Transcript Anesthesie inzichten in de abdominale chirurgie

1150
1850
1947
1977
2010
Anesthesiologie voor
bariatrische heelkunde
J P Mulier MD PhD
Sint Jan Brugge-Oostende
USA obesitas pandemie
2
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
The world problem of obesity
3
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Overweight BMI 25-30
Obesity BMI 30-40,
Extreme obesity BMI >40
4
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
5
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Waist to Hip ratio (WHR)
Man normal WHR: 0,9
 Woman normal WHR: 0,7


Android fat distribution


WHR > 0,8
Gynoid fat distribution

WHR < 0,8
6
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
What did man expect from woman:
Attractiveness in WHR from 4000 BC until 2000 AC
1,5
1,1
1,5
0,5
0,7
7
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Obesity type

Android
vs
Gynoid
8
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Coronary Revascularization vs bariatric surgery in USA
100
50
Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1223-1229
9
Copyright ©2007 American College of Cardiology Foundation.
may apply.
JPM 11Restrictions
2 2010 Anesthesie
voor bariatrische heelk
Bariatrische heelk
explosie


Zal meer dan coronary bypass worden!
Een groei die veel sterker is


CABG daalt omdat cardiale stents stijgen
Morbide obese BMI > 40





nog maar 1/10 geopereerd
Patient populatie groeit nog ieder jaar
Groei sterker in de kinderen dan volw
Chirurgie is significant beter dan elke andere therapie
naar mortaliteit
Echte preventieve geneeskunde!

Minder diabetus, hypertensie, kankers
10
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
11
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Adjustable Gastric band
Vertical banded gastroplasty
Biliary pancreatic div
DuodenalSwitch
Jejuno ileal bypass
Roux & Y Gastric bypass Sleeve Gastrectomy
12
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
INTRAGASTRIC BALLOON
VAGAL NERVE BLOCKADE
13
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
NATURAL ORIFICE TRANS-ENDOLUMINAL
SURGERY (NOTES)
14
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
EndoBarrier positioned by gastroscope?

An impermeable sleeve that lines the
first 60 centimetres of the small intestine
is inserted into the gut though the
mouth.
15
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
SOS: Surgical versus non surgical treatment
For all patients and all centers:

Percent weight change (%)

every surgical procedure is more efficient
and mortality is lower Sjostrom N Engl J Med 2007
There are not many surgical procedures that have such a clear
preventive benefit.
Men
10
Women
10
Unadjusted cumulative mortality
0
0
-20
-20
-30
-30
-40
-40
01234 6 8 10
15
01234 6 8 10
Follow-up time, years
Control
Banding
Control
Surgery
10
-10
-10
Cases, n
129
101
12
Cumulative mortality, %

15
-24%
8
6
4
Sjöström L et al
NEJM 2007; 357:741-52
2
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16 1618
Study years of follow-up
VBG
GBPAnesthesie voor bariatrische heelk
JPM 11 2 2010
Hazard ratio =
0.76
95% CI: 0.590.99
P = 0.04
Bariatrische
ingrepen in Belgie
Jaar meting
1998
1999
2000
2001
2002



Percentage
BMI >40
onder de
bevraagden
door het
PSBH (1)
0,50%
0,44%
0,56%
0,55%
0,46%
Grootte
Belgische
populatie in
2003 (2)
10.255.067
10.255.067
10.255.067
10.255.067
10.255.067
Percentage
van de
Belgische
populatie dat
lid is van de
OZ (3)
0,16
0,16
0,16
0,16
0,16
Verwacht
aantal
bariatrische
ingrepen bij
OZ-leden (4)
= (1)*(2)*(3)
8331,41
7377,74
9330,22
9225,81
7674,91
Effectief
Effectief
aantal
uitgevoerd/
bariatrische
Verwacht (%)
ingrepen bij
((5)/(4))
OZ-leden (5)
495,00
497,00
516,00
553,00
612,00
BMI > 40 Voor gans
Belgie: 51 275
Vandaag 9000 operaties
of 17 % van totaal
Plus: diabetus en
BMI>35; heringreep;
buitenlanders;…
5,94%
6,74%
5,53%
5,99%
7,97%
Effectief aantal ingrepen in Belgie
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1997
2004
2006
17
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Activ in belgie
75 % van Belgische bariatrische heelk in
West Vlaanderen.
 Nochtans is obesitas frequenter in
Wallonie.


Operaties bij BMI<35 is 15% van aantal
ingrepen
18
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Aantal bariatische ingrepen bij pat
van west vlaamse soc mut (17%)
19
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Effect van bariatrische heelk in
Belgie bevraging bij pat
70
voor
na
60
50
40
30
20
10
0
gewricht
hypert
cholesterol
diabetus
20
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Number of gastric bypass (RNY) and
bariatric operations at St Jan Brugge
1800
1600
1400
open gastric bypass
lap gastric bypass
all bariatric surgery
1200
1000
800
600
400
200
0
2004
2005
2006
2007
2008
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
2009*
21
SOS: Complications
measured in 1164 surgery patients
%
Postoperative complications: 13
bleeding
thrombosis, embolism
wound complications
leakage, abscess
pulmonary complications
other complications
0.5
0.8
1.8
2.1
6.1
4.8
Complications required reoperation
in 2.2 % of the patients.
Reoperations and conversions over 10
years:
Banding
VBG
Gastric bypass
%
31
21
17
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
22
Our Results in lap RNY
23
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Patient Characteristics
Sint Jan Brugge
Variable
Demographics
Mean Age, years
39.2
≥60
84 patients
Sex, F:M
4:1
Mean body mass index (BMI)
41.44
Country of origin
Complications
Complications
Sint Jan Brugge
Death
No. of
cases
1 (0.04%)
Hemorrhage
89 (3.42%)
46 (1.77%)
Belgium
1602 (61.47%)
Blood transfusion
Great Britain
358 (13.74%)
Intestinal obstruction
9 (0.35%)
Netherlands
335 (12.85%)
Pneumonia
6 (0.23%)
Denmark
175 (6.72%)
Pulmonary emboli and DVT
5 (0.19%)
Norway
35 (1.34%)
Anastomotic leak
5 (0.19%)
Other countries
101 (3.88%)
Stenosis and food impaction
4 (0.15%)
Pancreatic injury
2 (0.08%)
Small bowel perforation
1 (0.04%)
Intra-abdominal abscess
1 (0.04%)
Co-morbidities
Hypertension
745 (28.59%)
GERD
715 (27.44%)
Hypercholesterolemia
617 (23.68%)
Diabetes type 2
239 (9.17%)
Sleep apnea
102 (3.91%)
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
24
in lap gastric bypass first+red
Leakage
Mortality
Study or
Center, year
No. of
cases
Leakage
rate
Dillemans, 2009
2606
0,19 %
Durak, 2008
1,133
1,5 %
Gonzalez, 2007
3,018
2,1 %
300
3,0 %
3,828
3,9 %
210
4,3 %
1,200
4,.9 %
DeMaria, 2002
281
5,1 %
Marshall, 2003
400
5,25 %
Carucci, 2006
904
5,3 %
Madan, 2006
Lee, 2007
Hamilton, 2003
Ballesta, 2008
Study or center, No. of
cases
year
Mortality
Dillemans (lap), 2009
2606
0,04 %
Flum (lap) 2009
2975
0,2 %
Zingmond 2005
60077
0,33 %
Nguyen 2006
1144
0,4 %
Fernandez (lap) 2004
580
0,7 %
MacDonald (open)
1997
154
2,6 %
25
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Hoe kan anesthesioloog de morbiditeit
beperken in bariatrische heelkunde?

post op lek voorkomen


post op bloeding voorkomen


Taperguard gel weaning snel
Operatie tijd hoe verkorten?


SAP stijging
post op pneumonie voorkomen


lektest
Geef chirurg lap werkruimte
Turnover tijd hoe verkorten?

Versnel ontwaken pat zonder complicaties
26
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Andere vragen in de anesthesie
bij morbide obesitas
Pre operatieve voorbereiding
 Inductie en intubatie
 Patient positionering
 Medicatie dosering
 Extubatie en postoperatief beleid
 Post op pijn behandeling
Enkele items nu belichten

27
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Can anesthesiology help to
prevent leak? yes

Visualize leak for the surgeon
We use a high volume load test
 Occlusion distal by surgeon, rapid
injecting 150 ml blue water till gastric
pouch distend and fluid leaks out
between staple lines. Rapid air injection
with staple lines under water?


Ensure good gastric perfusion to
visualize ischemia zones
28
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Can anesthesiology help to
prevent post op bleeding? yes
110/57
145/78
J.P.Mulier, B Dillemans, G Vandrogenbroek, F Akin
The effect of systolic arterial pressure on bleeding of the gastric stapling during laparoscopic gastric bypass surgery. 29
Obes Surg 2007; 17: 1051
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Immediate post operative
treatment of bleeding

Most frequent complication:



Bleeding intra-intestinal or extra-intestinal
Control Hb
Know signs of hypovolemia:








tachycardia
low diastolic pressure
Blood pressure variation
Diagnosis by suction catheter immediate before extubation
Rince Ice water through gastric tube for intra luminal
bleeding
Plasma expanders - Transfusion of blood
Gastroscopic coagulation of intra-intestinal bleeding
Laparoscopic re intervention for extra-intestinal bleeding
30
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Bleeding prevention

Control of extra luminal bleeding


Control of Internal bleeding is difficult




Elevation of blood pressure at end of procedure > 140 SAP
Obes Surg 2007; 17: 1051
Post op gastric tube aspiration
Ice water rinsing in gastric tube
Elevation of blood pressure during stapling ?
In 2008, 2009 number of reinterventions dropped.
% of RNY with reintervention for bleeding
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
31
0,00%
2006
2007
2008*
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Post op gastric tube aspiration test
Treat if new red blood detected
 Empty stomach pouch to prevent aspiration

32
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Can anesthesiology help to
prevent post op pneumonia? yes
Safe induction
 Safe endotracheal tube
 Safe extubation

ERAS: early recovery after surgery
 Short awakening to full awake,
 Rapid decurarisation till full muscle force

33
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Safe induction


Brodsky: obese patients: difficult in mask ventilation
No difference in difficult intubation if properly positioned.
Brodsky, J. B. et al. Anesth Analg 2003;96:1841-1842-a
Figure 1. A morbidly obese patient will be in position for direct laryngoscopy when an
34
imaginary horizontal line can be drawn from the sternal notch to the external auditory meatus
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Intubation is not difficult if…
difficult mask ventilation = difficult intubation


Proper positioning normalizes the risk of
difficult intubation. ( Brodsky)
Trachea pharyngeal alignment by



Head pillow
Thorax elevation
Use of an inflatable pillow, safety bird is simple
and effective to rotate thoracic column.
Mask ventilation is more difficult
35
Copyright restrictions apply.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
intubation
36
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Sterno mental distance without safety bird
Sterno mental distance
Normal position
Use of inflatable pillow
•Mulier J.P., Dillemans B. Intubation time with and without inflatable intubation device
Eur J Anesthesia 2007 Suppl
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
37
sterno mandibular cm
Effect of inflating safety bird on
SM distance vs BMI
24
22
20
18
SM on
16
14
SM off
12
10
8
25
35
45
55
65
bmi
75
•Mulier J.P., Dillemans B. Sternomental distance with and without inflatable intubation device
38
Am Soc Anesthesia 2006
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Effect of safety bird

Trachea – pharyngeal angle
< 30°

> 30°

No safety bird
with safety bird
•Mulier J.P., Dillemans B. CT analysis of the safety bird in mobid obese patients
Obes Surg 2008 18:444
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
39
What did woman expect from man?

Waist to Hip ratio or shoulders to waist ratio (SWR) ?


Ideal Greek, Indian, Rubens, fighter or guard
A tapered body in the opposite direction of a woman!
40
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Taperguard

A conical cuff with a large diameter
proximal and a small diameter distal
41
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Prevents aspiration pneumonia ?
42
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
In vitro tests
A
Runs through
B
stop on top
C
runs & stop
43
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
In vivo Methylene blue test
Group A:
Group B:
Hi contour Mallinckrodt
TaperGuard Mallinckrodt
Under up view
Bronchoscopic view
vitro
44
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Human Methylene blue leak test
Obese patients, CMV 5 peep after 5 minutes when blue is visible
above cuff
9 patients excluded as no blue above cuff
Bronchoscopic visualized methylene blue leak
number of patients
12
10
8
6
4
leak
no leak
2
0
Hi contour Mallinckrodt
Hi contour Mallinckrodt
with KY gel
TaperGuard
Mallinckrodt
Post extubation aspiration due to
1.
Superficial breathing
1.
2.
2.
Insufficient decurarization
1.
3.
Use Brideon
Not fully awake
1.
4.
Use pressure support during end of
operation
Non invasive support ventilation
Use short acting desflurane, remifentanyl,
pressure support,…
Stomach pouch not emptied
1.
Suction stomach empty before extubation
46
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
OSA -> OHS -> Pickwick syndrome

5% of morbid obese persons have obstructive
sleep apnoea (OSA): pharyngeal collapse



it progresses sometimes to obesity
hypoventilation syndrome (OHS).


daytime somnolence, snoring, awaken from sleep
choking, morning headaches.
hypoxemia and desaturation during night.
+ Hypoxemia and hypercapnea during day
Further progress to Pickwick syndrome

+ policytemia and right heart failure
47
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Can anesthesiology help to facilitate
laparoscopic surgery?
Chirurgische opmerkingen





Patient spant en toch beweert Anesthesist dat patient
ontspannen is (TOF 0) !
Ik heb geen werkvolume laparoscopisch en
anesthesist wil niets doen!
Andere collega’s werken op lagere druk maar ik kan
dat niet?
Sommige anesthesisten ontspannen patient beter dan
anderen. Waarom?
Patient ademt en perst op einde ingreep terwijl
ontwaak toch traag verloopt!
48
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Waarom onvoldoende
spierrelaxatie geven?


Restcurarisatie is zeer beangstigend, slecht
ademen post op, lage saturatie, hoge CO2
Liever geen neostigmine gebruiken omdat




Bradycardie tot totaal AV block
Bronchospasme bij asthma patienten
Braken en onwel gevoel post op
Relaxatie moet voldoende uitgewerkt zijn
om te decurariseren met neostigmine

TOF minimum één antwoord
49
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Volume dat op 15 mmHg ingeblazen kan
worden met of zonder spierrelaxatie.
Grote variatie in buikvolume
 Spierrelaxatie geeft wisselend volume
stijging!

JPMulier, B Dillemans 2007
50
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Hoe buik gedrag beschrijven?
On the abdominal pressure volume relationship Mulier JP
ISPUB 2009;21:1
 Meet de druk volume relatie

Hoek is compliantie of elastantie
Snijpunt met Y is PV0: druk aan zero vol
18
16
14
12
mmHg

10
P = 3,30 V + 8,40 mmHg
Squared R = 0,96
8
6
E : 3,3 mmHg/L
PV0 : 8,4 mmHg
4
2
0
0
0,5
1
1,5
liter
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
2
2,5
51
Effect of valsalva: tegenademen


Valsalva is an active muscle contraction
different from breathing to increase the
abdominal pressure
Happens when patient reacts on Controlled
Ventilation
45
40
35
2
1,5
25
1
20
15
0,5
10
IAP
30
IAP mmHg
30
40
IAV liter
IAP mmhg
PV loops with fit
2,5
IAP
IAV
20
10
0
5
no relaxation
0
0
500
valsalva contract
1000
1500
0
relaxation
2000
2500
-0,5
3000
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
IAV liter
52
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Waarom is relatie lineair ?




Toevallig lineair ?
Fysische (niet fysiologische)
verklaring
Een ballon is nooit lineair
Halve ballon waarbij de
kromtestraal afneemt ipv toe
te nemen bij stijgend
volume
53
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Diameter cirkel daalt bij
opblazen buik
Abdomen als vast onderstel
met rekbaar vlies bedekt
pressure volume relation of different structures
25
pressure
20
globe
15
tubing
10
membrane
5
2 menbranes
0
0
10
20
volume
Mulier
JP 40
2008
30
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
54
CT scan
•Mulier J.P., Coenegrachts CT analysis of the elastic deformation and elongation of the abdominal
55
wall during colon inflation for virtual coloscopy
Eur J Anesthesia 2008 Suppl
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
BMI effect on abdominal P/V relation

J Mulier ISPUB 2009



Pressure volume relation is linear
PV0 and E define each patient
J Mulier IFSO 2007
Effect of BMI on E
10
0,012
8
0,01
E in mmHg/l
PV0 in mmHg
Effect of BMI on PV0
6
4
2
0,006
0,004
0,002
0
-2
0,008
0
10
20
30
40
50
60
0
0
-4
20
40
60
BMI
BMI
56
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Android versus Gynoid fat distribution
has a different Elastance
Abdominal pressure volume relation: Android vs Gynoid
IAP mmHg
25
android
gynoid
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
IAV Liter
57
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Two types of android obesity
Subcutaneus Fat Visceral fat
Intra visceral adiposity
Subcutaneus fat is scant and
intra abdominal fat is thick and
Extra visceral adiposity
Subcutaneus fat is thick and
intra abdominal fat is scant.
58
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
The obese patient is a challenge
for anaesthesia
if android shape with intra visceral fat.
59
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Large intra visceral fat volume, or liver
steatosis makes the relation non linear !

If the abdominal fascia is already circular instead of
elliptic


No deformation possible
No radius decrease with increasing volume
60
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
E en PV0 bepaalt door ?
Mulier determinats of abdominal compliance ESA 2006
factors
PV0
PVO sig
E
E sig
Age
Neg
0.828
Pos
0.003*
Length
Neg
0.356
Neg
0.245
Body weigth
Pos
0.012*
Pos
0.294
Bmi
neg
0.054
Neg
0.272
Sex
Neg
0.596
Neg
0.536
Gravidity
Neg
0.305
Neg
0.049*
Prev abd operation
Neg
0.191
Neg
0.009*
Muscle relaxation
Neg
0.001*
Neg
0.376
61
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Spierrelaxatie effect op PV0

E of Compliantie onveranderd


E is door fascia, grootte en vorm bepaald
PV0 daalt =extra volume voor zelfde
druk zonder dat stijfheid veranderd
62
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Effect of deep muscle relaxation
on abdominal PV loop



TOF > 90%
TOF = ¼
TOF 0/4

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
and PTC < 5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
63
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Waarom relaxatie geen invloed
op E en wel op PV0? Hypothese Mulier

Bij Actieve spiercontractie verkort de spier
en wordt de buikspanning volledig door de
spier gedragen (parallel schakeling)


Dit veranderd de E (zie meting)
In rust wordt de buikspanning volledig door
de fascia opgevangen


Verdere spierontspanning wijzigt E niet
De spierdikte neemt af en de fascia errond
wordt langer in transversale richting. Dit wijzigt
de lengte zonder de elasticiteit te wijzigen: PV0
verandert.
64
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Hoe kan ik PV0 wijzigen?
Spierrelaxatie
 Inhalatie anesthesie 2 MAC
sevoflurane of desflurane
 Tafel inclinatie
 Minder groot tidal volume
 Lagere peep

65
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Hoe kan ik E wijzigen?
Zwangerschap
 Heup flexie
 Nieuwe
technieken in
onderzoek

66
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
67
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Verschil tussen TOF en
rustspanning

TOF meet de actieve spiercontractie


Meten hoe sterk spier samentrekt


Meet niet de rustspanning
Vergelijken tussen 4 opeenvolgende
prikkels. Afzwakking vierde toont tekort
aan neurotransmitter en dus voldoende
spierrelaxatie
Abd PV bepaalt door passieve
rustspanning

Rusttonus nooit gemeten?
68
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Waarom spierontspanners soms
geen effect hebben op abd PV
Spier reeds volledig ontspannen voor
toediening spierrelaxatie
 Spier extra dun en onbepaald
 Geen spier aanwezig
 Parallel schakeling spier fascia
 Uitrekking buikwand of
vormverandering buikwand?

69
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Altijd voldoende werkvolume?






Garantie nog niet mogelijk
kies druk om bepaald volume te halen
Maximale spierontspanning
Benen flexie en antitrendelenburg
2 MAC Sevofl inhalatie anesthesie op einde
Assist beademing op einde ingreep


Voorkomt buikspannen tegen foutieve timing
inademing
Lagere tidal volumes nodig, hypercapnie, hoger
hartdebiet
70
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Volume ipv Druk
Dikwijls veel
lagere druk
nodig
 Hoeveel volume
heb je nodig om
te werken?

Soort ingreep
 Chirurg en
plaats?

71
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Begin - Einde laparoscopy



Abd compliantie wijzigt
tijdens pneumoperitoneum
Inflatie volume stijgt met 2 l
Geen spierrelaxantie meer
nodig op einde ingreep ?
PSV mogelijk op einde
pneumoperitoneum ?


Ademhalingsfreq door morfine
bepaald
Tidal volume door support level
– relaxatie mogelijk?
Effect of 1 hour laparoscopy
25
Begin laparoscopy
20
IAP: mmHg

End laparoscopy
15
10
5
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
IAV: liter
One Hour Laparoscopy at 15 mmHg
Elongates the Abdominal Wall
J P Mulier IFSO Paris 2009
72
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Laparoscopy without muscle
relaxants

Laparoscopie kan zonder spierrelaxatie indien

De adominale compliantie > 0,5 L/mmHg





IAV > 4 L aan 15 mmHg bij begin laparoscopie
Graviditeit > 3
Vroegere multipele laparoscopies/laparatomies
> 10 kg gewichtsverlies
Geen man met intra abdominale obesitas
en

Voldoende diep slaapt


Zodat patient niet tegenademt.
Pressure support ventilatie

Zodat patient niet tegenademt
73
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Pig: High dose desfl sevo

2A
2B
3A
3B
4
5
geen pavulon
geen
meting
pavulon
1na pavulon
geplooide voet
control
sevofl 2 M Desfl 2 M pav + sevo pav + desf
3
6
2
2
2
2
4
5
2
2
2
3
4
4
2
3
2
3
4
5
3
3
3
3
4
4
3
3
3
3

data JPMulier 2009
4
5
3
3
3
4
5
5
3
3
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
3
4
3
4
5
5
4
4
4
4
5
5
4
4
4
4
5
5
4
4
4
5
5
5
4
4
4
5
6
6
4
4
4
5
6
5
4
4
4
5
vol
liter
6
6
4
5
4
5
7
6
4
5
4
5
35
0,1
0,230
0,3
25
0,4
0,520
0,6
0,715
0,8
0,910
1
1,1 5
1,2
0
1,3
mmHg
vol
Zelfde spier relaxatie effect sevo en desfl
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
0
2
4
6
control
sevofl 2 M
Desfl 2 M
pav + sevo
pav + desf
8
74
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Wat Chirurg antwoorden?
Patient spant en toch beweert Anesthesist dat
patient ontspannen is !







Fascia ontspan je niet met spierverslappers!
kleine buikcompliantie is mogelijk
Flexie van heup vergroot compliantie
Beperk TV ventilatie, geen hoge peep
Hoge dosis inhalatie (dubbel) zelfde effect als
spierontspanners
Laat pat spontaan ademen onder spierrelaxatie en hoge
inhalatie conc met support dan perst hij nooit tegen!
Maximale curarisatie met continu infuus tot einde en
75
Bridion geven
bij kleine buiken.
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Gastric Bypass Anesthesie

Inductie
DHB 1,25 mg
 Sufentanil 25 ug
 Propofol 200 tot 300 mg
 Esmeron 50 mg


Onderhoud
Remifentanil 5/50 3ml/h tot 20 ml/h
 Esmeron infuus 3 ml/h tot 6 ml/h
 Inhalatie 1 mac Sevo of Desfl
 N20 is mogelijk ( maagsonde)
 Perfusalgan 2 gr daarna 1 gr alle 4u

JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
76
Farmacokinetiek

Dosering op basis van ?
TBW total body weigth (gewicht)

IBW ideal body weigth ( cm-105 F/100M)

LBM lean body mass (1,07xkg-148x(kg/length)^2)









no dose calculation is perfect
Propofol induction dose IBW Maintenance ? Between TBW - IBW
Sufenta between TBW - IBW
Ultiva IBW
Rocuronium intubation TBW or IBW maintenance IBW
Sugammadex TBW IBW?
Sevo/Desfl easy no difference
Cefazoline 2 gr ipv 1 gr
Perfusalgan 2 gr loading maintenance every 4 h 1 gr 2 gr 2 h?
Meet effect en pas aan!
77
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
2 gr paracetamol every 2 hours !

M Margarson 2009
78
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
The wash-in (A) and wash-out of
sevoflurane in obese and nonobese (casati et al.EJA2004;21:243-5)
79
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
ERAS 1 (early recovery after surgery)

Halfweg operatie
Grote buik stop esmeron infuus,
 Kleine buik houd esmeron infuus aan tot
einde laparascopie


Laatste stapler
Verminder/stop remifentanyl infuus
 Start pressure support ventilatie

 Hypercapnic

PSV increases CO and BP
Houd inhalatie conc hoog bij kleine
buiken tot einde pneumoperitoneum.
80
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
PSV voorkomt tegenademen bij
onvoldoende relaxatie


PSV is not a
valsalva effect:
IAV is not
changing.
PSV is possible
during deep
muscle
relaxation.
PSVPro during esmeron infusion
EtCO2
NMT count
25
RR(CO2)
120
PTCount
20
SpO2 100
15
80
10
60
5
40
0
20
-5
0
time
PROFOUND MUSCLE RELAXATION DOES NOT DISTURB
PRESSURE SUPPORT VENTILATION.
Mulier J, Blacoe D PGA 2009
81
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Hypercapnia / Pressure
support
Table
normocapny
hypercapny
Minute vol *
L/min
11,6 +/- 1,7
7,1 +/- 1,1
Airw pres *
cmH20
32 +/- 5
26 +/- 3
Et PCO2 *
mmHg
38 +/- 6
56 +/- 8
O2 sat %
96 +/- 3
97 +/- 2
Ephedrine * mg
30 +/- 15
5 +/- 8
Breathing *
min
4 +/- 4
2 +/- 4
Extubation *
min
8 +/- 4
4 +/- 5
Table
PCV
PSV
Number of
TOF *
0,6
1,4
Cisatracurium
mg *
32 +/- 4
23 +/-2
etPCO2
mmHg
44 +/- 6
54 +/- 10
Extubation
min
5 +/- 6
3 +/- 2
J P Mulier, B Dillemans, Use of pressure support ventilation during laparoscopic bariatric surgery is possible and facilitates weaning
and extubation. In:Obes Surg 2008; 18:444
J P Mulier, B Dillemans, Hypercapnic lung ventilation reduces airway pressure during laparoscopic surgery. In:Eur J Anesth 2008;
25, S44:78
82
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
ERAS 2

Lektest


Hoog volume load
SAP > 140 mmHg




Et CO2 tot 60; PSV geef extra suf zo tachypnoe
Ephedrine/phenylephrine bolus
Doseer sufenta bij tot RR < 16
Laatste chir steek




Verminder verder PS, behoud peep
Stop inhalatie
TOF 4/4 <50% neostigmine
TOF < 2/4
bridion dosis volgens TOF en IBW

Geef bridion nadat patient op tafel vastgebonden is
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
83
Hypercapnic pressure
support: easier SAP rise
Table
Normocapnic
Hypercapnic
SAP mmHg
143 +/- 25
148 +/- 13
Et P CO2 mmHg
39 +/- 7
53 * +/-6
CO L/min
6,2 +/- 1,8
14,3 * +/- 2,9
Min Vol L:min
9 +/- 1,3
7,6 *+/- 1,2
Ephedrine mg
11 +/- 7
3 * +/- 3
J P Mulier (2008) Hypercapnic support ventilation during laparoscopic gastric bypass increases the cardiac output.
Anesthesiology 2008 A174
84
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Hypercapnic pressure support
ventilation

Increases cardiac output






Lowers airway pressures
Resp freq: morfine if too low stop PSV
TV: curarisation corrected by support level
Improves saturation per op if low
Rapid awakening and spontaneous breathing


Non surgical time between OP < 20 min
Less pain when awakening


Less wound infections
Extra doses given during end of surgery
Better post op breathing

less post ventilation
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
85
ERAS 3

Reversed induction technique




Maag leeg zuigen, mond leegzuigen
PSV naar Spont, TV > 200 ml
Extubatie halfzittend indien mogelijk





50 à 100 mg propofol in bolus
Diep ademen, benen bewegen
Nooit sedativa, benzodiazepines,…
Voldoende pijn medicatie perop starten
Test: patient moet zich zelf verbedden 3
minuten na extubatie!
Turnover tijd tussen einde ingreep - incisie
volgende patient < 20 minuten.
86
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Schema RNY jpm

1. klaar leggen vooraf in de zaal:







Spuitpomp met Esmeron (Rocuronium) 20 ml (aan 5 ml/h starten bij installatie in zaal)
Spuitpomp met Ultiva (Remifentanyl) 5 op 50 ml in OP zaal (aan 5 ml/h starten bij binnenrijden
zaal)
3 way TIVA set verbinden op spuitpompen en perfusalgan op zijlijn via infuusset flushen.
(driewegkraan dicht in perfusalgan fles steken en luchtledig laten zuigen, klem sluiten,
luchtklep openen en druppelkamer vullen, klem terug openen en leiding vol laten zuigen,
driewegkraan openen en verder lijn laten vullen.)
Ephedrine 1/10 in 10ml spuit ‘markeren met zwarte lijn
Neosynephrine 1/100 in 10 ml spuit (markeren met onderbroken zwarte lijn)
Methyleenblauw minimum 4 ampoullen in 1000 ml oplossen.
2. Klaar legggen vooraf in pre anesthesie:









DHB 1 ml in 2 ml spuit
Esmeron 5 ml in 5 ml spuit
Diprivan 20 ml ( tweede extra bij mannen met hoog BMI)
Sufentanil 5 ml in 5 ml spuit ( tweede extra voor binnen)
Dikke maagsonde 34 met opvangzak (swifel verpakking bewaren) en 150 ml spuit. Plooi zak
met papier langs buiten en schuif afsluitklem over papier dat hier juist over past.
Cefazoline 2 gr BMI > 40 anders 1 gr. Bij allergie peni Vanco 1 gr in 50 ml NaCl met debiet
regelaar laten lopen over 1 h
brede riemen aanwezig? Twee paar per zaal. Hextril voor mondspoeling
KY gel op cuff ETT ( nooit silcospray wordt afgeraden door Mallinckrodt), mandrin beschikbaar,
Cuff controller met connectielijn
Mac 3 laryngoscoop blad, videolaryngoscoop klaar of weten waar.
87
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Inductie schema jpm

3. Wanneer patient in pre anesthesie is:









Hextril mondspoeling (20 ml) rechtzittend en uitspuwen in nierbekken.
Intussen Safety bird onder alle lakens op zwarte tafelblad leggen. Breed gedeelte onder
abdomen en smal gedeelte met tube aansluiting tussen schouderbladen. Niet onder hals,
mooi in het midden.
Crush inductie (zonder cricoid druk) overwegen bij BMI boven 50, bij vroegere bariatrische
ingreep met obstructie, reflux, hernia, zwangerschap….
Blaassonde klaar leggen bij vrouw met BMI boven 50
Gynoide of androide lichaamsbouw?
Hoeveel kinderen?
Vroegere Abdominal ingrepen?
kussen onder hoofd, deken om patient warm te houden
4. Anesthesie Inductie:





Klassieke inductiedosis: DHB 0,5 ml, Sufentanil 25 ug, Diprivan 200 mg, Esmeron 50 mg.
Blaas safety bird op tot sternomandibulaire afstand meer dan 15 cm wordt, behoud het
hoofdkussen voor de sniffing positie. Mandrin klaar houden. Videolaryngocoop McGrath
steeds mandrin met sterke kromming tip. Kom vanuit mond hoek. Moeilijkste moment bij
doorschuiven voorbij de stembanden, kromming dan te sterk en zou verminderd moeten
worden. Bij crush niet drukken op strottenhoofd.
Geef masker ventilatie met kleine volumes, voorkom maag inflatie en risico op overloop.
Indien moeilijke intubatie met mogelijks lucht in de maag geblazen, zo snel mogelijk na
intubatie maagsonde plaatsen en lucht evacueren en geen lachgas gebruiken bij deze
patiënt.
Maagsonde nooit afsluiten bij op en neer schuiven wegens risico op mucosa trauma. Laat
maagsonde steeds open in drainage en laten afhangen vanaf het begin.
Na intubatie direct peep geven. CMV 500 ml 14 x peep5
88
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Become member ESPCOP
Secretary
Luc De baerdemaeker
Treasurer
Nick Kennedy
President
Jan P Mulier
Vice-President
Yigal Leykin
www.publicationslsit.org/ESPCOP
www.espcop.org
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
89
Second ESPCOP
Scientific meeting
Multidisciplinarity
Pordenone, Italy
18 sept 2010
90
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Become member of ESPCOP

And he will ask you what he can do for you to imrpve the surgical outcome!
91
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Remember:Patient type with
a high mortality risk

Elderly male diabetes patient
with hypertension and being
super obese, no weigth loss.


Central abdominal fat, not
stopped smoking, alcoholic


Buchwald 2007
General risk
Asthma and coronary artery
disease

Cardio pulmonary risks
92
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
NST: non surgical time
Our turn over time is very short
70,00
60,00
ASA 2008 JPMulier
minutes
50,00
40,00
30,00
20,00
minutes
35,00
15,00
0,00
Pre induction room?
Rapid awakening techniques
B
C
NST non surgical tim e betw een procedures
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
0,0
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
93
M
ul
le
r
5,0
La
m
Va
ot
nd
e
en
br
an
de
Ve
rh
ae
gh
en
D
ha
es
e
Lo
ve
ni
e
Sc
rs
he
ls
tra
et
e
Know what you do, simplify
Do it right from the first time
A
D
el
ru
e
Va
nd
yc
ke
Va
nl
an
ck
er
Bo
ss
uy
t
N
au
w
yn
ck

25,00
20,00
5,00
Active management, supporting
all team members to improve
quality results in time gain!

30,00
10,00
an
t

40,00
C

C
45,00
Multifactorial

B
RNU: room not used
M
ul
ie
r

A
zo
nd
er
an
es
th

0,00
e

A: induction next pat before
awakening prev
B: use pre induction room
without anesthesia
C: no use of pre induction room
minuten

10,00
Conclusion: Be a
transdisciplinary team



[email protected]
www.publicationslsit.org/jan.mulier
www.espcop.org
94
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk
Same question to
the surgeons

J F Kennedy:


Inventor of the transdisciplinarity
‘Ask not only what the anaesthesiologist
can do for you, ask also what you can do
for the anaesthesiologist.’
95
JPM 11 2 2010 Anesthesie voor bariatrische heelk