Transcript Autoimmuunirakkulataudit

Autoimmuunirakkulataudit
Jaana Panelius
HYKS, Iho- ja Allergiasairaala
12.10.2012
Ihon rakkuloinnin etiologisia
tekijöitä








Autoimmuunirakkulataudit
Fytofotodermatiitti
Porfyria
Trauma, palovamma
Impetigo, erysipelas, herpes
Hyönteispuremareaktio
Erythema fixum
Epidermolysis bullosa
Autoimmuunirakkulataudit
1. Pemfigoidi
 2. Pemfigus
 3. Dermatitis herpetiformis (DH)
 4. Lineaarinen IgA- tauti

Pemfigoidi ja pemfigus

Autoimmuunirakkulatauteja, joissa
muodostuu tuntemattomasta syystä IgGluokan vasta-aineita


hemidesmosomien (pemfigoidi) tai
desmosomien (pemfigus) rakenneosia vastaan
Hemidesmosomi
epidermis
tyvikalvo
dermis
= BP180 (solun pintaproteiini,
kiinnittää keratinosyytit tyvikalvoon. Auto-ab kohdistuvat
NC16A-osaan)
Desmosomi
epidermis
tyvikalvo
Desmogleiini 1 ja 3 autoantigeeneina
pemfiguksessa, ovat kadheriinityyppisiä
adheesioproteiineja
Pemfigoidi





Iäkkäiden ihmisten tauti (60-80 v.)
Aluksi kutina, ihorikkoumat, raapimisjäljet
Pinkeät rakkulat iholla erityisesti raajojen
ekstensoripinnoilla ja ylävartalolla
Vain 10 %:lla oireita limakalvoilla
Tauti kestää usein 2-3 vuotta, minkä jälkeen
hiljalleen sammuu
Pemfigoidi - diagnostiikka






PAD: Subepidermaalinen rakkula
immunofluoresenssi (IF): Lineaarinen IgG
ja C3 fluoresenssi pitkin tyvikalvoa
>90 %:lla tyvikalvovasta-aineita veressä,
pemfigoidi-va (s-PemfiAb) = (BP180Ab)
spesifimpi
s-PemfiAb-taso korreloi taudin aktiviteettiin
IhoAb (määritetään sekä tyvikalvo-va että
soluväli-va)
maligniteettien poissulku!
Pemfigoidi- hoito




Jos yksittäinen/yksittäisiä rakkuloita: III-IVryhmän steroidi paikallisesti
Prednisolon 50-60 mg/vrk annosta hitaasti
viikoittain vähentäen
Metotreksaatti/siklosporiini/atsatiopriini
oheen, jos Prednisolonin tarve rakkuloinnin
hallinnassa yli 20 mg/vrk
IVIG, rituksimabi
Limakalvopemfigoidi
(cicatricial pemphigoid) I




Hyvin harvinainen, mutta vaikea tauti
Alkaa usein erosiivisella gingiviitillä
Eroosiot poskien ja genitaalien limakalvoilla;
harvoin varsinaisia rakkuloita
Silmät, nenä, ruokatorvi: eroosiot, striktuurat,
arpeutuminen
Limakalvopemfigoidi
(cicatricial pemphigoid) II


IF diagnostinen; tyvikalvo-va vain osalla ja
Pemfi-va (BP180Ab) 50-75 %:lla
Hoidossa Prednisoloniin liitetään usein
dapsoni, atsatiopriini, metotreksaatti,
siklosporiini, mykofenolaatti tai syklofosfamidi
Raskauspemfigoidi
(herpes/pemfigus gestationis)







raskaana oleva II-III-trimesterissä
Voimakas kutina, makulopapulaarinen
ihottuma vatsalla ja käsien sekä jalkojen
extensoripuolilla
1/3:lle potilaista tulee selkeitä isoja rakkuloita
1-3 viikkoa oireiden alusta
IF: Lineaarinen C3 ja IgG-värjäytyminen
tyvikalvossa
PAD: subepidermaalinen rakkula
Tyvikalvovasta-aineita 1/3:ssa tapauksista
s-PemfiAb posit.
Raskauspemfigoidi II





TH: II-III steroidivoide paikallisesti ja Atarax
Jos rakkuloiva ja laajalle levinnyt:
Prednisolon 30-40mg/pv
Rauhoittuu 2 vk-3 kk kuluttua synnytyksestä,
toistuu yli puolella seuraavissa raskauksissa
HLA-DR3 ja –DR4 80%:lla potilaista
Dg jälkeen gynekologin seurantaan, koska
keskenmenoriski ja small for date-insidenssi
kohonnut
Pemfigus

1) Pemfigus vulgaris


2) Pemfigus foliaceus


Pemfigus vegetans
Pemfigus erythematosus
3) Paraneoplastinen pemfigus: lymfooma,
KLL, Castleman´s disease


Lääkkeiden indusoima pemfigus: penisillamiini,
kaptopriili
IgA-pemfigus
Pemfigus

Rakkula muodostuu epiteelin sisälle, kun
keratinosyyttien väliset kiinnitykset irtoavat

P. foliaceus + P. erythematosus


P. vulgaris + P. vegetans


vasta-aineita Desmoglein (Dsg) 1 vastaan
vasta-aineita Dsg 3 (90 %:lla), Dsg 1 (60 %:lla)
vastaan
Paraneoplastinen pemfigus

Dsg 1 ja 3
Pemfigus- diagnosointi ja
hoito




PAD: Intraepidermaalinen rakkula
IF: Keratinosyyttien välinen IgG- ja C3fluoresenssi
Verestä soluvälivasta-aineet, joiden määrä
korreloi taudin aktiviteettiin + desmogleiiniva
TH: Prednisolon alkaen 60-80mg ,
atsatiopriini kombinoidaan herkästi
1) Pemfigus vulgaris


löysät rakkulat, EI KUTINAA
rakkuloita ja eroosioita ylävartalolla ja
limakalvoilla: ulseratiivinen stomatiitti jopa
puolella ennen iho-oireiden tuloa
Pemfigus vegetans

kukkakaalimaisia vetistäviä alueita
genitaaleissa ja taipeissa
2) Pemfigus foliaceus

vetistäviä ja karstaisia eroosioita pään ja
ylävartalon alueella
Pemfigus erythematosus





yksi yleisimmistä alamuodoista
ylävartalon seborroiset alueet
aurinkoherkkyys
ANA-va voivat olla posit., vrt. SLE
overlap-sdr P. foliaceuksen ja SLE:n välillä
3) Paraneoplastinen pemfigus



suun limakalvo-oireet hankalat!
konjunktiviitti, esophagus ym. limakalvooireita, bronkioliitti
iho-oireet graavit, muistuttavat pemfigus
vulgarista/ erythema multiforme-like/
pemfigoidi- tyyppisiä rakkuloitakin
Pemfigoidi








vs.
Kireät bullat yli 60v.
Iho, harvoin suu
KUTINA!
Autoantigeenit BP180 ja
BP230 Ag
Subepidermaalinen rakkula
Vasta-aineet tyvikalvoa
kohtaan
TH: Prednisolon 40-60mg
Lääkitys muutaman vuoden
Pemfigus








Löysät rakkulat 30-80v.
Iho, suu, silmät
Ei kutinaa
Autoantigeeni desmogleiini
-1 tai -3
Intraepidermaalinen rakkula
Keratinosyyttien
soluvälivasta-aineet
TH: Prednisolon 60-80mg
Elinikäinen lääkitys
Dermatitis herpetiformis (DH)






Nuori tai keski-ikäinen potilas (keski-ikä 35v.),
harvoin lapsuudessa
Korkea prevalenssi Skandinaviassa
15%:lla on DH:ta tai keliakiaa perheessä
¼:lla suolistokeliaakikoista on myös ihokeliakia
90%:lla HLA DR3, DQA1/DQB1
Muiden autoimmuunitautien esiintyvyys kohonnut
(DM1, tyreoidiitti, alopecia, vitiligo, Sjögrenin sdr)
DH- oireet




Kutisevat rakkularykelmät kyynärpäissä,
polvissa, pakaroissa ja ristiselässä, myös
hiuspohjassa joskus
Vain 10%:lla on suolisto-oireita
Ohutsuolibiopsia tehdään kaikille ennen
dieettiä: 80%:lla gluteiini-sensitiivinen
enteropatia (villus atrofia)
Anemia, kohonneet maksaentsyymit
DH- immunologiaa


Viljan gluteiini aiheuttaa ileumin vaurion, mikä
johtaa autoimmuunitapahtumaan
(antigeenina kudostransglutaminaasi (tTG))
IgA-va ja immuunikompleksit kulkeutuvat
verenkiertoon ja sieltä ihoon dermispapilloihin
DH- diagnoosi




IgA-luokan transglutaminaasi-va spesifisyys
95%
IgA-puutospotilailla IgG-luokan
transglutaminaasi-va
IF: biopsia terveeltä iholta 3-4 cm
leesioalueen ulkopuolelta: IgA-kertymiä
tyvikalvon alla
PAD: subepidermaalinen rakkula täynnä
neutrofiilejä
DH- hoito




TH: Gluteeniton dieetti: ei vehnää, ruista,
ohraa. Kaura pieninä määrinä sallittu.
Ravitsemusterapeutin ohjaus (dieetti
aloitetaan vasta skopian jälkeen)
KELA:n ruokavaliokorvaus; SVB:ssä IFlöydös mainittava
suolistolymfooman riski 5-10 x, jollei dieettiä
oireiseen tautiin aloiteta
Dapsoni (avlosulfoni)




Ei aloiteta rutiininomaisesti!
Käytetään harvoin alussa kutinan hoitoon:
tehoaa 2-5 vrk:ssa ihoon, muttei
suolistomuutoksiin. Annos 25-50 mg/vrk. Esim.
ennen skopiaa, kun dieettiä ei vielä aloiteta!
Sulfoni-johdannainen, estää neutrofiilien
adheesiota tyvikalvovyöhykkeeseen
Lab.seuranta (TVK, maksafunktio, MetHb),
riski nousee yli 100 mg annoksella
Lineaarinen IgA tauti
(Chronic bullous disease of childhood)





Harvinainen, puhkeaa yleensä nuorella iällä
Helminauhamaiset rakkulat ryhminä suun
ympärillä, genitaaleissa, vartalolla, kutina
IF: Lineaarinen IgA fluoresenssi tyvikalvossa
Osalla tyvikalvovasta-aineita
TH: Dapsoni vuosien ajan, Prednisolon p.o.
pahentumisvaiheissa (40-60mg alenevin
annoksin aikuisilla)
Immunofluoresenssi
DH
Linear IgA
Muita autoimmuunipohjaisia
rakkulatauteja



Lichen planus pemphigoides
Bulloottinen SLE
Epidermolysis bullosa acquisita
Epidermolysis bullosa
acquisita (EBA)





rakkulat, arvet, miliat trauma-alueilla
subepidermaaliset rakkulat
aikuisiällä puhkeava
IgG autovasta-aineet tyyppi VII kollageenia
kohtaan
salt-split skin: immunofluoresenssi (IgG/IgA)
näkyy rakkulan pohjalla (pemfigoidissa
rakkulan katossa)
Summa summarum




muista pemfigoidi iäkkäiden kutisevissa
ihottumissa
pidä mielessä raskauspemfigoidi
älä unohda ihokeliakian mahdollisuutta
Kun epäilet AI-rakkulatautia → lähetä potilas
ihotautipoliklinikalle
Mitä voin tutkia
avoterveydenhuollossa?



Tvk, La, krea, alat, gluk, TSH, T4V, uprot, u-Hb, PSA (miehet), sprot.elektroforeesi, CEA, IhoAb,
PemfiAb, keliakiaseula, IgE
PAD + (IF)
Kuvantamistutkimukset maligniteettien
poissulkemiseksi: thorax, vatsa UÄ,
naisilla mammografia ja gyn. tutkimus