Transcript 7. Material docent.

Taller de formació de formadors
Atenció
comunitària de la
depressió
INTRO:
Impacte sanitari i
social de la depressió
Epidemiologia: Estudi ESEMeD / SAMCAT, 2002
Demanda atesa pels serveis de salut
 A Catalunya el sistema sanitari és molt accessible i es consulta més per problemes
de salut mental, tant a l’atenció primària com a l’atenció especialitzada.
 11% consulten el metge de capçalera, un 9,6% són atesos pel psiquiatre i un
16,2% són atesos conjuntament per la primària i salut mental.
3
Estat de salut de la població major de 15 anys
a Catalunya, ESCA
Principals trastorns crònics que pateix o ha patit
la població de 15 anys i més, per sexe. ESCA,
2012
Restricció de l’activitat habitual el darrer any,
segons el problema de salut principal que ha
causat la restricció, per sexe. Catalunya, ESCA
2012
Consum de medicaments els dos dies anteriors a
l’entrevista en població de 15 i més anys, segons
grup terapèutic, per sexe. Catalunya 2012
Mortalitat per suïcidi a Catalunya
Prevalença de la mortalitat per suïcidi 1999 - 2011
Taxes per 100.000 hab.
8
7.62
7.5
7.32
7.52
7.52
6.95
7.02
7
6.52
6.5
6.1
6
5.5
5.31
5.18
2006
2007
5.71
5.58
2008
2009
5.86
5
4.5
4
1999
2000
2001
2002
2003
Font: Registre de mortalitat de Catalunya
2004
2005
2010
2011
Resultats càrrega mundial de les malalties
(WHO,2008)
Comorbiditat de la depressió amb altres malalties
cròniques.
Investing in Mental Health, WHO 2008
10
Estudi DASMAP, 2006
Prevalença TM /any en Atenció Primària
Prevalença any dels 8 trastorns mentals més
freqüents en l'APS segons gènere
Qualsevol trastorn mental
Fòbia social
Trastorn adaptatiu (qualsevol)
Distimia
Dones
Dependència / abús de substàncies
Homes
Agorafòbia sense història d'angoixa
Fòbia específica
Trastorn d'angoixa amb o sense agorafòbia
Episodi depressiu major
0.00
Font: DASMAP, 2006
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
12
Cost de la depressió a Catalunya (2006)


El cost total de la depressió va ser de 736.003.083 euros (0,38% del PIB del 2006).
La depressió és un problema prioritari per al sistema de salut, i té repercussions
importants en altres sectors econòmics
Costos directes:
 65% medicaments
 26% At. Primària salut
 9% atenció especialitzada
ambulatòria i hospitalària
Costos indirectes:
 61% incapacitat permanent
 34% incapacitat laboral
temporal
 5% mortalitat
Distribució dels costos de la depressió a Catalunya
(2006)
Costos indirectes:
579.782.572 € (79%)
Costos directes: 156.220.511 €
(21%)
(prop del 2% del pressupost de
salut)
Les pèrdues de
productivitat laboral
per incapacitat
temporal es valoren
al voltant de 200M€
l’any
La depressió, una malaltia
prioritzada en el Pla de Salut
2011 – 2015
•
L’abordatge de la depressió s’ha prioritzat entre les 10 malalties més
prevalents a Catalunya (Programa de Prevenció i Atenció a la
Cronicitat).
•
S’ha elaborat la versió catalana de la GPC de la Depressió,
especialment adaptada per l’Atenció Primària de Salut.
•
S’han definit les rutes assistencials en els diferents territoris de
Catalunya, amb el consens de tots els serveis implicats.
•
S’està elaborant la Guia de Pacient Expert en Depressió, que es
portarà terme l’any 2014.
•
És una prioritat en el projecte de millora de la resolució de l’APS,
que forma part del Pacte d’Accés i Resolució Territorial.
BLOC 1:
Detecció/diagnòstic
Abordatge de la depressió: una
visió des de l’Atenció Primària
@GPC Depressió Major. Procés diagnòstic
Cribatge senzill
Mini-interview
screening
Mini-interview
Mòdul Dep. Major.
Diagnòstic
Diagnòstic diferencial
Valoració severitat
Avaluació activitat
global:
EEAG
Dol, secundària,
bipolar, alcohol
Risc suïcidi:
mòdul MINI
Cribratge de la depressió: situacions de risc en
què està indicat
• S’ha de tenir en compte la possibilitat de patologia depressiva en
persones amb factors de risc:
antecedents de depressió,
malalties físiques discapacitants,
altres problemes de salut mental significatius.
• De forma general no es recomana el cribratge de la depressió, ja
que existeixen dubtes raonables sobre la seva efectivitat a l’hora de
modificar el curs de la malaltia si no s’acompanya de mesures de
seguiment.
• Els qüestionaris a utilitzar haurien d’incloure, com a mínim, dues
preguntes referents a l’ànim i a la capacitat de gaudi de la persona.
Detecció de la depressió. Preguntes de
cribratge.
Un cas clínic...
Diagnòstic de la depressió: criteris diagnòstics
DSM-IV TR
•
Cinc o més dels següents símptomes seran presents durant la major part del
dia, durant un període d'almenys 2 setmanes consecutives
Almenys 1
d'aquests 2
símptomes
•
1. Estat d'ànim deprimit
2. Pèrdua d'interès o gaudi en totes o en la majoria de les activitats quotidianes
3. Pèrdua o guany de pes significativa
4. Insomni o hipersòmnia
5. Agitació psicomotora o apatia
6. Fatiga o manca d'energia
7. Sentiments de devaluació o culpabilitat excessiva o inadequada
8. Disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se o indecisió.
9. Pensaments recurrents sobre la mort o suïcidi
Els símptomes han de generar preocupació o discapacitat clínicament
significativa en les àrees social, professional o altres esferes del funcionament
Instruments d’avaluació @GPC Depressió Major
• MINI: Diagnòstic.
- Depressió
- Suïcidi
• EEAG: Funcionament global (activitat psicosocial, social
i laboral): 2 components: símptomes i activitat
• PHQ-9: Gravetat/Canvi
Detecció, avaluació i maneig del risc de
suïcidi.
Mòdul de risc de suïcidi de la M.I.N.I.-interview (Mini
International Neuropsychiatric Interview).
Durant l’últim mes:
•C1
Ha pensat que seria millor morir-se o ha desitjat estar mort?
•C2
SI
1
Ha volgut fer-se mal?
NO
SI
2
•C3
Ha pensat en el suïcidi?
NO
SI
6
•C4
Ha planejat suïcidar-se?
NO
SI
10
•C5
Ha intentat suïcidar-se?
NO
SI
10
Al llarg de tota la vida:
Alguna vegada ha intentat suïcidar-se?
•C6
–
NO
SI
Puntuació de 0-33
Punts de tall:
Risc lleu: 1-5 punts
Risc moderat: 6-9 punts
Risc alt: ≥ 10 punts
4
NO
EEAG: escala d’avaluació de l’activitat global
PHQ-9
Utilització de Patient Health Questionnaire
(PHQ-9)
Interpretació de la gravetat de l’episodi depressiu segons
la puntuació obtinguda:
•
•
•
•
<10: símptomes depressius mínims o lleus
10-14: depressió lleu
15-19: depressió moderada
20-27: depressió greu
Avaluació inicial del pacient amb depressió:
context personal i social. Comorbiditat mèdica. Ús de
substàncies. Descartar bipolaritat
Diagnòstic diferencial amb altres categories
diagnòstiques específiques i amb l’existència
de malestar emocional
• Diferenciar d’altres situacions
– Tristor normal
– Dol: ha presentat una pèrdua
– Trastorn adaptatiu: estrès identificable
• Trastorn Bipolar
– Antecedents fases maníaques o hipomaníaques
– Antecedents familiars de trastorn bipolar
• Comorbiditat amb abús de substàncies, especialment alcohol
Algunes reflexions crítiques entorn al
diagnòstic de depressió
Què és la depressió (1)
• El diagnòstic de «depressió» fa referència a un constructe ampli i
heterogeni, basat en l'acord d'experts que ha anat variant al llarg
dels anys.
• El diagnòstic es basa en complir una sèrie de condicions i criteris
recollits a les classificacions internacionals (DSM IV TR i CIE10).
• El diagnòstic no es pot sustentar ni en dades de laboratori, ni en
proves complementàries.
• Tampoc demana l’experiència subjectiva del pacient per fer el
diagnòstic.
Què és la depressió (2)
Parlar de depressió transmet una idea de senzillesa en el diagnòstic i
d'especificitat del tractament, pels fets de que:
• El diagnòstic en aquestes classificacions es basi exclusivament en
complir una llista de requisits i símptomes, sovint reduïts a un valor
numèric
• El tractament sigui majoritàriament amb els fàrmacs denominats
antidepressius
Però la realitat és més complexa i cal anar més a fons per
comprendre-la.
Classificacions internacionals i depressió (1)
• Ja fa anys van optar per ajuntar depressió reactiva i
depressió melancòlica sota el nom de trastorn depressiu
major, sense diferenciar entre endogen i reactiu, o entre
neurosi i psicosi, estructures que fins llavors la
psiquiatria considerava radicalment diferents.
• Però la realitat demostra que són molt diferents el
trastorn depressiu major lleu i moderat (més a prop de lo
reactiu, amb bona resposta al placebo) que el greu.
Classificacions internacionals i depressió (2)
• El DSMIV TR i la CIE 10 representen uns sistemes útils
per a les finalitats classificadores per a les que es van
crear, ja que permeten classificar els TM i certes
problemàtiques humanes.
• Però diagnosticar implica una comprensió més enllà de
classificar.
• Cal evitar l'afany de diagnosticar, és més important la
veritable trobada amb el/la pacient que la recerca
minuciosa d'un diagnòstic específic sense un sentit
ulterior útil per a ell/ella.
Fàrmacs i depressió
• La depressió respon millor al placebo que les altres malalties.
Usualment la resposta al placebo, en els assaigs clínics de depressió,
oscil·la entre el 30-40%.
• En pacients greument deprimits els fàrmacs antidepressius són
notablement superiors.
• Però en els pacients amb trastorn depressiu menys greu o amb
episodis de curta durada, la resposta a placebo és al voltant del 50%
i, sovint, no distingible de la resposta al fàrmac antidepressiu.
• S’han detectat importants biaixos de publicació sobre l’efectivitat dels
fàrmacs antidepressius.
Augment de la prevalença de depressió
• L’actual progressió de la depressió és deguda a causes
psicosocials com l'envelliment de la població,
l’increment de factors de risc (atur, pobresa, migracions,
manca de suport familiar i social), l'augment de l'abús de
substàncies, la soledat i la ruptura de xarxes socials.
• Els fàrmacs anomenats antidepressius es consumeixen
cada vegada més, es troben any rere any entre els més
prescrits pel Sistema Nacional de Salut, i generen una
important despesa.
El pacient deprimit a l’ atenció primària:
detecció, diagnòstic i criteris de derivació
El pacient deprimit a l’ atenció primària (1)
• L'especial proximitat i coneixement entre el pacient i el
professional de la medicina o infermeria d'AP i la
continuïtat en l'atenció en diferents moments de la vida
ofereixen un entorn immillorable per, en molts casos,
contenir i acompanyar en la recerca del sentit vital
profund de l'alteració de l'estat d'ànim que mou el
pacient a consultar.
La longitudinalitat: una fortalesa de l’atenció
primària
• La longitudinalitat és la relació personal que s’estableix a
llarg termini entre el professional i el pacient.
• Els pacients identifiquen als professionals sanitaris com “els
seus”.
Barbara Starfield
La longitudinalitat...
•
•
•
•
•
en el temps (dimensió longitudinal vs. transversal)
en la “mirada” holística
en la diversitat de rols del pacient
en varietat de contexts
en varietat d’instruments terapèutics
.... permet acostar-nos a la COMPRENSIÓ GLOBAL DEL
PACIENT
Longitudinalitat
Avantatges:
• No hi ha pressa per abordar un tema si no és el
moment
• Ja tornarà, o el tornem a citar
• Buscar el moment més adequat
• Estar en les crisis i “veure-les venir”
Inconvenients:
• No saber gestionar-la,
• Fer al pacient depenent, col·lusionar-hi.
• Dificultat per diferenciar-se: endur-se’l “a casa”
El pacient deprimit a l’atenció primària (2)
Així és possible col·laborar amb el pacient en el
Procés de:
• Acceptar el malestar emocional quan és normal (la
tristesa normal, inherent a l'experiència humana).
• Apropar-se al significat del què li passa i la seva relació
amb alguna circumstància viscuda que, d'entrada, pot
no ser evident per al consultant.
• Acceptar un tractament farmacològic quan calgui.
Prevalença del trastorn depressiu i distímia
• Estudis en població general d'Europa occidental: 12,8 i
4,1% respectivament, més freqüents en les dones (16,5 i
5,6%).
• Estudis en població consultant de medicina general, en
un estudi multicèntric realitzat en 15 països
corresponents a diferents cultures d'arreu del món:
10,4% i 2,1% respectivament.
• En el nostre país en població adulta consultant són
14,7% per a depressió major y del 4,6% per a distímia.
Cronicitat i T depressiu major. Estudi poblacional*
• El 50% de pacients amb un primer episodi depressiu es
recuperen i no recauen ja més al llarg de la seva vida.
• El 35% dels casos presenten un o més episodis al llarg
del temps pel que passa a ser un trastorn depressiu
major recidivant.
• El 15% no arriba a remetre l'episodi i es classifica com a
trastorn depressiu major crònic.
* Eaton
WW, Shao H, Nestadt G, Lee BH, Bienvenu J, Zandi P. Population based study of first onset and
chronicity in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 513-520.
Classificació dels T. depressius
• Segons el número d’episodis: episodi únic o recidivant.
• Segons la intensitat dels símptomes i la seva durada:
trastorn depressiu major, distímia, etc.
• Segons la seva gravetat: subclínics, lleus, moderats i
greus amb o sense símptomes psicòtics.
Diagnòstic diferencial del T. depressiu major
•
•
•
•
•
•
•
•
Causes d’ origen orgànic
Causes per consum de substàncies
Dol
Trastorn adaptatiu
Trastorn bipolar
Secundari a altres malalties mentals
Distímia/ciclotímia
Tristesa normal
Malalties orgàniques que poden
associar-se a símptomes depressius (1)
• Neurològiques: malaltia d’Alzheimer, Parkinson, Wilson i
Huntington, esclerosi múltiple, AVC, tumors i traumatismes cranials,
hidrocefàlia normotensiva, miastènia gravis...
• Endocrines: hipo i hipertiroïdisme, hipo i hiperparatiroïdisme,
malaltia d’Addison, hipogonadisme, diabetes mellitus, porfíria aguda
intermitent...
• Cardiovasculars: miocardiopaties, infart de miocardi,
insuficiència cardíaca...
Malalties orgàniques que poden
associar-se a símptomes depressius (2)
• Reumatològiques: lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoide,
arteritis de cèl·lules gegants.
• Infeccioses: SIDA, encefalitis, tuberculosi, mononucleosis
infecciosa, hepatitis, neurosífilis, quadres virals...
• Oncològiques: càncer de pàncrees, altres tumors abdominals,
neoplàsies cerebrals...
• D’altres: anèmies, dèficits vitamínics, síndrome carcinoide...
Substàncies que poden induir depressió (1)
• Fàrmacs cardiovasculars: reserpina, propanolol, alfametildopa, clonidina, hidralazina, blocadors dels canals del calci,
hipocolesterolemiants, digital, IECA
• Antiinfecciosos: interferó, isoniazida, metronidazol
• Antiinflamatoris: AINE
• Hormones: anticonceptius orals, corticoides, esteroides
anabolitzants, extractes tiroïdals.
Substàncies que poden induir depressió (2)
• Antineoplàsics: asparaginasa, vinblastina, vincristina i altres
• Psicofàrmacs: neurolèptics, benzodiazepines
• Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, opiacis, amfetamines
(abstinència)
• Intoxicacions: plom, benzè, mercuri, bismut, quinina, monòxid de
carboni
• D’altres: anticolinèrgics, metoclopramida, cimetidina, L-dopa,
disulfiram
Criteris diagnòstics del trastorn d’adaptació
(DSM-IV-TR)
• Símptomes emocionals o comportaments en resposta a
un estressant psicosocial identificable (agut o crònic).
• Els símptomes apareixen en els 3 mesos següents a la
presència de l’estressant i no persisteixen més de 6
mesos després de la fi de l’estressant.
• Els símptomes consisteixen en un malestar major del
que es podia esperar i/o un deteriorament significatiu de
l’activitat social, laboral o acadèmica.
• Els símptomes no compleixen criteris per a altre trastorn
del eix I.
• Els símptomes no són deguts a un dol.
Exploracions a realitzar
• No hi ha proves de laboratori ni exploracions
complementàries diagnòstiques.
• La finalitat de practicar aquestes proves és descartar
altres patologies orgàniques i valorar la possible
repercussió del tractament farmacològic.
Cal diagnosticar
• Des del punt de vista nosològic: el tipus de trastorn mental
segons les classificacions internacionals (DSM-IV TR, CIM
10) però considerant el perill de posar “etiquetes”.
• Des del punt de vista del subjecte: comprendre qui és i què li
passa i veure com el podem ajudar en la millora.
Quan trobem un pacient amb un possible
trastorn afectiu:
 La prioritat no és etiquetar als pacients, sinó veure la millor
manera d’ intervenir que no empitjori o tendeixi a afavorir que
es el trastorn esdevingui crònic.
 El diagnòstic ha d’estar al servei del pacient.
Ús d’escales i qüestionaris
• Facilita la recollida de dades en estudis d'investigació
per part de personal no expert
• Pot ser un primer pas en un cribratge per part de
personal no expert.
• La confirmació del diagnòstic clínic ha de ser a través de
l'entrevista i del bon judici clínic en el marc d'una relació
de transferència.
Diagnòstic dels trastorns depressius
• L’entrevista clínica és l’instrument més eficaç del qual
disposa el metge per entendre i atendre les dolences
dels seus pacients. També és una eina important per a
infermeria.
• En SM intervé de forma protagonista la subjectivitat
(emocions i sentiments) solament explorables en el marc
de la relació assistencial.
• La entrevista clínica relacional no es pot suplir amb
qüestionaris.
Finalitats bàsiques de l’entrevista clínica en
SM
1. Establir la relació assistencial ( metge pacient,
infermera pacient)
2. Exploració: obtenció d’informació
3. Terapèutica: establir un pla terapèutic consensuat
Paper terapèutic de la pròpia entrevista:
la CONTENCIÓ
Objectius de l’entrevista clínica en SM
•
Establir una relació empàtica amb el pacient.
•
Obtenir la informació necessària per al diagnòstic (criteris).
•
Detectar actituds i sentiments sobre la malaltia.
•
Observar el comportament no verbal del pacient.
•
Explorar l’estat mental del pacient.
•
Formular una hipòtesi diagnòstica.
•
Valorar la gravetat i les repercussions sobre la vida.
•
Establir l’aliança terapèutica i elaborar un pla.
Diagnòstic comprensiu
•
•
•
•
•
No n’hi ha prou amb etiquetar i classificar.
Cal pensar, perquè en aquest pacient?
Què li ha passat, abans i ara?
Com ho viu, com se sent?
Quins mecanismes d’afrontament té i per què han fallat?
• De quins recursos familiars i socials disposa?
Trastorn depressiu i trastorn d’adaptació
• El trastorn adaptatiu amb estat d'ànim deprimit es diferencia del
trastorn depressiu subclínic o trastorn depressiu no especificat
solament en que, en el primer, els símptomes depressius responen
a un estressant psicosocial.
• Ara bé, per trobar aquest estressant cal saber entrevistar la
persona, amb paciència, entenent el seu context psicosocial,
ajudant-la a pensar en la seva situació, a relacionar fets que no ha
pogut integrar i és llavors quan, potser, podrà adonar-se que
aquests símptomes depressius tenen a veure amb una situació
particular passada o present de la seva realitat i podrà millorar la
seva elaboració d'aquests fets.
Un altre cas clínic
La necessitat de contextualitzar (1)
La microbiografia (explícita i també aprofitant allò implícit i
la cerca del que està negat).
 El genograma.
 Migracions, canvis de domicili, de metge.
 Estudis, feina ..
 Embarassos, avortaments, fills.
 Els antecedents patològics personals.
 Els antecedents patològics familiars,
defuncions i causes.
La necessitat de contextualitzar (2)
 Autoconeixement (a què ho atribueix, amb què ho
relaciona), creences, expectatives.
 Personalitat i afectivitat.
 Funcions cognitives i pensament.
 Estrès, adaptació (son, feina, família, amics).
 Pèrdues, dols.
Alerta de possible trastorn afectiu (1)
Comunicació no verbal
 Aspecte descuidat
 Expressió facial trista o poc expressiva
 Actitud postural retreta…
Antecedents d'addicció a substàncies
Antecedents de trastorns mentals
Existència de factors de risc
 Personals (edat, sexe, comorbiditat...)
 Familiars (estat civil, dols, antecedents patològics familiars…)
 Socials (pobresa, atur…)
Alerta de possible trastorn afectiu (2)
Símptomes “mèdics”
 Palpitacions, dispnea sense causa orgànica
 Somatitzacions (dolors, parestèsies en localitzacions
diverses..)
 Cansament
 Alteracions de la gana
 Alteracions de la son
 Hiperfreqüentació per simptomatologia inespecífica
 Queixes desproporcionades d’una malaltia física
concomitant
Alerta de possible trastorn afectiu (3)
En nens i adolescents
 irritabilitat
 trastorns de conducta
 fracàs escolar...
En gent gran
 alteracions cognitives
 pèrdues funcionals…
En situacions vitals d’especial atenció
 embaràs i postpart
 immigrants de baix nivell sociocultural
Valoració del risc de suïcidi (1)
• S’ha d’explorar sempre.
• Cal distingir entre ideació poc concreta i l’acte ben
planificat.
• Preguntes clau:
“…ha pensat mai que en la seva situació seria millor
desaparèixer?”
Ha pensat com fer-ho? Quan?
• Parlar i compartir aquestes idees i el patiment acostuma
a alleugerir la ideació suïcida.
Valoració del risc de suïcidi (2)
 Esbrinar antecedents familiars o personals de suïcidi
 Altres factors d’especial risc




Comorbiditat psiquiàtrica
Alta impulsivitat
Esdeveniments vitals adversos greus
Malalties o limitacions greus
 Valorar indicació d’ingrés urgent o seguiment intensiu.
Criteris de consulta a l’ especialista
Proposarem visita concertada preferent als serveis
de salut mental si es tracta d'una persona que
pateix:
• fase depressiva d’un trastorn bipolar.
• un trastorn depressiu major resistent al
tractament.
• un trastorn depressiu major greu amb símptomes
psicòtics.
Criteris d’ingrés/valoració especialitzada urgent
• Si detectem clara ideació i plans actuals de suïcidi.
• Temptativa de suïcidi recent.
• Si detectem risc de suïcidi sense suficient autocontrol i /
o suport familiar.
• Si trastorn depressiu major greu amb símptomes
psicòtics.
• Si l’entorn familiar no fa recomanable esperar a una
visita concertada.
BLOC 2:
Tractament
Taxes de tractament de la depressió a l’AP
Estudi en Tarragona 1:
Pacients deprimits identificats: 72%
34% tractament
amb antidepressius
47%
tractament amb ansiolítics
hipnòtics
i/o
Estudi DASMAP 2:
Tractament adequat d’acord amb les recomanacions de les
guies clíniques: 55%
1- Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Folch S, Mèlich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34:331-343.
2-Fernández A, Pinto-Meza A, Roura P, Haro JM, Bellón JA, Autonell J, et al. Is major depression adequately diagnosed and treated by general practitioners? Results from an epidemiological study. Gen
Hosp Psychiatr. 2010 (en premsa).
Objectius de l’abordatge terapèutic dels T.
depressius
• Acompanyar la persona en el difícil procés d'identificar,
tolerar i elaborar les causes del seu patiment mental,
fins on sigui possible.
• Assolir la remissió, és a dir: la desaparició completa de
la simptomatologia depressiva i la recuperació funcional.
• Prevenir les recaigudes i les recurrències. De vegades
només es pot aconseguir una resposta o remissió
parcial.
La importància de la relació assistencial (1)
• L’adequat acompanyament del procés per part del MF o
infermera d’ AP té propietats contenidores/terapèutiques
en el pacient.
• La relació professional-pacient es basa en:





Compromís
Influència mútua
Història (longitudinalitat)
Comprensió compartida
Experiència emocional compartida
La importància de la relació assistencial (2)
• L’efectivitat de qualsevol tractament
(farmacològic, psicològic...) ve condicionada
per l’existència d’una relació assistencial
contenidora.
• L’entrevista clínica, suport d’aquesta relació
assistencial, conté diversos elements/eines que li
confereixen propietats terapèutiques en sí
mateixa.
Elements-eines psicoterapèutiques de
l’entrevista clínica (1)
Empatia
Habilitat per expressar solidaritat emocional
(entendre i comunicar-ho)
Capacitat del professional de posar-se en “la pell” de l’altre i
d’expressar solidaritat emocional
(entendre, fer-nos càrrec, i comunicar-ho)
L’empatia és la tasca més important del bon
comunicador
Elements-eines psicoterapèutiques de
l’entrevista clínica (2)
Transferència
Tot allò que el pacient projecta, conscient i/o
inconscient (efectes, emocions, conflictes) i que rep
el professional.
•Útil per al metge: l’ajuda a entendre el malalt
•Útil per al malalt: l’ajuda a expressar i alliberar
el seu món interior
Elements-eines psicoterapèutiques
de l’entrevista clínica (3)
Contratransferencia
Tot allò que el pacient fa sentir al professional
a nivell conscient i/o inconscient. Resultat de la
transferència del pacient sobre els sentiments
conscients i/o inconscients del professional.
•La neutralitat és utòpica
•Útil pel metge però difícil de manegar
•Aspectes facilitadors
•Requereix autoconeixement
Elements-eines psicoterapèutiques
de l’entrevista clínica (4)
Observar-se observant
Analitzar els sentiments que ens genera
l’entrevista (i el perquè) ajuda a comprendre
el pacient.
Aquestes capacitats es poden millorar i treballar en
grups de reflexió, grups Balint i cal formació en el
pregrau, post grau i durant la formació en servei.
Elements-eines psicoterapèutiques
de l’entrevista clínica (5)
Contenció terapèutica
Fer-se’n càrrec, recollir les ansietats i emocions, tolerar-les i
donar-li un espai mental que permeti pensar a tots dos
interlocutors en allò que està passant.
•
Hi ha una actitud per part del professional d’estar
disponible per entendre i entrar en contacte amb l’altre.
•
Requereix l’autocontenció del propi professional.
La “droga doctor” (Balint)
El sanitari, pel fet de desenvolupar el paper guaridor que el
malalt espera d’ell, té un efecte sobre aquest. Per això la
relació metge-pacient pot ser un molt potent instrument
terapèutic.
La tècnica flash (Balint)
Retornar al pacient la interpretació adequada en el
moment oportú per tal de que comprengui quelcom fins
ara no reconegut per ell (s’encén la bombeta, es fa la
llum).
Intervenció: promoció de canvis (1)
 Millorar les capacitats adaptatives del pacient,
potenciant els recursos personals, familiars i socials.
 Redefinir el problema. Retornar i discutir la hipòtesi.
 Desactivar el discurs orgànic si existeix (reatribució).
 Oferir-li un espai d’atenció per que pugui expressar els
sentiments i dificultats al canvi.
 Relacionar els símptomes amb el factor estressant.
Intervenció: promoció de canvis (2)
• Ajudar al pacient a que es conegui millor a través de
l’escolta activa i reflexiva.
 Construir alternatives potenciant els seus recursos i el
suport familiar i social.
 Tècniques de resolució de problemes, teràpies grupals,
grups d’autoajuda.
 Valorar si cal donar algun fàrmac.
 Valorar IT amb cura, sense infravalorar les capacitats
del pacient per sortir-se’n sense la IT.
Tractaments en SM i evidència
•
Els tractaments farmacològics són més susceptibles de ser avaluats mitjançant
assaigs clínics que les intervencions psicoterapèutiques.
•
Hi ha estudis que demostren que l'efectivitat de les TCC es deu més a l'efecte
positiu de la relació assistencial i l'aliança terapèutica que als canvis cognitius que
pretenen provocar
•
Els efectes no específics que han estat identificats a través de meta-anàlisi no són
troballes trivials, sinó característiques importants de la teràpia psicològica.
•
Diferents enfocaments teòrics, si tenen cura de la relació i l'aliança terapèutica,
tendeixen a obtenir resultats similars
•
l'aplicació indiscriminada dels sistemes d'avaluació de l'evidència, que defensen la
primacia de l'assaig clínic, pot deixar-nos unes guies amb recomanacions
esbiaixades.
El tractament esgraonat
• És el tractament per passos basat en el nivell de
gravetat de la depressió.
• Quan el pacient no respon a les intervencions d’ un
esgraó o les rebutja haurem de passar a oferir-li una
intervenció entre les recomanades a l’esgraó següent.
• El tractament esgraonat inclou tant les intervencions no
farmacològiques, com les farmacològiques.
Maneig terapèutic de la depressió segons
nivells de gravetat i altres paràmetres
Procés terapèutic
Criteris de decisió terapèutica
•
•
•
Episodis previs
Gravetat de l’episodi actual
Comorbiditat
Depressió lleu
Depressió
moderada o greu
Consideracions sobre el tractament
farmacològic
• Els fàrmacs anomenats antidepressius representen un
tractament de primera línia en la depressió moderada o
greu combinats amb les intervencions psicològiques
d'alta intensitat.
• En el trastorn depressiu major lleu no es recomana
donar fàrmacs antidepressius en la fase inicial, ja que la
relació entre risc i benefici és pobre, excepte si aquest
pacient ha presentat anteriorment depressió moderada o
greu.
•Pacient amb símptomes emocionals, psicològics i/o conductuals que provoquen disfunció significativa en una o més àrees de la seva vida (família, treball o acadèmica…) i que en les dues
darreres setmanes:
S’ ha sentit particularment trist, decaigut/a, quasi tot el temps, al llarg del dia i això quasi tots els dies?
Ha tingut, quasi tot el temps, el sentiment de no tenir ganes de res, d’haver perdut l’ interès o el plaer en coses que habitualment li agradaven?
Sí
Entrevista diagnòstica Depressió Major (DM) + Valoració inicial.
Sí
Risc de suïcidi?
Considerar ingrés i/ o consulta psiquiatre
No
Antecedents de mania o
hipomania?
Sí
Descartar t. bipolar / consulta psiquiatre
No
Depressió major lleu *
(nivell funcional conservat)
•Tractaments inicials no farmacològics.
•Observació expectant (< 15 dies).
•Intervencions psicològiques de baixa
intensitat:
 Counselling
 Autoajut, resolució de problemes
 Exercici físic
•Considerar tractament farmacològic en
casos específics:
Antecedents de DM.
Comorbilitat mèdica
…
Depressió major moderada*
(nivell funcional afectat)
•Tractament farmacològic:
ISRS 1ª elecció.
Monitoratge sistemàtic.
Durada del tractament:
mínim 6 mesos un cop
assolida la remissió. Més
temps en casos específics.
•Intervencions psicològiques
(16-20 sessions):
Teràpia cognitivoconductual
Teràpia interpersonal
Depressió major moderada amb
riscos / greu o DM amb:
•Resistència al tractament.
•Comorbilitat psiquiàtrica
rellevant.
(incapacitat funcional i/o risc vital)
•Consulta amb especialistes de salut
mental de referència .
•Resistència als antidepressius:
•Canvi a altre AD
•Combinació AD
•Potenciació amb liti,
antipsicòtics...
•Combinació amb Intervencions
psicològiques:
Teràpia cognitivocconductual
Teràpia interpersonal
•Valorar ingrés hospitalari i TEC
*Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes reavaluar diagnòstic i compliment terapèutic i seguir recomanacions GPC.
Si no hi ha resposta en 6-8 setmanes realitzar interconsulta amb especialista referent de salut mental (Cartera de Serveis des salut mental en
atenció primària).
Tractament no farmacològic
Intervencions psicològiques de baixa intensitat:
• Counselling
• Psicoeducació
• Autoajuda
• Programes d’exercici físic
Considerar fàrmacs


Antecedent previ
Comorbiditat discapacitant
Depressió major lleu
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:
És el recomanat. Inclou intervencions psicosocials i
psicoterapèutiques de baixa intensitat que és poden
realitzar a l’ AP tant pel metge com per la infermera
degudament formats.
– Informació general sobre la depressió
– Mesures d’ autocura: higiene de la son, dieta, exercici físic,
evitar consum de tòxics, realització d’ activitats plaents
– Utilització dels recursos comunitaris, socials i familiars
Tractament no farmacològic de la depressió
lleu (PHQ-9= 10-14)
• Intervencions psicològiques de “baixa intensitat” breus i
estructurades utilitzades en Atenció Primària:
• la teràpia de solució de problemes
• la teràpia cognitiu conductual breu
• counselling
• Programes d’autoajut guiat en base a teràpia cognitiva-conductual
• Als pacients amb depressió lleu-moderada se’ls hauria de
recomanar programes d’exercici estructurat i supervisat,
d’intensitat moderada, freqüència de 2-3 cops per setmana, durada
de 40-45 minuts i per espai de 10 a 12 setmanes
Citar en el termini màxim de 15 dies a qualsevol pacient amb
depressió que no rebi tractament farmacològic
Tractament de la depressió lleu
Es recomana l’ús de fàrmacs en els pacients amb
depressió lleu i...
•
antecedents d’episodis moderats o greus
•
presència d’altres malalties mèdiques
•
comorbiditat discapacitant
Counselling
El counselling ("assessorament" / "relació d'ajuda" / "consell assistit") és un procés d'ajuda psicològica generalment breu,
adreçat a persones que es troben en una situació de crisi. Brinda la possibilitat d'ajudar als pacients amb depressió lleu.
Són tècniques de suport emocional aplicades en una sèrie d'entrevistes, que intenten afavorir la comprensió del problema
o conflicte, i fomenten les capacitats resolutives del pacient davant de les situacions de crisi. Utilitza la comunicació verbal
com eina principal, encara que integra també altres recursos.
Es tracta d'accions terapèutiques curtes: la durada varia de setmanes a mesos, segons el cas, intentant provocar en la
persona un procés actiu d'aprenentatge cognitiu-emocional mitjançant el qual millori la seva capacitat d'autoajuda,
d’autodirecció i la seva competència personal per resoldre situacions d’estrès.
Compta amb unes normes bàsiques de suport emocional que han d'estar sempre presents i que hem d'aplicar:
•No jutjar
•Ser empàtic i mostrar capacitat d'escolta
•No donar consells
•No pregunta mai per què
•No assumir la responsabilitat del problema de l'altre
•No interpretar la situació de l'altre
•Concentrar-se en l'aquí i l'ara
•Fixar-se primer en els sentiments
•Algunes de habilitats facilitadores que proposa el counselling són:
•Realitzar preguntes obertes dirigides: Amb quin ànim es troba avui? A què atribueix el seu empitjorament o malestar?
•Preguntar sense donar res per suposat: Què entén per ...?
•Escoltar abans de parlar. Evitar l'hàbit freqüent de començar donant informació sense, prèviament, delimitar les
necessitats de coneixement específiques de cada pacient.
•Explorar altres problemes: A més d'aquesta, té altres preocupacions?
•Facilitar que el pacient funcioni per objectius augmentant la percepció de control sobre el seu benestar .
TERÀPIA
DE RESOLUCIÓ
DE PROBLEMES
Teràpia
de resolució
de problemes
La teràpia de resolució de problemes (TRP) és una tècnica psicoterapèutica per a la resolució
de situacions d’estrès en la vida diària. Els problemes són situacions específiques de la vida
diària que exigeixen respostes per a un funcionament adequat. Algunes persones, per diversos
motius, no arriben a desenvolupar respostes d’afrontament eficaces. La tècnica consta de
tres fases:
1.
2.
3.
Els símptomes del pacient es relacionen amb els seus problemes.
Els problemes són definits i clarificats.
Els problemes s’intenten resoldre de forma estructurada.
La durada sol ser de diverses sessions (aproximadament sis) i la primera és la més llarga ja
que inclou una valoració dels problemes del pacient i l’explicació de la intervenció.
A continuació s’exposa un model pràctic per aplicar la solució de problemes:

Registre dels símptomes del pacient: cal enumerar els problemes (p. ex.: laborals,
econòmics, familiars, etc.) i fer una connexió entre els símptomes i els problemes.
S’identifiquen els recursos del pacient per conèixer l’eficiència de la persona en la vida
diària pròpia.

Clarificació i definició dels problemes: els problemes complexos han de dividir-se en
parts més petites i manejables.

Selecció d’un o dos objectius abastables, tenint en compte la relació entre els recursos
del pacient i els obstacles que es presentaran. L’objectiu no ha de ser imposat i l’elecció
sol basar-se en el problema que, d’entre els accessibles, és més important.

Generar alternatives amb pluja d’idees: cal buscar solucions alternatives quan l’objectiu
ha estat definit; d’entrada cap solució és descartada. El pacient ha de realitzar una llista
dels pros i els contres de cadascuna de les solucions potencials com a tasca per fer a
casa.

Escollir i decidir. Què es farà i com: s’ha d’escollir la solució preferida de les diferents
propostes, que ha de ser la que encaixi millor amb els objectius seleccionats i que
produeixi els desavantatges personals i socials menors.

Establir un pla d’acció: cal posar en pràctica la solució escollida sense precipitar-se. Cal
escollir els passos intermedis i quan dur-los a terme (s’ha de fer per escrit i anotar
també els resultats obtinguts).

Seguiment i reavaluació: cal avaluar sistemàticament el progrés del pacient en funció de
les tasques per fer a casa. Si no es revisa, el pacient considerarà que no són importants
i està demostrat que constitueix la part més eficaç d’aquesta tècnica. Cal realçar
qualsevol progrés per petit que sigui, i buscar-hi els factors positius. S’ha de comprovar
que funciona i, si cal, canviar l’alternativa de solució.
L’objectiu d’aquesta intervenció és ajudar el pacient a identificar problemes com a causa de
malestar psicològic i aconseguir que resoldre’n alguns el porti a tenir una sensació de control
davant de circumstàncies negatives i a modificar la percepció d’altres dificultats que puguin
arribar en un futur.
LA PRESCRIPCIÓ D’EXERCICI FÍSIC EN EL PLA
La prescripció d’exercici físic en el
TERAPÈUTIC DE LA DEPRESSIÓ
tractament de la depressió
L’exercici físic aeròbic pot ser eficaç per reduir els símptomes en la depressió
lleu o moderada.
Es pot recomanar la pràctica d'activitat física, com córrer, caminar, nedar o anar
en bicicleta almenys durant mitja hora de tres a cinc dies a la setmana.
Els efectes positius es deuen tant a efectes fisiològics directes de l’exercici en
l’acció dels neurotransmissors com al fet que l’exercici distreu, ajuda a activar
al pacient amb tendència a la inhibició, ajuda a l'augment de l'autoestima i
facilita la socialització si l’activitat física es fa acompanyat o en grup.
La recomanació d’exercici físic s’ha de fer tenint en compte l’estat físic i
preferències del pacient (p. ex., en persones amb poc hàbit de fer exercici o
amb limitacions per l’edat o l’estat físic es pot recomanar sortir a caminar) i els
recursos disponibles en la comunitat (clubs esportius, gimnasos, grups de
passeig, etc.)
Sí
Antecedents de mania o
hipomania?
Descartar t. bipolar / consulta psiquiatre
No
Depressió major lleu *
(nivell funcional conservat)
•Tractaments inicials no farmacològics.
•
•Observació expectant (< 15 dies).
•Intervencions psicològiques de baixa
intensitat:
 Counselling
 Autoajut, resolució de problemes
 Exercici físic
•Considerar tractament farmacològic en casos
específics:
Antecedents de DM.
Comorbilitat mèdica
…
Depressió major moderada*
(nivell funcional afectat)
•Tractament farmacològic:
ISRS 1ª elecció.
Monitoratge sistemàtic.
Durada del tractament:
mínim 6 mesos un cop
assolida la remissió. Més
temps en casos específics.
•Intervencions psicològiques
(16-20 sessions):
Teràpia cognitivoconductual
Teràpia interpersonal
Depressió major moderada amb
riscos / greu o DM amb:
•Resistència al tractament.
•Comorbilitat psiquiàtrica rellevant.
(incapacitat funcional i/o risc vital)
•Consulta amb especialistes de salut
mental de referència .
•Resistència als antidepressius:
•Canvi a altre AD
•Combinació AD
•Potenciació amb liti,
antipsicòtics...
•Combinació amb Intervencions
psicològiques:
Teràpia cognitivocconductual
Teràpia interpersonal
•Valorar ingrés hospitalari i TEC
*Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes reavaluar diagnòstic i compliment terapèutic i seguir recomanacions GPC.
Si no hi ha resposta en 6-8 setmanes realitzar interconsulta amb especialista referent de salut mental (Cartera de Serveis des salut mental en
atenció primària).
Selecció de fàrmacs Fàrmacs de primera elecció
•
•
•
•
Fluoxetina
Paroxetina
Sertalina
Citalopram
Criteris de selecció





Resposta anterior antidepressius
Edat
Embaràs/lactància
Comorbiditat: insuf hepàtica, insuf renal, obesitat, enf cardiovascular,
deterioro cognitiu, ansietat significativa
Interaccions medicamentoses: ACO, tamoxifè, antiretrovirals
Cal informar al pacient dels possibles efectes adversos i del temps de
resposta al tractament.
En les depressions moderades valorar al pacient als 15 dies d’ iniciar
el tractament i en les depressions greus als 8 dies.
Depressió major moderada o greu (1)
Fase d’ inici del fàrmac:
• En ancians o persones sensibles començarem a meitat de dosis
recomanada, però a la setmana hem d’arribar a la dosi mínima
eficaç.
• Si a les 3-4 setmanes la resposta és parcial, podem pujar la dosis
del fàrmac cada 2 setmanes fins a arribar a la dosi màxima. Si no
hi ha resposta completa a les 6-8 setmanes hem de revisar el
compliment i el diagnòstic i canviar a un altre fàrmac.
• Si amb el segon fàrmac a dosis màximes no hi ha resposta
complerta, cal derivar al pacient al CSM per valoració.
Depressió major moderada o greu (2)
Fase d’ inici del fàrmac:
• No es recomana augmentar les dosis de ISRS si a les 3-4
setmanes no hi ha cap resposta.
• El canvi a un altre antidepressiu normalment es pot
aconseguir en menys d'una setmana, quan el canvi és entre
fàrmacs amb una vida mitjana curta. Però s'han de tenir en
compte les possibles interaccions en la durada de la transició,
per exemple: en el cas de la fluoxetina, que té una vida
mitjana llarga.
• Les combinacions d’antidepressius i l'ús de potenciadors (liti,
antipsicòtics) han de ser prescrites en l’ àmbit especialitzat.
Depressió major moderada o greu (3)
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:
• Intervenció psicològica d’ alta intensitat realitzada per professionals
especialitzats (CSM): TCC o TIP, 16-20 sessions durant 3-4 mesos.
• En el cas de nens o adolescents el tractament serà una teràpia
específica individual ( TCC o TIP) o teràpia familiar de duració
mínima 3 mesos. El tractament farmacològic s’utilitza en pocs casos
degut a l’ augment del risc de suïcidi i només estaria indicat en el
grup de 12 a 18 anys amb un seguiment acurat.
Intervencions psicològiques
*
Les intervencions psicològiques haurien de ser proporcionades per
professionals amb experiència en el maneig de la depressió i experts en la
√
teràpia aplicada. Això resulta especialment important en els casos més
greus.
*
El tractament psicològic d’elecció per a la depressió moderada, greu o
resistent és la teràpia cognitiu-conductual (TCC). La teràpia interpersonal*
(TIP) pot considerar-se una alternativa raonable.
B
* La TIP en l’actualitat no està disponible en la cartera bàsica de serveis del Servei Català de la Salut.
*
Per a la depressió moderada i greu, el tractament psicològic adequat hauria
d’incloure de 16 a 20 sessions de TCC durant com a mínim cinc mesos.
*
De forma general, en els pacients amb depressió major greu no estan
recomanats programes d’autoajut guiat.
*
B
√
La participació en grups de suport no es considera una mesura eficaç de
tractament, en solitari o combinada amb altres mesures terapèutiques, en
pacients amb trastorn depressiu major.
√
Sí
Antecedents de mania o
hipomania?
Descartar t. bipolar / consulta psiquiatre
No
Depressió major lleu *
(nivell funcional conservat)
•Tractaments inicials no farmacològics.
•
•Observació expectant (< 15 dies).
•Intervencions psicològiques de baixa
intensitat:
 Counselling
 Autoajut, resolució de problemes
 Exercici físic
•Considerar tractament farmacològic en casos
específics:
Antecedents de DM.
Comorbilitat mèdica
…
Depressió major moderada*
(nivell funcional afectat)
•Tractament farmacològic:
ISRS 1ª elecció.
Monitoratge sistemàtic.
Durada del tractament:
mínim 6 mesos un cop
assolida la remissió. Més
temps en casos específics.
•Intervencions psicològiques
(16-20 sessions):
Teràpia cognitivoconductual
Teràpia interpersonal
Depressió major moderada amb
riscos / greu o DM amb:
•Resistència al tractament.
•Comorbilitat psiquiàtrica rellevant.
(incapacitat funcional i/o risc vital)
•Consulta amb especialistes de salut
mental de referència .
•Resistència als antidepressius:
•Canvi a altre AD
•Combinació AD
•Potenciació amb liti,
antipsicòtics...
•Combinació amb Intervencions
psicològiques:
Teràpia cognitivocconductual
Teràpia interpersonal
•Valorar ingrés hospitalari i TEC
*Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes reavaluar diagnòstic i compliment terapèutic i seguir recomanacions GPC.
Si no hi ha resposta en 6-8 setmanes realitzar interconsulta amb especialista referent de salut mental (Cartera de Serveis des salut mental en
atenció primària).
Depressió resistent al tractament
• No resposta a dos o més antidepressius amb dosis i temps
adequats.
• Considerar interconsulta/derivació a salut mental.
• Combinació d’antidepressius
• Potenciació: liti, antipsicòtics.
• Combinar els antidepressius amb intervenció psicològica.
Algoritme diagnòstic-terapèutic de la depressió
greu i/o resistent al tractament
ISRS
Psicoterapia
Optimización
Diagnóstico
Dosis
Cumplimiento terapéutico
+
Grado de Respuesta
Potenciación
Sales de Litio
Antipsicóticos atípicos
Combinación AD
Noradrenérgicos
Dopaminérgicos
Substitución
ISRS
Duales
Tricíclicos
Guía Catalana de tratamiento del TDM.
E
C
T
D. Depressió greu amb comorbiditats de salut mental i/o característiques especials.
Depressió moderada o greu, amb risc o temptatives de suïcidi, trets psicòtics,
comorbiditats, consum de tòxics o altres característiques especials com la resistència al
tractament.
Intervencions psicològiques
*
Quan s’apliqui la teràpia cognitiu-conductual en els pacients més
greus,
hauran de tenir-se en compte de forma prioritària les
C
tècniques basades en l’activació conductual.
*
Pels pacients amb depressió resistent al tractament farmacològic
i/o amb molts episodis de recurrència, s’hauria d’oferir una
A
combinació d’antidepressius i teràpia cognitiu-conductual.
*
Als pacients amb depressió crònica se’ls hauria d’oferir una
combinació
de
teràpia
cognitiu-conductual
i
medicació
A
antidepressiva.
*
La teràpia de parella s’haurà de considerar, quan la simptomatologia
estigui relacionada amb problemes de parella, en cas de no obtenir una
resposta adequada amb una intervenció individual prèvia.
*
B
Altres intervencions psicològiques diferents a les anteriors podrien
resultar útils en l’abordatge de la comorbiditat o de la complexitat de
les relacions familiars associades freqüentment al trastorn depressiu.
C
E. Depressió major greu amb:
Risc vital (per temptativa de suïcidi o comorbiditat)
Resistència al tractament ambulatori
Incapacitat per l’autocura
En els casos amb depressió resistent al tractament ambulatori especialitzat i amb situacions especials
de risc pel pacient, el tractament s’ha d’implementar en situació d’ingrés en una unitat de psiquiatria
d’aguts.
Teràpia electroconvulsiva
*
La teràpia electroconvulsiva hauria de considerar-se com una
alternativa terapèutica en pacients amb depressió major greu
A
de l’adult.
*
La TEC està especialment indicada en pacients amb depressió
major greu –amb alt risc de suïcidi o deteriorament físic greuen la depressió resistent i per elecció informada del pacient
√
Depressió major moderada o greu
CASOS ESPECIALS:
• Pacients de 12 a 18 anys: es recomana la fluoxetina com a
primera opció .
• Embaràs: evitar tractament al 1er trimestre i si és
imprescindible, donar fluoxetina o sertralina (no s’ ha
evidenciat risc en persones però les dades són limitades)
• Lactància: paroxetina Sertralina o citalopram.
• Pacients grans amb pluripatologia: citalopram, seretralina.
Vigilar l’ aparició d’hiponatrèmies amb els ISRS; no utilitzar
tricíclics en pacients amb patologia cardíaca o deteriorament
cognitiu.
Tots interaccionen amb els anticoagulants : Vigilar INR.
BLOC 3:
Manteniment
Fases del tractament i seguiment
• Fase inici: cada 4 setmanes en els 3 primers mesos
• Fase de continuació (6 mesos): cada 2 mesos
• Fase de manteniment: 3-4 vegades/any per detectar
possibles recurrències, efectes secundaris i compliment.
El seguiment del pacient diagnosticat de T.
depressiu (1)
• Prosseguir l’acompanyament del pacient en la recerca
de les circumstàncies, vivències, en què s'ha
desencadenat l’episodi.
• Escoltar i ajudar a pensar pot il·luminar nous significats,
que poden provocar canvis positius en el procés quan
menys ens ho esperem o poden propiciar fer un treball
més a fons amb el psicòleg del CSMA.
El seguiment del pacient diagnosticat de
T. depressiu (2)
Cal estar atents a l’aparició de senyals d'alerta, per
revaluar , si cal:
• el diagnòstic (altres trastorns psiquiàtrics / nous símptomes
deguts a malalties físiques, hipomania o mania, addiccions noves)
• el risc de suïcidi
• l'aparició de símptomes psicòtics
• l'aparició de nous símptomes psíquics com ansietat,
insomni, desesperança...
• la fase (millora/recaiguda/recurrència)
El seguiment del pacient diagnosticat de T.
depressiu (3)
• Fer seguiment del tractament farmacològic si hi ha
(compliment, efectes secundaris, etc.).
• Detectar quan s´arriba a la remissió (la desaparició
completa de la simptomatologia depressiva i la
recuperació funcional).
• Inici a partir d' aquell moment de la fase de
manteniment per prevenir les recaigudes.
Fases del tractament
• Fase d’ inici
• Fase de continuació
• Fase de manteniment
Fase d’inici (I)
• Major evidència d’eficàcia de tractament farmacològic en
pacients amb depressió moderada-severa que en
depressió lleu.
• Cal fer supervisió acurada dels símptomes, efectes
secundaris i risc de suïcidi, especialment a l’inici del
tractament amb antidepressius.
• A l’hora de triar el fàrmac, cal tenir en consideració
preferències dels pacients, experiències prèvies,
comorbiditat i característiques peculiars dels pacients.
Fase d’inici (II)
• Informar dels possibles efectes secundaris i
aparició de símptomes de discontinuïtat i/o
retirada.
• Explicar molt bé el retard en l’inici de l’efecte
terapèutic, curs i durada possible del tractament,
una vegada assolida la remissió.
Fase d’inici (III)
• Pacients considerats amb risc significatiu de suïcidi cal
seguiment a la setmana d’iniciar el tractament i amb alta
freqüència, fins que el risc es consideri NO significatiu.
• Els pacients amb risc de suïcidi cal que tinguin accés a
una quantitat limitada de dosis d’antidepressius.
• En etapes inicials del tractament amb ISRS, cal buscar
activament la ideació suïcida, ansietat, agitació creixent,
acatísia. Explicar als pacients que cal demanar ajuda si
apareixen.
Fase d’inici (IV)
• En cas de presència agitació perllongada o
acatísia marcada reavaluar tractament.
• En pacients d’alt risc de suïcidi considerar l’ús
de suport addicional com reforçar el paper de la
família, contactes freqüents telefònics i
presencials.
Fase d’inici (V)
• En els pacients no considerats de risc es recomana
primer control a les 2 setmanes.
• Després, periodicitat regular en intervals de 2 a 4
setmanes els 3 primers mesos, si la resposta és bona
pot allargar-se posteriorment.
• Esperar entre 6 i 8 setmanes a dosis òptimes i
comprovant bon compliment abans de pensar en no
efectivitat.
Fase d’inici (VI)
• Si la resposta a dosis estàndards és inadequada i no hi
ha efectes secundaris importants, es pot considerar
augment gradual de la dosi.
• Si a les 3 setmanes la resposta és parcial, podem pujar
la dosis del fàrmac cada 2 setmanes fins a arribar a la
dosi màxima.
• Si no hi ha resposta a les 6-8 setmanes podem canviar a
un altre fàrmac o derivar al pacient al CSM per a
valoració.
Fase de continuació (I)
• Després de la remissió.
• Objectiu: consolidar la remissió i prevenir recaigudes.
• Tots els pacients durant 6 mesos.
• Mantenir tractament mínim fins a 6 mesos després de la
remissió complerta dels símptomes o 12 mesos si hi ha
un episodi previ o símptomes residuals .
Fase de continuació (II)
•
•
•
•
Vigilància i suport al compliment terapèutic.
Detecció i maneig d’efectes adversos.
Educació sanitària.
Monitoratge clínic:
– de l’evolució dels símptomes: PHQ-9
– de l’estat funcional: EEAG
– del risc de suïcidi
Fase de continuació (III)
• Mantenir la mateixa dosis que ha estat útil per a la
remissió.
• Finalitzada aquesta fase, i si el pacient roman sense
símptomes, cal plantejar la suspensió gradual del
tractament.
• Tenir en compte el risc de recurrències.
Fase de continuació (IV)
• La disminució del tractament ha de ser supervisat per detectar una
eventual reaparició dels símptomes depressius, el que obligaria a
reinstaurar l'antidepressiu a dosis completes.
• Hem de distingir la reaparició dels símptomes depressius davant la
retirada de l'antidepressiu de la síndrome de discontinuació
d'antidepressius.
• Per evitar aquesta síndrome la retirada del tractament ha de ser
gradual, completant en 4-8 setmanes, disminuint un 25% de dosi a
la setmana.
Símptomes de discontinuació (I)
• Es poden presentar símptomes al deixar el tractament o
reduir la dosi.
• Els símptomes poden ser nous o difícils de distingir dels
de la malaltia.
• Es poden presentar a partir de les 24 -72hores deixar el
tractament (+/-) i fins a 7 -14 dies després o de tant en
tant quan es redueix la dosi.
• Aquest risc és més gran amb fàrmacs de vida mitja curta
(p.e paroxetina, fluvoxamina...).
Símptomes de discontinuació (II)
• Poden presentar-se també en pacients que sesalten
dosis.
• Cal informar al pacient al començament del tractament
d’aquesta possibilitat.
• S’aconsella reduir de forma gradual la dosi en un
període de 4 setmanes.
• Si els símptomes són lleus només caldrà tranquil·litzar al
pacient i explicar-li la situació.
• Si símptomes greus, considerar reintroducció del
tractament a dosis eficaç o altre antidepressiu de vida
mitja més llarga i reduir més gradualment amb
supervisió estreta.
Fase de manteniment
• Indicada en pacients amb alt risc de recurrència.
• Objectiu: prevenir les recurrències.
• D'acord amb el pacient i valorant el risc.
• Factors d’alt risc de recurrència:
– Nombre d'episodis depressius previs
– Episodi previ greu en els darrers 3 anys
– Símptomes residuals
– Distímia
Prevenció de recaigudes (1)
• Cal estar atent a l'aparició de nous factors de risc
(dol, embaràs, atur, malaltia mèdica, separació, ...)
que puguin facilitar una recaiguda / recurrència i
valorar , amb el pacient , la seva resposta davant
aquesta nova situació.
• Cal estar atents a l'aspecte físic del pacient (higiene,
roba, actitud física, to de la veu, expressió facial...).
Prevenció de recaigudes (2)
• El tractament de manteniment es proposa al pacient quan hi ha
hagut recurrències per evitar-ne de noves.
• El millor indicador del risc de recurrència és el nombre d'episodis
previs, especialment si són en un curt interval de temps, la
presència d'un trastorn distímic comòrbid, la persistència de
símptomes residuals i problemes socials que dificulten el seu
viure dia a dia.
• Cal avaluar-ne la necessitat juntament amb el pacient, i hauria de
durar d’ entre 1 i 5 anys.
• El tractament farmacològic sempre s’ha d’ associar a intervenció
psicològica.
Prevenció de recaigudes (3)
• La dosi d’antidepressiu en aquesta fase de manteniment
hauria de ser la mateixa que va ser efectiva en la fases
aguda i de continuació.
• Cal fer seguiment periòdic dels pacients en tractament
de manteniment durant el mateix.
• Pacients en tractament de manteniment cal reavaluar,
considerant edat, condicions de comorbiditat i altres
factors de risc, en la decisió de mantenir el tractament
durant més de 2 anys.
Algoritme per al tractament antidepressiu
1ª línia: ISRS
Avaluar a les 4-6 setmanes  PHQ-9
Resposta adequada
Descens > 4 punts en el
PHQ,
o PHQ < 5 punts
Bona resposta
Resposta parcial
Descens de 2 a 4 punts en
el PHQ.
 Mantenir la mateixa dosi
per 4 setmanes més
No resposta
Descens < 2 punts en el
PHQ.
 Revisar dx.
 Revisar adherencia
 Canviar d’antidepressiu
Avaluar a les 8-10 setmanes  PHQ-9
Resposta parcial
Incrementar dosi
Considerar addició d’un
altre AD
Si no hi ha millora vagi a
"no resposta"
Resposta parcial
Vagi a “resposta parcial“
No resposta
Canvi d’antidepressiu
Consideri
interconsulta/derivació
Avaluar a les 12 setmanes  PHQ-9
Bona resposta
Continuï fins la remissió
PHQ < 5
Resposta parcial
Continuï fins que hi hagi
bona resposta o fins que no
hi hagi més resposta
No resposta
Derivi al psiquiatre si
després de 2-3 intents no hi
ha bona resposta
REMISSIÓ, CONTINUACIÓ I MAINTENIMENT
 Seguiment cada 2-3 mesos, PHQ-9
 Si és el primer episodi, continuï tractament per 6 mesos; si és una recurrència consideri manetnir el ttment. ≥ 2 anys.
 Si hi ha recaiguda, reiniciï l’algoritme
Rutes
assistencials
en depressió
Fixant el terme i el concepte
de ruta assistencial
•
•
•
•
•
•
•
Pacte
Professionals i organitzacions
Territori i població comunes
Problema salut específic
Aplicar la bona pràctica
Organitzar circuits
Respondre enfront escenaris
133
Factors d’èxit en el seu disseny
 Multidisciplinarietat
 Colideratge potent i facilitador
 Treballada per clínics reals, competents, compromesos
i amb ascendent
 Autonomia de treball
 Simplicitat formal
 Redactat pragmàtic, orientat a necessitades.
 Pensada des de la perspectiva del pacient
 Validació preimplantació
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
134
Factors d’èxit en la implementació
• Lideratge clínic: credibilitat, representativitat
• Alineació i compromís institucional
• Poc a poc…
• … però que arribi a tothom
• Actitud pragmàtica
• Discurs assistencial
• Associada a formació
• Referents reconeguts i incentivats
• Noves generacions
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
135
Què és una bona RA per al PPAC amb visió
2013?
136
1
En el seu disseny hi han participat professionals
d’almenys AP, AH, SS i SEM, representants de
tots els proveïdors?
Aquests serien els àmbits assistencials bàsics, la
qual cosa no impedeix la participació d’altres
agents (serveis socials, residències, etc.)
137
Es basa en GPC consensuada/es?
2
No es tracta tan de basar-se en una única GPC
(que seria allò desitjable), sinó de que els criteris
de la ruta sempre estiguin suportats per guies
consensuades pels professionals participants.
138
3
S’han tingut en compte els ECP de la patologia?
Amb visió 2013 no vol dir altra cosa que que
s’hagin tingut en compte els ECP en el disseny de
la ruta, entenent que aquest els ECP seran un
focus d’atenció i avaluació prioritàries en futures
revisions de la ruta (2014-2015).
139
4
La ruta explica l’actuació enfront els següents
estadis?
• Diagnòstic nou
• Proactivitat en situació d’estabilitat
• Contactes no presencials entre professionals
• Garanties 7x24 si crisi o exacerbació
• Atenció transicions (pre i postalt)
140
5
Incorpora els criteris d’harmonització CatSalutAQUAS?
Aquests criteris s’aniran fent arribar als territoris
a mida que es vagin consensuant. El juny de 2013
es tindran els de les 4 patologies.
141
Incorpora indicadors d’avaluació?
6
El juny de 2013 es farà arribar una proposta
d’indicadors des del PPAC, que cada territori
podrà adaptar.
142
Es preveu la validació per part de GiS, pacients i
farmacèutics d’oficina al llarg de 2014-2015?
7
La revisió i validació de rutes per part d’aquests 3
col·lectius és un objectiu amb visió 2014-2015.
Es demana que les rutes 2013 facin esment explícit de la
intenció d’aquesta revisió. Actualment s’està treballant
algunes propostes sobre las sistemàtica de participació
d’aquests col·lectius en la revisió de les rutes, que estaran
finalitzades abans de setembre i permetran incorporar-les
com a intencions genèriques a les rutes 2013 abans
d’acabar l’any.
143
8
Preveu la realització a final d’any d’una
avaluació quanti o quali per part de
professionals?
És vista com a quelcom útil?
Dona resposta a les expectatives professionals? Posa ordre
a les coses realment desendreçades? Podem identificar
element de millora o progrés?
Aquesta valoració es pot fer mitjançant enquestes, grups
focals, etc.
144
9
Cada equip té un referent?
No esta tracta tant de que cada equip tingui un
responsable intern de la ruta, sinó de que els
seus professionals sàpiguen qui n’és el referent
(sigui o no part de l’equip).
S’entén com equip almenys tots els EAP de la
comarca i, a més, els equips/serveis de
l’especialitat relacionada (servei endocrino,
pneumo, cardio o CSMA).
145
A cada equip s’ha presentat la ruta?
10
Els líders i referents de la ruta l’han
presentat formalment a cada EAP i a
cada equip/servei relacionat.
146