármacos altamente liposolubles.
en el caso de la fluoxetina se considera un hecho negativo porque prolonga posibles efectos secundarios y a su vez resulta benéfico porque disminuye el riego de recaídas.
Las tasas metabolicas notablemente elevadas durante la infancia van declinando progresivamente haciendo un proceso que sobreviene al incremento de las hormonas esteroides implicadas en el procesos de maduración del niño.
Las tasas de metabolismo de fármacos son máximas entre 1 y 5 años de edad, tienden a doblar las de los adultos en la etapa prepuberal ( 6-10 años) y declinan gradualmente hacia valores propios del adulto hacia los 15 años de edad.
El filtrado glomerular constituye el mecanismo primordial; de ahí la relevancia de la hidrosolubilidad del fármaco y sus metabolitos
.
Los niños tienden a tener una tasa de filtrado glomerular superior a la de los adultos por lo que supone una depuración renal de los fármacos superior por esta razón se han propuesto dosis mas altas que para los adultos.
Por todos estos factores debe concluirse que, superado el primer año de vida, los niños inactivan y eliminan los fármacos mas de prisa que los adultos y los adolescentes, por lo que en general requerirán mayores dosis en términos de mg/kg para conseguir la misma respuesta que los adultos.
Aspectos generales sobre el uso de Psicofármacos en niños y adolescentes.
Los psicofármacos son un componente mas del tratamiento integral que le proporciona al niño y adolescente.
La prescripción de un medicamento forma parte muy importante de la relación psiquiatra- padres.
Dependiendo de la edad del paciente se les informara a los padres y al niño del porque del medicamento, de los efectos positivos y negativos y cuales son las limitaciones de la sustancia .
FARMACODEPIDEMIOLOGIA GERIATRICA
La definición de vejez o ancianidad depende de factores relativos.
De acuerdo con estadísticas en países desarrollados el 93 % de los ancianos ha recibido por lo menos un tratamiento farmacológico en el ultimo año.
Drogas Cardiovasculares Drogas que actúan en el SNC Analgésicos y antiinflamatorios Vitaminas, laxantes, antibióticos, suplemento alimentarios y otros.
55% 14% 10% 21%
Los psicofármacos son utilizados con mayor frecuencia en la vejez habiéndose observado un incremento especial con el uso de ansiolíticos e hipnóticos.
Los progresos en farmacología geriátrica en los últimos años han sido notables por lo que existen numerosos tratamientos para enfermedades crónicas que afectan a personas de edad avanzada.
Es también frecuente que el paciente anciano no cumpla o cumpla mal las indicaciones de una prescripción.
FARMACOCINÉTICA EN LA EDAD AVANZADA
La farmacocinética refleja la acción del organismo sobre el fármaco y determina la concentración del mismo. En el anciano se producen cambios en las diferentes fases de absorción, distribución, metabolismo y excreción.
Sin embargo, desde el punto de vista clínico, lo más relevante es cierta disminución en la velocidad de absorción y, por estar aumentada la proporción de grasa, excepto en la fase final de la vida y estar disminuida la proporción de agua del organismo respecto al total, se altera la distribución de los psicofármacos, ya que la mayoría de ellos son liposolubles, incrementando por ello su vida media.
Absorción
1.
La secreción basal, la acidez y la máxima secreción de jugo gástrico.
Con frecuencia existe hipotrofia o atrofia dela mucosa gástrica. Como consecuencia el pH del contenido gástrico aumenta y ello dificulta la absorción de drogas ácidos débiles y la solubilidad de otras.
2. Drogas que modifican la motilidad gastrointestinal
Como los opiáceos, los anticolinérgicos o los antidepresivos triciclicos, dificulta la absorción en una forma mas importante en ancianos que en los jóvenes.
3.
La absorción de calcio, hierro, tiamnia, vitamina B12.
Disminuyen con la edad, coincidiendo con la disminución de la actividad de los proceso de transporte activo.
4.
Biodisponibilidad.
las drogas como lidocaína, propanolol o labetalol que poseen un alto índice de metabolización en el primer paso por el hígado exhiben una mayor biodisponibilidad en ancianos que en jóvenes, debido a la relativa insuficiencia hepática.
En general no existen grandes o muy importantes diferencias en la absorción entre jóvenes y ancianos.
Distribución.
La composición orgánica es un factor muy importante en la distribución de las drogas: 1. La cantidad total de agua corporal disminuye en los ancianos: 61% del peso corporal en jóvenes, 53% en ancianos.
2. La masa corporal magra también disminuye: 19% del peso corporal en los jóvenes, 12% en ancianos.
3. La grasa o lípidos corporales por el contrario se incrementa: 26-33% en mujeres, 18-20% en hombres del peso corporal en jóvenes; 38-45% mujeres, 36-38% en hombres ancianos.
4. Los transportadores plasmáticos sufren también algunos cambios en personas de edad avanzada 5. Cambios en la perfusión histica: con el envejecimiento se observa también una disminución del gasto cardiaco y de la resistencia periférica
En general puede afirmarse que el metabolismo hepático disminuye con la edad, los cambios ocurren sobre todo en la fase I del metabolismo, es decir que se hallan disminuidas principalmente las oxidaciones, y mas o menos preservadas las glucuronoconjugaciones La mayoría de las benzodiacepinas (BZ) deben ser primero oxidadas (metabolismos activos, fase I) y luego conjugadas (metabolismos inactivos fase II).
Masa hepática Oxidaciones Flujo hepático
Los efectos metabólicos pueden atribuirse a uno o mas de los siguientes factores: -Disminución dela permeabilidad de la membrana celular del hepatocito al pasaje de moléculas.
-Alteraciones en la concentración de enzimas o hemoproteínas celulares.
-Disminución de la concentración del citocromo P450 y del sistema NADPH - Disminución d la citocromo P450 reductasa.
Imipramina y antidepresivos triciclicos, barbitúricos, fenibutazona, propanol, quinidina, teofilina y tolbutamida.
meperidina,
Excreción
La excreción renal declina también con la edad. El clearence de creatinina puede reducirse hasta un 50% a los 80 años La excreción de las drogas se afecta en forma similar, la filtracion glomerular y las funciones excretorias tubulares se afectan por igual.
Amino glucósidos, ampicilina, cefalosporinas, dioxiclina, sulfonamidas, tetraciclinas, Tiazidas, furosemida y triamtirene, Atenol, digoxina, Genobarbital, amantadina, cloropropamida.
Vida media plasmática en el anciano
En general por los factores farmacocinéticos mencionados, la vida media plasmática de las drogas se incrementa y en algunos casos marcadamente:
FÁRMACO
Lidocaina Ampicilina Cefamandole Carbenicilina Cefradina Penicilina G Aminopirina Practolol Propanolol Gentaminicina Imipramina Tioridazina 6.6
2.3
2.3
18 8
VIDA MEDIA PLASMÁTICA
25 años promedio 70 años promedio 1.2
1.2
1.1 2.6
1.7
1.0
1.0 0.5
0.5
3.3
1.4
1.2
1.0
8.2
8.6
3.0
5.1
24 16
FÁRMACO
Doxciclina Amitriptilina Clortalidona Fenilbutazona Fenobarbital Digoxina Litio Diazepam Espironolactona
VIDA MEDIA PLASMÁTICA
12 17 8 53 72 13 369 100 73 50 18 18 28 100 70 32 80
Interacciones y efectos secundarios
Los efectos secundarios van a estar relacionados con la afinidad y capacidad de bloqueo de los diversos receptores: muscarínicos, dopamínicos, histamínicos, serotoninérgicos, adrenérgicos.
- Por bloqueo de los alfa-1: sedación, hipotensión ortostática, taquicardia.
- Por bloqueo de los receptores H1 y H2: sedación, somnolencia, obesidad y aumento del apetito.
- Por bloqueo de los receptores D2: reacciones extrapiramidales.
- Por bloqueo de los receptores 5-HT: náuseas, vómitos, diarreas, insomnio, alteraciones en la función sexual y síntomas extrapiramidales.
- Por bloqueo de los receptores muscarínicos: sequedad de boca, retención urinaria, constipación, visión borrosa, deterioro cognitivo y alteración en la conducción intracardíaca.
Antidepresivos (AD).
Las interacciones con los AD y otras drogas se relacionan con la dosis.
Antidepresivos heterocíclicos
Tienen afinidad por los receptores muscarínicos provocando efectos secundarios como retención urinaria, sequedad de boca, constipación, alteraciones en la conducción cardíaca (Strain y cols, 1999). A nivel central confusión, alteraciones de la memoria y dificultades en la concentración.
Este grupo de AD potencia su efecto con alcohol, sedantes y fenotiacinas.
Con clonidina, L-dopa y anticonceptivos disminuye el efecto.
Con los analgésicos aumentan el efecto analgésico.
Con neurolépticos y benzodiacepinas se potencia el efecto sedante.
Con los anestésicos en general los tricíclicos y la maprotilina aumentan el riesgo de arritmias ventriculares por lo que se aconseja suspenderlos una semana antes.
Inhibidores selectivos de la reaptación de serotonina (ISRS)
Los ISRS producen efectos secundarios digestivos como náuseas, gastralgias, vómitos, diarreas, y además alteraciones de las funciones sexuales, ansiedad, insomnio, temblor, cefalea, inquietud o empeoramiento de los síntomas parkinsonianos (Leo, 1996).
Los ISRS y los AD heterocíclicos son incompatibles con los IMAO.
La cimetidina retrasa el metabolismo de los ISRS.
Los depresores del SN, betabloqueantes, benzodiacepinas y antihistamínicos potencian el efecto depresor.
Interacciones medicamentosas de las benzodiacepinas (BDZ)
Las BDZ pueden producir efectos adversos a los que los ancianos son más sensibles (Foy y cols, 1986).
Los efectos secundarios indeseables más notables en ellos son las alteraciones de la atención y de la memoria estados confusionales, trastornos del aprendizaje y de la coordinación motora, cefaleas o mareos (Larson y cols, 1987; Sullivan y cols, 1988).
En memoria se afecta sobre todo el proceso de consolidación de la misma, la selección de corto a largo plazo; tienen más riesgo de caídas, fracturas, confusión o irritabilidad siendo diferente según la vida media de los distintos
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS NEUROLÉPTICOS (NP)
Los NP se emplean a menudo en ancianos, sobre todo institucionalizados, en la esquizofrenia, trastornos delirantes, psicosis orgánicas, trastornos de conducta sobre todo agresividad y agitación de las demencias (Serna, 2000).
Los NP se eligen por su perfil terapéutico y de efectos secundarios. Tanto uno como otras están relacionados con su capacidad de unión a los receptores.
Los ancianos son más susceptibles a los efectos secundarios extrapiramidales y a la disquinesia tardía (Sciolla y Jeste, 1998; Maixner y cols, 1999).
Con el alcohol se potencial los efectos y los fallos de coordinación.
Con los antiácidos, el café y el té se disminuye la absorción. Si se administran antiácidos procurar que transcurran dos horas de separación entre la administración de unos y otros.
El tabaco merma la eficacia clínica de los NP.
Anticolinérgicos: se potencian estos efectos con los NP.
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