Getraumatiseerd in de psychiatrie

FACT en verder 21 juni 2011 Berber van der Vleugel

Leerdoelen

Na afloop van de workshop ziet u - Nut / noodzaak van oog voor traumatisering - Mogelijkheden voor bespreken van trauma - Mogelijkheid van psychologische behandeling van comorbide PTSS

Getraumatiseerd in de psychiatrie

Programma • • • • Relaties Trauma, Psychose en PTSS Praten over trauma Behandelen van trauma Afsluiting

Relaties Trauma, Psychose en PTSS

Prevalenties

% Traumatisering?

% PTSS?

Prevalenties

50 tot 98 % van de patiënten met een psychotische stoornis heeft een traumatische ervaring meegemaakt in zijn leven Goodman, Rosenberg, Mueser, & Drake, 1997; Morgan and Fisher, 2007; Mueser et al., 1998; Read, Os, Morrison, & Ross, 2005; Shevlin, Houston, Dorahy, & Adamson, 2008 Read, Van Os, Morrison, & Ross (2005):

Seksueel misbruik als kind Fysiek misbruik als kind Totaal

N=2396

Vrouwen met psychosen Mannen met psychosen

48 % 28 % 48 % 50 %

69 % 59 %

Prevalenties

De prevalentie van een co-morbide PTSS onder patiënten met EPA is hoog 11-67%, gemiddeld zo’n 35% o.a. McGorry et al., 1991; Meyer et al., 1999; Mueser et al., 1998; Mueser et al., 2004; Resnick, Bond, & Mueser, 2003; Shaw, McFarlane, & Bookless, 1997.

Relaties Trauma, Psychose en PTSS Psychose Trauma PTSS

Relaties Trauma, Psychose en PTSS Psychose Trauma PTSS

10/26

Nurture/ slachtoffer Psychotherapie Herstelgericht Aandacht voor trauma Nature/ intern oorzaak Medicatie Handicapmodel Geen aandacht voor trauma

1. Psychotrauma kan leiden tot psychose

“PTSS en psychose zijn verschillende eindpunten van psychotraumatisering”

Symptomen schizofrenie en chronische PTSS nauwelijks te onderscheiden: – Intrusieve belevingen – – Vermijding / Numbing Negatieve symptomen  hyperarousal Shaner and Eth, 1989; Shaw, et al., 1997, Butler et al., 1996; Hamner et al., 2000; Stampfer, 1990; Ellason and Ross, 1995; Ross and Joshi, 1992, Jessop, 2008

1. Psychotrauma kan leiden tot psychose Dose response effect: Hoe erger het trauma, hoe groter de kans op psychotische klachten en hoe slechter de prognose ( Janssen et al., 2004; Read et al., 2005; Shevlin et al., 2008).

Kans op psychose + Negatieve prognose Ernst, frequentie en duur traumatisering

Relaties Trauma, Psychose en PTSS Psychose Trauma PTSS

2. Psychose kan leiden tot PTSS

Oorzaken: 1. Psychotische symptomen 2. Behandeling 3. Ervaringen in psychiatrie

2. Psychose kan leiden tot PTSS

10 studies naar Post Pychotische PTSS (zie White & Gumley) Gemiddelde prevalentie: 41.9% (n=425). Angst voor herhaling significante predictor

Recent onset

N=38 Psychotic symptoms Treatment experiences A1 perceived threat A2 intense fear, helplessness or horror 60% 76% A1 & A2 47% 47% 63% 31% Meeting A1+2 criteria was not associated with worse clinical or psychosocial functioning, but rather was related to slightly less impairment Mueser et al. (2010) The trauma of psychosis: Posttraumatic stress disorder and recent onset psychosis. Schizophrenia Research, 116 (2), p. 217-227.

Full PTSS including A1/A2 criteria 38% PTSD-Syndrome (irrespective of A1/A2) 66% Comparable levels of distress and functional impairment Criteria kunnen op de schop o.a. Maier, 2007; Brewin et al., 2009

Relaties Trauma, Psychose en PTSS Psychose Trauma PTSS

3. Co-morbide PTSS verslechtert het beloop van psychosen Mueser, Rosenberg, Goodman & Trumbetta (2002)

Praten over trauma

Onderdiagnostiek

• Behandelaren vragen vaker niet dan wel naar traumatische levenservaringen (Lothian & Read, 2002).

• Een co-morbide PTSS wordt, ten onrechte, vaak niet vastgesteld (Lommen & Restifo, 2009; Howgego et al., 2005; Mueser et al., 1998).

Obstakels bij navragen trauma

• • • • • • Er zijn andere meer onmiddellijke behoeften en zorgen Angst om de patiënt te beledigen of te destabiliseren Angst voor indirecte traumatisering Angst om ‘false memories’ te ontlokken Als patiënt een man is Als patiënt meer dan zestig jaar oud is

Obstakels bij navragen trauma (2)

• • • • • Als diagnose psychose is gesteld Sterke biogenetische causale opvattingen heeft (zowel psychiaters als psychologen) Clinicus man of van een ander geslacht dan de patiënt Gevoel van gebrek aan training hoe te vragen naar en te reageren op trauma Gebrek aan ervaring in hoe trauma te behandelen

Geloofwaardigheid

Patiënten met psychosen zijn even betrouwbaar in de trauma’s die zij rapporteren als ‘normalen’.

Zij neigen zelfs eerder naar onder- dan overrapportage van trauma’s.

Goodman et al., 1999; Meyer et al., 1996) • • NB Of het echt gebeurd is doet er feitelijk niet toe.

Het gaat om de lijdensdruk

Belang van het bespreken van trauma • Leken dichten psychosociale factoren een grotere rol toe in het ontstaan van psychische klachten dan genetica of neurochemie (Read, Haslam & Sayce, 2006) • Een groot deel van de patiënten gelooft dat zijn klachten veroorzaakt zijn door psychosociale factoren (McCabe & Priebe, 2004) • De meeste patiënten verwachten naar hun trauma’s gevraagd te worden (Read, Hammersley & Rudegeair, 2007) • Patiënten vertellen niet uit zichzelf over hun trauma’s (Anderson, Martin & Mullen, 1993)

Belang van het bespreken van trauma • • • • Trauma sterke invloed op het welzijn en de psychotische klachten van patiënten Onbehandelde co-morbide PTSS betekent voortdurende stress en bevestiging van negatieve opvattingen Het bespreken en adequaat reageren op trauma’s is een interventie op zich Het inzicht dat er een verband is tussen vroegere ervaringen en de klachten in het heden heeft vaak een groot therapeutisch effect

Wanneer vraag je naar trauma?

• Bij voorkeur (NB geen eisen): – In de context van een intake/anamnese waarin je iemands voorgeschiedenis (psychosociaal) doorneemt – Als er voldoende vertrouwen is tussen patiënt en hulpverlener – Als er mogelijkheden voor verdere ondersteuning en behandeling zijn (bij voorkeur op de afdeling zelf waar iemand in behandeling komt) – Als je er voldoende tijd voor hebt

Hoe vraag je naar trauma?

• • • Vertrouwelijkheid gesprek benadrukken maar ook de grenzen hieraan.

Patiënt vertellen wat er gebeurt met de informatie die hij/zij verstrekt Mogelijkheden voor behandeling noemen

Hoe vraag je naar trauma? (2)

• Ga van algemeen naar specifiek (trechtermethode) • Bijvoorbeeld: –

“Kun je me vertellen hoe je jeugd was?”

–

“Wat was het beste uit je jeugd en wat het slechtste?”

– En meer specifiek:

“Heeft een ouder of andere volwassene je ooit pijn gedaan of zodanig gestraft dat je verwondingen

hebt opgelopen? (fysiek misbruik)”

Hoe vraag je naar trauma(3)

• Vraag naar concreet gedrag.

– Bij uitvragen seksueel misbruik vraag je bijvoorbeeld: •

“Heeft iemand seksuele handelingen met je verricht als kind waarbij je je ongemakkelijk hebt gevoeld?”

– Het is beter om niet direct te vragen: •

“Ben je seksueel misbruikt?”

– Veel mensen die misbruikt zijn zullen deze termen niet gebruiken om hun ervaringen te beschrijven!

Wat als trauma/misbruik wordt ontkend?

• • • • • Ga er van uit dat dit waar is.

Geef patiënt de ruimte er later op terug te komen en dat hij/zij kan rekenen op ondersteuning indien nodig.

Ga in geen geval druk uitoefenen, ook niet als je sterk het vermoeden hebt dat iemand getraumatiseerd / misbruikt is.

Maak aantekening in dossier zodat het niet vergeten wordt.

Als je trauma niet bevraagt op een bepaald moment, leg dan vast wanneer dit wel gedaan zal worden en door wie.

Tips bij uitvragen trauma

• • • • Ga niet in op allerlei details mbt trauma Geef alleen aan dat er later op terug gekomen zal worden Stel je vragen objectief en niet suggestief.

Benadruk dat het “gewone”vragen zijn als je iemands voorgeschiedenis bespreekt.

Hoe reageer je wanneer een patiënt je over traumatische ervaringen vertelt?

Hoe te reageren wanneer een patiënt over traumatische ervaringen vertelt • •

Betekenis vs Inhoud van de boodschap Blijf kalm, reageer professioneel en empathisch

– Bevestig dat het goed is dat de patiënt je dit vertelt – Bespreek hoe het voor de patiënt is om hier over te vertellen – Eerder aan iemand verteld?

– Steun bieden indien gewenst

Hoe te reageren wanneer een patiënt over traumatische ervaringen vertelt – – – – – Ziet de patiënt een relatie tussen het trauma en zijn huidige klachten?

Uitleggen dat er effectieve behandelingen bestaan Voortgaande traumatisering?

Einde gesprek:  Bespreken hoe de patiënt zich voelt Vervolgafspraak maken en uitleggen dat de patiënt je mag bellen indien hij/ zij hier behoefte aan heeft

Behandeling van PTSS bij mensen met een psychotische stoornis

Behandeling van traumaklachten

Onderbehandeling!

• Als comorbide PTSS wordt gediagnostiseerd vindt zelden behandeling plaats Read, Hammersley, & Rudegeair, 2007; Young et al., 2001 • Patiënten met psychose worden over het algemeen geëxcludeerd in onderzoek naar de effectiviteit van traumabehandeling Spinazzola, Blaustein, & Van der Kolk, 2005; Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005

Richtlijn Angststoornissen

Eerste keus behandeling: • • CGT met Imaginaire Exposure EMDR Afhankelijk van de voorkeur van de patiënt

Is behandeling effectief en veilig?

• • • • • Mueser et al., (2008) RCT Cognitieve therapie vs TAU (n=108) Frueh et al., (2009) Pilot met stabilisatietechnieken en imaginaire exposure (n=20) Kim et al., (2010) EMDR vs Progressive muscle relaxation vs TAU only (n=45) De Bont et al., (in preparation) Gecontroleerde multiple baseline single case study met EMDR vs Imaginaire exposure (n=10) Van den Berg en Van der Gaag, (submitted) Pilot met EMDR (n=27)

Samengevat

• • • • • Effectief Geen serious adverse events Geen verergering van symptomen Lage dropout Dropout niet gerelateerd aan verslechtering symptomen / funktioneren

Onderzoekers • • • Prof. dr. Mark v.d. Gaag, Vrije Universiteit Amsterdam Prof. dr. Ad de Jongh, Universiteit van Amsterdam Prof. dr. Agnes v. Minnen, Radboud Universiteit Nijmegen • • • Drs. David v.d. Berg (Parnassia, Den Haag) Drs. Paul de Bont (GGZ Oostbrabant, Boekel) Drs. Berber v.d. Vleugel (GGZ Noord-Holland Noord, Alkmaar)

Multisite RCT ABC Altrecht Arkin Mentrum BAVO Europoort GGNet GGZ Drenthe GGZ Duin en Bollenstreek (Rivierduinen) N=240 GGZ Eindhoven GGZ Noord-Holland Noord GGZ Oost Brabant Linis Groningen (Lentis) Parnassia Propersona Yulius

Randomisatie: 1. EMDR + TAU 2. Imaginaire Exposure + TAU 3. Wachtlijst + TAU 8 sessies van max. 90 minuten

Inclusiecriteria: – Psychotische stoornis – – PTSS Medicatie laatste 2 maanden stabiel Exclusiecriteria: – IQ lager dan 70 – Onvoldoende beheersing Nederlandse taal – Niet naar afdeling kunnen komen voor behandeling Subsidie en medisch ethische toetsing zijn aangevraagd.

Take home messages

• Trauma speelt een belangrijke rol in het leven en in de klachten van de meeste mensen met EPA.

• Ga hierover in gesprek en neem dit mee in het behandelplan.

• Praten over trauma’s leidt niet tot: psychose, opname, suïcide, homocide, automutilatie, agressie, etc.

• Patiënten met psychosen kunnen meestal effectief behandeld worden voor hun trauma’s.

[email protected]