First Nordic Symposium on Narcolepsy 7-8.2.2013

Outi Saarenpää-Heikkilä LT, lastenneurologi TAYS

OHJELMA

 7.2.13 

osa 1: Narkolepsian kliinisiä aspekteja

Yhteensä kuusi esitystä narkolepsian esiintyvyydestä eri väestöissä (Hublin), lasten narkolepsian kliininen kuva, diagnoosi ja kehitys (Plazzi), hypokretiinin puute ja rokotus (Gautvik), hypokretiinimääritys selkäydinnesteestä narkolepsian diagnostiikassa (Knudsen), ruotsalaiskokemuksia lasten narkolepsian hoidosta (Palm), diagnoosin ongelmat (Partinen)

OHJELMA



Osa 2: Narkolepsian psyko-sosiaalisia aspekteja

Neljä esitystä sosiaalisista ja kouluongelmista (Saarenpää-Heikkilä), vaikeasta potilaasta (Alén), narkolepsian sosiaalisista seuraamuksista ja taloudellisista kustannuksista (Jennum) ja pohjoismaisista käytännöistä lääkevahinkotapauksissa (Palonen)

OHJELMA

 8.2.2013



Osa 3: H1N1 epidemia, maailmanlaajuiset H1N1 rokotukset ja narkolepsia

H1N1- rokotukset ja narkolepsia Ruotsissa (Feltelius), Norjassa (Heier) ja Suomessa (Nohynek); lisäksi kuultiin raportti Irlannista

OHJELMA



Osa 4:Narkolepsian neurobiologia ja patogeneesi

Seitsemän esitystä immunogenetiikasta MS-tauti esimerkkinä (Olsson), narkolepsian autoimmuunitaustasta ja genetiikasta (Kornum), narkolepsian genomitutkimuksen haasteista ja mahdollisuuksista (Perola), virusinfektioista (Julkunen), H1N1-rokotteen vasta-aineista (Vaarala), potilaiden seerumien vasta-ainetutkimuksista (Hökfelt) ja transgeenisen hiiritutkimuksen haasteista (Freitag)

OHJELMA



Osa 5. Meneillään ja suunnitelmissa olevia tutkimuksia

12 lyhyttä esitystä erilaisista laboratorio ja kliinisistä tutkimuksista, mm. lasten narkolepsian eroista italialaisen ja suomalaisen aineiston välillä (Pizza, Sarkanen, Peltola)

Narkolepsian kliinisiä aspekteja

 Christer Hublin: esiintyvyys    näyttäisi osittain siltä, että altistavan HLA tyypin yleisyys väestössä selittäisi esiintyvyyttä, yleensä esiintyvyys vaihtelee 20-50 / 100 000 mustaihoisilla yleisempää kuin valkoisilla harvinaisinta juutalaisilla

 Giuseppe Plazzi: kuvasi lasten kliinisiä piirteitä, erityisesti katapleksian eri ilmenemismuotoja (videoita), kävelyn horjuvuus ilman katapleksiaakin taudin alussa!

 vertailussa suomalaisiin lapsiin jotka sairastuneet Pandemrixin yhteydessä taudinkuva on hyvin samanlainen, mutta suomalaiset sairastuneet nopeammin, mslt:ssä nukahtamisviive lyhyempi, hypokretiinitasot matalammat

 Lars Palm: havaitsi Ruotsissa ensimmäisenä (ja ilmoitti viranomaisille) narkolepsian lisääntymisen Pandemrixin jälkeen; kertoi käyttämistään hoidoista, jotka täysin samoilla linjoilla suomalaisten kanssa; kokeili alussa usealle potilaalle gammaglobuliinia ilman tulosta

 Markku Partinen: narkolepsian kansainväliset kriteerit jälleen uudistumassa  selkäydinnesteen hypokretiinimääritys nousemassa olennaiseksi   HLADQB1*0602 liittyy matalaan hypokretiinipitoisuuteen ja katapleksiaan MSLT:ssä virhemahdollisuus, jos kyseessä vrk rytmin häiriö; REM-viive yöunen alussa arvokas tieto

H1N1 epidemia, maailmanlaajuiset H1N1 rokotukset ja narkolepsia

   esitykset Ruotsista, Norjasta, Irlannista, Suomesta kaikissa maissa yhteys todettu Pandemrixiin hyvin vahvasti puhuttiin Pandemrixin ja Arepanrixin eroista, joita enemmän kuin aluksi oli tiedossa; edelleenkään ei signaalia Kanadasta

Narcolepsy in Norwegian children and adolescents after Pandemrix® vaccination Heier MS, Gautvik KM, Wannag E, Bronder KH, Midtlyng E, Kamaleri Y, Storsaeter J

2009: warnings of H1N1 pandemic Mass vaccination with the adjuvanted vaccine Pandemrix against H1N1, required by health authorities.

Vaccination coverage, general population~ 45%, Vaccination coverage, 4-19 years ~ 50% Vaccinated children 4-19 years ~ 470 000 Unvaccinated children 4-19 years ~ 470 000

Summer 2010: alert from Sweden and Finland: suspected dramatically inreased indidence of narcolepsy in children Instruction from Norwegian health autorities to report all new cases of excessive daytime sleepiness and possible narcolepsy. New cases were recorded by the National Institute of Public Health in collaboration with the National Resource Center for AD/HD,Tourette syndrome and Narcolepsy from 2010 to august 2012 .

Results Narcolepsy reported in 60 vaccinated children, confirmed in 58 , possible in 2 Narcolepsy reported in 10 unvaccinated children, confirmed in 5 , possible in 5 Symptom debut

Months after vaccination 0-6 6-12 12-24 Unspecified (2010-2011) Unvaccinated In 2010 In 2011 Unspecified

Number of children Confirmed Possible

42 0 6 1 5 1 5 0 3 2 0 0 0 5

Number of weeks from vaccine to EDS (n=52) 3 2 5 4 Median=11 weeks 1 0 0 10 20 30 40 Weeks 50 60 70 80 Latency from vaccination to onset of symptoms in 58 vaccinated children (6 with unspecified latency). 42 with onset of symptoms within 6 months after vaccination .

10 4 2 8 6 0 0 2 Age distribution of children with narcolepsy after vaccination (n=58) 4 Mean=10.5 years old 6 8 10 Age, years 12 14 16 18 20

Summary of characteristics            EDS Abrupt and fulminant onset Mean age 10 ½ years Female predominance 35/23) all all (F/M = Onset within 6 months from vaccination (42/58) Cataplexy (46/48) Tissue type HLADQB1*0602 (37/37) Low CSF hypocretin-1 level (41/41) Rapid weight gain (22/47) Irritability, aggression 6 (?) Depression ?

7 (?)

Country

Finland Sweden Ireland France 07/02/2013

Age group yrs

4-19  19 5-19 < 19 > 19

Study design

RC

Definiti on of onset

1. contact with HC

Follow up period

1.1.2009

15.8.201

0 RC Date of dg G47.4

1.10.200

9 31.12.20

10 RC 1. contact with HC 1.4.2009

31.12.20

10 C-C Date of referral MSLT 1.7.2010

30.4.201

1 Narcolepsy vs Pandemrix / Hanna Nohynek

Risk (RR/ OR)

12.7

4.06

13.0

5.45

3.53

95 % CI

6.1 30.8

2.87 5.58

4.6 34.7

2.27 13.9

1.43 – 8.72

19

MPA Sweden press release on association Exessive Daytime Sleepiness 1st contact to health care Referral Date of Diagnosis G47.4

Nohynek et al PLOSOne 2012 07/02/2013 Narcolepsy vs Pandemrix / Hanna Nohynek 20

THL National AEFI register Raported narcolepsy- cataplexy cases Narcolepsy + Cataplexy Narcolepsy

2010

47 8

2011

50 11

2012

24 11

Total

121 30

55 61 35 151

Of the reports < 19 year olds 07/02/2013 19 year and older 130 21 Narcolepsy vs Pandemrix / Hanna Nohynek 21

SOCIAL AND SCHOOL PROBLEMS IN CHILDHOOD NARCOLEPSY

Outi Saarenpää-Heikkilä pediatric neurologist Tampere University Hospital

LITTERATURE adult studies (Bayon et al. 2009)

LITTERARTURE childhood studies

     Dorris et al. 2008, Scotland 12 children 7 to 16yr, intellectual and psychosocial functioning tested (WISC, CBCL) IQ on average but verbal and performance scales below the average 9/12 got high internalizing index difficulties to discuss and describe the physical and psychological symptoms

LITTERATURE childhood studies

      Aran et al. 2010, USA 51 patients depression 20%, social difficulties 66%, decreased academic performance 72% only 46% achieved the level before disease onset with appropriate treatment Peraita-Adrados et al. 2011, Spain 9 patients: all had school problems and 4/9 depression

LITTERATURE childhood studies

    Behavioural problems reported Partinen et al. 2012, Finland, 48% Nevsimalova et al. 2011, Czech, 33% Han et al. 2001, China, 93%  CONCLUSION: the systematic, more profound studies are lacking

OWN EXPERIENCES

     in Finland about 120 new narcoleptics under the age of 16 since 2010 diagnosis in Tampere University Hospital about 30 patients = my clinical knowledge the book for childhood narcoleptics and their families published by Ministry of Social Affairs and Health: how to manage in every day life the stories of the children and their families 37 families gave information for the book

DAYTIME SLEEPINESS family

   participating in family life is poor, both leisure acitivities and duties are neglected the schedules according to the child’s alertness continuous monitoring by parents (naps, morning wakeups, sleep hygiene etc.)

DAYTIME SLEEPINESS friends and school

       no energy to be with friends, isolation avoided by friends bullying no energy for hobbies learning problems: poor attention, memory problems conflicts with teachers problems with homeworks and exams

CATAPLEXY

    safety issues limits for independent moving limits for excercise (school, hobbies) bullying

POOR SLEEP QUALITY AND RELATED PHENOMENA

    anxiety fears stress and disturbed sleep in the whole family difficulties to tell about contents of nightmares and hallucinations to others

MOOD PROBLEMS

       depression, anxiety, aggressiveness changing personality, mood shifts lack of initiative no pleasure no friends family crisis school problems

PHYSICAL ACITIVTY

     lack of energy to move long-standing excercise is difficult EDS and/or cataplectic attacks may follow may be marked as laziness conflicts with family and teachers

OVERWEIGHT AND PRECOCIOUS PUBERTY

      low self-esteem identity problems overweight adds physical inactivity social burden, bullying precocious puberty adds mood shifts hygiene problems

HOW TO MANAGE?

        medical teams should be aware of problems should be routinely asked neuropsychological and psychiatric support contact to school collaborative meeting with a child, family, school personell and somebody from medical team regular rhythm with naps, good sleep hygiene ideal in school: school start not before 9 o’clock, variable lessons (not only teacher’s talk), ”hard” subjects and exams before noon, longer time for exams, nap after lunch, art and excercise lessons in the afternoon courses for adjusting, peer support

HOW DO THEY MANAGE?

    we don’t really know...

quite many patients manage well, 25%??

very many patients have problems but they are on the hopeful mood, 50%??

still many patients consider that their life is spoilt, 25%??