Transcript Keten in beeld Gemeenten en dementie toolbox gemeenten

Gepke Scheringa [email protected] 06 51114515
Corien Gosker [email protected] 06 29066231
De keten in beeld “Gemeenten en dementie”
Voorjaar 2011
• De heer en mevrouw De Graaf, beiden 73
jaar, wonen in de Madame Curiestraat.
Mevrouw de Graaf vertrouwt het niet. Haar
man zegt soms onbegrijpelijke dingen,
heeft moeite met alledaagse handelingen
en wordt af en toe zomaar agressief.
• Bij het
zorgloket/STIP
loket liggen
folders over
dementie.
• Netwerk:
• Dementie =
- Een hersenziekte die het brein
aantast.
- Gemiddeld 8 jaar van diagnose tot
overlijden
- Hoe ouder hoe meer kans dat je het
krijgt
- De zorg voor ouderen moet zich
instellen op grote aantallen in de
nabije toekomst
• Bijeenkomsten in de gemeente
Is uw gemeente ‘dementieproof’?
Checklist:
Publieksinformatie en voorlichting
• Op internet zoekt mw.
naar meer informatie in
de buurt en ziet dat er in
het Alzheimer Café in
Maartenshof een lezing
wordt gegeven. Ze praat
over haar man met haar
huishoudelijke hulp, die
haar signaleringskaart
erbij pakt.
• Netwerk:
• Werkgroep sociale
kaart en website
• Alzheimer Cafés
• Werkgroep scholing:
vroegsignalering,
hulpen worden
geschoold m.b.v.
signalenkaart
Checklist:
Signaleren en actief verwijzen
• Tegen de huisarts zegt de
heer de Graaf dat hij zich
prima voelt en dat er niets
aan de hand is. De
huisarts prikt echter door
zijn verhaal heen en weet
de heer de Graaf zo ver
te krijgen dat hij de
volgende week gaat
praten met
deskundigen…
• Netwerk:
• Werkgroep scholing:
Huisarts krijgt bijscholing
dementie
• Werkgroep diagnostiek
Huisarts weet waar
diagnostiek plaatsvindt in
de regio
• Werkgroep diagnostiek:
beslisboom diagnostiek
Checklist:
Screening en diagnostiek
• Na psychologisch onderzoek
volgt een gesprek waarin de
diagnose dementie wordt
meegedeeld.
• De huisarts overlegt
telefonisch met de specialist
ouderengeneeskunde van het
team over de dosering van het
middel Exelon
• Netwerk:
• Expertteams: artsen en
psychologen
• Carin komt op
huisbezoek, Carin wordt
de casemanager van het
echtpaar
• Netwerk:
• Expertteams:
casemanagers van team
290/Geheugenteam
• Werkgroep
casemanagement: wat is
casemanagement
• Werkgroep centrale
registratie: dementiezorg
registreren
Checklist:
Begeleiding dementie, casemanager
• Netwerk:
• Tijdens het eerste huisbezoek
beantwoordt Carin heel
uiteenlopende vragen die
inmiddels gerezen zijn.
• Ook observeert zij de
thuissituatie, en dan met
name hoe het met mevrouw
gaat.
• Expertteams: gespecialiseerde
artsen, psychologen en
casemanagers
• Gespecialiseerde HBO plus
• 2000 cliënten hebben een
casemanager in Groningen
• Voorlopig hebben de heer en
mevrouw de Graaf voldoende
aan informatie over dementie.
• De heer de Graaf heeft veel
moeite om te accepteren dat
hij niet in orde is. Door de
adviezen die Carin geeft, kan
mevrouw de Graaf daar
redelijk mee omgaan. Elke
paar maanden informeert
Carin naar het welzijn van de
heer en mevrouw de Graaf.
•
Netwerk:
•
Meeste mensen met dementie
wonen thuis, opname pas op het
laatst van de ziekte
•
Al in de beginfase problemen met
de zelfredzaamheid; het is vaak
een grote belasting voor cliënt en
mantelzorg
•
80% van de mantelzorgers voelt
zich overbelast ( Nivel onderzoek)
Belasting is zwaar gedurende de
hele gem. 7 jaar, steeds om
andere redenen
• Mw de Graaf doet
mee aan het
cliëntpanel waarbij zij
regelmatig digitaal
een paar vragen
beantwoordt over de
kwaliteit van de
dementiezorg in de
regio.
• Netwerk:
• Werkgroep
cliëntenpanel
Checklist:
Laagdrempelige informatie en steun na de
diagnose
Behandeling en begeleiding van de patiënt
• Naarmate het ziekteproces
voortschrijdt, neemt de
behoefte aan verzorging toe.
• De wijkverpleegkundige
evalueert regelmatig de
geboden zorg met echtpaar en
kan snel zorgen voor
aanpassingen.
• Bij het verlenen van de zorg
wordt uitgegaan van de
wensen van het echtpaar de
Graaf.
• Dhr de Graaf gaat uiteindelijk
zelfs met enig plezier naar de
plaatselijke dagbehandeling,
geboden in het verpleeghuis.
•
Netwerk:
•
Samenwerking casemanager met:
•
•
•
PG Thuiszorgteams
Wijkverpleegkundige
Dagbehandeling verpleeghuis
•
‘Overleg-carrousel’: betrokken
hulpverleners overleggen zo nodig
onderling om te voorkomen dat er
gaten vallen of dubbelingen
optreden in de hulp, onder regie
van de casemanager
Checklist:
Activiteiten voor patiënten
Begeleiding mantelzorger
Praktische hulp, voorzieningen en vervoer
•
•
•
•
Er komt een moment dat er 24 uur
zorg per dag nodig is , meneer De
Graaf dwaalt s’nachts, is boos en
bevuilt zichzelf regelmatig. Mevrouw
De Graaf raakt aan het eind van haar
latijn.
•
Netwerk
• Casemanager begeleidt de
De verschillende mogelijkheden
transfer gedurende een paar
worden op een rij gezet: een
zorghuis, een kleinschalig wonen-unit,
maanden
een zorgwoning, de eigen woning met
het volledig pakket thuis. Er wordt een • Overlegcarrousel: cliënten zijn
oplossing gevonden die voor alle
met naam en verhaal bekend
partijen bevredigend is.
bij betrokken hulpverleners
• Samenwerkende organisaties
De ontvangende instelling kent de
heer al van de overlegcarrousel
streven naar veel diversiteit in
waardoor het team goed in kan
woon- en hulpvormen in de
spelen op de persoon van de heer de
regio.
Graaf en hem snel op zijn gemak stelt
Carin blijft de eerste maanden
aanspreekpunt voor mevrouw de
Graaf.
Checklist:
Crisisopvang en regeling
Behandeling en begeleiding patiënt
Lokale aandachtpunten
• Na een jaar is alle onrust en agitatie weg
en heeft meneer de Graaf vooral
somatische zorg nodig.
• Mevrouw De Graaf neemt weer contact
op met Carin en samen met de instelling
wordt besloten dat meneer weer naar
huis komt. Zorg op maat komt aan huis.
Hier sterft meneer de Graaf na enkele
maanden rustig, in zijn eigen omgeving.