Transcript de santé - unBlog.fr

Economie de la santé
Concepts et applications
Docteur Stéphane DAVID
Service de Santé Publique et Economie de la Santé
Hôpital Lariboisière
Chef du Département
Développement Professionnel Continu Médical
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
Le constat
identique depuis 30 ans …
1. Croissance soutenue des dépenses de santé
CSBM/PIB
1950
2010
3%
9%
Soit environ 2 500 euros/an/habitant
(environ + 4% par an)
Le constat
identique depuis 30 ans …
1. Croissance soutenue des dépenses de santé
CSBM/PIB
1950
2010
3%
9%
Soit environ 2 500 euros/an/habitant
(environ + 4% par an)
2. Croissance économique très modérée
1950
Depuis 1973
1973: + 5 à 8 %
: récession ?
croissance continue ?
Taux ? (1,5% à long terme)
(Rapport 2004, croissance économique Française)
Le PIB
évolutions annuelles depuis 1960
Le PIB
évolution du PIB par trimestre
Le constat
identique depuis 30 ans …
Source: SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005
Le constat
identique depuis 30 ans …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010
L’expansion du PIB
et croissance des dépenses de santé
PIB 1
L’expansion du PIB
et croissance des dépenses de santé
Dép. santé
PIB 1
PIB N.
L’expansion du PIB
et croissance des dépenses de santé
Modification structure
de consommation
Dép. santé
PIB 1
PIB N.
Le constat
Déficit et dette des administrations publiques…
Source: Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008
Le constat
Répartition par risque des prestations de protection sociales
Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008
Le constat
Répartition par risque des prestations de protection sociales
Vieillesse + santé
=
67,1%
Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
PIB
Revenus
disponibles
ménages
Prélèvements
Obligatoires
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
PIB
Prélèvements
Obligatoires
Prélèvements fiscaux
Revenus
disponibles
ménages
Prélèvements sociaux
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
PIB
55%
Revenus
disponibles
ménages
45%
Prélèvements
Obligatoires
25%
Prélèvements sociaux
20%
Prélèvements fiscaux
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
PIB
55%
Revenus
disponibles
ménages
45%
Prélèvements
Obligatoires
25%
Prélèvements sociaux
Effort Social
de la Nation
20%
Prélèvements fiscaux
15%
Budget Etat
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
PIB
55%
Revenus
disponibles
ménages
Biens et services
collectifs
45%
Prélèvements
Obligatoires
25%
Prélèvements sociaux
Effort Social
de la Nation
20%
Prélèvements fiscaux
15%
Budget Etat
5%
Budget
collectivités
locales
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
PIB
55%
Revenus
disponibles
ménages
+
Prestations
sociales
45%
Prélèvements
Obligatoires
25%
Prélèvements sociaux
Effort Social
de la Nation
+
Biens et services
collectifs
20%
Prélèvements fiscaux
15%
Budget Etat
5%
Budget
collectivités
locales
De la santé de l’économie
à l’économie de la santé …
45%
PIB
55%
Revenus
disponibles
ménages
+
Prélèvements
Obligatoires
25%
20%
Prélèvements fiscaux
Prélèvements sociaux
endettement
Prestations
sociales
endettement
Effort Social
de la Nation
+
Biens et services
collectifs
15%
Budget Etat
5%
Budget
collectivités
locales
De la santé de l’économie
Répartition des prélèvements obligatoires par catégorie d’administration
Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
De la santé de l’économie
Répartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement
Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
De la santé de l’économie
Répartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale
Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008
Le Constat
Evolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale
Source: Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008
Se prémunir des risques sociaux
Quatre niveaux de protection …

Famille (ménage)

Charité



Assistance Publique (état)
Charité privée (individuelle, collective)
Assurance


Publique (AMO)
Privée
(AMC)



Sans but lucratif
A but lucratif
Capitalisation (épargne individuelle)
Justification de l’assurance maladie
la concentration des dépenses
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
9,3 %
26 %
74 %
59 %
46,9 %
80 %
20 %
10 %
5%
Population
Dépenses
Les comptes de la santé
un système de poupées russes…
Consommation de soins et biens médicaux
CSBM 170,5 Md€
175,7 Md€
Les comptes de la santé
un système de poupées russes…
Consommation de soins et biens médicaux
CSBM 170,5 Md€
Subventions au système de santé
Dépenses de préventions
170,5
Md€
Dépense
Totale
de Santé
Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire
Formation brute de capital fixe du SPH
Retenu par
l’OCDE
Les comptes de la santé
un système de poupées russes…
Indemnités journalières
Recherche, formation médicale
Dépense
Courante
De santé
223,1 Md€
Soins aux personnes âgées en Etb
Consommation de soins et biens médicaux
CSBM 170,5 Md€
Subventions au système de santé
Dépenses de préventions
Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire
CSBM
170,5 Md€
(9,2% PIB)
Dépense
Totale
de Santé
11,2% PIB
Retenu par
l’OCDE
Formation brute de capital fixe du SPH
Taux de Croissance de la CSBM
entre prix et volume …
Evolution de la CSBM et de la DCS
dans le PIB …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009
Dépenses de santé
et richesse …
OCDE-CREDES, 1999
Comparaison internationale
La France dans le groupe de tête …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009
Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5%
L’espérance de Vie
et richesse …
Gains marginaux
décroissants…
Banque mondiale, 1993
Les déterminants de la santé
et leur contribution à la longévité
SANTE
Système
de
soins
Les déterminants de la santé
et leur contribution à la longévité
SANTE
Système
de
soins
Conditions
SocioÉconomiques
-niveau de vie
- life styles
-Capital social
-….
Les déterminants de la santé
et leur contribution à la longévité
SANTE
Système
de
soins
Conditions
SocioÉconomiques
-niveau de vie
- life styles
-Capital social
-….
Environnement
(écosystème)
Les déterminants de la santé
et leur contribution à la longévité
SANTE
Autre
Système
de
soins
-Génétique
-….
Conditions
SocioÉconomiques
-niveau de vie
- life styles
- Capital social
-….
Environnement
(écosystème)
Les déterminants de la santé
et leur contribution à la longévité
SANTE
Autre
Système
de
soins
15-20 %
-Génétique
-….
Conditions
SocioÉconomiques
-niveau de vie
- life styles
45-50 % -Capital social
- ….
15-20 %
Environnement
(écosystème)
20-25 %
Les déterminants de la santé
et leur contribution à la longévité
Réparation
Système
de
soins
15-20 %
SANTE
Autre
Promotion
Conditions
SocioÉconomiques
-niveau de vie
- life styles
45-50 % -Capital social
-….
-Génétique
-….
Promotion
Environnement
(écosystème)
20-25 %
15-20 %
La consommation des soins et biens médicaux
175,7 milliards d’euros… ventilation des dépenses
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010
La consommation des soins et biens médicaux
Répartition des dépenses de soins hospitaliers
Privés
22%
Publics
78%
La consommation des soins et biens médicaux
Répartition des dépenses de soins ambulatoires
analyses
9%
auxiliaires médicaux
23%
médecins
47%
dentistes
21%
La consommation des soins et biens médicaux
Contribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur
Source: DREES, comptes de la santé, Octobre 2010
Le financement
de la consommation de soins et biens médicaux …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010
Evolution du financement de la CSBM
par les différents acteurs de la CSM …
Source: DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003
Les complémentaires santé
Mutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés d’assurance
Source: Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008
Le reste à charge des ménages
pour les principaux postes de la CSBM …
Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009
Justification de l’assurance maladie
Le financement de l’Hôpital
Financement de l'hôpital
2005
Mutuelles
2%
Etat et collectivités
locales
1%
Sécurité sociale
93%
Sociétés
d'assurances et
institutions de
prévoyance
2%
Ménages
2%
Situation financière des hôpitaux
Répartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires …
Source: Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009
Les systèmes de santé
mettent en jeu quatre acteurs…
Assureurs - Payeurs
Régulateur
Patients
Consommateurs
Assurés
Citoyens
Producteurs de
soins
Les systèmes de santé
mettent en jeu quatre acteurs…
Assureurs - Payeurs
Relation
d’assurance
Relation d’achat
de soins
Régulateur
Patients
Consommateurs
Assurés
Citoyens
Relation de Demande
et Offre de soins
Producteurs de
soins
Les systèmes de santé
des cultures si différentes …

Systèmes nationaux de santé

Lord Beveridge


Social Insurance and Allied Services, 1942
Universalité, unité, uniformité

Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen

Offre de soins organisée par l’état

Financement par l’impôt

Organisation


Centralisée: Grande Bretagne
Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark
Les systèmes de santé
des cultures si différentes …

Systèmes d’assurance maladie

Otto von Bismarck



Chancellier de l’empire allemand (1871-1890)
Solidarité professionnelle
Offre de soins privée et publique


Statut de la médecine libérale est garantit
Libre choix du médecin traitant

Multiples caisses d’assurance maladie

Financement par des cotisations sociales

Organisation


Centralisée: France, Belgique, …
Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, …
Les systèmes de santé
des cultures si différentes …

Systèmes « libéraux » de santé

Système public de protection maladie est résiduel



Grande urgence
Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), …
L’assurance privé est dominante



Souvent financée par l’employeur
Parfois par les individus eux-même
15 % des américains ne sont pas assurés

Offre de soins majoritairement privée

Réseaux de Managed Care puissants

Pays concernés

Etats-Unis, Irlande, certains pays d’Amérique latine
Les enjeux pour les systèmes de santé
efficacité, utilité, efficience, équité …


L’efficacité

Utiliser les ressources pour des prestations efficaces

Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, …
L’utilité



L’efficience



Soins appropriés aux besoins
Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …)
Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de
ressources
Optimisation des ressources
L’équité

Accès universel selon les besoins independemment des risques et
des revenus
Principaux déterminants des dépenses
quelques leviers d’action … ?

Diffusion de l’innovation technologique



Modalités d’organisation des soins



Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements
onéreux, Impact sur l’amélioration de l’état de santé?
Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases)
Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, …
Planification des capacités (rationnement?)
Modalités de rémunération de l’activité

A l’acte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par
pathologie, …
Principaux déterminants des dépenses
quelques leviers d’action … ?

Panier des prestations remboursées



Vieillissement de la population



Fragilité
Polypathologie
Épidémiologie



Liste positive, négative
Utilité/efficacité…
Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie grippale?, …)
Augmentation prévalence de certaines pathologie (Alzheimer,
Parkinson, …
Attentes de la population
Comment maîtriser les dépenses?
du libre choix au rationnement…

Maîtrise comptable



Dépenses selon recettes
Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance
Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)
Comment maîtriser les dépenses?
du libre choix au rationnement…

Maîtrise comptable




Dépenses selon recettes
Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance
Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)
Maîtrise médicalisée



Rationalisation
Basée sur:
 l’utilité, l’efficacité, l’efficience
Responsabilisation des producteurs de soins (incitations
financières)
Comment maîtriser les dépenses?
du libre choix au rationnement…

Maîtrise comptable




Maîtrise médicalisée




Dépenses selon recettes
Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance
Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)
Rationalisation
Basée sur:
 l’utilité, l’efficacité, l’efficience
Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières)
Maîtrise libérale


Consommateur éclairé ?
Comment garantir l’équité ?
Le consensus européen
concilier l’équité verticale et l’équité horizontale

Ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins

Obliger tout citoyen à s’assurer


Faire payer chacun selon ses moyens


Conserver les faibles risques (spirale assurantielle)
Plutôt que selon ses risques
Fournir des soins selon les besoins médicaux

Plutôt que selon sa contribution financière
⇨ à capacité contributive égale, contribution égale
⇨ à besoin égal, traitement égal
Les systèmes de soins
organisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE
- Liberté accès
- Priorité d’accès
- Managed care
OFFRE
-
Liberté installation
Recertification médecins
Planification
Gatekeeper
Managed care
Accredidation
Panier de soins
Evaluation technologies
- S. National
- S. Assurance
maladie
- S. Libéral
Les systèmes de soins
organisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE
- Liberté accès
- Priorité d’accès
- Managed care
-
Impôts
Cotisations
Out of pocket
capitalisation
Franchises
OFFRE
-
Liberté installation
Recertification médecins
Planification
Gatekeeper
Managed care
Accredidation
Panier de soins
Evaluation technologies
- S. National
- S. Assurance
maladie
- S. Libéral
Les systèmes de soins
organisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE
OFFRE
-
- Liberté accès
- Priorité d’accès
- Managed care
-
Impôts
Cotisations
Out of pocket
capitalisation
Franchises
⇨
Liberté installation
Recertification médecins
Planification
Gatekeeper
Managed care
Accredidation
Panier de soins
Evaluation technologies
- Paiement acte
- Paiement acte
avec env.globale
- Enveloppe globale
- Capitation
- Salariat
- S. National
- S. Assurance
maladie
- S. Libéral
Les systèmes de soins
organisation/management/incitations/financement/régulation…
DEMANDE
OFFRE
-
- Liberté accès
- Priorité d’accès
- Managed care
-
Impôts
Cotisations
Out of pocket
capitalisation
Franchises
⇨
- S. National
- S. Assurance
maladie
- S. Libéral
Liberté installation
Recertification médecins
Planification
Gatekeeper
Managed care
Accredidation
Panier de soins
Evaluation technologies
- Paiement acte
- Paiement acte
avec env.globale
- Enveloppe globale
- Capitation
- Salariat
⇨
- Ass. Sociale
(solidarité)
- Ass. Privées
(selection risques)
- Capacité à payer
- Prix/Tarifs
Le système de soins
le moins maîtrisable …


Libre accès aux études médicales
Libre installation

Des professionnels de santé

Des structures hospitalières

Libre accès à la spécialité médicale

Rémunération à l’acte (ambulatoire et hospitalière)

Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel)

Libre détermination des prix

Liberté d’équipement

Hôpital

Au cabinet
(Dominigetthi 2006)
Le système de soins
le moins maîtrisable …

(Dominigetthi 2006)
Liberté d’accès


À n’importe quel médecin
A l’hôpital

Aucune limitation à la prescription selon la spécialité

Absence d’Evaluation des Pratiques Professionnelles

Absence d’évaluation de la qualité (accréditation)

Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients


Absence de cadre juridique réglant les conflits d’intérêt (industrie
pharmaceutique)
….