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Il trattamento nella disabilità intellettiva
5 dicembre 2013
UOC di Neuropsichiatria Infantile
Trattamenti della DI: panoramica degli interventi
DI e comorbilita’
Le frequenza di comorbilità psichiatriche stimate nella DI oscilla tra il 4-18% in base ai criteri diagnostici del DSM-IV-TR.
• Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività • Disturbi Dell’umore • Disturbi Generalizzati dello Sviluppo • Disturbi Da Movimenti Stereotipati 2
Trattamento farmacologico
La DI è frequentemente associata ad alterazioni neurologiche e somatiche.
finalizzato anche a contenere e ridurre stati di aggressività, comportamenti autolesivi, e ADHD prevalente nella cura di disturbi psichiatrici.
Interventi sul comportamento
Una vasta gamma di interventi per questi pazienti sono rivolti alla riduzione/ eliminazione delle condotte disadattive e all’insegnamento di abilità sociali più funzionali 3
I principali metodi comportamentali utilizzati a livello educativo e riabilitativo sono (Cavagnola,1994)
Shaping = rinforzo comportamenti desiderati per approssimazioni successive.
Chaining = una dettagliata analisi dei passi necessari all’esecuzione del compito e nel proporre gradualmente ogni singola operazione per giungere infine all’attuazione del comportamento complesso.
Prompting = consiste nel fornire l’aiuto necessario al completamento di una determinata attività (aiuto materiale-fisico o verbale).
Fading = suggerimenti finalizzato alla generalizzazione di un comportamento, abbandonato sistematicamente e con gradualità.
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Altri esempi di terapie comportamentali considerate efficaci per questi pazienti sono (Bouras, 2000)
• • • • • • il programma positivo la saturazione/ sovracorrezione dello stimolo l’attenuazione dello stimolo la token economy il rinforzo positivo e differenziale l’estinzione Interventi comportamentali sempre più integrati dall’insegnamento di strategie di autoregolazione comportamentale (approccio metacognitivo), come l’autoistruzione verbale e l’automonitoraggio dell’ attenzione, per contrastare un eccessivo meccanicismo e favorire il ruolo attivo del soggetto.
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Interventi riabilitativi in ambito cognitivo e metacognitivo
Mirati a favorire il rafforzamento e in alcuni casi l’introduzione di quelle abilità che a causa della disabilità non si sono sviluppate e consolidate spontaneamente.
Sviluppo/potenziamento delle seguenti funzioni (Pilone et al., 2002): Funzioni basali della vita di relazione: percezioni, motricità e linguaggio Funzioni del pensiero: precognitive (attenzione, memoria, rappresentazione), cognitive e metacognitive Nozioni culturali: strumentali (letto-scrittura e calcolo), storiche, letterarie, artistiche, tecnologiche Una attenzione particolare è data anche all’ insegnamento di abilità che favoriscano l’autonomia e l’integrazione sociale del paziente (abilità di funzionamento adattivo; Cavagnola, 1994).
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Interventi sugli aspetti affettivi e relazionali
A causa delle difficoltà comunicative e cognitive, l’area affettiva e relazionale nei pazienti con DI è spesso compromessa: necessità di affrontare tali difficoltà per ridurre l’isolamento sociale e favorire l’acquisizione di abilità sociali più funzionali.
Interventi educativi sulle emozioni (Educazione Razionale Emotiva) Interventi sulle abilità sociali (Social Skills Training).
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Interventi sulla famiglia
parent training psico-educazione (consapevolezza dei limiti del figlio e competenza nel sostenerlo).
Psicoterapia
Bouras e coll. (2000) sottolineano come nel campo della DI ci sia un dibattito in corso sulla possibilità degli individui cognitivamente svantaggiati di beneficiare della Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (TCC).
la psicoterapia per pazienti con DI lieve o moderata: esperienza utile all’instaurarsi di una relazione sicura con il terapeuta e a favorire la conoscenza di sé e l’aumento dell’autostima, l’espressione delle emozioni e l’apprendimento di strategie comportamentali più adeguate soprattutto a livello sociale.
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DI moderata-grave: trattamenti supportivi alternativi
DI grave o profondo: trattamento delle difficoltà emotive e relazionali attraverso forme non verbali come l'arteterapia, lo psicodramma o la musicoterapia.
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Abilità cognitive Necessarie per accedere alla TCC
Diversi studi (Willner e Hatton, 2006; Bruce et al., 2010) concordano nel fatto che tali abilità siano le seguenti: adeguate abilità di linguaggio e comunicazione (espressione e comprensione) auto-monitoraggio e memoria riconoscimento ed etichettatura delle diverse emozioni collegamento delle emozioni agli eventi attivanti comprensione del modello cognitivo e del ruolo di mediazione dei pensieri 10
Abilità cognitive Necessarie per accedere alla TCC
Diversi studi ( Oathamshaw&Haddock 2006; Sams et al. 2006; Joyce, et al. 2006) hanno evidenziato come molte persone con DI, soprattutto lieve, siano in possesso delle seguenti abilità cognitive: identificare le emozioni di base comprendere il legame tra le emozioni e le situazioni attivanti comprendere la relazione tra pensieri ed emozioni e il ruolo di mediazione di questi ultimi 11
Principali interventi di psicoterapia cognitivo comportamentale nella DI
Social Skills Training
Problemi comportamentali spesso associati a condizioni di disabilità mentale affrontati prevalentemente facendo ricorso a strategie di contenimento, senza porre la necessaria attenzione anche alla costruzione di abilità sociali in grado di sostituire modalità inadeguate di affrontare le relazioni interpersonali. Numerosi studi mettono in evidenza come un approccio centrato sul potenziamento delle abilità sociali possa risultare molto significativo per facilitare positive interazioni in ambito familiare, scolastico, lavorativo e sociale (Cottini 2007).
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Social Skills Training
Diversi programmi di insegnamento (per una rassegna vedere Castellani et al., 2010) ma quello più operativo è il metodo di McGinnis e Goldstein (1986) che consiste nelle seguenti fasi: osservazione/valutazione globale delle competenze interpersonali e delle abilità sociali del paziente insegnamento delle abilità sociali (“Apprendimento Strutturato”), di tipo comportamentale: modeling: osservazione di un modello che emette un comportamento role playng: simulazione di un ruolo da parte dell’osservatore feedback sul comportamento emesso generalizzazione degli apprendimenti a contesti di vita reali e diversificati
Social Skills Training
Gli autori hanno selezionato cinque gruppi di abilità sociali il cui possesso, secondo la ricerca scientifica, è correlato a prestazioni efficaci e ad un soddisfacente adattamento all’ambiente, quali: abilità prerequisite per la vita di gruppo abilità per fare o mantenere amicizie abilità di gestione delle emozioni abilità per controllare l’aggressività abilità per la gestione dello stress .
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“Alfabetizzazione emotiva”
Acquisizione o il miglioramento della capacità di riconoscere ed esprimere le emozioni. Interventi di psicoeducazione finalizzati a: conoscere la gamma delle diverse emozioni e le componenti di ciascuna (fisica, cognitiva, comportamentale e affettiva) riconoscere il legame tra una emozione e un evento attivante conoscere il ruolo di mediazione dei pensieri, ovvero l’interpretazione data ad un evento come scatenante un’emozione.
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“Alfabetizzazione emotiva”
Terapia Razionale Emotiva di Ellis, semplificato e utilizzata per pazienti con DI.
Consapevolezza=controllo dei pensieri=regolazione delle emozioni. Il programma si articola intorno a tre aree principali (Di Pietro, 1992): consapevolezza delle proprie reazioni emotive e ampliamento delle espressioni verbali atte a descriverle consapevolezza della relazione tra pensieri ed emozioni e superamento dei modi di pensare disfunzionali apprendimento di un repertorio di convinzioni funzionali da usare per affrontare le difficoltà 16
“Problem solving e metacognizione”
Il training di insegnamento dell’abilità di problem solving consiste nelle seguenti fasi (Marmocchi et al., 2004): individuare il problema proporre possibili soluzioni valutare le soluzioni emerse (vantaggi e svantaggi) individuare la soluzione migliore stabilire la pianificazione delle azioni per attuare la soluzione scelta verificare la soluzione scelta 17
Concludendo….
In soggetti con DI e psicopatologia è possibile attuare i seguenti interventi: psico-educazione sul tema della disabilità e della DI; interventi più di tipo comportamentale: “social skills training” e”alfabetizzazione emotiva” e problem solving; applicazione del modello ABC; ristrutturazione cognitiva.
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Una ricerca del gruppo DI
Competenze attentive nella Distrofia Muscolare di Duchenne: il possibile ruolo della distrofina
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Obiettivo
Studiare l’attenzione nella Distrofia Muscolare di Duchenne (DMD) per comprendere meglio il possibile ruolo svolto dalla distrofina
.
2 ricerche:
1. Indagare la frequenza del Deficit di Attenzione ed DMD; Iperattività (DDAI) nella 2.
Approfondire le abilità di spostamento automatico e volontario dell’attenzione nei soggetti con DMD.
Perché la DMD?
Cos’è
Malattia genetica degenerativa dei muscoli Incidenza di 1/5000 nati maschi
Determinata da alterazioni (delezioni, duplicazioni, mutazioni puntiformi) di un gene localizzato nel cromosoma X che contiene le informazioni per la produzione della proteina distrofina. Tutti i tipi di mutazione hanno come effetto la totale assenza della proteina.
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Diagnosi
Biopsia muscolare Diagnosi genetica (anomalie a carico del gene che codifica per la distrofina)
Distrofina e Sistema Nervoso Centrale (SNC)
La distrofina è concentrata nelle cellule piramidali post-sinaptiche della corteccia cerebrale (soprattutto negli strati profondi della corteccia frontale), nell’ippocampo e nel soma e nei dendriti nelle cellule di Purkinje nel cervelletto.
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Assenza di distrofina: possibili conseguenze
Disturbi a livello di trasmissione sinaptica
Significativa riduzione del QI (Taylor et al., 2010; Kreis et al., 2010)
Medie-severe difficoltà di apprendimento (Wingeier et al., 2009) Soggetti con DMD
Distrofina
Espressione
“full-lenght”
Isoforme “tronche ”
Dp260 espressa nella retina
Dp140 nella microvascolatura e negli astrociti del SNC (promoter in intron 44, exon 45-52)
Dp116 nelle cellule di Schwann del sistema nervoso periferico
Dp71 è l’isoforma più rappresentata nel cervello (exon 62-79)
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Assenza di distrofina e coinvolgimento isoforme:
quali effetti sull’attenzione?
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Studio 1:
Indagare la frequenza del Deficit di Attenzione ed Iperattività (DDAI) nella DMD Obiettivi: Frequenza del DDAI nella DMD Abilità cognitive e genotipo (aspetti genetici alla base della condizione) Relazione DDAI/Disabilità Intellettiva (DI) e genotipo
Studio di Hinton e coll. (2006) → questionario Child Behavior Checklist (CBCL): 25% dei soggetti con problemi di attenzione significativi;
Studio di Poysky (2007) → questionari somministrati ai genitori: 12% dei genitori affermava la presenza di diagnosi di DDAI nei propri figli;
Studio di Steele ed altri (2008) → questionario Conners Parent Rating Scale Revised (CPRS-R): 50% dei soggetti con problemi di attenzione significativi.
Partecipanti
Studio multicentrico: Università Cattolica e Ospedale Bambino Gesù, Roma; Istituto Mondino, Pavia
Mutazioni classificate in base al “Muscolar Leiden Distrofia Database” 103 soggetti con DMD (range età 4-16 anni) suddivisi in tre gruppi: 1)non trattati con steroidi 2)regime intermittente (giorni alterni/settimane alterne, 10 giorni si/10 giorni no) 3)trattati con corticosteroidi continuativamente
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Materiale e Metodi
Criteri diagnostici DSM-IV-TR (APA, 2000)
Compilazione Conners Scale Revised per genitori “CPRS-R: L” e insegnanti “CTRS-R: L” (Conners,
2000):
Osservazione punteggi delle tre sottoscale addizionali delle “Conners Scale-Revised”: • Indice DDAI: efficace nell’identificare soggetti che soddisfacevano poi i criteri del DSM-IV-TR per la diagnosi d DDAI • Indice CGI: particolarmente sensibile ad effetti del trattamento • Indice DSM-IV-TR: fornisce punteggi per disattenzione, iperattività/impulsività e uno totale.
Valutazione Cognitiva: scale Wechsler
Fisher Exact Test (p<.05) per confronto DDAI e DI, funzioni motorie, trattamento steroideo e tipo di mutazione
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Risultati e Conclusioni
Stima della frequenza del DDAI nella DMD su un ampio campione: DDAI presente nel 32% dei soggetti con DMD rispetto al 3%-7% nella popolazione normale (Polanczyk, de Lima, Horta, Beiderman e Rhode,
2007; Rappley, 2005)
Maggiore frequenza di DDAI sottotipo misto e disattento rispetto a DDAI sottotipo iperattivo-impulsivo
DDAI non sembrerebbe essere correlato con il livello di compromissione motoria e/o con il trattamento steroideo
DDAI più frequente in sogge tti con DI (66%)
DDAI più frequente in Mutazioni che coinvolgono l’isoforma DP140 Mutazioni che coinvolgono l’isoforma DP71 Mutazioni che coinvolgono la parte intermedia e finale del gene: a valle dell’esone 45, generalmente note per più alto rischio di DI (Taylor
et al., 2010)
Siamo quindi riusciti a osservare che mutazioni a valle dell’esone 45 determinano maggiore frequenza non solo di DI ma anche di DDAI
Assenza di distrofina : quali effetti sull’attenzione?
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Studio 2:
Indagare le abilità di spostamento automatico e volontario dell’attenzione
Orientamento automatico e volontario: circuiti neurali
Recenti scoperte rafforzano precedenti risultati ottenuti da studi che hanno utilizzato la tomografia ad emissione di positroni (PET) e di fMRI in cui volontario l’attenzione visiva di tipo attiva in modo più considerevole la corteccia frontale e dorso parietale (Corbetta, 1998).
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La rete frontoparietale ventrale sembrerebbe invece modulata dalla rilevazione di eventi inattesi o a bassa frequenza, indipendentemente localizzazione, dalla loro modalità sensoriale di presentazione e tipo di risposta
(Corbetta et al., 2000).
Assenza di distrofina e coinvolgimento isoforme: quali effetti sull’attenzione?
Studio 2:
Indagare le abilità di spostamento automatico e volontario dell’attenzione
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Stato dell’arte … De Moura et al. 2009 (paradigma di Posner):
Attenzione automatica: nessuna differenza tra soggetti con DMD e controlli di pari età
Attenzione volontaria: differenze statisticamente significative tra soggetti con DMD e controlli di pari età (costi, benefici ed errori)
Le abilità di attenzione volontaria dei soggetti con DMD di 12 anni sono state confrontate con dati presenti in letteratura sulle abilità di attenzione di bambini di 7,5 anni (Perche e Garcia Larrea, 2005) da cui sono emerse stesse prestazioni.
De Moura et al., 2009
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Obiettivi
Indagare ulteriormente la dissociazione tra controllo automatico e volontario nei DMD
Confrontare la prestazione dei DMD con quella ottenuta da bambini di inferiore età cronologica per validare l’ipotesi speculativa fatta dagli autori del precedente lavoro
Perché?
Come è possibile notare non emerge nessuna differenza nei due gruppi nei Tempi di Reazione (TR) dei “trial validi” del compito di attenzione volontaria (De Moura et al., 2009).
Abbiamo pertanto ipotizzato una difficoltà dei DMD anche nelle abilità di spostamento automatico dell’attenzione
Campione
20
♂
con DMD (età media 10 aa, range 8.2-13.2 aa)
20
♂
a sviluppo tipico (età media 10.3 aa, range 8.5-13.4 aa)
20
♂
a sviluppo tipico (età media 7.6 aa, range 6.5-9.1 aa)
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Materiale e Metodi
Esperimento 1: Orientamento Automatico dell’Attenzione
33 1 blocco da 112 trial ISI (Interstimulus Trial Interval) variabile di 65-115 ms; SOA (100/150 ms) per desincronizzare la risposta 36% trial validi/invalidi e 11% trial neutri Registrazione risposte: Softwere E-Prime 2.0
Analisi statistiche
ANOVA Fattoriale Between subject :TR/percentuale di errore
gruppo (DMD, gruppo pari età, gruppo 6-9 anni)
tipo di condizione (valida, invalida e neutra)
ANOVA Univariata (gruppo per indici di attenzione calcolati):
costi (TR invalidi -TR neutri)
benefici (TR neutri -TR validi)
effetto di attenzione (TR invalidi - TR validi)
TR>150 ms Fisher Test
livello di significatività di 0,05
34
Risultati
Esperimento 1: Orientamento Automatico dell’Attenzione Tempi di reazione Effetto principale di gruppo (F 2,1714 =68,76, p<0.01)
TR DMD > TR Gruppo di pari età
TR DMD = TR Gruppo 6-9 anni
nessuna differenza dei TR per gli indici di attenzione calcolati nei tre gruppi
Gruppo; LS Means Current effect: F(2, 1714)=68,760, p=0,0000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360 DMD Gr pari età Gruppo Gr 6-9 anni 35
Risultati
Esperimento 1: Orientamento Automatico dell’Attenzione Percentuale di errore Effetto principale di gruppo (F 2,1745 =73,24, p<0.01)
% err DMD > % err Gruppo di pari età
% err DMD = % err Gruppo 6-9 anni
Gruppo; LS Means Current effect: F(2, 1745)=73,240, p=0,0000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 30 28 18 16 14 12 10 8 26 24 22 20 DMD Gr pari età Gruppo Gr 6-9 anni 36
Conclusioni
Esperimento 1
I soggetti DMD mostrano maggiori tempi di reazione e maggiore percentuale di errore rispetto al gruppo di controllo a sviluppo tipico di pari età 37
MA …
I soggetti DMD mostrano stessi tempi di reazione, costi di attenzione e percentuale di errore rispetto al gruppo di controllo a sviluppo tipico di 6-9 anni
Materiale e Metodi
Esperimento 2: Orientamento Volontario dell’Attenzione
38 1 blocco da 112 trial ISI (Interstimulus Trial Interval) variabile di 800-1000 ms; SOA (850/1050 ms) 67% trial validi, 21% invalidi e 11% trial neutri Registrazione risposte: Softwere E-Prime 2.0
Analisi statistiche
ANOVA Fattoriale Between subject :TR/percentuale di errore
gruppo (DMD, gruppo pari età, gruppo 6-9 anni)
tipo di condizione (valida, invalida e neutra) ANOVA Univariata (gruppo per indici di attenzione calcolati):
costi (TR invalidi -TR neutri) benefici (TR neutri -TR validi) effetto di attenzione (TR invalidi - TR validi)
TR>150 ms Fisher Test
livello di significatività di 0,05
39
Risultati
Esperimento 2: Orientamento Volontario dell’Attenzione Tempi di reazione Effetto principale di gruppo (F 2,224 =5,89, p<0.01)
TR DMD > TR Gruppo di pari età
TR DMD = TR Gruppo 6-9 anni
Gruppo; LS Means Current effect: F(2, 224)=5,8980, p=,00319 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 DMD Gr pari età Gruppo Gr 6-9 anni 40
Risultati
Esperimenti 2: Orientamento Volontario Tempi di reazione
nessuna differenza dei TR per gli indici di attenzione calcolati nei tre gruppi anche se i bambini con DMD presentano costi attentivi maggiori di circa 65 ms rispetto al gruppo di controllo di pari età.
INDICI*Gruppo; LS Means Current effect: F(4, 112)=1,2084, p=,31127 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 -40 -60 -80 costi benefici INDICI eff att Gruppo DMD Gruppo Gr pari età Gruppo Gr 6-9 anni 41
Risultati
Esperimenti 2: Orientamento Volontario dell’Attenzione Percentuale di errore Effetto principale di gruppo (F 2,24 =5,08, p<0.01)
% err DMD > % err Gruppo di pari età
% err DMD = % err Gruppo 6-9 anni
Gruppo; LS Means Current effect: F(2, 224)=5,0889, p=,00690 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals 12 10 8 6 22 20 18 16 14 DMD Gr pari età Gruppo Gr 6-9 anni 42
Conclusioni
Esperimento 2 Difficoltà di spostamento volontario nei soggetti DMD rispetto al gruppo di controllo a sviluppo tipico di pari età espresse in:
maggiori tempi di reazione maggiore percentuale di errore in tutte le condizioni del compito maggiori costi di attenzione MA …
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I soggetti DMD mostrano stessi tempi di reazione, costi di attenzione e percentuale di errore rispetto al gruppo di controllo a sviluppo tipico di 6-9 anni
44 Maggiore frequenza di DDAI
Quindi
Nei bambini con DMD che nella popolazione “normale” Nei bambini con DMD e DI Nelle mutazioni che coinvolgono la parte intermedia e finale del gene (Dp140e Dp71
)
Inoltre …
Presenza di Conferma di
S
difficoltà di orientamento automatico dell’attenzione difficoltà di orientamento volontario dell’attenzione tessa prestazione dei bambini con DMD e di 6-9 anni nelle abilità di spostamento automatico e volontario
Deficit disesecutivo
↓ Dall’uguaglianza delle prestazioni dei soggetti DMD e gruppo di controllo a sviluppo tipico di 6 9 anni, è possibile rafforzare l’ipotesi avanzata da De Moura e colleghi circa il possibile deficit disesecutivo dei bambini con DMD.
UOC di Neuropsichiatria Infantile