Transcript Slide Maccaferri - Policlinico di Modena

NAO E TEV:
le evidenze della letteratura
Monica Maccaferri
UOC Ematologia – AOU Modena
Relazioni con soggetti portatori di interessi
commerciali in campo sanitario
Ai
sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17
del Regolamento Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5
novembre 2009, io sottoscritta Dott.ssa Monica Maccaferri
dichiaro che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti
ricevendo compensi individuali con soggetti portatori di interessi
commerciali in campo sanitario:
 Nessun rapporto
NAO?
I quesiti clinici
In quali fasi del trattamento del TEV possiamo
utilizzare i NAO?
I NAO potranno sostituire il trattamento con
eparina/coumadin?
I NAO: efficaci e sicuri in tutti i pazienti?
Possiamo utilizzare tutti i NAO nel TEV?
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN
EDOXABAN
Dobesh et al. Drugs 2014
Dobesh et al. Drugs 2014
Margine di non inferiorità
RECURRENT VTE
HR 2.75
HR 2
HR 1.80
HR 1.50
MAJOR BLEEDING
DABIGATRAN
RIVAROXABAN
APIXABAN EDOXABAN
Dobesh et al. Drugs 2014
CONSIDERAZIONI PRATICHE
 Velocità d’azione (entro 24 ore), utilizzabilI anche nella fase iniziale
 Possono essere considerati un’alternativa agli AVK
eccetto nei pazienti:
 oncologici  gold standard LMWH
 insufficienza renale con CrCl<30.
 Cautela nei pazienti con:




peso <60 o > 110 kg
CrCl 30-50
Assunzione di farmaci (inibitori/induttori della P-gp) (antifungini,..)
Anziani
L’impiego del rivaroxaban come prima scelta è raccomandato nelle
seguenti condizioni:
• quando, a giudizio clinico, si ritiene possibile gestire la fase acuta della TVP
o dell’EP attraverso un ricovero breve o solo a livello domiciliare;
• in presenza di difficoltà logistico ‐ organizzativa ad eseguire un adeguato
monitoraggio di INR o in presenza di condizioni cliniche particolari che
rendono gravosa la terapia con AVK;
• in caso di pregressa nota piastrinopenia da eparina.
• L’impiego del rivaroxaban non è raccomandato nelle seguenti condizioni:
• Quando, a giudizio clinico, è preferibile una gestione della fase acuta in
ospedale utilizzando un trattamento anticoagulante parenterale (ad es. in
caso di EP massiva, situazione clinica che rappresentava un criterio di
esclusione dagli studi);
• in caso di insufficienza renale ( VFG < 30 mL/min);
• in presenza di una patologia neoplastica attiva;
• nei pazienti in cui è prevedibile una bassa aderenza alla terapia.
RIVAROXABAN
15 MG BID PER 21 GIORNI
RIVAROXABAN
20 MG /DIE
Al momento Rivaroxaban è unico NAO in PTO RER per il
trattamento della TVP
NAO?
Kearon et al. Chest 2012
Rivaroxaban
MAGELLAN: clinical trial design
Day 10
(6–14)
8,101 patients
randomized
Day 35
(31–39)
Day 90
(83–97)
Oral rivaroxaban 10 mg od 35±4 days
Patients
≥40 years
hospitalized for
acute medical
illness with
decreased level
of mobility
s.c. placebo
10±4 days
R
Follow-up
period
to Day 90
Oral placebo
35±4 days
s.c. enoxaparin
40 mg od 10±4 days
Ultrasonography on
day 10±4
*Events from Day 1 to Day 35
Cohen et al, 2011
Primary efficacy outcome Day
10 (non-inferiority)
Ultrasonography on
day 35±4
Primary efficacy outcome
Day 35* (superiority)
26
Underlying medical conditions*
Rivaroxaban
(N=3,997)
(%)
Enoxaparin/placebo
(N=4,001)
(%)
Acute infectious diseases
46
45
Heart failure
32
33
Acute respiratory insufficiency
27
29
Acute ischemic stroke
17
17
Active cancer
7
7
Acute inflammatory/rheumatic
diseases
4
4
Other medical conditions
1
1
≥2 underlying medical conditions
30
31
Acute medical conditions
*Safety population
MAGELLAN: study outcomes
Primary efficacy outcome
• Composite of:
–
–
–
–
Asymptomatic proximal DVT detected by mandatory ultrasonography
Symptomatic DVT (proximal or distal)
Symptomatic non-fatal pulmonary embolism (PE)
VTE-related death
• At Day 10 (test for non-inferiority)
• At Day 35 (test for superiority)
Main safety outcome
• Composite of major bleeding and non-major clinically relevant
bleeding observed not later than 2 days after the last intake of
double-blind study medication (treatment emergent)
Cohen et al, 2011
28
Primary efficacy outcome: Day 10*
Primary efficacy outcome
Asymptomatic proximal DVT
Symptomatic lower extremity DVT
Symptomatic non-fatal PE
VTE-related death‡
0.713
0
0.968
Rivaroxaban
(n=2,939)
n (%)
78 (2.7)
71 (2.4)
7 (0.2)
6 (0.2)
3 (0.1)
1.334
1.50
1.00
Relative risk ratio
Superior
Enoxaparin
(n=2,993)
n (%)
82 (2.7)
71 (2.4)
6 (0.2)
2 (<0.1)
6 (0.2)
Noninferior
p=0.0025 for non-inferiority
(one-sided)
Inferior
*PP population, events up to Day 10+5 days; ‡includes cases where PE cannot be ruled out
Primary efficacy outcome: Day 35*
Rivaroxaban
(n=2,967)
n (%)
131 (4.4)
103 (3.5)
13 (0.4)
10 (0.3)
19 (0.6)
Primary efficacy outcome
Asymptomatic proximal DVT
Symptomatic lower extremity DVT
Symptomatic non-fatal PE
VTE-related death‡
0.618 0.771
0
0.962
Absolute risk reduction:
Relative risk reduction:
1.00
Relative risk ratio
Superior
Enoxaparin/
placebo
(n=3,057)
n (%)
175 (5.7)
133 (4.4)
15 (0.5)
14 (0.5)
30 (1.0)
Noninferior
1.3%
22.9%
p=0.0211 for superiority
(two-sided)
Inferior
*mITT population, events up to Day 35+6 days; ‡4 confirmed fatal PEs but includes cases where PE cannot be
ruled out
Safety outcomes
Rivaroxaban
(n=3,997)
Enoxaparin/
placebo
(n=4,001)
n (%)
n (%)
111 (2.8)
RR
p value
49 (1.2)
2.3
<0.0001
24 (0.6)
11 (0.3)
2.2
0.0318
164 (4.1)
67 (1.7)
2.5
<0.0001
43 (1.1)
15 (0.4)
2.9
0.0004
56 (1.4)
19 (0.5)
3.0
<0.0001
19 (0.5)
4 (0.1)
4.8
0.0045
Day 1 to 10 (principal safety outcome)
Clinically relevant bleeding*
Major bleeding
Day 1 to 35 (principal safety outcome)
Clinically relevant bleeding*
Major bleeding
Day 10 to 35
Clinically relevant bleeding*
Major bleeding
*Major plus non-major clinically relevant bleeding
Safety population; treatment-emergent bleeding