Transcript различни критерии за маргинален донор

МАРГИНАЛЕН ДОНОР
СВЕТОВНИ ТЕНДЕНЦИИ



Увеличаване броя на нуждаещите се
от органна трансплантация
Увеличаване на морбидността и
морталитета в листата на чакащите
По-бавно увеличаване броя на
потенциалните донори
ПРЕДПРИЕТИ МЕРКИ



Прокламиране на донорството в
обществото
По-добра образованост на мед.
специалисти по въпросите на
донорството
Развитие на хирургичните техники и
контрол на риска
ХИРУРГИЧНИ ТЕХНИКИ



Използване на един или чифтен
орган за няколко рецепиента
Развитие на техниките и
технологиите за съхранение на
органи
По-голяма усвояемост на
потенциалните органи за донорство
ПОТЕНЦИАЛНИ ДОНОРИ

Виталитет:
– Живи
– Мозъчна смърт
– Сърдечна смърт

Качество:
– “стандартни” донори
– Маргинални донори
КРИТЕРИИ ЗА
“СТАНДАРТЕН” ДОНОР






Възраст: 10-39 години
Липса на заболяване на ССС
Липса на функционален дефицит на
други органи и системи
Липса на хронична или трудно лечима
инфекция (HIV, HBV, HCV, сепсис)
Липса на данни за “Рисково поведение”
Липса на туморен процес с първична
извънмозъчна локализация
Понятие за маргинален
донор/орган

Терминология:
– Marginal organ/donor
– Expanded/Extended criteria donor

Определение:
– всеки един орган/донор, който не
покрива критериите за “идеален”,
“стандартен”.
– Донорски орган, считан до скоро за
неподходящ за трансплантация
– Орган, с по-висок потенциален риск в
сравнение с риска за “стандартните”
органи

Риск за намалена функция
– по-голяма честота на “закъсняла” функция на
графта
– По-висок риск от отхвърляне
– Допълнителни функционални усложнения

Риск за други органи и с-ми
– Инфекция
– Тумори

Витален риск
– Ниска преживяемост на органа
РАЗЛИЧНИ КРИТЕРИИ
ЗА МАРГИНАЛЕН ДОНОР


Според опита на трансплантационния
център
Според вида на органа
–
–
–
–
–
–
Черен дроб
Панкреас
Тънки черва
Бъбрек
Сърце
Бял дроб
РАЗШИРЕНИ КРИТЕРИИ
ЗА ЧЕРНОДРОБЕН ГРАФТ








Обезитет
Възраст
Дълъг престой в ОИЛ
Продължителна хипотензия и
вазопресори
Лека до умерена стеатоза
Студена исхемия над 12 часа
Високи пикови нива на серумен Na
Вирусен хепатит
Вирусен хепатит




HBsAB+ - всички
HBcAB+ - спешна нужда с
имунизация
Рецепиенти HBsAB+ или HBcAB+
Донор HBcAB+ - нисък риск от
трансмисия
HC AB+ донор – в редки случаи на
HCV реципиент
Консенсус за донори по
разширени критерии за
чернодробна трансплантация Париж 2008



Определение за ECD: Донор с по-висок риск в сравнение със стандартен
донор
– Стандартен (идеален) донор: възраст<40г, травма като причина за
смъртта, хемодинамична стабилност, без стеатоза или друга
хронична лезия, без трансмисивно заболяване.
– Риск: влошена функция, липсваща функция, трансмисивна болест от
донора.
– Технически трудности и хирургически усложнения не се включват
– Идеален донор е различно от идеален графт
Хомеостаза: САН 65-100mmHg, урина 1-1,5мл/кг/ч, Hgb 7-9g/dL, paO2
>80mmHg, нормален лактат, То 35,5о - 38о С, Na<150mmol/L
Време на студена исхемия (CIT)
– 5 годишна преживяемост (Eu): >15h – 57%, 12-15h – 64%, <12h –
67%
– Редуциране на CIT до 470min (7h50min)
Консенсус за донори по
разширени критерии за
чернодробна трансплантация Париж 2008



Лаборатория:
– Трансаминази: самостоятелно не са прогностични за
функцията на графта; при значително повишение да се има в
предвид хемодинамиката
– ГГТ: при стойности >200UI/L е желателна биопсия
– INR: високи стойности не са контраиндикация; възможен DIC
Стеатоза – микро (рядко самостоятелна) или макровезикуларна
– Тежка (над 60%) – алографта се отхвърля, с изключение за
специални нужди
– Средна (30-60%) – първична нефункция 15%, забавена
функция 35%; системни биопсии
– Лека(под 30%)
– При наличие на фиброза се препоръчва да не се
трансплантира.
Възраст – намалени регенераторни възможности; препоръчва се
да не се използват при рецепиенти с HCV
РАЗШИРЕНИ КРИТЕРИИ
ЗА БЪБРЕЧЕН ГРАФТ


Възраст на донора над 60 год.
Възраст на донора 50 – 59 год + две
от следните условия
– Смърт от мозъчно-съдов инцидент
– Артериална хипертония
– Серумен креатинин преди
експлантация >132µmol/L (1.5mg/dl)
РЕЗУЛТАТИ ЗА ECD
БЪБРЕК
По-виок риск от “забавена” функция
- По-висок риск от отхвърляне
- По-висок риск от намалена функция
+ Спестен риск от диализа
+ По-добро качество на живот
+ Шанс за по-добър донор
-
РАЗШИРЕНИ КРИТЕРИИ
ЗА СЪРЦЕ









Възраст над 55 год. (над 45 и липса на КАГ)
Диабет
HCV + за HCV+ или възрастни рецепиенти
HBV органи от HBsAB+/AG-, ако HBc IgMAB HIV +
Кокаин или IV наркотици
ТТ на донор/реципиент <0.7
Продължителна студена исхемия (>4 часа;
зависи от разтвора)
Гръдна травма с миокардна контузия
РАЗШИРЕНИ КРИТЕРИИ
ЗА СЪРЦЕ



Висока доза инотропни медикаменти
Левокамерна хипертрофия
Коронарна болест
– Байпас на страничната масата с вена от рецепиента
– Ранна следоперативна перкутанна ангиопластика

ФИ <50% (!!!Мозъчна смърт=Промени в
миокардна функция – катехоламини, тироидни
хормони)
– Добутаминов стрес тест
– Заместителна терапия с тироидни хормони (инфузия)
– Персистираща ФИ<40% и >средна степен митрална
регургитация се считат за необратима дисфункция
ДОНОРИ СЪС СПРЕЛИ
СЪРЦА - NHBD




Донори с катастрофална мозъчна увреда,
непокриващи неврологичните критерии за
мозъчна смърт
В исторически план всички донори са от тази
група до средата/края на 70те, когато законово
е въведено понятието “мозъчна смърт”
Винаги има период на “топла” исхемия
Групи
– Контролирана (“наблюдавана смърт”)
– Неконтролирана
Maastricht
класификация на NHBD


Класификация Maastricht (модифицирана)
– I Смърт преди пристигане (“смърт на улицата”)
– II Неуспешна ресусцитация (докарани от
Спешна помощ по време на ресусцитация)
– III Очакван сърдечен арест (Отказ от
реанимация)
– IV Сърд. арест при пациент с мозъчна смърт
(след и по време на доказване на моз. смърт)
– V Неочакван сърд. арест при пациент в ОИЛ
Групи
– Контролирана III и IV
– Неконтролирана I, II и V
СЪХРАНЕНИЕ НА
ОРГАНИТЕ ОТ NHBD

Методи за осигуряване на продължителна
перфузия, оксигенация и хипотермия
–
–
–
–


ЕКК
ECMO
Апарат за пусова перфузия
In situ перфузия със студен съхраняващ разтвор през
феморална вена с DBTL катетер
Време за осигуряване на бъбречна перфузия с
феморален катетер 3-5 мин
Макс допустимо време на топла исхемия
– Бъбреци макс. 120 мин от старта на КПР до начало на
префузия
– Черен дроб – макс 15 мин от САН<50 до перфузиране
ОТХВЪРЛЯНЕ НА ОРГАН
ОТ NHBD




Макроскопски “лош” вид
Анатомични промени – руптура,
хематом, микроскопски промени
(тромботична микроангиопатия)
Продължителна исхемия
Неадекватна диуреза 1 час преди
смъртта
ОРГАНИ, ИЗПОЛЗВАНИ
ЗА ДОНОРСТВО ОТ NHBD


Клас I – корнея, клапи, кожа, кости
Клас II – бъбреци
– Понасят по-дълга исхемия
– При нефункциониращ графт лесно
може да се замести функцията му с
диализа

Клас III, IV и V – почти всички други
органи
ОБОБЩЕНИЕ:



Не съществува добър или лош орган! Има
фактори свързани с донора и рецепиента, от
който зависи функционирането на
трансплантирания орган.
Преценка на състоянието на донора и органите
му
Преценка на рецепиента
– Оценяване на тежеста на състоянието му
– Оценяване на риск/полза от трансплантацията


За рецепиенти с нисък риск – повече усложнения, повисок риск от дисфункция, възможност за намиране на
по-подходящ донор
За органа – при високо рискови пациенти
трансплантация на увреден орган е неприемлива.