Transcript a criança
MÓDULO 2– 12/05/2012 6. Processo da TCC Infantil 7. Confidencialidades e limites – Contrato 8. Estrutura das sessões 8.1. Diálogos socráticos 8.2. Registro de Humor 8.3. Revisão de tarefa de casa 8.4. Estabelecimento de agenda 8.5. Conteúdo da sessão 8.6. Tarefa de casa 8.7. Feedback 9. Técnicas e Instrumentos 9.1. Identificando e associando pensamentos e sentimentos 9.2. Técnicas cognitivas e comportamentais comumente usadas 9.3. Psicoeducaçao 9.4. Métodos de auto instrução e reconstrução cognitiva 10. Aplicações da TCC 10.1. Transtornos de Ansiedade Infantil 10.2. Depressão Infantil 10.3. Transtorno bipolar Infantil 10.4. TDAH - TDO 10.5. Transtorno de conduta 11. Atividades práticas - Estudo e discussão de Caso Prático Psicoterapia cognitiva prática voltada à modificação das estruturas dos pensamentos. “Pensar sobre seus problemas” crianças precisam de sofisticada capacidade de abstração para utilizarem estratégias metacognitivas. O propósito geral da TCC aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas. Crenças/Esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos? SIM ou NÃO????? POR QUE? Teoricamente sim. O estilo pessimista é determinado por volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos possam surgir mais tarde. Mas, É importante adequar a linguagem da psicoterapia às crianças – metáforas simples e compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o modo de intervenção nos pensamentos). 6. Processo da TCC Infantil Envolvimento dos pais : Componente básico na TCC com crianças. Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental da criança. Terapeuta deve atentar para aspectos comportamentais e cognitivos dos pais e avaliando: suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio comportamento e quanto ao comportamento do filho, a compreensão do problema e forma de manejo das situações como questões de reforçamento e punição Papel dos pais: Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade) 7 - Confidencialidades e limites A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que confiam entre si interagem colaborativamente Contrato terapêutico O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e do psicoterapeuta. O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas normas que compreendem os seguintes pontos: Com a criança: Crianças pequenas - é importante que fique um adulto esperando do lado de fora, o que tranqüiliza a criança, Comentar que conversou com os responsáveis dela e que eles estão de acordo em iniciar um processo psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa sobre isso e se sabe o que é psicoterapia. Deixar claro que a sessão é um espaço que a criança pode usar como quiser (em alguns casos se a criança se tornar agressiva, explicar que ela é livre para fazer o que quiser desde que não se machuque, não machuque o psicólogo e não destrua a sala). ASPECTOS PERTINENTES AO CONTRATO COM A CRIANÇA Duração da sessão Sistema de pontos Sistema de trocas – positiva e negativa Faltas Autominotoramento Compromisso da semana Custo da Resposta Interrupção do tratamento Com Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive suas fantasias. A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso Número de sessões, e tempo de cada sessão Atrasos e reposição. 8. Estrutura das sessões É um modelo geral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em que os componentes são as “coisas que você faz” na sessão. Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma abordagem clínica individual. Nos fornece orientação, foco e substância na terapia. Ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que as crianças trazem Estabelece um fluxo organizado de informações A estrutura aumenta a confiança que a criança tem no terapeuta, promove a construção de rapport e facilita o relacionamento terapêutico e os processos de mudança específicos. Dá à criança uma sensação de previsibilidade pode sentir-se mais segura no tratamento “... A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendo-lhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus pensamentos e de seus sentimentos angustiantes.” (Friedberg e McClure) 8.1 Diálogos socráticos Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. 5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica: (1) Evocar e identificar o pensamento automático; (2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento; (3) Encadear a sequência pensamento-sentimentocomportamento com uma resposta empática; (4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente; (5) Testar a crença socraticamente. Diálogos socráticos MAPA DE FLUXO PARA DIÁLOGOS SOCRÁTICOS Sim Evite perguntas que requeiram análise racional profunda; dê apoio e orientação; ajude a criança a enfrentar e modular o sofrimento Sim Construa um diálogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faça perguntas mais abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, à medida que a criança tolere mais ambigüidade e frustração A criança está em sofrimento intenso? Não m A criança é incapaz de tolerar ambigüidade e frustração? Não m Incorpore qualquer linguagem, idioma ou convenção lingüística que pareçam adequadas; modifique o estilo de questionamento; incorpore metáforas e analogias culturalmente responsivas São necessárias modificações culturais para o diálogo? Sim Não m Utilize modelos auto-instrutivos e/ou métodos comportamentais até a criança poder beneficiar-se de diálogos mais profundos, utilize métodos recreativos, analogias e metáforas preferencialmente. A criança é psicologicamente imatura? Sim Não m A criança é altamente reativa a questionamentos e capaz de tornar-se defensiva e retraída ? Use questionamentos mais ritmado, aberto; apóie-se em metáforas e analogias e em humor, se indicado Sim 8.2 Registro do humor ou do sintoma: Serve para: a. Fornecer ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”; b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em uma escala Ex: T: Como você se sentiu a semana passada? P: “encolhendo os ombros” Não muito bem T: Você pode descrever este “não muito bem” um pouco mais? P: Eu apenas me senti mal. T: Parece que você teve uma semana difícil. Quando você estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo? P: Era tristeza T: Como você sabe que era tristeza e não raiva ou medo? P: Eu chorei muito e saiu tudo errado. T: Se você tivesse que classificar sua tristeza, o quanto você se sentiu triste – avalie de 0 a 10. P: A maior parte do tempo era um 8. 8.3. Revisão de tarefa de casa Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da criança à tarefa. Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento no sentido de: Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor; Transmite o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa. Revisão de tarefa de casa Oferece mais oportunidades para a prática de habilidades; maior prática aumenta a aquisição de habilidades e de lembranças Tarefa de casa = tarefa de escola Outros títulos compromisso da semana, projetos semanais, exercícios de ajuda etc.... A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é central no tratamento e reforça o empenho do cliente. (Beck) 8.4. Estabelecimento de agenda Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele. Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão. Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão. Estabelecimento de agenda E como abordar??? “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ “o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?” “Nós já falamos sobre porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. “O que gostaria de mudar?” ; “Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar?” 8.5 Conteúdo da sessão Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção. Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou adolescente Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas Habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente e verificar o entendimento e a prática. Conteúdo da sessão Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é ser um terapeuta animado e envolvido, usando acessórios, histórias, desenhos coloridos e atividades manuais para aumentar a atratividade das tarefas terapêuticas. P: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar e preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada hoje! T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu até trouxe algo se por acaso você ganhar o jogo. P: Provavelmente é um truque chato? T: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio? P: O que vamos fazer? T: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e tem perguntas do outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta e não gosta, seus sentimentos e outras coisas. Vamos espalhá-las pelo chão com as perguntas viradas para baixo para não podermos vê-las. P: Posso ajuda a espalhar? T: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder a pergunta, ganha uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no chão, então é a minha vez. Pronta? 8.6 Tarefa de casa A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão. Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia. Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa deve ser habilmente planejadas para envolver as crianças. Deve ser combinada com a criança e sempre associada a queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e possibilidade de aderência; •Tarefa de casa Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão terapêutica fundamental; As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado. Tarefas simples são mais preferidas; Se possível faça um ensaio em consultório. A não realização da tarefa de casa: Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. Tentar identificar o que atrapalhou a realização “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?” É importante não punir tenta-se fazer com a criança 8.7. Evocando feedback - Componente final da sessão. Pergunta-se: O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta e dê uma nota de 0 a 10. Como foi a sessão de hoje? Que coisas você gostou e não gostou da sessão? Evocando feedback evita-se que as percepções errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento continue ocorrendo e impedindo progresso. 9. Técnicas e Instrumentos 9.1 Identificando e associando pensamentos e sentimentos É o fundamento da TCC com crianças 1º. Avaliação dos resultados depende da capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos; 2º. Sentimentos de angústia são indícios para usar habilidades de verificação de pensamento. 3º. A hipótese de especificidade do conteúdo é um guia para ajudar as crianças a identificar com segurança seus sentimentos; 4º. Os exercícios de exposição requerem que as crianças identifiquem e suportem a expressão emocional. Papel do Terapeuta: Deve criar maneiras de superar dificuldades para a criança relatar e identificar seus sentimentos. Identificando sentimentos Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento. Sentimento Feliz Sentimento Triste Sentimento Raiva Sentimento Medo.... Irritado Preocupado etc... (Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002) Identificando sentimentos Instrumentos Escala de classificação – pontos ou porcentagem Desenhos - pintura em lousa, papel Argila Termômetro Diário de sentimentos Lendo livros Régua de sentimentos - Bússola dos sentimento Mímicas Revistas Produção de cartazes Relato da história do paciente (escrito ou falado) incluindo pensamento-sentimento-comportamento Criar poema ou letra de música (relato) Diários Instrumentos Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha? O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles? O que significa ter raiva? - Estar indignado? Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida? Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto? Uso do Farol de sentimentos Verde = baixa intensidade do sentimento Amarelo (alerta) = média intensidade do sentimento Vermelho (perigo) = alta intensidade emocional . 1) Na mudanças de humor, as perguntas clássica: “O que está passando pela sua cabeça nesse momento? “O que passou voando em sua cabeça”? “O que você disse agora para si mesmo”? 2) Registro diário de pensamentos (RPD): permite que as pessoas relatem seus problemas ou situações problemáticas – pensamento e – respostas sentimentos perturbadores alternativas e o resultado emocional. 3) Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e flores que as crianças desenham e pintam que representam os sentimento os talos indicam os sentimentos o solo significa o evento precipitante para os sentimentos As flores – indicam pensamentos 4) Balões de pensamentos 5) Frases incompletas: O que neste momento desejaria era...; A maioria das pessoas que conheço...; Lamento que...; Sinto muita raiva quando...; O meu objetivo...; Tenho medo de...; Sinto Orgulho em...; Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..." 6) Modelo ABC Técnicas e Atividades Diversas Acesso às Resolução de Problemas emoções do Acesso às cognições: Psicoeducação: (desenvolver pensamento produtivo): paciente: Baralho das Caixa de problemas Modelo dos 4 elementos Terapeuta e paciente Cartões de Enfrentamento Livros infantis com escolhem situações alternativas Folha de Criar balões de pensamentos linguagem clara no assunto: e em seguida, seleciona as cinco Monitoramento Ilustrações de revistas com – TCC e principais sintomas que lhe parece mais atraente. Semanal expressões que indicam algum – Como enfrentá-los no (Pode ser aplicada com A forma do tipo de pensamento a ser cotidiano; familiares) descoberto Locomotiva do medo Rede de relações Mudanças nos Brincadeira de professor e Caixa de Ferramentas aluno; A máscara do Herói O que estava pensando? Estátua! Semáfaro – vermelho – O que está passando pela sua Utilização de fantoches e cabeça? Ou bonecos. Emoções corpo Relógio de sentimentos Questionamentos: O que você disse para si mesmo? ou O que pipocou na sua cabeça? amarelo – verde Estrada e caminhos (vantagens e desvantagens) Treinamento Reestruturação Cognitiva: de Dessensibiliza- Relaxamento ção Treinamento em Controle de contingências e Respiração: sistemática: habilidades sociais (Reforçar positivamente comporta mentos alvos) Monitoramento das emoções e RPD Respiração diafragmática, Role-play Modelação – Representa o relacionamento entre Desenhos Ensiná-lo a ser assertivo, comportamentos e conseqüências, o questionamento socrático, Biofeedback utilizando componentes lecha descendente desde o olhar, expressão alcançar a partir de certas respostas RPD – Verdadeiro ou facial, tom de voz, comportamentais: falso postura do corpo, Uso de pontuação Óculos quebrados conteúdo na Estabelecimento de O Explicador comunicação de idéias recompensas que pode empregar....... tipo de recompensas que se pode Custo da resposta retirar pontos diante de comportamentos indesejados Psicoeducação - Pensamento automático disfuncional Psicoeducação – Comportamento e prejuízos futuros Reconstrução cognitiva Reconstrução cognitiva A B Hora Ah... Não vou de fazer conseguir fazer a lição esta lição. de casa É muito difícil e não consigo. É Chata C Durmo e não faço a lição (GANHOS / PREJUÍZOS) Na escola, vou ganhar NS Resposta adaptativa Vou estudar para ficar esperta Ficar de castigo Sinto raiva de ter que estudar.... Odeio estudar Vou ficar burra porque não estudei Ficando burra, moro na rua Eu vou pegar e fazer minha lição de casa Eu vou dar uma chance para mim Eu não vou tirar NS E fico Feliz RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais Data Situação O que sentiu? Avalie o quanto você acreditava neste sentiment o de 0 a 10 Quais mudanças sentiu no seu corpo? 28/05 Estava Raiva Doming ajudando 10 o a Tia a Meu coração cuidar começou a dos bater rápido bebês e o Felipe passou perto de mim xingando minha mãe O que passou na sua cabeça? (Pensam ento automáti co (ruim) disfuncio nal) O que você fez (Compor tamento) Evidências que confirmam seu pensamento? Evidências Como será E agora, o que não seu novo que confirmam comportamen sentirá? seu to Avalie o pensamen quanto to passará a acreditar no seu novo sentiment o de 0 10 Me deu vontade de quebrar a cara dele, Ele é muito chato Fui na cozinha, peguei a faca e apontei para ele e disse que eu ia furar o olho dele Ele xingou minha mãe de viciada e ficou dando risada da minha cara “não encontrou” Ele sempre xinga minha mãe e ele sabe que eu não gosto, mas ele sempre quer Se ele xingar novamente vou matar ele. Odeio ele. RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir Quando aparece? O que sinto? O que fiz? Pensamentos Ruins O que senti No meu corpo? Às vezes, quando Medo Tentei dormir, Vai aparecer Tremores; Apaga a luz do quarto Nota - 7 mas Monstros; Dor chorando O bicho papão vai me barriga; até minha mãe pegar Coração vir Posso não acordar; bateu fiquei de forte Verdadeiro ou falso para o pensamento: Vai aparecer monstros É verdadeiro Vejo uma sombra escura perto da janela (Evidências que Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele apóiam o pensamento) Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite visitar É falso? (Evidências que não apóiam o pensamento) Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá. Sempre acordo igual todos os dias A sombra fica sempre parada no mesmo lugar Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz da rua Quando meu primo ou algum amigo meu dorme em casa, não vejo nada. RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Brincar em casa O que aconteceu? O que O que fiz? senti? Pensamentos O que senti Ruins No meu corpo? Eu tinha lição para Raiva Fiz pirraça Minha mãe não Gosta Vontade de fazer, mas Eu queria Nota 10 Chorei, de mim, Chorar, gritar gritei Eu só quero brincar e espernear brincar – Minha Mãe não deixou porque Eu tinha que ir no Jiu-Jitsu de manhã Verdadeiro ou falso para o pensamento É verdadeiro É falso? Ela sempre faz isso comigo, ela é muito chata Eu nunca posso fazer o que quero A lição era para o dia seguinte No planejamento, eu poderia brincar a noite, mas ela já tinha dito que tinha uma aula extra do Jiu-Jitsu, então eu tinha que deixar a lição pronta. Se eu tivesse feito a lição antes, nem teria que falar para ela que eu queria brincar, era só ir para o quarto. Minha mãe sempre fala que me ama. Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002) Evento Esqueci de fazer minhas tarefas e minha mãe brigou comigo Sentimento Triste – 8 Pensamento de Lagarta Ela me odeia porque acha que sou preguiçoso e mimado Este pensamento de Lagarta pode se transformar em um pensamento de Borboleta? Pensamento de Borboleta Sim Esqueci de fazer minhas tarefas. Preciso melhorar e me lembrar. Ela está desapontada comigo, mas ainda me ama. RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais Da ta Situa ção Num encontr o no parque com a Mônica O que O que sentiu? passou na Avalie o sua cabeça? quanto (Pensament você o acredita- automático va neste (ruim) sentiment disfuncioo de 0 a nal) 10 Quais mudanças sentiu no seu corpo? Medo 10 Meu coração começou a bater rápido Ela vai me bater Ela vai me acertar um “direto” na cara O que você fez (Comportament o) Comecei a chorar Evidência Evidências Como será seu s que que não novo confirma confirmam comportament m seu seu o pensapensament mento? o Aprontei com ela Escrevi no muro da rua que ela é dentuça e bobona Ela estava com uma flor na mão, sorridente e querendo conversar comigo Não chorarei mais antes da nossa conversa, e vou deixar ela primeiro falar o que quer, assim não preciso me “entregar” Ou Não vou mais ficar escrevendo nos muros coisas feias sobre ela , assim ela não me bate E agora, o que sentirá? Avalie o quanto passará a acredita r no seu novo sentimento de 0 10 Ficarei somente com um pouco de medo 5 Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha? O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles? O que significa ter raiva? - Estar indignado? Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida? Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto? DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJO” Data Situação Sentimento Pensamento Truque Sujo 9.2. Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas Treinamento de relaxamento Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938) Tensionar e relaxar alternadamente grupos muscula-res específicos (3” tensionados e 5” relaxados) Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares (braços, ombros, pernas e face) Respiração diafragmática Respiração alternada Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958) Utilizado para diminuir medos e ansiedade. Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias de ansiedade, usando as informações do paciente, antes do treino em imaginação. Iniciar pelo item menos ansioso (ex.3) Treino em habilidades Sociais Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de idéias que pode empregar através de role-play, materiais de psicoeducação, feedback...); Gerenciamento de contingência - Reforçador: É o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas em respostas ao comportamentos específicos. O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos. O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico e realista e dividí-lo em etapas ou período de tempo. Ex: Fazer lição diariamente C= a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário) Conseqüências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme que o filho escolher (recompensa). Prevenindo a saciedade do estímulo Ocorre quando o reforço perde seu valor para a criança, geralmente devido à superexposição ao reforço (Barkley,1997). Crianças recompensadas muitas vezes ao dia (ex doces) podem não se sentir motivadas a mudar o comportamento. O mesmo para a TV e computador ilimitado. Quando os reforços são limitados, há mais chances de se manter sua importância por mais tempo. É importante que famílias reavaliem e modifiquem regularmente a lista de reforços usados. Custo da resposta Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável. A desobediência ou engajamento em comportamentos inaceitáveis, como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um custo de resposta. Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não invalide o gerenciamento de contingências, pois pode desmotivar a criança. Role Playing Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os personagens a representar. Resolução de problemas - COPER C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo. E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução. R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva Avaliação de vantagens e desvantagens Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses. Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV) Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar. Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após considerar as vantagens e desvantagens. Modelação Movimentos a partir do adulto em que a criança observa passo a passo em como adquirir para si um determinado comportamento. Aprender com a experiência do comportamento do outro. Envolve também a recompensa de pequenos passos iniciais em direção a um objetivo. Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um contato visual com o adulto enquanto recebem uma ordem: adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos os movimentos para que a criança possa aprender. Aplicações criativas da TCC infantil Contar – Ler ou Narrar histórias – (encontrando melhor resolução ou resposta mais adaptativa A ênfase da TCC está na resolução de problemas, na percepção de relacionamentos, nas visões do ambiente e nas auto-afirmações das crianças. Criança conta uma história com começo, meio e fim e uma lição de moral e o terapeuta continua a história com a melhor resolução ou resposta mais adaptativa O terapeuta poderá também iniciar a história para estimular a criança a continuá-la; Livros de história Buscar com assuntos da conflitiva da criança Utilização de brinquedos Os brinquedos devem ser utilizados para modificar pensamentos, sentimentos e padrões de comportamentos problemáticos. Ex: Argila - Massa de modelar - - recortes - jogos pintura - desenhos Fantoches (Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto- instrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a sessão com sacos de sandwich) Fantoches de meias Fantoches de cones Jogos infantis populares Geralmente envolvem um componente de solução de problema. Como abordam pressões de desempenho, são emocionalmente estimulantes. São Utilizados como estímulos para identificar pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de pensamentos maladaptativos e melhorar habilidades sociais. Deixar ou não uma criança ganhar o jogo Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má perdedora, precisa praticar tolerância de derrota. Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” do terapeuta (sem que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar. O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você ganha e às vezes perde: Trapaça no jogo Permitir a trapaça significa ser conivente com seu comportamento desonesto é recomendado falar e modificar as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça. E também: Limitar a trapaça Não punir ou ridicularizar Ajudar a identificar os pensamentos e os sentimentos que mediaram a trapaça Iniciar um processo de resolução de problemas 9.3 Psicoeducação Busca ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares. Busca educar quanto ao transtorno e ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, senti-mos e fazemos. Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas, metáforas, uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e específica. Psicoeducação - 4 elementos Ambiente/ Situações Pensamentos Comportamentos Emoções/ Sentimentos Reações corporais 1 2 3 9.4. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva Técnicas básicas: Alterando o conteúdo do pensamento O foco é substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos e produtivos. A criança é instruída a desenvolver novas orientações ou regras para o seu próprio comportamento que a ajudará passar por situações estressantes. Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas Crianças tendem a catastrofizar superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos “ O que de pior poderia acontecer?” “ O que de melhor poderia acontecer?” “ Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?” Pode-se incluir a resolução de problemas: “Se a pior coisa que poderia acontecer é pode acontecer realmente, como você lidaria com isso?” Teste de evidência Estimula a criança a avaliar os fatos que apóiam suas crenças e aqueles que a invalidam; É uma estratégia útil para testar generalizações exageradas, conclusões falhas e inferências infundadas 1º. Ajudar a criança avaliar razões para a sua conclusão: “O que o convence sem sombras de dúvidas?” “Que fatos apóiam absolutamente sua conclusão?” “O que o torna absolutamente seguro?” 2º.Terapeuta e criança devem buscar evidências contrárias: “O que faz você duvidar da sua conclusão?” “Que fatos o deixam menos seguro de sua conclusão?” “Que coisas abalam sua crença?” 3º. Estimular a criança a discutir explicações alternativas para os fatos que apoiaram absolutamente suas conclusões. “Qual seria outra maneira de olhar para .......diferente de sua conclusão?” “Que outra maneira há para explicar ...além da sua conclusão?” “O que mais isso poderia significar além da sua conclusão?” 4º. Encorajar a criança a tirar uma conclusão com base nos fatos que apóiam completamente seus pensamentos e nos fatos que não apóiam seus pensamentos. Após formar essa nova conclusão, ensina-se a criança a reavaliar seus sentimentos de modo que possa julgar o impacto da nova interpretação. Reatribuição É útil quando as crianças tendem a assumir responsabilidades demais por eventos que estão além de seu controle, a aplicar rótulos globais e a fazer generalizações incorretas sobre situações diferentes. Promove a avaliação das crianças sobre explicações alternativas e estimula a perguntarem a si mesmas “Qual seria outra maneira de olhar para isto?” Exposição básica Na exposição, a criança encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança genuína. As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA TCC INFANTIL TRANSTORNO DE ANSIEDADE EM CRIANÇAS Como sentimos emocionalmente a ansiedade ? Psicologicamente: Normalmente, aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, uma expectativa e um estado de alerta. Quando mais intensa, a Ansiedade é responsável por uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos, um estado de "susto crônico e contínuo". É a corrida para não deixar nada para trás. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier. TRANSTORNO DE ANSIEDADE Ansiedade é um sentimento vago e desagradável de medo, apreensão, caracterizado por tensão ou desconforto derivado de antecipação de perigo, de algo desconhecido ou estranho. Em crianças, pode causar efeito significativo no funcionamento diário, criar um impacto na trajetória do desenvolvimento e interferir na capacidade de aprendizagem, no desenvolvimento de amizades e nas relações familiares. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores. A ansiedade envolve componentes: Cognitivos: avaliações de situações e eventos com um risco antecipado Fisiológicos: prepara o corpo para alguma ação que se faça necessária (ex. luta ou fuga) Comportamentais: ajuda a criança a antecipar e evitar um perigo futuro. Neste sentido, ansiedade é uma resposta normativa concebida para facilitar a auto-proteção, com o foco particular do medo e da preocupação variando de acordo com o desenvolvimento da criança e suas experiências anteriores. A preocupação é um dos componentes mais importantes da ansiedade. O conteúdo foca-se no desempenho escolar, em morrer, na saúde e nos contatos sociais, porém se alteram ao longo da infância. Relacionam o medo e ansiedade a: Crianças muito pequenas: ruídos repentinos, acontecimentos inesperados e cautela em relação a estranhos; Conforme a criança vai desenvolvendo apego, é comum surgir um medo de separação no final do primeiro ano. Em torno dos 6 a: continuam as preocupações com a perda do pais ou em se separar deles; Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a ferimentos, morte, perigos e desastres naturais; Na adolescência: Temores baseados em comparações sociais, é comum a ansiedade em relação a falhas, críticas e aparência física. Prevalência e Comorbidade: Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em relatar fobias, transtorno de pânico, agorafobia e transtorno de ansiedade de separação), como também em crianças mais velhas; 2 a 4% das crianças entre 5 e 16 anos (Reino Unido e EUA) Mais comumente diagnosticados: TAG - Ansiedade de separação - Fobia simples ocorrem em cerca de 5% Fobia social - agorafobia - transtorno de pânico - transtorno evitativo e TOC – índice de prevalência = abaixo de 2%. Comorbidade: Há considerável comorbidade entre Transtornos de ansiedade e Transtornos emocionais, em particular a depressão. FISICAMENTE: 1 2 1 – A região neurológica mais importante para o início do processo orgânico de ansiedade é o Hipotálamo (uma região capaz de integrar uma série de informações recebidas pelo SNC). 2 - Depois de integradas essas informações, o Hipotálamo age sobre a Hipófise. A Hipófise, então, passa a estimular toda a constelação endócrina do organismo. 4 - Através de um esquema neuroendócrino-visceral todo organismo participará da atitude do Estresse e da Ansiedade 3 - As Supra-Renais produz adrenalina e cortisol ( são glândulas da maior importância no processo de Ansiedade e Estresse) 3 Avaliação Infantil durante anamnese: Entrevista clínica estruturada ou semi-estruturada obter o diagnóstico - investigar as informações – identificar e quantificar os sintomas e áreas de comprometimento - definir alvos de mudança terapêutica Auto relatos dos pais – professores - criança TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Instrumentos: MASC Escala de levantamento de medos Inventário de Ansiedade Traço Estado para Criança (IDATE), Escala de Ansiedade Infantil "O Que Penso e Sinto" (OQPS) CBCL - Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência Escala Yale-Brown de Obsessões e Compulsões versão para crianças (Y-BOCS-VC) Inventário de Obsessões de Leyton Inventário de Ansiedade e Fobia Social para Crianças (ISPAI-C) Utilizar critérios do DSM IV TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Tratamento com a TCC: Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicológicos, emocionais, comportamentais-corporais ou somáticos, cognitivos e interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento. Envolve três estágios: A psicoeducaçao (TCC – transtorno - seus aspectos neurobiológicos e psicológicos) e reações fisiológicas; A reestruturação cognitiva – erros cognitivos (catastrofização) As intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Tratamento farmacológico: Não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes. Há alguns estudos com utilização de fluoxetina e sertralina associada à TCC TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Intervenções e Técnicas da TCC: Reestruturação cognitiva Utilização de recompensas Automonitoraçao Relaxamento Treino de respiração Solução de problemas Exposição gradual Correção de pensamentos distorcidos TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Intervenções e Técnicas da TCC: Treino de habilidades sociais Prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas Hierarquia de Evitação e Medo lista-se as “10 mais” difíceis situações numa ordem estabelecida de acordo com o nível de medo e\ou evitação. Estas situações são avaliadas pela ação da criança e dos pais em uma escala de 0 a 10 (0=sem medo, sem evitação - 8=medo extremo, sempre evita). Processo Instrumento terapêutico específico Automonito Balões raçao Trilhas do medo Objetivo Determina Unidades subjetivas de Sofrimento Serve como base para construção de hierarquia de ansiedade e medo Termômetro Identifica os componentes cognitivos, do medo emocionais, interpessoais , fisiológicos e comportamentais do medo Inventários Avalia o grau de medo e ansiedade – Serve de autos como base para a intervenção relatos Avalia quantitativa e qualitativamente os componentes específicos de medos e ansiedades. – Fornece alvos para o tratamento Relaxamento Respiraçao diafragmática Relaxamento Muscular Progressivo ContraDessensibilizaçao condicionam sistemática ento Treinamento de Habilidades Sociais Fantoches – roleplay Enevoar-se Diminui a tensão muscular e as queixas somáticas Rompe as associações entre sinais geradores de ansiedade e resposta do medo Prática de HS de maneira divertida e gradual Quando sente-se provocado fingir espanto e responder com humor ( a criança desaponta seus provocadores Ignorar e afastar-se Observar como o outro lidam com as Distração provocaçoes Observaçao Diário de provocaçóes Registrar (Como fui provocado - Como me senti - O que passou em minha cabeça - O que fiz - Como funcionou t=terrível o=ótimo) Depressão Infantil Transtorno Bipolar Infantil A depressão se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criança FAIXA ETÁRIA AUTOR REFERE QUE: Feto Eduardo Sá (2001) Os fetos podem deprimir, devido por ex.: Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no desenvolvimento fetal ou após o nascimento. Primeira Clerget (1999) Infância (0 a 2 anos):, A ansiedade pode se apresentar com: Recusa em alimentar-se; Atraso no crescimento, no desenvolvimento psicomotor, da linguagem; Perturbação do sono e afecções somáticas. Idade préKashani, et al. escolar (2 a 6 (1987) anos): A perturbação depressiva, se manifesta por Distúrbios de humor Distúrbio vegetativo; Clerget (1999) Nas crianças pequenas, podem existir: Comportamentos regressivos a todos os níveis, nomeadamente a nível esfincteriano, motor e de linguagem. FAIXA AUTOR REFERE QUE: ETÁRIA Idade Clerget (1999) Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada, Escolar (6 a ansiedade de separação e sintomas 12 anos):, psicossomáticos. Acima de 8 anos: expressam os seus sentimentos depressivos através de baixa autoestima, ideias autodepreciatórias, sintomas psicossomáticos, baixa de energia, interesse e desespero, etc. Muitas vezes manifesta dificuldades escolares, elevação da ansiedade, do desinteresse, das dificuldades da concentração intelectual e dos problemas de comportamento, além dos problemas alimentares e de sono. Podem também surgir queixas psicossomáticas. Sintomas comuns: Humor depressivo ou irritável, dificuldade de concentração, alteração do sono (frequente hipersonia em crianças) ou apetite, sintomas de culpa ou inutilidade, diminuição de interesses, isolamento social, declínio escolar, fadiga e pensamentos de morte ou suicídio, ainda que em crianças menores de sete anos a noção de morte não tenha conotação definitiva. A irritabilidade e o comportamento agressivo são sintomas frequentes entre os adolescentes deprimidos, principalmente no sexo masculino. Comorbidades Ansiedade, Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, Uso de substâncias químicas (álcool e drogas) e Transtorno de conduta. É comum também: problemas neurológicos que sofreram danos cerebrais, portadores de epilepsia ou enxaqueca. Avaliação: Entrevista com pais e outros; Observações em sessões, em casa e na escola Desenhos, redações, argila, etc... Inventários e monitoramento de atividades diárias; Investigações das principais características e funcionamento social e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou indiretamente o comportamento da criança Na comunicação familiar, desempenho de papéis, regras, punições, etc... Comportamentos familiares que exponha a criança a riscos, como violência doméstica (incluindo negligência, abuso psicológico, físico e sexual), alcoolismo, drogadição, etc... Modelo cognitivo da depressão proposto por Beck Alterar a visão de si, dos outros e do futuro (tríade cognitiva), uma vez que elas podem ser errôneas, demasiadamente rígidas, difíceis de serem mudadas, levando o sujeito à disfuncionalidade. Técnicas Psicoeducação; Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade (iniciar e manter diálogos, defender seu ponto de vista e entender que os outros podem não concordar, que isso não significa ser rejeitado, expressar seus desejos de forma adequada, etc...) Treinamento de Resolução de Problemas Modelação – estimular o paciente na busca de um comportamento desejado. Treinamento aos pais TRANSTORNO BIPOLAR NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Transtorno bipolar do humor Alterações cíclicas do humor que se manifestam com episódios depressivos alternando-se com episódios de euforia ou de mania em diferentes graus de intensidade. Está associado a alterações cerebrais funcionais envolvendo áreas como o lobo pré-frontal e a amígdala, fundamentais para o processamento das emoções e motivação e o hipocampo, importante para a memória. E também: A produção de serotonina, um neurotransmissor que atua no funcionamento harmônico do sistema nervoso. Fase maníaca Estado de humor excessivamente elevado, eufórico Fase depressiva Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta de esperança, culpa excessiva ou pessimismo. Choro e melancolia. Sentimentos de inferioridade. Fadiga ou perda de energia e outros ...... Estado misto É caracterizado por sintomas depressivos e maníacos acentuados acontecendo simultaneamente em um mesmo dia. Estado de hipomania É um estado de euforia mais leve, que não causa muitos prejuízos Transtorno ciclotímico ou ciclotimia Há uma alteração crônica e flutuante do humor, alternando períodos de sintomas maníacos e períodos de sintomas depressivos não graves, nem suficientes para se ter certeza de se tratar de depressão ou de mania. O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das crianças e nos relacionamentos familiares. Elas apresentam dificuldades acadêmicas, nas relações interpessoais e apresentam maior risco para abuso de substâncias, além de problemas legais, maior frequência de comportamento suicida, e também maior número de hospitalizações. O TBI é uma doença séria que prejudica severamente o crescimento emocional e cognitivo da criança. Em adolescentes: Comumente não é reconhecido até o final da adolescência devido às características da fase; Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e com a esquizofrenia. Os sintomas mais frequentemente encontrados: são mudanças episódicas de humor (depressão e irritável) e raiva descontrolada, com ausência de diferença de gênero na apresentação do sintomas. Psicofármacos: Estabilizadores de humor – primeira escolha: lítio, Valproato de sódio , carbamazepina, antipsicótico (risperidona) Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH: pode ser tratado, mas somente após estabilização com um estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem exacerbar sintomas de mania). A TCC Inclui dois componentes: O cognitivo Que enfatiza a noção de que pacientes com transtorno bipolar desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o mundo, demasiadamente negativos ou positivos. Ex. crenças de que “Não valem nada, ninguém gosta de mim” ou “Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser”, desenvolvendo, assim, quadros de depressão ou mania; O comportamental São abordadas questões de modificação de comportamento, a fim de melhorar os sintomas e o relacionamento social Ex.: Agenda de atividades físicas, culturais e sociais para melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva para sintomas de impulsividade. Os esquema situação-pensamento-ação São trabalhados buscando o reconhecimento e entendimento dos pensamentos distorcidos, modificando a forma de reagir às situações. Técnicas: Psicoeducação: (Fornecer material educativos) Auxiliar a família a reconhecer os comportamentos da criança como doença para pode prevenir crises e melhorar a interação e o apoio familiar. Focar a melhora da comunicação e gerando estratégias de resolução de problemas sociais; Indicar associações locais e se necessário, programa de inclusão escolar, principalmente durante o período de crise Técnicas de manejo da impulsividade (comportamentos) (ABC, habilidades sociais); Técnica de relaxamento e respiração (crises maníacas) Técnica de resolução de problemas. Recompensas Fortalecimento da auto-estima Modelagem Contenção de contingências - negociação e troca. Treinamento de pais, a qual visa suprimir o comportamentoproblema da criança ou adolescente. Desenvolvimento Atípico TDAH Trans-torno desafiador de Oposição (TDO) Transtorno conduta de Crianças que não conseguem parar quietas, estão o tempo todo “aprontando”, “a mil”, como se estivessem “ligadas na tomada”. Muitas vezes parecem não ouvir quando chamadas, e quando “ouvem” parecem ter muita dificuldade em se organizar para fazer o que lhes é pedido. Frequentemente têm dificuldade em aguardar sua vez nas atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar comportamentos agressivos. Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas, levando tanto a repetências quanto à evasão escolar, a expulsões e a sentimentos de menos valia e baixa auto-estima. TDAH Um transtorno de origem na infância que caracteriza-se por dificuldades intensas e persistentes na regulação da atençao e/ou impulsividade e hiperatividade frequente, levando ao comprometimento da vida social, profissional e acadêmica. Estudos epidemiológicos realizados em diversos países, com características culturais revelaram que o TDAH existe em todas as culturas. Esses estudos comprovam que o TDAH NÃO é secundário a fatores ambientais como estilo de educação dos pais (a famosa “falta de limites”) ou conseqüência de conflitos psicológicos. Sabe-se que várias áreas cerebrais estão envolvidas no TDAH, principalmente o córtex pré-frontal, que funciona como um “freio” inibitório. Para prestar atenção a um estímulo precisamos constantemente filtrar, ou inibir os demais estímulos a nossa volta. Portanto, um comprometimento dessa região torna a pessoa mais desatenta, hiperativa e impulsiva. Avaliação diagnóstica do TDAH: É feito a partir da demonstração de características neurocomportamentais de desatenção e hiperatividade/impulsividade comprometedoras do funcionamento do indivíduo e impróprias para determinada fase do desenvolvimento. Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade É preciso descartar a hipótese de Retardo Mental. Avaliação diagnóstica do TDAH • Não existem exames laboratoriais específicos; • Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonância magnética ou SPECT cerebral; • Utiliza-se a histórica clínica completa, entrevistas (com criança, pais e professores) • Avaliação neurológica • Avaliação psiconeurológica (WISC-WAIS) Comorbidades com o TDAH: • Transtornos disruptivos (transtornos de conduta e transtorno desafiador de oposição) – entre 30 e 50% • Depressão – entre 15 a 20% • Transtornos de ansiedade – aproximad. 25% • Transtorno de Aprendizagem – 10 a 25% • Abuso e/ou depend.de drogas – entre 9 e 40% TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO - TDO É a maior comorbidade encontrada em crianças e adolescentes. Sua incidência pode chegar à 65% dos casos de TDAH (DDA) dos quais 63% são meninos e 32% são meninas. Caracteriza-se por um comportamento desafiador e opositivo com relação às figuras de autoridade, principalmente pais e professores. Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes, violam regras, mentem, podem ser agressivos, desrespeitando limites e direitos alheios. Esse comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas, descontroladas às quais crianças e adolescentes revidam descontroladamente. Geralmente sentem-se injustiçados por tantas críticas e punições, gerando uma maior baixa auto-estima, mais agressividade, maiores taxas de disfunção escolar e transtornos anti-sociais. TDO Etiologia: Acredita-se que fatores genéticos associados a desencadeadores ambientais possam estar envolvidos (práticas parentais inflexíveis/inadequadas/inconsistentes. Sintomas: Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de Idade; TRATAMENTO MEDICAMENTOSO TDAH - TDO NOME QUÍMICO NOME COMERCIAL DOSAGEM DURAÇÃO DO EFEITO MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA Metilfenidato (ação curta) Metilfenidato (ação prolongada) Atomoxetina RitalinaUTILIZADAS NO5TRATAMENTO a 20mg deDO2 TDAH a 3 vezes MEDICAÇÕES ao dia Concerta 18 a 72mg pela manhã Ritalina LA 20 a 40mg pela manhã Strattera bloqueador de NA Antidepressivo 10,18,25,40 e 60mg 1 vez ao dia 3 a 5 horas Cerca de 12 horas Cerca de 8 horas Cerca de 24 horas MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (não são a primeira opção) Tofranil 2,5 a 5mg por kg de peso divididos em 2 doses Nortriptilina (antidepressivo) Pamelor 1 a 2,5mg por kg de peso divididos em 2 doses Bupropiona (antidepressivo) Wellbutrin SR 150mg 2 vezes ao dia Atensina 0,05mg ao deitar ou 2 vezes ao dia Imipramina (antidepressivo) Clonidina (medicamento anti-hipertensivo) 12 a 24 horas TRANSTORNO DE CONDUTA Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética. Anteriormente chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses. Causa sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta. A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado. Sintomas: Crueldade com animais Destruição propriedade alheia Brigas Fuga de casa Imposição de sexo a força Crueldade com pessoas Uso de armas Provoca;áo de incëndio Ausëncia na escola Roubos ……. O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia. Tratamento psicofármaco Estimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido) Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem descontrole comportamental) Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC) Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a toleräncia a frustração) Abordagens com a TCC Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades de raciocínio moral (sugestão de dilemas morais) Automonitoração (modelo ABC) Treinamento no manejo da raiva Habilidades comportamentais básicas (HS) Treinamento de empatia Resolução de problemas Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra explicação para a situação?) Abordagens com a TCC Projeção do tempo Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer) Técnicas de relaxamento e de respiração Programas de treinamento de pais (TP) TRANSTORNO DE CONDUTA Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência é um dos quadros mais problemáticos por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética. Anteriormente chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses. Causa sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta. A baixa tolerância a frustrações favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado. Sintomas: Crueldade com animais Destruição propriedade alheia Brigas Fuga de casa Imposição de sexo a força Crueldade com pessoas Uso de armas Provoca;áo de incëndio Ausëncia na escola Roubos ……. O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, pois pode ser indício do TDAH, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia. Tratamento psicofármaco Estimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido) Estabilizador do humor: litio – anticonvulsivantes (reduzem descontrole comportamental) Antipsicóticos: Risperidona (reduz atividade do SNC) Adrenérgicos: clonidina, propanolol…. (aumenta a toleräncia a frustração) Abordagens com a TCC Psicoeducação – TCC e trantorno e aumento de capacidades de raciocínio moral (sugestão de dilemas morais) Automonitoração (modelo ABC) Treinamento no manejo da raiva Habilidades comportamentais básicas (HS) Treinamento de empatia Resolução de problemas Análise racional (RPD – reatribuiçao ~Qual seria outra explicação para a situação?) Abordagens com a TCC Projeção do tempo Abordagens auto-instrutivas (de propósito – Sem querer) Técnicas de relaxamento e de respiração Programas de treinamento de pais (TP) Atividades práticas - Estudo de Caso C – Finalização da Conceitualização cognitiva Fazer hipótese diagnóstica Fazer plano de tratamento e sugerir técnicas Levantar obstáculos esperados. [email protected]