Transcript Retinopatía Diabética . Actualización en su Tratamiento

Retinopatía Diabética .
Actualización en su Tratamiento
Dra. Gema Ramírez C.
CECOF- SVO.
Maracaibo, 2009
Diabetic Retinophathy Clinical Research Network
(DRCR.net)
National Eye Institute
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Investigación Clínica Multicéntrica
Objetivo : desarrollar y operar una red para
facilitar estudio multicéntrico de:
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Retinopatía Diabética
Edema Macular
Alteraciones asociadas
2716 pacientes
437 investigadores
www.drcr.net
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
(DRCR.net)
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A: Estudio piloto: Foto coagulación para EMD
B: Láser vs. Triamcinolona IV para EMD
C: Variación grosor macular (OCT) en EMD
D: Evaluación Vitrectomía para EMD
E: Triamcinolona peribulbar para EMD
F: EMD seguido de Panfotocoagulación
G: EMD subclínico
H: Fase 2 de Bevacizumab por EMD
319
693
107
241
113
155
121
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
(DRCR.net)
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I: Triamcinolona IV ó Ranibizumab en combinación
con láser para EMD
691
J:Ranibizumab Vs Triamcinolona en PFC en RDP 333
K: Respuesta del Láser focal en EMD
128
L: Evaluación de Agudeza Visual en EMD
209
O: OCT time Vs Spectral en EMD (grosor)
24
P: EMD ( central) y cirugía de catarata
Q: EMD( centro libre) y cirugía de catarata
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Total : 3747 pacientes .
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Ensayo randomizado comparando:
Triamcinolona y la Fotocoagulación
Focal/Rejilla en EMD (A)
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2001-2002 : beneficio potencial reportado*
Corto término: mejoría de AV
Rápido disminución del grosor macular
2005: Survey 91% lo utilizaban
Randomizado, controlado de la rejilla
Standard /láser focal
*Americam Journal of Ophthalmol. 2001 / Ophtalmology 2002
Ensayo randomizado comparando:
Triamcinolona y la Fotocoagulación
Focal/Rejilla en EMD (A)
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Multicéntrico
Tres grupos :



o
o
Láser focal / Rejilla
1mgr IV
4mgr IV
Duración : 3 años
Controles y re-tratamientos : c/ 4
meses
Ensayo randomizado comparando:
Triamcinolona y la Fotocoagulación
Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados
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4 meses: mejor AV en el grupo de
4mgrs
Año: No diferencia entre el grupo IV
y Láser
A los 2 años : mejor visión en el
grupo de láser
3años: similar al de 2 años
OCT: espejo de la AV
Ensayo randomizado comparando:
Triamcinolona y la Fotocoagulación
Focal/Rejilla en EMD (A) Resultados
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Refirman importancia del láser en el
manejo del EMD
Focal / rejilla : fue el mas efectivo
tratamiento
Focal / rejilla : podrían compararse
con nuevos tratamientos
Comparación entre dos técnicas de
Fotocoagulación ( B )
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Fotocoagulación focal (mEDTRS)
 Directo a los microaneurismas
 Rejilla : en las fugas difusas
Rejilla Macular Leve (MMG)
 Pequeñas quemaduras en toda la mácula
 En áreas con y sin edema
 No trata directamente los
microaneurismas
Comparación entre dos técnicas de
Fotocoagulación ( B )resultados
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Engrosamiento en la capa interna
(dentro de las 1500 micras
centrales) disminuyó en ambos
grupos
MMG es menos efectiva que la
mEDTRS, en reducir el grosor
macular
AV: similar en ambos grupos
Vitrectomía en Ojos con Edema
Macular Diabético, Pérdida Visual,
y Tracción Vítreo macular (D)
DRCR.net
Vitrectomía en EMD: razones
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Series publicadas reportan
resolución del EMD y mejoría de AV
La mayoría de las series no
prospectivas, pre-OCT
Efectos positivos posibles:


Resolución anatómica de la tracción
Cambios fisiopatológicos: mejora
oxigenación, beneficios en
microambiente de la retina
Vitrectomía en EMD: Diseño del
Estudio
Estudio Prospectivo
Al menos un ojo cumpliendo los criterios
siguientes:
EMD al examen clínico
 AVMC: > 20/400
 Presencia de Tracción Vítreo macular con EM
o la impresión que el EM no mejoraría con FC
focal o rejilla

Vitrectomía realizada por el Investigador en la forma habitual
Resultados principales: 6 meses
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Agudeza visual
Engrosamiento retiniano al OCT
Complicaciones
Pacientes enrolados en el estudio
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241 ojos, se practicó Vitrectomía
por EMD, en 35 centros clínicos
Indicación para la cirugía: anomalía
en la interfase vítreo macular: 227
ojos
OCT: grosor macular central: >300
micras
No se realizó extracción de catarata
Vitrectomía para EMD: Resultados
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
Anatómico: promedio disminución grosor
macular central….153 micras
42% de reducción del EMD central
2/3 de los ojos tuvieron una reducción
del 50%
del grosos central, o mayor
Funcional:


AV mejoró > 10 letras (2 líneas) en 37 % ( a
los 6 m)
AV disminuyó > 10 letras en 23% a los 6
meses
Resultados
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4/8 ojos con DR, endoftalmitis, o
HV perdieron 10 o más letras (6
meses)
Por cada 100 micras de disminución
del grosor foveal central la AV
mejoró 2.6 letras
El grosor foveal central se estabiliza
a los 6 meses.
Limitaciones del estudio
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Falta de un grupo control
La justificación para la cirugía fue
por el cirujano, y no por un grupo
central de lectura.
Diferentes maniobras quirúrgicas
utilizadas.
The ACCORD Eye Study Group:
Diabetes tipo 2 de alto Riesgo
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Incluyó 2856 pacientes del ACCORD Study
Estudiaron los vasos de la retina ,control fotográfico
Seguimiento por 4 años
Identificaron cambios en los vasos
Necesidad de láser
N. Engl J Med 2010; 363(3):233-244
The ACCORD Eye Study Group:
Diabetes tipo 2 de alto Riesgo
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Control intensivo de glucosa vs. control standart: reduce la
progresión de la RD : de 10.4 a 7.3
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Combinado con fibratos y estatinas vs. estatinas solas :las
primeras reducen la progresión de la enfermedad con respecto
a las estatinas solas : 10.2 a 6.5 sobre 4 años
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Control intensivo de la Tensión Arterial no produce beneficios
adicionales con respecto al standart ( 120 de sistólica
comparada con 140)
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N. Engl J Med 2010; 363(3):233-244