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Terapéutica Digestiva:
Reacciones adversas y efectos no
deseados de los fármacos
digestivos
Dr. Daniel Lombardo
Unidad Docente-Asistencial de Gastroenterología
Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán
Terapéutica Digestiva:
Reacciones adversas
A) De los fármacos de uso
digestivo
B) De otros fármacos sobre el
aparato digestivo
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Hospital “Ángel C. Padilla” - Tucumán
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Barrera mucosa y AINEs
Los AINES pueden provocar tres tipos de lesiones en la mucosa
digestiva: petequias, erosiones y úlceras.
Pueden inducir: Dispepsia 10-20% de los casos
Pequeñas úlceras asintomáticas 15-25%
Complicaciones graves (úlcera, hemorragia, perforación) 3,5%4,7%
Factores agresivos
Factores defensivos
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Barrera mucosa gástrica
Secreción de
moco
Secreción de
HCO3
Membrana apical
fosfolipídicahidrofóbica
Célula
superficial
Citoprotecciónangiogénesis
Perfusión de
la mucosa
Surfactante
Uniones firmes
Célula parietal
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Fisiología
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Fisiopatología de las lesiones de la barrera
H+
Alteración del
moco
Aumento de la
permeabilidad
Alteración del
“turn over”
Daño celular sin
respuesta reparadora
Alteración secreción
de bicarbonato
Hipoxia celular
Hipoperfusión
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Fisiopatología de las lesiones de la barrera
Daño directo
Ingreso a las células
Atrapamiento por Ionización intracelular
Daño mitocondrial con déficit de ATP
AAS - AINEs
Alteración de la permeabilidad de la
membrana
Retrodifusión de H+
Daño indirecto
Inhibición irreversible
de COX 1 y 2
Daño celular
Síntesis de
Prostaglandina E2
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¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
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¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
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¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
Edad >60 años
Esteroides
Anticoagulantes
Tiempo de uso
AAS - AINEs
Independiente
Historia previa de ulcus
Asociaciones
Helicobacter Pilori
Otros antiagregantes plaquetarios
Dispepsia
Stress
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¿Consenso estratégico para prevenir lesiones?
SIN HC de ED previa
CON factores de
riesgo
AINEs
SIN factores de
riesgo
Otros agentes
NO gastroprotección
GASTROPROTECCION
IBPs – Sucralfato
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Terapéutica antidiarreica
Durante décadas, la terapéutica farmacológica de la diarrea ha
estado dirigida primariamente a inhibir lo que se pensaba que
era su elemento esencial: la hipermotilidad intestinal.
Actualmente, el síndrome diarreico se considera el resultado
de una alteración que concierne sobre todo a los procesos de
secreción y absorción intestinales
(sólo secundariamente a la motilidad refleja del intestino).
El objetivo prioritario de su tratamiento es restablecer la
secreción y absorción, aliviando o tratando con dieta adecuada
las consecuencias hidroelectrolíticas y nutritivas y sus agentes
causales, ya sean agudas o crónicas. Sólo en segundo lugar y si
la situación particular del paciente lo aconseja, se recurrirá a
deprimir la motilidad intestinal.
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Antidiarreicos – Principios generales
Aporte diario: 2l.
Resorción: 800 ml.
Secreción: Salival,
gástrica, biliar,
pancreática, etc.
7 l.
En válvula íleo-cecal:
1l.
Absorción: 8 l.
Heces: 200
ml
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Principios generales
Objetivos terapéuticos
Reposición de líquidos y electrolitos
Diarrea aguda
Diarrea crónica
Tto anti-infeccioso
Reposo intestinal
Sintomático
Anti-diarreicos
Frecuentemente motora, de etiología con frecuencia
mal definida. Administrar fármacos que corrijan los
mecanismos fisiopatológicos aliviando los síntomas.
Dentro de ella se encuadra la EII.
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Principios
generales
Fármacos que
producen diarrea
1.-GASTROINTESTINALES
1.Antiácidos con Mg
2.Laxantes
3.Misoprostol
2.-CARDIACOS
1.Digital
2.Quinidina
3.Procainamida
4.Hidralacina
5.Betabloqueantes
6.IECA
7.Diuréticos
3.-ANTIBIOTICOS
4.-QUIMIOTERAPICOS
5.-HIPOLIPEMIANTES
1.Clofibrato
2.Gemfibrocil
3.Lovastatina
4.Probucol
6.-NEUROPSIQUIATRICOS
1.Litio
2.Fluoxetina
3.Alprazolam
4.A. valproico
5.Etosuximida
6.L-Dopa
7.-OTROS
1.Teofilina
2.H. Tiroideas
3.Colchicina
4.AINE
Modificado de Harrison. Principios y Práctica de Medicina. 13ª Ed. 1996.
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Re - hidratación
La OMS, en su «Selección de Líquidos y Alimentos para Terapia
Casera para Prevenir la Deshidratación por Diarrea: Pautas para
Desarrollar una Política Nacional» de 1993, la OMS todavía
favorece a la SRO:
«Cuando sea posible, debería promocionarse un líquido que
contenga sal como, por ejemplo:
Solución de SRO
Bebida salada
Sopa salada
La solución de SRO es muy eficaz como terapia casera para
prevenir la deshidratación. Debería promocionarse si los sobres
de SRO estuvieran disponibles fácilmente y fuesen asequibles, y
las madres supieran, o se les enseñara, cómo mezclar y dar la
solución de SRO.»
OMS, The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to
Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Developing a
National Policy, 1993, p. 2.
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Re - hidratación
INGREDIENTES
Agua
1 litro
Azúcar
40 g. - 2 cucharadas soperas
Cloruro de sodio
3,5 g. (sal de cocina) - ½ cucharadita de té
Bicarbonato de sodio
½ cucharadita de té
Potasio
se obtiene del jugo de 1 limón o naranja
pasado por colador
(aporta potasio, fósforo y algo de magnesio,
entre otras vitaminas y oligoelementos)
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Quería dar un vistazo …
Y comprobar…
si aún están despiertos ... !!!
Antidiarreicos – Motilidad - Principales Opioides
Codeína: antitusígeno y, como todo analgésico menor, con potente acción
antidiarreica.
Dosis: puede llegar hasta 60 mg, 3 veces al día.
Contraindicaciones: diverticulosis, SII (aumenta la presión intraluminal
y las contracciones musculares).
Efectos secundarios: náuseas, mareos y otros síntomas centrales. Debe
usarse con precaución en los niños.
Difenoxilato: derivado de la meperidina que, a dosis bajas, (2,5-5 mg)
sólo presenta acción periférica antidiarreica, mientras que a dosis altas
(40-60 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia física,
etc.). Se administra en asociación con la atropina.
Dosis inicial: es de 10 mg, seguida de 5 mg cada 6 horas.
Efectos secundarios: pueden aparecer signos atropínicos (en particular
en niños) y depresión central.
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Antidiarreicos – Motilidad - Principales Opioides
Loperamida: atraviesa mal la barrera hematoencefálica; por ello no produce
efectos en el SNC. En niños pequeños, sin embargo, dosis terapéuticas pueden
provocar efectos centrales, siendo preferible no utilizarla.
Antipropulsora con efecto antisecretor muy intenso, inhibe la liberación de
prostaglandinas y la respuesta a la toxina colérica. Incrementa el tono del
esfínter anal y mejora la continencia fecal.
Se absorbe bien por vía oral, con un tmáx de 4 horas y se concentra en tubo
digestivo e hígado. Su semivida es de 7-15 hs, por lo que su acción es bastante
prolongada. La eliminación urinaria es escasa.
Dosis inicial: es de 4 mg, seguida de 2 mg cada vez que ha habido defecación
hasta un máximo de 16 mg/día. Uso continuado: 2 mg, 3 veces al día; puede
aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias. En niños
mayores de 8 años, la dosis es la mitad de la del adulto.
Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento
marcado. En adultos tiene efectos centrales mínimos. En niños pequeños:
intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias,
etc.
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Antidiarreicos – Motilidad - Principales Opioides
En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn, el uso de los
opioides ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica.
Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas
afecciones, porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una
dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica.
Otros antidiarreicos: caolín, pectina, subsalicilato de bismuto:
Efectos secundarios
Oscurecimiento de las evacuaciones.
Estreñimiento.
Oscurecimiento de la orina.
Confusión.
Diarrea seudomembranosa.
Contraindicaciones
Embarazo y lactancia.
Obstrucción intestinal.
Insuficiencia renal grave.
Insuficiencia hepática.
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Terapéutica de la constipación
Fármacos
que pueden
producirla
Analgésicos: morfina – codeína
Anorexígenos: sibutramina
Antiparkinsonianos
Antiácidos con Aluminio o Bismuto (Aludrox)
Antihistamínicos
Diuréticos
Antidepresivos: Fluoxetina – Amitriptilina
AINEs: Naproxeno–Diclofenac–Ketoprofeno–Fenoprofeno
Bloqueantes del Calcio: Verapamil
Antihipertensivos: Clonidina-Prazosín
Hipolipemiantes: Colestiramina-Lovastatín
Antiespasmódicos
Antianémicos: Sulfato ferroso
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Terapéutica de la constipación
Enemas:
Fosfatos – Ac. Mineral – Acuosas – Jabonosas
Laxantes formadores de volumen
Psillium: Metamucil®, Motional®, Konsyl®, Mucofalk®, Normalax®, Agiolax®,
Rapilax fibras® (+Cassia angusti.) Dosis: 2.5-7.5 gr./día
Agar-agar: Agarol® (+ fenolftaleína, vaselina)
Policarbófilo: Equalactin®
Plántago ovata – Gomas – Salvado de trigo
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Terapéutica de la constipación
Laxantes osmóticos: Salinos:
Mg (HO Mg): Milpar®.
Sulfato de NA: Barex 70®.
Fosfato de Na: Enemol®, Fosfo-Dom®
Azúcares no absorbibles:
Lactulosa: Lactulón®, Medixin®, Genocolan®
Polietilenglicol: Barex 70®, Transipeg®
Sorbitol – Manitol
Laxantes lubrificantes:
Vaselina
Glicerina (supositorios)
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Terapéutica de la constipación
Laxantes irritantes: Derivados de la Antraquinona:
Sen, C. sagrada, aloe, ruibarbo
Dantron
Derivados del Difenilmetano:
Bisacodilo: Dulcolax, Laxicona®, Engalax®
Fenolftaleína: Agarol®
Picosulfato de Na: Rapilax®
Aceite de Ricino y de castor
Otros fármacos: Proquinéticos: Cisapride, mosapride, clebopride, cinetapride
Tegaserod
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Efectos adversos de los IBPs
Se metabolizan a través del citocromo P 450 (sistema de enzimas hepáticas):
Diazepam, Warfarina, Difenilhidantoína, Ciclosporina, Teofilina, etc.
Digoxina: aumenta la biodisponibilidad en un 10%
Clopidrogel: algunos aconsejan la asociación con IBPs para evitar el riesgo de
sangrado, otros (FDA) la desaconsejan porque aumenta su biodisponibilidad por
bloqueo del P 450 2C19
Clostridium difficile y otras infecciones entéricas: inhibición de la secreción
ácida e inhibición leucocitaria.
Neumonías hospitalarias y de la comunidad: aumento del ph gástrico que
favorece la colonización bacteriana.
Hipersecresión de rebote: por la hipergastrinemia con aumento de la población
de células parietales.
Fracturas de cadera: ?
Déficit de complejo B: ?
Embarazo: son clase C. Hijos asmáticos por atopía?
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Hola! Solo quería saber...
... si aún estaban despiertos...
Efectos adversos de los bloqueantes
H2
Se metabolizan a través del citocromo P 450 (sistema de enzimas hepáticas):
interactúan con los de rango terapéutico estrecho: Warfarina,
Difenilhidantoína, Teofilina, etc. Ranitidina 1/6 menos que la Cimetidina.
Efectos adversos similares a los IBPs, aunque de menor intensidad.
¿Impotencia?
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Fisiología del peristaltismo intestinal
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Fisiología del peristaltismo intestinal y sitio de
acción de los fármacos proquinéticos
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Agentes proquinéticos
Metoclopramida: produce liberación de acetil colina en el plexo entérico y es
un bloqueante de los receptores D2 para dopamina a nivel central. Reacciones
distónicas por efecto anti-dopaminérgico y síntomas extrapiramidales dentro
de las primeras 48 hs. Movimientos parkinsonianos por uso prolongado.
Domperidona: bloqueante de los receptores D2 y D1. No atraviesa la barrera
hematoencefálica. Prolongación del intervalo QT ¿Arritmias ventriculares?
Galactorrea.
Mosapride: agonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT4.
Prolongan intervalo QT.
Cinetapride: bloqueante de los serotoninérgicos 5-HT2 y agonista de los 5HT1 y 5-HT4. Se metaboliza en el P450 3A4 y 2C8. Somnolencia,
parkinsonismo, prolongación QT
Clebopride: bloqueante D2 dopaminérgico y adrenérgico alfa2. Somnolencia,
mareos, movimientos extrapiramidales, parquinsonismo (movimientos
involuntarios de lengua y boca, blefaroespasmo, tortícolis, trismus, temblor de
reposo, rigidez y bradiquinesia de los miembros). Hipoprolactinemia.
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Mecanismo de acción de los
antieméticos
CV: centro del vómito
NV: núcleos
vestibulares
ZQG: zona
quimiorreceptora
gatillo
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Además de enseñar,
enseña a dudar de lo que has enseñado.
Ortega y Gasset
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Agentes antiespasmódicos
Trimebutina: es un agonista opioide que estimula los receptores mu, kappa y
delta, liberando péptidos intestinales como la motilina y modulando la liberación
de otros (PIV, glucagon y gastrina). EA: somnolencia, retención urinaria, vómitos.
Bromuro de otilonio: bloqueante de los canales de calcio y relajante directo de
las proteínas contráctiles del músculo liso intestinal. EA: glaucoma, midriasis.
Bromuro de pinaverio: derivado del nitrógeno cuaternario, bloqueante de los
canales de calcio. EA: sequedad bucal, somnolencia, esofagitis.
Hioscina: derivado del nitrógeno cuaternario, bloqueante de los receptores
muscarínicos M3. No atraviesa la barrera HE. EA: sequedad bucal, constipación,
palpitaciones, taquicardia, glaucoma, visión borrosa, fotofobia, retención urinaria.
Potencia los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos y de los
antisicóticos típicos. Antagonista fármaco-dinámico de metoclopramida y
clebopride.
Propinox: bloqueante de los receptores muscarínicos M3. Igual a la hioscina.
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Sitioprotectores
Sucralfato: EA: constipación. Acción nefrotóxica del Al. Altera la
biodisponibilidad de difenilhidantoína, fluoroquinolonas, bloqueantes H2 y
difenilhidantoína.
Neutralizantes
Hidróxido de Al y Mg: neutralizan la acidez del medio digestivo (gástricoesofágico). Al elevar el pH del medio disminuyen la actividad de la pepsina y
el ácido clorhídrico y, consecuentemente, los síntomas de hiperacidez. Ambos
hidróxidos pueden incrementar la presión del esfínter esofágico inferior y el
de aluminio genera una actividad citoprotectora sobre la mucosa gástrica al
estimular la secreción de prostaglandinas. EA: Frecuentes: constipación leve
y diarrea o efecto laxante (con dosis altas). Ocasionales: náuseas, vómitos,
aclaramiento de las heces, cólico abdominal. Con dosis elevadas o prolongadas
puede producirse: constipación severa, síndrome de depleción de fósforo,
osteomalacia y osteoporosis secundaria, hipermagnesemia u otros trastornos
electrolíticos. En pacientes bajo diálisis se han informado síntomas de
neurotoxicidad.
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Sólo es posible avanzar cuando se mira lejos. Solo
cabe progresar cuando se piensa en grande.
Ortega y Gasset
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