Transcript Systemische Therapie 4

Elisabeth Wagner
Basiscurriculum
Systemische Therapie,
Teil IV, 14. 6. 2013
WILLKOMMEN !
Elisabeth Wagner
Die Fortbildungsinhalte im Überblick
8. 3. 2013: Einführung in Systemisches Denken, die
„Grundprinzipien“ (Wagner)
19. 4. 2013: die Umsetzung systemischen Denkens in der
Psychiatrie – (Jelem)
17. 5. 2013: theoretische Grundlagen systemischer
Therapie, „das systemische Interview als Intervention“,
(Wagner)
14. 6. 2013: ausgewählte Interventionen (Wagner),
Fallvignetten
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Frühe VT:
Operante
Konditionierung
Frühe
Psychoanalyse:
Triebtheorie
frühe Familientherapie:
interaktionelle
Perspektive
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Mentalisierungsbasierte
Psychotherapie
(P. Fonagy)
Schematherapie
(J. Young)
hypnosystemische Therapie:
Fokussierung
intrapsychischer Prozesse
(Ciompi: FDV-Programme),
Ressourcen, Ziel –
Auftragsfokussierung,
erkenntniskritische Position
Die konstruktivistische Perspektive
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Die
interaktionelle
Perspektive
Die
hypnosystemische
Perspektive
Ressourcenorientierung
Lösungsorientierung
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die interaktionelle Perspektive:
Kontextualisierung statt Individualisierung
Zirkularität statt Linearität
 „Symptom als Gemeinschaftsleistung“
 nicht die Analyse der Einzelteile sondern Beobachtung der
Wechselwirkungen der Systemkomponenten wird fokussiert)
 Ein Phänomen ist dabei Folge vorhergehender Prozesse und
gleichzeitig Ursache für weitere Aktionen.
 Die lineare Beschreibung sozialer Phänomene (Einbahnstrasse
zwischen Ursache und Wirkung) ist nur durch willkürliche
Interpunktion möglich.
 Die Distanz zur linearen Kausalität führt auch zu einer
Infragestellung von „Ursachen“ für psychische Phänomene.
 Ein Symptom kann auch als Lösungsversuch verstanden werden.
Fallbeispiel Fokus interpersonelle Perspektive
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(Lit: R. Schwing, A. Fryszer: Systemisches Handwerk)
Anorektisches Mädchen, 16 Jahre, zwei ältere
erfolgreiche Geschwister
Vater leitender Manager, Mutter Hausfrau, „Chefin der
Familie“, Ehe oberflächlich intakt
Vater äußert wiederholt explizit Anerkennung für
„Familienoberhauptsfunktion“ seiner Frau, „bin unendlich
dankbar“, „stehe in ihrer Schuld“
Paargespräch: uneheliches Kind aus Nebenbeziehung,
„offiziell“ verziehen, Mann zahlt, kein Kontakt
Funktion der Anorexie?
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Die konstruktivistische Perspektive:
bescheidene Expertenschaft,
Systeme sind nicht instruierbar
 Es gibt keine verlässliche Erkenntnis. Unsere Wahrnehmungen
sagen mehr über unseren Erkenntnisapparat aus, als über das
Beobachtete.
 Kein Anspruch auf privilegiertes Expertenwissen: Die Theorie
bestimmt, was wir sehen können.
 Weitgehender Verzicht auf Diagnostik und pathogenetische
Modellierungen
 Nichttriviale Systeme weisen eine Eigendynamik auf, die sich
der genauen Analyse und der Steuerung von außen entzieht.
 Lit: A.v. Schlippe, J. Schweitzer: Lehrbuch der Systemischen
Therapie und Beratung
Elisabeth Wagner
Elisabeth Wagner
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Expertenschaft für den Veränderungsprozess
Psychische oder soziale Systeme verarbeiten
Umwelteinflüsse nur entsprechend ihrer inneren
Struktur und ihrem aktuellen Zustand.
TherapeutInnen können Veränderungen anregen, sie
aber nicht erzwingen.
Umso wichtiger wird dadurch aber die Fähigkeit, eine
therapeutische Beziehung und ein Klima zu gestalten,
welches die bestmöglichen Voraussetzungen für
Veränderung schafft.
wichtig: subtile Wahrnehmung, Auftragsorientierung,
Förderung von Selbstwirksamkeitserwartungen,
Flexibilität in der Hypothesenbildung und ein breites
Spektrum an Interventionen
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Lösungsperspektive:
Solution Focussed Therapy
Steve de Shazer,
1940 – 2005,
Schüler von M. Erickson
Insoo Kim Berg
SFT – die Prämissen
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 Die Lösung hat nichts mit dem Problem zu tun.
(kein Expertenwissen für das Problem, keine Hypothesen
über ursächliche oder aufrechterhaltende Muster)
 Die Ausnahme ist der Schlüssel für die Lösung.
(Lösungen folgen einer weniger komplexen Logik als
Probleme.)
 Nur die Klientin bestimmt das Ziel.
(Vertrauen auf die vorhandenen Ressourcen, kein
Expertenwissen über die inhaltlich richtige Lösung)
SFT – die vier wesentlichen Bestandteile
nach Insa Sparrer
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 Lösungen in der Gegenwart: Was soll sich am aktuellen
Zustand nicht ändern?
 Lösungen in der Vergangenheit (Ausnahmen)
 Lösungen in der Zukunft (Wunderfrage)
 Aufgabenkonstruktion und Verschreibung
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Skalierungsfragen I
Skalierungen sind ein potentes Mittel zur Unterschiedserzeugung
Durch Skalierungen wird Sprache und Wahrnehmung in
den Dienst der Veränderung gestellt (keine Zustandsbeschreibung sondern Veränderungsbeschreibung)
„Auf einer Skala von 1 – 10 – wie schätzen Sie xxx ein?“
Skaliert werden kann fast alles, z.B. die aktuelle
Belastung durch eine Problem, die Zuversicht, das
Problem lösen zu können, die Verfügbarkeit von
Ressourcen, die Zufriedenheit mit yyy, die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses
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Skalierungsfragen II
Durch Skalierungen können qualitative (Problem)Phänomene in quantitative Ausformungen von
Lösungsphänomenen übersetzt werden.
Dafür sollte die Skalierung semantisch dem Lösungscode
entsprechen (keine Angstskala, sondern Sicherheitsskala)
Durch Skalierungen wird die Komplexität des Erlebens
aus Zahlen reduziert und dann zielorientiert wieder „zum
Sprechen gebracht“.
Die Idee einer kleinschrittigen Zielannäherung wird
eingeführt (evtl. auch Kommazahlen)
Aufgaben I – eine Auswahl lösungsorientierter
verhaltensbezogener Aufgaben
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 Tun Sie mehr von dem, was wirkt.
 Tun Sie das leichteste von dem, was anders wäre, wenn das
Problem gelöst ist.
 Mach etwas anderes (Symptomunterbrechung)
 irgend etwas anderes
 Oder konkreter Veränderungsvorschlag (Ort, Reihenfolge, Dauer,
Häufigkeit, Hut, Videoaufnahme,….
 Einführung eines Zufallsparameters: Werfen Sie eine Münze –
bei Zahl machen Sie so weiter wie immer, bei Wappen machen
Sie etwas anderes (Würfel – gerade, ungerade Zahl,….)
 Einführung eines dichotomisierten Entscheidungsprinzips
(gerade/ungerade Tage) oder Verhandlung mit dem Klienten (2x
pro Woche, 1 x am Tag,….) machen Sie etwas anderes
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Aufgaben II – eine Auswahl von
lösungsorientierten Beobachtungsaufgaben
 Beobachten Sie, was sich an Ihrem Leben nicht ändern soll.
 Beobachten Sie, was von dem, was in Ihrem Leben bislang
nur vereinzelt passiert, häufiger geschehen sollte?
 „Freudetagebuch“ u. a. Methoden der
Ressourcenfokussierg
 Vorhersageaufgaben
 Was ist an den Situationen anders, wenn das Problem nicht
auftritt (Was passiert, wenn die Ausnahme vorkommt?) –
evtl. mit Skalierung verbinden
 Beobachten Sie, was Sie tun, wenn Sie den Impuls, sich
depressiv zu verhalten, überwinden.
Funktion von Beobachtungsaufgaben
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 Wichtig, wenn Veränderungsbereitschaft niedrig oder
unsicher
 Klärung von Symptomausprägung im Verlauf
Unterschiedserzeugung (Skalierung)
Kontextualisierung (Problemzusammenhänge)
Ansätze für Handlungsspielraum werden sichtbar
 Fokussierung auf Ausnahmen und Ressourcen
Was soll sich nicht ändern, Freudetagebuch
Beobachtung von Ausnahmen beim jeweils anderen
(Auflösung neg. Interaktionszyklen)
Beobachtung der Voraussetzungen oder Auswirkungen von
Ausnahmen
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Die narrative Perspektive:
Es ist nie zu spät, über sich eine Geschichte
der Stärke zu erzählen (U. Russinger)
 Michael White, David Epston: „Die Zähmung der Monster“,
Carl Auer 1990
 Als narrative Therapeuten fokussieren White und Epston, die
„Geschichte“, die Menschen über sich erzählen, weil diese
nicht nur frühere Erfahrungen organisiert sondern auch
künftige Erfahrung formt.
 „Welchen Geschichten erlaubst Du, Dein Leben zu
regieren?“
 Wie könnte eine Geschichte der Stärke, des Mutes , der
Zuversicht lauten? Wer würde die am ehesten erzählen?
 Wie würde Ihre beste Freundin Ihre Geschichte erzählen?
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Probleme externalisieren,
Lösungen internalisieren
 In unserer Kultur und Sprachtradition neigen wir dazu, die
Person, die ein Problem hat, mit diesem zu identifizieren –
„die Person ist das Problem“.
 Die Technik der Externalisierung wirkt dieser Tendenz
entgegen, indem sie das Problem sprachlich von der
betroffenen Person isoliert.
 Dies beendet die unproduktive Diskussion über Schuld oder
Ursachen des Problems und fördert eine neue Kooperation
aller Beteiligten.
 Fokussiert werden die Auswirkungen des Problems auf die
Betroffenen und die Möglichkeit der Betroffenen, darauf
Einfluss zu nehmen.
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Übungsanleitung zur Externalisierung
 Was ist das Problem/das problematische Verhalten?
 Finde eine sprachliche Formulierung, in der „das Problem“
von der Person, in der es sich manifestiert, getrennt ist.
 Welche Auswirkungen hat „das Problem“ auf das Leben
der einzelnen Familienmitglieder und auf ihre Beziehungen
untereinander? Wie wirkt sich „das Problem“ auf das
Selbstbild der einzelnen Personen aus?
 Suche nach Ausnahmen vom Problem oder dessen
Auswirkungen in der Vergangenheit bzw. Konstruktion von
Ausnahmen in der Zukunft
 Fokussiere die Möglichkeiten, auf „das Problem“ Einfluss
zu nehmen.
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Fallbeispiel für Externalisierung
 Familie mit 8 jg Sohn Georg, der mit seinen Wutausbrüchen
die Eltern und Geschwister „terrorisiert“
 V.a. die 5 jährige Schwester fürchtet sich zunehmend
 Ganze Familie ist mit gegenseitigen Schuldzuschreibungen
beschäftigt
 Externalisierung des „Wutteufels“
 Gemeinsamer Kampf gegen den Wutteufel
 Frage an Georg: Was würde dich im Kampf gegen den
Wutteufel unterstützen?
 „Wer es als erster merkt, schreit „Wutattacke“ und rennt ins
Schlafzimmer, dort versammeln sich alle, bis es vorbei ist“
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Die hypnosystemische Perspektive:
durch Aufmerksamkeitsfokussierung vom
Problemzustand zum Lösungszustand
 Das Problemerleben, die dazu gehörigen Affekte,
Bedeutungsgebungen, das Selbstbild und die damit
assoziierten Verhaltensimpulse werden ausformuliert.
 Der Lösungszustand wird in allen Qualitäten beschrieben.
 Notwendig sind: unterschiedserzeugende Fragen –
Aufmerksamkeitsfokussierung auf den Zielzustand
Wann ist es anders? (Ausnahmen) - Nutzung von Erfahrung
Wie genau wäre es, wenn es anders wäre? - Nutzung der
Vorstellung
 evtl. Symbole, Aufgaben, Rituale
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Nutzung von Symbolen für
(Problem- und) Lösungsmuster
3 Fallvignetten
 Managerin
Elisabeth Wagner
Betriebswirtin, erfolgreich, mittlere Leitungsposition
Tochter eines Heurigenwirts, Mutter Hydrocephalus internus
„Stigma“, soziale Isolation, Sozialphobie
 BoKu-Studentin
Politisch aktiv, durchsetzungsstark
Rosenkrieg der Eltern
Prüfungsangst
 Steuerberaterin
Extrasystolen, Herzangst, früher enge Beziehung zur Mutter
In der aktuellen Beziehung „klammernd“
„kann mich so nicht leiden“
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Problem – Lösungs –Gymnastik nach G. Schmidt
Fallvignette:
Problem – Lösungs – Gymnastik
nach Gunther Schmidt
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(Lit.: Liebesaffären zwischen Problem und Lösung)
 Lagerarbeiter, verheiratet, 4 jg. Sohn
 Lange Zeit Vorarbeiter, dann durch Kollegen zum Betrug
angestiftet
 Bedingte Strafe, Kündigung, depressiv, Schuldgefühle
 Sozialphobie, Hoffnungslosigkeit, Scham
 „Wie konnte ich das tun. Ich habe alles zerstört.“
 „Ich hab mir gar nicht verdient, dass es mir besser geht“
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Makrointerventionen
Genogrammarbeit
Externalisierung
Familienbrett, u. a. Skulpturierende Verfahren
Therapeutische Briefe, Urkunden, Schuldscheine
Imaginationen, Tranceinduktionen
Arbeit mit inneren Anteilen
Timeline, Arbeit mit Bodenankern
Hausaufgaben (Beobachtungs-, Prognoseaufgaben,
paradoxe Verschreibungen, Ordeals, so-tun-als-ob,..)
Rituale
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Kognitive
Informationsverarbeitung
und Kompexitätsreduktion–
Auswahl an Hypothesen
Wahrnehmungsfähigkeiten
Was wird nicht gesagt?
Entscheidung für eine Intervention,
die inhaltlich zur Hypothese passt,
die formal zu Persönlichkeit und Zustand der
Klientin passt (kognitiv / affektiv /
Handlungsebene) und die die Therapeutin
glaubwürdig ausführen kann
Überprüfung des Prozesses und
Fähigkeit, sich von nicht – nützlichen
Hypothesen zu verabschieden
Genogramm - Interview
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schafft Überblick über das Familiensystem
strukturiert die Informationen über das soziale System
wenn möglich 3 Generationen
Wer gehört zu Ihrer Familie? Wer war/ist wichtig?
Wer lebt noch, wer ist wann gestorben, evtl. woran?
schwere Krankheiten, Unfälle, Selbstmordversuche
evtl. Beruf und „besondere Eigenschaften“
Wie sind die Beziehungen der Familienmitglieder
untereinander?
Ressourcenorientierte Fragen: Wer hat Sie besonders
unterstützt?
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Visualisierende Techniken
Etwas aufschreiben (Plakat, Flipchart....)
Etwas zeichnen, Collagen gestalten
Zetteln auflegen
Visualisierung mit Steinen, Münzen, Pölstern
Arbeit mit Bodenankern
Familienbrett
Skulpturen
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Visualisierende Interventionen –
Chancen und Risken
Bilder suggerieren leichter die Idee von Wirklichkeit: „so
ist es“
Photographie – „Ab-Bild“
Bilder schaffen Eindeutigkeit
Im Bild gibt es keinen Konjunktiv
Mit einem Bild kann man Erfahrung stiften, statt
Erfahrung zu reflektieren.
Dimensionen der Therapieprozessplanung
Affektaktualisierend
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Förderung der
Affektwahrnehmung und differenzierung
Zuhören,
Verständnis
ausdrücken
bestätigen
Neues einführen, verstören
durch Umdeutungen,
Aufgaben
Affektdissoziierend
Förderung der Affektund Impulskontrolle
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Kurt Ludewig
Geb. 1942 in Chile, 1963 in die
USA, 1965 nach Deutschland,
Klinischer Psychologe und
Dozent an der Abteilung für
Kinder- und Jugendpsychiatrie
der Universität Hamburg, von
1992 bis 2004 Leitender
Psychologe der Klinik für Kinderund Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie der Universität
Münster.
Elisabeth Wagner
Das Familienbrett (FB) I
 Das FB wurde 1978 von einer Arbeitsgruppe unter der
Leitung von Kurt Ludewig konzipiert.
 Es stellt ein einfach zu handhabendes Instrument dar, um
abseits von der analytisch oder positivistisch geprägten
Testpsychologie familiendynamische Fragestellungen und
familientherapeutische Prozesse angemessen zu
dokumentieren und zu erforschen.
 In weiterer Folge fand das FB in Therapie und Beratungen
rasche Verbreitung, weil es erlaubt, ein Beziehungsgefüge
mit den Aspekten Nähe, Distanz, Blickrichtung und
Untergruppen auf einen Blick darzustellen.
Elisabeth Wagner
 Holzbrett 50x50 cm,
Holzfiguren in zwei Formen
(rund, eckig) und zwei bis drei
Größen
 Die geringe Strukturiertheit
des Materials erlaubt
vorrangig die Darstellung von
Beziehungsmustern anstatt
von Eigenschaften
 Die Stellung der Figuren am
Brett bildet nicht die
Wirklichkeit ab, vielmehr
handelt es sich um eine
Momentaufnahme einer
subjektiven Wahrnehmung.
Elisabeth Wagner
Das Familienbrett (FB) II –
die (Standard) Anweisung
 „Ich möchte Sie bitten, für jedes Mitglied der Familie eine
Figur zu wählen und die Figuren so aufzustellen, wie sie
in der Familie zueinander stehen. Es stehen Ihnen große
und kleine, runde und eckige Figuren zur Auswahl. Sie
können soviel von der Fläche des Brettes benützen, wie
Sie möchten. Die Figuren können weit auseinander oder
eng zusammenstehen, jedoch nicht aufeinander. Sie
haben Augen, sie können einander also ansehen. Sie
haben soviel Zeit, wie Sie brauchen.“
(aus Ludewig, Wilken, „Das Familienbrett“, Hogrefe,
2000)
Familienbrett Anwendungsmöglichkeiten
 das „Ankerbild“
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„Sie haben mir jetzt einiges erzählt. Dabei ist in mir folgendes
Bild entstanden. Ich will es Ihnen zeigen, damit wir gemeinsam
schauen können, ob es ein zutreffendes Bild ist....,“
 Veränderung der Position einer Figur durch die Therapeutin
„Angenommen, ich würde diese Figur so hinstellen, was würde
das verändern?“
 Aufforderung an die Klientin etwas zu verändern
„Probieren Sie einmal aus, was sich verändern müsste, damit es
Ihnen/Ihrem Mann/Ihrem Sohn.... ein bißchen besser geht...“
 Einführen von Symbolen für das Symptom oder für Ressourcen
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Das Familienbrett (FB) III –
die wesentlichen Vorteile
 Reduktion der Komplexität erleichtert den Blick auf das
Wesentliche und unterbricht lange
Problembeschreibungen.
 Ermöglichung einer dissoziierten Betrachtung „von außen“
– die gewohnten Problembeschreibungen treten in den
Hintergrund und erleichtern eine eher neugierig –
forschende Haltung.
 In dieser Haltung fällt der Perspektivenwechsel (das
Betrachten des Systems aus der Perspektive einer anderen
beteiligten Person) leichter.
 Auch das Experimentieren mit Veränderungen
(Positionswechsel einer oder mehrerer Figuren) und das
Die Nutzung von Bodenankern in der Einzeltherapie
Elisabeth Wagner
 Aufstellung von Familienangehörigen mit der Möglichkeit des
Perspektivenwechsels
 Arbeit mit aktuell wirksamen inneren Anteilen
 „der ehrgeizige Teil“, „der pflichtbewusste Teil“, „die
Antreiberin“, „die Störrische“, „die Visionärin“, „die
Gewerkschafterin“
 In vielen therapeutischen Sequenzen ist die Einführung einer
Metaposition (z.B. „die alte, weise Frau“) hilfreich.
 Kombination von Bodenankern und time-line – Arbeit:
Markierung des Problemzustandes, eines Zielzustandes und
Ressourcen aus der Vergangenheit
 Unterscheidung von Körperempfindung und „seelischem
Gefühl“
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Die Anwendung von Bodenankern in der
Einzeltherapie - die wesentlichen Vorteile
 Nutzung der Körperwahrnehmung als Quelle der Intuition und
als Sensor (Wahrnehmen statt Reden) - Die Klientin gelangt
vom Erzählen zum Erleben.
 Es entsteht ein tranceartiger Zustand, in dem der Kontakt mit
dem Unbewussten erleichtert wird.
 Statt der Verflüssigung der Beschreibung wird die Möglichkeit
des „Erlebens“ geschaffen und damit statt Mehrdeutigkeit
eher Eindeutigkeit hergestellt (vgl. de Waal 2004)
 Auch das Experimentieren mit Veränderungen
(Positionswechsel einer oder mehrerer Figuren) und das
Spüren der Auswirkungen wird auf diese Weise erleichtert.
 Wechsel von Hinein- und Hinaussteigen: Wechsel von
Assoziation und Dissoziation