Transcript Metadona - Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Metadona y
Control del Dolor en
Niños
Dra. Lisbeth Quesada Tristán
[email protected]
Congreso Médico Nacional, Nov. 2014
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Los mismos principios que
se usan en adultos, se
usan en niños, con
honrosas excepciones en
los neonatos
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
“El Dolor es más
terrible para la
humanidad que la
misma muerte”
Albert Schweitzer
Premio Nobel de la
Paz 1952
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
•Opioide sintético fuerte,
descubierto en Alemania en
1937
•Introducida en 1948
• oral en 1950
• Propiedades farmacocinéticas no se conocieron
hasta 14 años después.
Nombres comerciales:
Dolophine
Methadone Intensol
Diskets
Methadose
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Pasó de fármaco indeseable ( 1987) a fármaco
providencial gracias a las políticas
gubernamentales y el apoyo de los terapeutas y
compañías farmacéuticas que la producen.
Dolfina proviene del término alemán Dolphium. El
nombre deriva del término dolor -oris (dolor en
latín) y fīnis, (fin en latín) con el significado de
"fin del dolor".
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Presentación Comercial:
•Tabletas
•Solución oral
•Parenteral
Usos:
•Manejo del dolor intenso
• En programas de desintoxicación por
opioides
•Tratamiento de dependencia iatrogénica a
opioides.
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Liposoluble, circula en sangre unida en un 90%
otros dicen 80 a85%, a proteínas plasmáticas
•
acumulación y lenta desaparición.
•No parece conjugarse con ácido glucorónico,
por riñón se excreta por filtración glomerular y
se reabsorbe por los túbulos; si se baja el pH <
6 del fluido tubular, disminuye la
•reabsorción y se facilita la eliminación.
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•Circula bien en tubo digestivo y se detecta en
plasma a los 30 minutos por VO
•La concentración máxima se alcanza en
4 horas
•Se distribuye bien por el organismo y pasa
con facilidad la barrera hemato-encefálica
•La unión con tejidos y cerebro es
relativamente firme.
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
La semivida plasmática aparente es de
13-47 hrs con una media de 35 hrs.
Ampliamente metabolizada en el
hígado.
Se excreta por la orina y bilis, hay
pequeñas cantidades del fármaco
inmodificado ( 10%)
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Mecanismo de Acción:
Agonista opiáceo puro de origen sintético con
potencia (10) ligeramente superior a la morfina en
laboratorio, con el paciente, decimos que es (3)
veces mas potente que la morfina, mayor
duración de acción y menor efecto euforizante.
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Mecanismo de Acción:
. Presenta afinidad y marcada actividad en
los receptores µ. –mucausando inhibición de las vías
ascendentes del dolor, alterando la
percepción y respuesta al dolor.
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Mecanismo de Acción:
La metadona es un potente agonista del
receptor µ-opioide. Los receptores opiáceos
incluyen µ (mu), kappa (kappa) y delta (delta),
que han sido reclasificados por la Unión
Internacional de Farmacología subcomité
como OP1 (delta), OP2 (kappa) y OP3 (µ)
Se han descrito cinco tipos diferentes
de receptores opioides: mu, kappa,
delta, sigma y épsilon;
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Mecanismo de Acción:
Los receptores µ median los efectos clásicos
de la morfina; se han descrito dos subtipos:
los µ1 producen analgesia a nivel espinal y
supraespinal, sedación, miosis, náuseas y
vómitos, estreñimiento, retención urinaria,
prurito, tolerancia y los µ2 se asocian a la
depresión respiratoria y al desarrollo
de tolerancia y dependencia física
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Efectos Adversos:
•Hipotensón, bradicardia, vasodilatación
periférica.
•Depresión SNC, eleva presión intracraneana
•Mareo, sedación, somnolencia, liberación de
hormona antidiurética.
•Efecto estabilizante con el uso
• crónico sobre en período menstrual.
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Efectos Adversos:
•Náusea, vòmito, constipación, espasmo el tracto
biliar, espasmo del trato urinario, miosis,
liberación de histamina, dependencia física,
depresión respiratoria.
•**Relajación muscular, aumento de la
temperatura, aumento de concentración
• de glucosa en sangre.
• **Pesadillas ( No todos)
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
•La metadona como analgésico, después de
la II Guerra Mundial.
•Las propiedades narcóticas y analgésicas
fueron sorpresa para los científicos, dado
que su estructura molecular no se parecía
en nada a la de los opioides conocidos.
•No es ansiolítico.
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
•1947, en JAMA aparecen los primeros
resultados del uso como Tx. del síndrome de
abstinencia de la morfina.
• Era la primera referencia en la literatura
médica que planteaba la sustitución de la
morfina por la metadona
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
•Como analgésico, la metadona es 3 veces más
potente que la morfina, pero tiene sólo la
cuarta parte de sus acciones sedantes y la
euforia es mínima.
**
•Hemos observado que la constipaciòn es
menos intensa comparada con la morfina.
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Farmacodinamia:
**Via Oral- 30 a 60 minutos/ 6-8hrs,
después de dosis repetidas se incrementa
22-48 hrs.
Parenteral- 10 a 20 minutos, efecto máximo
1-2 hrs
Farmacoquinesia:
Pasa placenta, barrera hemato-encefálica,
Se pega a las proteínas plasmáticas en un
80-85%, metaboliza en hígado
Nuestra Experiencia
• 1987
uso infrecuente
de metadona en niños,
en el mundo
• SI en el Memorial
Sloan-Kettering Cancer
Center de New York
Ada Rogers, RN
Nuestra Experiencia
Elvia
1991-92
Adolescente portadora de un Ca de nasofaringe
que creció hacia la base del cerebro
Dolor muy severo y casi agotamos la morfina
del hospital en un fin de semana
La recomendación de Ada Rogers fue:
Metadona
Nuestra Experiencia
El mecanismo de acción era casi desconocido
La recomendación fue para dolor del SNC,
pero ??? Sabíamos que pasaba la barrera
hemato-encefálica casi en un 100%, pero nada
más…
Ministerio de Salud, solo ampollas y nadie
tenía experiencia como para preguntar.
Donaron 2000 ampollas a la farmacia del HNN
porque las iban a destruir, nadie las usaba.
Nuestra Experiencia
No existía la experiencia de su uso
subcutáneo, y menos en niños en Costa Rica
.
Solo se aplicaba IM o IV. Escogimos ruta IV
La respuesta fue - MAGICA-
Nuestra Experiencia
**Es antagonista de los receptores NMDA,por
eso su respuesta al dolor neuropàtico
. **Los receptores NMDA o NMDAr (de N-metilD-aspartato) son receptores ionotrópicos
de glutamato, un neurotransmisor, que actúan
como componentes prioritarios en la
plasticidad neuronal y memoria.
Nuestra Experiencia
El segundo paciente fue un pre adolescente
portador de un osteo sarcoma, que requiriò
una amputaciòn de miembro inferior.
Posteriormente presento dolor de miembro
fantasma. Se trato con:
1-Adjuvantes
2- Metadona.
Falleciò sin dolor
Nuestra Experiencia
Pacientes con enfermedades crònicas
no progresivas, PCI, neurodegenerativas
y que presentan espasticidad.
**Empezamos a usar metadona como
analgèsico y con mejor resultado que
con morfina.
**
Nuestra Experiencia
**En este efecto adverso:
El tono del músculo liso urinario también
se incrementa por los agonistas opioides
. Se incrementa el tono del músculo
detrusor de la vejiga, los uréteres y del
esfínter vesical, lo que a veces causa la
retención urinaria.
Nuestra Experiencia
**Se resolviò :
Betanecol, ( urecolina) 0.2 a 1mgr Kgr.
Dosis cada 6-8hrs, máximo 50mgr / dosis
El betanecol es usado la retención
urinaria por lo uròlogos. Es
un medicamento parasimpaticomimético del
tipo éster de colina que actúa como
un agonista selectivo de los receptores
muscarínicos del sistema nervioso
parasimpático
Nuestra Experiencia
La Metadona es la droga de
PRIMERA ELECCIÓN EN:
1- En tumor o masa cerebral
2-Infiltración al SNC o compresión
dolorosa
3- Dolor de miembro fantasma +
adjuvantes
4-Dolor Neuropático puro y mixto
5- Infiltración meníngea por
leucemia
Nuestra Experiencia
Por prurito
asociado a
morfina,que no
cede con tx.
convencional
Intolerancia a
la morfina al
escalar dosis,
por efectos
secundarios
Su antagonista, la
naloxona 1
microgramo/kgr
Los efectos se revierten,
pero puede caer en sopor
nuevamente
Metadona como
droga de
rotaciòn
tolerancia
cruzada que es
imcompleta
Por evolución
de la
enfermedad y
que hace
infiltración al
SNC
Nuestra Experiencia
o.1mgr/kgr
• Dosis inicial PRN por 3 días luego se formula
esquema
•Se impregna IV o IM o Subt.
• Luego preferiblemente oral
•Efectos indeseables, reducir dosis en 50% y
ampliar intervalos
•Intervalos pueden variar de 4 a 12 hrs
Nuestra Experiencia
Número Total de Recetas por Año
Morfina
Metadona
2007
188
222
2008
187
605
2009
189
803
2010
488
921
Nuestra Experiencia
Número Total de Recetas por Año
Morfina
2011
Metadona
559
1088
2012
843
1054
2013
1754
2050
2014
1408
1912 Setiembre
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Con precaución
•Si hay asma, o bronquitis crónica o enfisema,
el uso prologado de metadona puede causar
importante dificultad respiratoria,
espesamiento de flemas y supresión de la tos.
•No se recomienda en la literatura usamos en
presencia de trauma cráneo encefálico
•Sin embargo se ha usado…
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Intensifica los efectos tóxicos del alcohol
Con fumado de marihuana, se incrementa la
somnolencia
Presente en la leche materna
Mejor no manejar auto o cualquier otra
máquina que requiera concentración y estado
de alerta. Evitar alturas, y no
escaleras
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Aumenta el efecto de la cocaína
Aumenta el efecto sedante de los
antidepresivos, los antihistamínicos, de otros
opioides, sedantes, inductores del sueño,
tranquilizantes, benzodiasepinas
La fenitoína( Dilantin), Rifampicina disminuyen
los efectos de la metadona
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
No usamos por ejemplo fentanil y metadona
juntos, dos drogas de vida media prolongada,
sin embargo… en neonatos con síndrome de
abstinencia.
No usar mientras se toma antidepresivos
inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (MAO)
Insuficiencia renal o hepática…
sin embargo
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Sin Problemas
•NO hay restricciones de exposición al sol
•Se puede tomar con leche
•Se pueden pulverizar las tabletas o ingerir
con comida o después de ella.
•No se esperan interacciones con el
• tabaco
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Ahora si podemos combinar dos agonistas
fuertes: Metadona + Morfina.
Tratamiento con metadona y los rescates de
morfina. La tolerancia es cruzada pero
incompleta
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
Quiero ir al baño todos los días
así que no se te olvide darme
mi laxante diario cuando me
prescribas :
codeína, tramal, morfina,
metadona o cualquier otro
opioide
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
•Espero que hagan caso
porque todo lo que se les
dijo es cierto.
•Todos los niños somos
especiales, ninguno se
parece a otro, y ….
•Si me doy cuenta que alguno
no hace caso, lo siento en
esta silla castigado por toda
la tarde
Feliz
Navidad
Gracias
Tabla 7. Fármacos contraindicados en tratamientos de
mantenimiento con metadona por precipitar la abstinencia
Metadona en Cuidado Paliativo Pediátrico
*Tabla 2. Dosis equivalentes entre los
distintos opiáceos y la metadona
Opiáceo Dosis equivalente de Metadona
Diacetilmorfina 10 mg
Morfina 10 mg
Petidina 50 mg
Buprenorfina 0,2 mg
Pentazocina 25 mg
Dihidrocodeína 30 mg
Codeína fosfato 15 mg
10 mg
10 mg
5 mg
5 mg
2 mg
3 mg
1 mg
Adaptado de Preston (1996) y Seivewright (2000)
*Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de
práctica clínica, pág 38
Tabla 3. Interacciones entre fármacos antidepresivos y metadona
Fármaco Mecanismo de acción Efecto Recomendación
Fluoxetina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia
clínica
Fluvoxamina Inhibición enzimática Aumento MTD y SAO Disminuir dosis
MTD
Desipramina Inhibición enzimática Aumento desipramina Disminuir dosis
desipramina
Imipramina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTD
Nortriptilina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTD
Maprotilina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTD
Clomipramina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTD
Sertralina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia
clínica
Paroxetina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia
clínica
Citalopram Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia
clínica
Abreviaturas: (MTD) metadona, (SAO) síndrome de abstinencia a opiáceos
Tabla 8. Fármacos que pueden disminuir las concentraciones
plasmáticas
de la metadona o sus efectos
Fármaco Acción farmacológica y uso
Naltrexona Bloqueo de los efectos opioides/antagonista opioide utilizado
en el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de opiáceos
Buprenorfina Agonista parcial
Butorfanol Medicamento analgésico con actividad antagonista opioide
Pentazocina Agonista parcial
Tramadol Analgésico sintético (no se considera un antagonista opioide,
pero disminuye las concentraciones de opiáceos)
Naloxona Antagonista opioide. Revierte los efectos opiáceos/tratamiento
de la intoxicación aguda por opiáceos
Tabla 7. Fármacos contraindicados en tratamientos de
mantenimiento con metadona por precipitar la abstinencia