Transcript pathologies courantes en medecine du sport

UFR SMBH PARIS 13 – DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE
PATHOLOGIES MICRO ET
MACROTRAUMATIQUES
COURANTES
EN MEDECINE DU SPORT
Dr.COUSTILLAS ( 24330 Blis et Born )
PLAN
 Classification des pathologies macro traumatiques
 En fonction du mécanisme direct ou indirect
 En fonction de la localisation
 Classification des pathologies micro traumatiques
 En fonction de l’organe
 En fonction du mécanisme
 En fonction de leurs localisations
 Complications des pathologies macro et micro traumatiques
 Cas particuliers : l’enfant et l’adolescent
CLASSIFICATIONS DES PATHOLOGIES
MACROTRAUMATIQUES
Traumatismes Osseux Directs et Indirects
Fractures, Arrachement osseux
Subluxations
Luxations
Traumatismes Tendineux Directs et Indirects
 Traumatisme directs
 Contusions
 Section complète ou partielle
 Traumatismes indirects : Ruptures totales ou partielles :
 Trois étiologies principales :
 Muscle démesurément puissant : le tendon dans ce cas est
parfaitement sain et tous peuvent être concernés.
 Tendon trop « vieux » ou fragilisé par une prise de poids
importante, par des dépôts graisseux ou d’acide urique, par des
tendinopathies à répétition.
 Trop fragile constitutionnellement / hyperlaxe.
 Tendons les plus concernés :
 Tendon d'Achille
 Tendon Quadricipital : microtraumatismes répétés, les
phénomènes dégénératifs du tendon liés à l'âge, les causes
iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prise de stéroïdes
anabolisants).
 Tendon patellaire : facteurs favorisants : microtraumatismes répétés,
les tendinopathies, maladie de Sinding Larsen Johansen, les causes
iatrogènes (infiltrations de corticoïdes, prélèvement du tendon
rotulien pour ligamentoplastie du ligament croisé antérieur).
 Tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule
o Tendons concernés :
Elément stabilisateur dynamique de l’articulation gléno-huméral,
comprenant d’avant en arrière à leur insertion humérale sur le
tubercule mineur (trochin) et sur le tubercule majeur (trochiter)
subscapulaire (sous-scapulaire) / supra-épineux (sus épineux) /
infra-épineux (sous épineux), petit rond (petit rond).
o Lésions :rupture : solution de continuité intéressant un ou
plusieurs tendons, avec modifications préalable dégénératives ou
lésions survenant sur un tendon sain dont le déterminant
principal est traumatique. Rupture dégénérative et tendinopathie
rompue = même entité lésionnelle
– Rupture transfixiante : solution de continuité intéressant
l’épaisseur du tendon dans sa totalité ( de la superficie à la face
profonde ou articulaire ) Elle constitue une communication entre
la bourse sous-acromio-deltoïdienne et l’espace articulaire glénohuméral. Son étendue permet de la qualifier de petite, moyenne,
grande ou massive
‾ Une rupture partielle : solution de continuité non transfixiante
superficielle, profonde ou intratendineuse( région tendineuse
située entre ces 2 surfaces).
 Tendon du Long Biceps (Classification topographique des lésions du
tendon du long biceps d’après Hedtmann et al., 2002 )
o SLAP Lésion Superior Labrum Anterior and Posterior :
• arrachement de la partie supérieure du labrum (bourrelet
glénoïdien ) et du tendon du Long Biceps qui s’insère dessus :
lésion « labro-bicipitale »
• 4 stades en fonction de la gravité, allant d’une simple érosion du
tendon à sa luxation complète dans l’articulation gléno-huméral.
• Deux principaux mécanismes :
– Chute sur la paume de la main, coude en extension :
traumatisme de l’insertion du Long Biceps dû à sa
compression par la tête humérale (chute au foot, rugby…)
– Arrachement du Long Biceps : geste de lancer violent ou
lancers répétitifs : lanceurs au baseball, tennis…
o Trajet intra-articulaire tendinopathies rompues partiellement ou
non, subluxation
o Gouttière bicipitale subluxation et luxation
Lésions ligamentaires Directes et Indirectes
 Lésions ligamentaires Directes
 Lésions Ligamentaires indirectes
 Ruptures totales
o LCA / LCP
 Ruptures totales ou partielles : Entorses
o Légère : étirement des ligaments
o Modérée : étirement des ligaments + déchirure partielle
o Grave : rupture complète du ou des ligaments. Il se peut aussi que le
tendon se détache de l’os entraînant avec lui un fragment osseux
Lésions Vasculaires Directes et Indirectes
 Pathologies Indirectes
 Phlébites
 Pathologies Directes
 Déchirure de l’intima artériel
 Phlébites post traumatiques
Lésions Nerveuses Directes et Indirectes
 Pathologies Directes
 Compression du Piriforme par hématome
 Traumatisme par contusions, par compression ou par plaie
 Pathologies Indirectes
Blessures Musculaires Directes et Indirectes
Les blessures musculaires directes
 Contusion musculaire :
 Complications :
• hématome compressif
• ou myosite ossifiante
 Traumatisme pénétrant
Les blessures musculaires indirects : classification
 Les blessures musculaires de grade 1
Aussi appelé « élongation musculaire», caractérisé par :
 Une douleur vive perçue au moment d'une contraction,
 Une douleur spontanée souvent transitoire exacerbée ou reproduite
lors de la contraction contre résistance du muscle lésé,
 Quelques fibres musculaires sont touchées, parfois sur une partie
seulement de leur longueur totale,
 L'incapacité fonctionnelle est légère à modérée,
 Un spasme musculaire antalgique est souvent présent sans
déformation palpable à l'examen. La régression rapide des
symptômes peut amener le sportif à vouloir reprendre l'activité
pratiquée, mais une douleur persistante à la contraction réduit
habituellement ses capacités fonctionnelles.
 Les blessures musculaires de grade 2
Aussi appelé « claquage » ou « déchirure »

l'incapacité fonctionnelle est immédiate et habituellement totale.
 La douleur est vive, persiste au repos et augmente à la contraction
active du muscle. Lorsque l'examen est pratiqué précocement, un
point douloureux précis et une encoche peuvent être perçus avant
qu'ils ne soient masqués par les phénomènes inflammatoires
régionaux.
 Après quelques jours et parfois à une certaine distance de la lésion
initiale, une ecchymose peut témoigner du drainage, par gravité,
d'un hématome musculaire jusqu'aux tissus sous-cutanés. Ce
signe peut cependant être absent si l'aponévrose musculaire est
intacte.

Les blessures musculaires de grade 3
Appelée aussi « ruptures musculaires » ou « désinsertion musculaire »

Peuvent être confondues cliniquement avec une déchirure (grade 2)
si des muscles synergiques compensent le déficit fonctionnel ou si un
hématome et l'inflammation locale masquent la lésion. L'examen précoce
permettra habituellement de mettre en évidence la masse formée par le
segment musculaire rétracté ainsi que l'encoche adjacente qui témoigne
de la perte de continuité.
De façon paradoxale, si aucune continuité ne persiste entre les deux
pôles de la lésion, l'évaluation clinique peut s'avérer peu douloureuse.
Une ecchymose est généralement observée dans les jours suivant la
lésion.


Les dommages musculaires induits par l’exercice(DMIE)


Crampe : contraction brutale et involontaire d'un muscle
Courbatures : douleurs diffuses du lendemain, qui cèdent en 2 à 3 jours :
étirements en fin d'exercice, footing léger de décrassage le lendemain.
Contracture : contracture d'une partie du muscle secondaire à un exercice
sur un muscle mal préparé. L'exercice peut être poursuivi à chaud,
douleur plus présente le lendemain. Peut conduire à un accident plus
grave. Traitement : repos 5/6 jours, soins locaux, kinésithérapie.

 Examens complémentaires
 Echographie musculaire
– Examen clé A pratiquer entre
48ème et la 72ème heure
– Sonde haute fréquence
– Bonne habitude
– Permet de suivre l’évolution des
lésions
– Hématome, zone inhomogène
 Radiographie
– Si suspicion, arrachement osseux
 IRM
– Si indication chirurgicale
RECAPITULATIF DE LA PRISE EN CHARGE
Glace
AINS
Trt
locaux Général
Kiné
Repos
Sportif
Sans lésion
anatomique
Crampe
Courbature
0
+
0
+
5/10 jours
Avec lésion
anatomique
Elongation
+
+
+
+
10/15 jours
Claquage
+
+
+
+
15/30 jours
Rupture
+
+
+
+
30/60 jours
+
+
Selon
gravité
Selon
gravité
2/60 jours
Intermédiaire Contusion
Béquille
CLASSIFICATIONS DES PATHOLOGIES
MICROTRAUMATIQUES
Microtraumatiques Osseux
 Périostites
 Périoste : tissu conjonctif qui recouvre la surface des os, riche en nerf et
vaisseaux et se confond avec les terminaisons des tendons sur l'os.
 Les mécanismes responsables :
– Vibrations : courses sur terrain dur et/ou des chaussures inadaptées
– Tractions excessives sur les zones d'insertion des muscles
– Traumatismes répétés directement sur le périoste à la face antérieur du
tibia ( chaussures de ski, patin, choc répété au football…)
 Signes cliniques
– Douleurs, à type de brûlures, lors de la pratique sportive
– Face antéro-interne du tibia, souvent des 2 cotés (50 % des cas)
– Palpation est douloureuse
– Lorsqu'elles traînent, les douleurs peuvent être présentes à la marche.
 Fractures de fatigues
 Véritables fractures survenant sur un os sain par microtraumatisme et
hypersollicitation du système ostéo-articulaire.
 Favorisées : augmentation de la charge d'entraînement, surface de jeu ou
un matériel inadapté
 Fréquentes en début de saison : reprise d'activités sportives trop brutale.
 Coureur à pied de fond : plus de 10% d'entre eux sont concernés avec une
localisation préférentielle au tibia et aux métatarsiens
 Au début, douleurs à l'effort peu intenses avec des signes locaux discrets
mais surtout une douleur à la palpation précise de la zone atteinte. Petit à
petit, les douleurs deviennent permanentes.
 Diagnostic : scintigraphie osseuse,
Microtraumatiques Cartilagineux
 Arthroses
 Ruptures/ Erosions/Fissures : Ménisque et bourrelet
 Le syndrome rotulien
 Hallus valgus
 Le syndrome tibio-astragalien ou syndrome tibio-talien antérieur
 Syndrome d’engagement rotulien ou instabilité sagittale
lié à une patella alta, une insuffisance des ischio – jambiers ou une
dystonie quadricipitale.
Il est d’autant moins bien toléré qu’il existe un recurvatum.
douleurs et accrochage dans les premiers degrés de flexion, ou dans
les derniers degrés d’extension. résulte de la difficulté de la rotule à
s’engager ou à se dégager du rail trochléen.
Ce syndrome intervient aussi à l’adolescence sur des genoux plutôt
valgum et recurvatum.
Le traitement est rééducatif : lutte contre la rétraction du droit
antérieur, contre l’insuffisance des ischio - jambiers qu’il faut
renforcer par un travail excentrique, relâchement musculaire suffisant
du quadriceps.
Microtraumatiques Tendineux :
TENDINOPATHIES et TENDINOBURSITE
TENDINOPATHIES
 Le terme "tendinopathie" regroupe plusieurs entités anatomopathologiques
qu'il conviendra de préciser : examen clinique et examens complémentaires
o tendinopathie du corps du tendon,
o pathologie d'insertion tendino-périostée,
o pathologie de la jonction myo-tendineuse,
o ténosynovite de la gaine synoviale péritendineuse.
 Lésions initiales : microruptures le plus souvent d'origine microtraumatique,
responsable de nécrose, d'oedème ou de fibrose pouvant conduire à la
formation de lésions macroscopiques pathologiques (nodules, kystes,
calcifications, ossifications),
 Certaines pourront s’accompagner de phénomènes inflammatoires.
 Retentissement fonctionnel : CLASSIFICATION DE BLAZINA
 Stade 1 : douleur en fin d'effort
 Stade 2 : douleur à l'échauffement, disparaissant à l'effort et réapparition en
cas de fatigue physique
 Stade 3 : a) douleur permanente lors de l'effort avec diminution de la
quantité et de la qualité de l'activité sportive
b) douleur permanente interdisant l'activité sportive
 Stade 4 : rupture tendineuse
 Classification clinique des tendinopathies d'après Leodbetter
 Grade I : Les lésions sont microscopiques et réversibles. La douleur
est inférieure à 24H après l'effort. La fonction est normale. L'examen
est normal. La temps de guérison est de deux semaines sans
séquelles. La pratique sportive n'est pas contre indiquée
 Grade II : Par rapport au stade précédent la douleur est pendant et
après effort. Il existe plus ou moins quelques signes inflammatoires.
L'évolutivité se fait sur 2 à 6 semaines.
 Grade III : Les lésions sont macroscopique et irréversibles. La
douleur est présente plusieurs jours après arrêt de l'effort. La fonction
est très limitée. On retrouve des signes inflammatoires nets. La durée
est supérieure à 6 semaines.
 Grade IV : La douleur est constante. L'activité physique sportive
impossible. Diminution importante de la mobilité.
 Critères diagnostic
 Douleur à la palpation
 Douleur lors de l'étirement
 Douleur localisée par une contraction contre résistance
 Facteurs de tendinopathie :
 Causes extrinsèques : Micro traumatisme externe - Tractions répétitives
- Frottements – Compressions - Suremploi ou surcharge suite à une
mauvaise qualité et/ou quantité d'entraînement - Mauvais chaussage Pédalier non adapté - Dopage - Troubles morphologiques par inégalité Surpoids
 Causes intrinsèques : Age - Facteurs métaboliques - Apport hydrique Prise médicamenteuse (corticoïdes,fluoroquinolones… ) - Infectieuses Caries dentaires – Tumorales - Maladies inflammatoires.
 Localisations
 Genou comprennent par ordre de fréquence
o Tendon quadricipital,
• Réunion des tendons de terminaison des 4 chefs musculaires divisé
en 3 plans superposés de la superficie vers la profondeur :
- le plan du droit antérieur
- le plan des vastes interne et externe
- le plan du tendon crural.
• Bourse séreuse dite intraquadricipitale fréquente entre ces couches
o Tendon patellaire,
o Tendon de la patte d’oie,
– Tendons terminaux du sartorius (couturier),
– Tendons terminaux du gracile (droit interne)
– Tendons terminaux du demi-tendineux
– Ligament collatéral médial (LLI)
• Le syndrome de la bandelette ilio-tibial (syndrome de l'essuie glace)
 Poignet
– TENO-SYNOVITE de DE QUERVAIN 1er compartiment extenseurs
Mouvements d’inclinaison latérale du poignet TEST DE FINKELSTEIN +
pathognomonique (théoriquement)= Pouce replié sous les doigts longs,
la main est portée en inclinaison ulnaire
– STYLOÏDITE RADIALE : Enthésiopathie du Long Supinateur
(brachioradialis)
– TENDINITES DES RADIAUX (ECRL/ECRB) : 2ème compartiment des
extenseurs = TÉNOPÉRIOSTITE D’Insertion
– SYNDROME DE L’INTERSECTION Aï CREPITANT DE TILLAUX
Douleur, plus proximale que TSQ : 3 travers de doigts en amont de la
styloïde radiale Tendinite du croisement entre EPB, APL et ECRL /
ECRB.- Bursite ou inflammation péri-tendineuse.
– TENDINITE DU LONG EXTENSEUR DU POUCE (EPL) 3ème
compartiment des extenseurs
– TENO-SYNOVITES DES EXTENSEURS DES DOIGTS (EDC)
4ème compartiment
- TENDINITES DU CUBITAL POST (ECU) 6ème compartiment 2
Formes : Tendinite d’insertion (rare) - Tendinite compartimentale (LIFT
Tennis +++)
- TENOSYNOVITE DES TENDONS FLECHISSEURS DES DOIGTS
- TENDINITE DU GRAND PALMAIRE (FCR) Enthésiopathie base
palmaire de M2
- TENDINITE DU CUBITAL ANTERIEUR (FCU) = Enthésiopathie sur le
pisiforme
 Epaule
 Le tendon lésé se répare en quatre phases :
1) Inflammatoire de J1 à J3.
2) Cicatrisation de J4 à J30 avec formation d'un cal tendineux.
3) Réparation de J30 à J90 avec régénération du tendon.
4) Réhabilitation de J90 à un an qui aboutit à une récupération souvent
incomplète
TENDINOBURSITE
 Localisation :
Bourses séreuses des muscles :
Moyen fessier,
Ischio–jambiers,
Droit antérieur,
Couturier,
Psoas,
Achille,
Rotulien…
Microtraumatiques Vasculaires
Endofibrose
Phlébites
Syndrome du défilé thoracique
Syndrome du défilé cervicothoracique
Compression du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans un passage
étroit formé par le défilé interscalénique et l'espace costo-pectoral
Très souvent formes fonctionnelles liées à la posture avec horizontalisation des
clavicules, à une hypertrophie mammaire, plus rarement présence d'une côte
surnuméraire observée chez moins de 1% de la population et elle est 9 fois sur 10
asymptomatique
 Signes cliniques ?
Eléments anatomiques compressés lors de l'élévation du membre supérieur.
 Formes cliniques variables :
•
•
•
Formes vasculaires pures se révèlent par une ischémie d'effort, une phlébite d'un
membre supérieur, une embolie distale voire un syndrome de Raynaud ( 5% des
cas).
Formes nerveuses pures rares : il existe des formes hautes et des formes basses
qui se manifestent par une douleur due à une atteinte d'un tronc nerveux du plexus
brachial, avec des paresthésies à type de fourmillement ou d'engourdissement,
parfois même avec une paralysie motrice comme une " griffe cubitale " par atteinte
des racines C7-C8.
Forme mixte la plus fréquente : douleurs dans le bras et sensation de lourdeur
majorée lors de l'élévation du bras ; pas rester longtemps les bras en l'air.
 Manœuvres : manœuvres d'Adson de Wright et de Roos mise en
évidence d’un amortissement ou une disparition du pouls radial et une
crampe musculaire
 Examens complémentaires
 L'écho Doppler pulsé : étudie des vaisseaux sous-claviers et
recherche un rétrécissement ou une dilatation anévrysmale(un souffle
correspond à un rétrécissement de plus de 50% du calibre).
Deux tests cliniques positifs et un Doppler positif posent le diagnostic.
 Les radiographies standards du rachis cervical recherchent la
présence d'une côte ou d'un moignon de côte surnuméraire.
 L'électromyogramme est rarement significatif sauf dans les formes
nerveuses patentes avec une paralysie sensitivo-motrice établie.
 L’angioscanner spiralé pourrait être utile.
 Traitement du syndrome du défilé cervicothoracique
 Essentiellement fonctionnel par une rééducation adaptée.
 Le traitement chirurgical n'intervient que pour des formes déficitaires
patentes ou lors de la mise en évidence d'un obstacle anatomique
identifié.
Microtraumatiques Neurologiques
 Syndromes canalaires :
 Canal carpien
 Syndrome du Muscle Pyramidal…
 Syndrome du défilé thoracique
 Grand dentelé
 Sus scapulaire
Microtraumatiques Musculaires
• LE SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE DU MEMBRE INFERIEUR
 Douleurs à type de crampes d'une ou des deux jambes rythmées par
l'effort et entraînant l'arrêt de celui-ci.
Le tibia et le péroné sont unis par la membrane interosseuse qui divise
la jambe en une partie postérieure et une partie antérieure.
 La partie antérieure comprend deux loges:
- La loge antérieure : jambier antérieur, releveur commun des orteils
releveur propre du gros orteil.
- La loge antéro-externe avec les péroniers latéraux.
 La partie postérieure comprend aussi deux loges:
- Une profonde : jambier postérieur, fléchisseurs des orteils
- Une superficielle : triceps sural
 A l'exercice, le muscle augmente de volume (20% environ) par l'afflux
sanguin, cette augmentation va se faire dans une loge inextensible qui
devient alors trop petite pour son contenant et entraîne une
augmentation de pression à l'intérieur de celle-ci.
 Il faut rechercher les facteurs favorisants:
 Pieds plats
 Prise d'androgène ou musculaire récente
 Médicaments responsables d'une vasoconstriction
 Séquelles d'une lésion musculaire
 Tumeur augmentant le contenu de la loge
 Examen complémentaire :
 Prise de pression intra tissulaire : Les pressions normales au repos
sont inférieures à 10 mmHg, elles sont souvent supérieures à 20
dans les syndromes de loge chroniques. Si les valeurs de repos ne
sont pas parlantes il faut alors renouveler les prises de pressions
au décours d'un exercice reproduisant la symptomatologie; la
pression ne doit pas être supérieure à 30mmHg quelques minutes
après l'arrêt de l’exercice
• LE SYNDROME DE LOGE CHRONIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR
Microtraumatiques par Zones de Conflits
RESSAUTS DE HANCHE
 Claquements non douloureux audibles ou non, reproductibles, d’origine
extra - articulaires.
 Dus à l’accrochage d’un tendon ou d’une lame aponévrotique sur une
protubérance osseuse. Cet accrochage répété peut entraîner une réaction
inflammatoire douloureuse.
 Fréquents dans les activités utilisant les amplitudes extrêmes de hanche :
danse, gymnastique (90% des danseurs)
 Deux ressauts sont décrits au niveau de la hanche :
-Ressaut externe
Passage brutal de la partie postérieure de la bandelette iliotibiale au
dessus du trochanter lors du passage de l’extension à la flexion adduction.
Impression de hanche qui se déboîte.
Traitement médical +++ : physiothérapie antalgique, étirement des
muscles abducteurs.
Traitement chirurgical : allongement du tenseur du fascia lata. Appui et
mobilisation immédiats, reprise sportive autorisée dés la 6° semaine.
- Ressaut antérieur
Accrochage d’un des tendons des muscles fléchisseurs : psoas iliaque, droit
antérieur et couturier ou du ligament ilio–fémoral.
A/Ressaut du psoas
Lié au rapport étroit qui existe entre le tendon du psoas et l’éminence ilio -pectinée
du bassin. Claquement sourd et profond lors du passage de la flexion à l’extension.
Ce ressaut n’est ni palpable ni visible, il se perçoit au creux inguinal.
Peut aussi être lié à son accrochage sur le petit trochanter.
B/Ressaut du droit antérieur
S’effectue sur l’épine iliaque antéro - inférieure par le tendon direct du droit antérieur
lors des mouvements de circumduction du membre inférieur en rotation externe.
C/Accrochage des ligaments antérieurs de hanche
Ligament ilio - fémoral sur la tête fémorale.
A l’échauffement limitation des amplitudes articulaires de hanche qui ne cède
qu’après le claquement. Celui-ci est provoqué par l’abaissement à 60° du membre
inférieur situé à 120° de flexion, ou lors d’un grand arrondi.
Le traitement concerne que les ressauts antérieurs douloureux : repos +++
Une thérapeutique chirurgicale peut être envisagée si les symptômes la nécessitent.
Ressauts antérieurs : diagnostic différentiel :
– pathologies intra-articulaire : présence de corps étrangers dans l'articulation
– pathologies du bourrelet cotyloïdien qui donnent des pseudo blocages
SYNDROME TIBIO-TALIEN POSTERIEUR:
Syndrome du carrefour postérieur
Lésions de la partie postérieure de la cheville, hormis celle du tendon
d’Achille.
L’hyperextension répétée de la cheville est responsable d’une compression
des tissus avec ou sans contact osseux en fonction de la morphologie de la
queue du talus : queue courte ou longue ou présence d’un os trigone. Les
différentes structures anatomiques constituant le carrefour postérieur sont
sujettes ainsi à d'importantes contraintes aboutissant à des lésions aiguës
ou chroniques.
 Les lésions osseuses et aiguës :
- Fracture du tubercule postéro externe (TPEA) du talus ou fracture de l’os
trigone
- Fracture de la marge postérieure du pilon tibial
 Les lésions osseuses et chroniques
- Syndrome de la queue longue du talus avec volumineux TPEA
- Syndrome de l’os trigone : os présent dans environ 8 à 13 % de la
population le plus souvent asymptomatique ; il peut être le résultat d’une
pseudarthrose après fracture de fatigue du TPEA ou bien il peut exister une
irritation chronique par constriction répétée de l'os et de ses structures
capsulo-ligamentaire
- Conflit direct tibio-calcanéen lorsque la queue de l'astragale est courte
 Les lésions chroniques des parties molles
La queue du talus est courte. Il s’agit du pincement d’un repli synovial
postérieur situé entre la gouttière du LFPGO et la gaine des fibulaires
entre la marge postérieure du tibia et le calcanéus. Le mécanisme est, là
encore, l’hyperflexion plantaire, mais nécessite son association à des
mouvements de torsion du pied.
Microtraumatiques Complexes
La Pubalgie
 Souffrance de la symphyse pubienne et des insertions tendineuses de
voisinage : maladie locorégionale
 Etiologies :
– traumatisme aigu entraînant d'emblée des lésions et les douleurs
– microtraumatismes répétés
 Anatomie :
– La symphyse pubienne articulation pratiquement immobile
– Les muscles adducteurs forment un triangle à la face interne de la cuisse
et sont composés de trois couches :
• supérieure avec le muscle pectiné, le moyen adducteur et le droit
interne ; ils s’insèrent au bord inférieur du pubis.
• Moyenne avec le petit adducteur qui s’attache sur la branche
supérieur du pubis
• profonde constituée par le grand adducteur qui naît plus en arrière
sur la branche ischio-pubienne.
– Les muscles abdominaux avec le grand droit, à l’avant de l’abdomen qui
s’étendent des faces antérieures des 5-6 et 7 éme cotes jusqu’au pubis.
Sur les cotés on retrouve : petit et grand oblique et transverse ; reliés au
grand droit par des lames fibreuses.
– Il existe dans cet ensemble de muscles abdominaux des orifices et des
canaux complexes ; anneau inguinal notamment
COMPLICATIONS DES PATHOLOGIES
MACRO ET MICROTRAUMATIQUES
Capsulite rétractile de l'épaule
 Affection douloureuse de l‘épaule responsable d'une impotence
fonctionnelle majeure du membre atteint.
 Classée parmi les raideurs de l'épaule et rentre dans le cadre nosologique
du syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC I)
 L'enraidissement de l'épaule est en rapport avec une inflammation de la
synoviale qui entraîne la fibrose de la capsule articulaire
 Survenue :







après un traumatisme du membre supérieur, une immobilisation prolongée
maladies cardio-vasculaires (dans les suites d'un infarctus)
maladies neurologiques (AVC, parkinson)
de maladies métaboliques (diabète, dysfonctionnement thyroïdien)
maladies pulmonaires
suites de radiothérapie axillaire ou sus-claviculaire
barbituriques au long cours,traitements anti-tuberculeux (isoniazide et
éthambutol)
 prédominance féminine surtout en période périménopausique ?
 traumatisme psychique.
 Clinique
 Epaule bloquée (« épaule gelée » des anglo-saxons frozen shoulder) qui
évolue en trois phases:
• Algique : douleur diurne et nocturne, voire insomniante. Les
mouvements augmentent l'intensité de la douleur, et le patient va
progressivement limiter ceux-ci, d'abord en abduction puis en
rotation externe.
• De blocage avec limitation importante de toutes les amplitudes
(abduction, adduction, rotation, anté et rétropulsion) avec une
diminution progressive des symptômes douloureux.
Une algodystrophie du membre supérieur (syndrome épaule-main)
avec des troubles vasomoteurs, des douleurs, un œdème de la
main, parfois des troubles trophiques peu y être associées.
• De récupération fonctionnelle : la raideur articulaire est quasiment
indolore et s'estompe, récupération progressive des amplitudes
articulaires pouvant durer plusieurs mois.
Algodystrophie
(Dystrophie Sympathique Réflexe)
(Syndrome Douloureux Régional Complexe)
 DEFINITION
Syndrome douloureux régional articulaire et périarticulaire
caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales,
attribué à une hyperactivité réflexe du système sympathique.
L'algodystrophie évolue en deux phases :
 Phase chaude :
– Vives douleurs spontanées, exacerbées par la mobilisation ou
l'appui,
– anormalement longtemps par rapport au traumatisme initial,
– Gonflement diffus, augmentation de la chaleur locale, coloration
rosée ou rouge,
– Hyperesthésie cutanée,
– Aspect évocateur d’un problème inflammatoire, mais la VS et
CRP Nlle
– Cette phase chaude se prolonge plusieurs semaines.
– La Rx est Nlle en début d'évolution puis apparaît une ostéoporose
inhomogène, mouchetée, tigrée. L'interligne articulaire reste normal,
absence d'érosion osseuse.
– Diagnostic précoce : scintigraphie osseuse : hyperfixation intense
diffuse aux 3 temps (vasculaire, tissulaire, osseux).
– IRM : oedème osseux (hyposignale T1, hypersignal T2).
 Phase froide :
– Température locale diminuée, troubles vasomoteurs : d'érythrocyanose,
un épaississement de la peau, une raideur articulaire,
– L'ostéoporose est manifeste sur les radiographies,
– Scintigraphie osseuse, l'hyperfixation diminue progressivement pour
aboutir à une normofixation, voire une hypofixation.
– Normalisation du signal IRM.
 EVOLUTION :
Guérison en un à deux ans. Séquelles sont possibles :
 rétraction cutanée et capsulo-ligamentaire (orteils en griffes, raideur
articulaire).
 La décalcification radiologique peut persister pendant des années, mais
ne traduit pas d'évolutivité de algodystrophie.
 LOCALISATIONS ARTICULAIRES :
 Main, l'évolution est typique avec alternance d'une phase chaude et
d'une phase froide, prolongée pendant un à deux ans. Les séquelles
sont fréquentes avec possibilité de rétraction des doigts,
 Epaule se traduit par une rétraction capsulaire,
 Main et de l'épaule sont souvent associées : syndrome épaule-main,
 Genou : ressemble à une arthrite cliniquement, mais la ponction du
liquide articulaire montrerait un liquide mécanique. Le contraste
entre un aspect clinique inflammatoire et un liquide mécanique est
très caractéristique de l'algodystrophie,
 Hanche : entraîne douleurs et boiterie avec déminéralisation diffuse
à la radiographie. Elle se voit en particulier lors de la grossesse. Il
existe un risque de fracture du col fémoral lors de la grossesse.
L'évolution est favorable en 6 mois. Au stade précoce l’IRM est
l’examen de choix (hyposignal étendu de la tête fémorale en
T1,hypersignal en T2),
 Cheville
 FACTEURS ETIOLOGIQUES
Toute "agression" locale ou régionale peut déclencher une réaction réflexe
sympathique disproportionnée, à l'origine du syndrome sans parallélisme
avec l'intensité du traumatisme :
 Traumatisme articulaire,
 Chirurgie notamment en présence d’immobilisation,
 Affections thoraciques ( IDM, pathologie pulmonaire) : peuvent se
compliquer d'un syndrome épaule-main,
 Affections neurologiques :
o hémiplégie : syndrome épaule-main,
o sciatique : algodystrophie du pied,
 Maladie cancéreuse : algodystrophie plurifocales rebelles au
traitement,
 Médicamenteuse : barbituriques, isoniazide, les anti-protéases,
 Métabolique : hypertriglycéridémie, diabète : algodystrophie
fibrosantes ( rétraction capsulaire sans phase chaude préalable),
 Parfois paraît favorisée par un terrain anxieux, une ostéoporose (rôle
déclenchant de fissures osseuses),
 Dans 50 % des cas, pas de cause déclenchante : algodystrophie dite
"primitive".
Complications des lésions Musculaires
 Myosite Ossifiante
 Kyste Intra Musculaire
 Fibrose Focale Musculaire
Complications des Entorses
 les séquelles d'entorses du ligament collatéral médial du genou :
 syndrome de Palmer ou de Pellegrini-Stieda
•
Pseudarthrose
•
Cals vicieux
•
Phlébite
•
Laxités
CAS PARTICULIERS :
L’ENFANT ET L’ADOLESCENT
PATHOLOGIE DU CARTILAGE DE
CROISSANCE
L'hyperactivité sportive peut entraîner des lésions spécifiques de l'appareil
locomoteur
La croissance se fait à partir de zones osseuses spécifiques (cartilages de
croissance) qui sont des points de fragilité. Soumis aux tractions répétées
des tendons qui s'attachent à proximité, ils peuvent être le siège de lésions
spécifiques :
 lésions Aiguës
On observe lors d'une traction musculaire brutale un arrachement de son
point de fixation sur l'os (apophyse). La douleur est vive imposant l'arrêt.
Le diagnostic est clinique, radiologique afin de déterminer le traitement
Exemple le Bassin :
 Arrachements de l'épine iliaque antérieure ou de la tubérosité
ischiatiques. A distance, ils peuvent laisser des calcification qui, chez
l'adulte, peuvent ressembler à des images de cancer des os.
Importance d'en prévenir le patient.
 lésions Chroniques : (ostéochondrite juvénile, épiphysite de croissance)
Microtraumatologie par tractions répétées.
Elles peuvent avoir toutes les localisations et porte le nom propre de celui
qui les a décrites, il en existe une trentaine.
Les ostéochondroses de croissance
 Egalement appelées ostéochondrites ou épiphysites, bien qu'il
ne s'agisse aucunement d'une pathologie inflammatoire, mais
bien d'une pathologie de surmenage mécanique des zones de
croissance
 C'est une pathologie mécanique de surcharge
 Les cartilages de croissance et les points d'ossification sont les
points faibles du squelette. Ils cèdent bien avant l'os et les
ligaments. Il ne faut pas parler de tendinite ni d'entorse chez
l'enfant ! Cette souffrance est favorisée par :
 les contraintes mécaniques répétées :
excès de sport, gestes répétitifs, entraînement mal
programmé (gestes techniques trop répétés, stages trop
intensifs)...
 Parfois des troubles statiques : pieds plats ou creux,
dos voûté.
 Localisations possibles nombreuses :
 Pied :
 calcanéum : talalgie de Sever,
 scaphoïde tarsien,
 scaphoïde accessoire,
 tête du 2ème métatarsien : Maladie de Freiberg
 sésamoïde interne,
 base du 5ème métatarsien.
 Genou :
 TTA : Maladie d'Osgood-Schlatter),
– pointe de la rotule : Maladie de Köhler patellaire, maladie de
Sinding Larsen Johansson)
 condyles fémoraux (polyostéochondromatose).
La polyostéochondromatose du jeune enfant est d'évolution
généralement favorable . L'ostéochondrite disséquante
(Maladie de König) est d'apparition plus tardive et peut
libérer un petit fragment ostéocartilagineux dans
l'articulation : douleurs, blocages.
 .Rachis :
 Avulsion chondro-discale donnant des encoches aux
coins antérieurs des vertèbres, enfoncement des
plateaux de croissance conduisant à une déformation en coin
des vertèbres ( cunéïformisation ) et à des
déformations invétérées en cyphose : Maladie de
Scheuermann
 Coude :
 Tête du radius : Maladie de Brailsford (Tennis, lanceurs de
javelots, gymnastes.
 le condyle externe de l'extrémité inférieure de l'humérus :
Maladie de Panner
 la hanche :
 Maladie de Legg-Calve-Perthes
 Epaule :
 Tête de l'humérus : Maladie de Haas
 Clinique et paraclinique
• Entre 5 et 12 ans essentiellement le sexe masculin.
• Les symptômes : dépendent de la variété d'ostéochondrite :
douleurs, boiterie, blocage articulaire.
• Le diagnostic :
– clinique
– imagerie médicale (Radiographie standard, IRM) qui est
souvent normale au début des troubles mais qui devient
ensuite assez spécifique de la pathologie
– scintigraphie osseuse peut montrer des signes au stade
précoce.
Lyse Isthmique et Spondylolysthésis
Anomalie fréquente à l'origine de lombalgies avec ou sans souffrance
neurologique ( sciatiques , cruralgies ) . Présente dés la naissance , elle
peut ne faire souffrir que tardivement. Elle est de découverte radiologique.
Explications:
> De profil une vertèbre peut se diviser
en 3 parties:
• 1- Empilement des corps vertébraux et
des disques
• 2-Partie centrale entourant la moelle
épinière à laquelle on peut rattacher
l'articulaire supérieure
• 3- Partie postérieure avec l'épineuse et
l'articulaire inférieure de le vertèbre
> La zone osseuse séparant les
parties 2 et 3 est appelée ISTHMES
(un isthme droit et un gauche )
> Dans l'espace , du fait de la lordose , la
vertèbre a tendance à glisser vers
l'avant mais le tout est maintenu par
- des ligaments
- des muscles
- la forme des articulaires comme 2
crochets
• LA LYSE ISTHMIQUE est la non soudure congénitale des isthmes
d'une vertèbre (le plus souvent la dernière lombaire)
• La partie antérieure et la partie postérieure de la vertèbre ne sont
donc plus solidaires DONC INSTABILITÉ+++
Il arrive ,à la longue , que cette partie antérieure de la vertèbre glisse vers
l'avant (puisque plus maintenue par les crochets ): c'est le
SPONDYLOLISTHESIS ou ANTELISTHESIS
•
les fractures de fatigue ne sont pas rares chez l'enfant, 18 mois pour le plus jeune
décrit !
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PATHOLOGIES DERMATOLOGIQUES
Cancer cutanée
Mycose
Verrues plantaires
Phlyctènes
Fermées
Ouvertes
Ongle incarné
Hématome sous-unguénal
Cors
Durillons
Bursites