Semiologia Médica II

Universidade Presidente Antônio Carlos - UNIPAC Faculdade de Medicina – FAMED Araguari – MG

Dr.Vinicius Vasconcelos Teodoro.

Introdução •

Coleta de informações



A seqüência de raciocínio



Poder diagnóstico

Sintomas Cardiovasculares

       Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas Palpitação        Fadiga Rouquidão Náuseas Febre e calafrios Perda de peso Claudicação Raynaud

Exame cardiovascular

1. Inspeção Palpação cardiaca Ausculta Exame do Pulso Arterial Exame do Pulso Venoso

Inspeção

Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateral esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).

Inspeção

-Atitude postural --coloração da pele: Cianose: Central x Periférica Palidez: Icterícia: --Xantomas e xantelasmas

Objetivos

• PALPAÇÃO • • •

Ictus cordis Batimento do ventrículo direito Impulsões Sistólicas Oco esternal Artéria Pulmonar

Ictus Cordis

  

PALPAÇÃO

Depende da configuração torácica O fato de ser impalpável não indica anormalidade Batimentos abdominais

Ictus Cordis

PALPAÇÃO CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO Localização Extensão Duração Amplitude Mobilidade Causas N ou desviado Baixo e lateral N ou aumentado Desviado baixo e lateral Superior a 2 cm Prolongado Variável Curta Variável Normal E Ao, HAS Miocardiopatia H Normal I M, I Ao, Miocardiopatia D

Batimento do Ventrículo Direito

PALPAÇÃO

•

Localização - 3º ao 5º EICE LParaesternal

•

Técnica - mão em garra – suave

•

Objetivo - estima aumento do VD

•

Causas - hipertensão pulmonar

•

Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento

•

Diferencial - Retração do VE

Frêmito

PALPAÇÃO É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro.

•

Análise

• Posição

Aórticos: sentado com o tórax inclinado Mitrais: Decúbito lateral esquerda

• Fase do ciclo cardíaco • Local de intensidade máxima • Direções de irradiação • Duração

Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.

Nas radiografias do tórax os vasos (artérias e veias pulmonares) são as estruturas mais facilmente identificadas. Apenas os brônquios de maior calibre são visíveis radiograficamente. As demais estruturas estão abaixo da resolução do método. A TCAR permite que se identifiquem estruturas vasculares de menor calibre e que estão presentes no interior do LPS, enquanto brônquios podem ver vistos até 1cm da superfície pleural.



Na radiografia perfil é possível observar que a coluna aérea da traquéia e do brônquio principal direito é limitada posteriormente por uma linha fina e regular. Os cortes de TC mostram que o pulmão direito projeta-se posteriormente a estes segmentos das vias aéreas, o que permite que se veja com nitidez suas paredes posteriores nas radiografias.

Na radiografia frontal entre os botões aórtico (Ao) e pulmonar (AP) pode ser vista uma concavidade que está relacionada à janela aortopulmonar (JAP). Ver a correspondência com o corte de TC coronal

  

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Ciclo Cardíaco Eventos que ocorrem desde o início de um batimento até início do batimento seguinte.



Composição



Diástole- período de relaxamento cardíaco –

 

Sístole- período de contração

     

. Início – geração espontânea do potencial de ação no Nodo Sinusal. Propagação – através dos tecidos de condução

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Hidráulica – Pressão e Fluxo e Volemia

⇒

Ejeção Ventricular: – eleva a pressão na aorta para 120 mmHg, enquanto nas grandes veias está próximo da P.atmosférica (zero) o que dirige o sangue das artérias para as veias. Obs: PAP = 1/7 (15 mmHg) da PAM (100 mmHg).

⇒

Pressão arterial Pressão arterial – entre as ejeções cai de 120 mmHg para 80 mmHg.

⇒

Volume de sangue no sistema vascular – 7% do peso corporal: 67% – veias e vênulas; 11% – artérias; 5% – capilares.

Di á stole ventricular – 75% passivo – 25% da s í stole atrial 

Diástole Atrial e Ventricular

       

Período de relaxamento durante o qual o coração de enche de sangue (aproximadamente 110 a 120 ml ) → → Átrio direito e ventrículo direito – oriundo das veias cavas superior e inferior. → Átrio esquerdo e ventrículo esquerdo – oriundo das veias pulmonares

 

Obs: 75% do enchimento ventricular é passivo e 25% resultante da contração atrial.

   Nodo Atrioventricular (retardo de condução) → Fornece tempo para que os átrios se esvaziem nos ventrículos, antes da forte contração ventricular.  Canais iônicos rápidos de Na + e Canais de K         Sistema de Purkinje Através do Feixe de Hiss → ramos D e E e (ventrículos ) velocidade de 1,5 a 4,0 m.s (permite transmissão quase instantânea por todo o sistema ventricular). Músculo Ventricular → Conduz o estímulo a velocidade de 0,3 a 0,5 m.s

FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Controle da Auto Excitação e Condução Controle da Auto Excitação e Condução → → NSA – NSA – despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os despolariza 70 a 80 vezes por minuto (controla os batimentos cardíacos). batimentos cardíacos). → → NAV – NAV → – despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não despolariza 40 a 60 vezes por minuto (caso não receba estimulação). receba estimulação). →Fibras de Purkinje – despolariza 15 a 40 vezes por minuto (caso não receba estimulação) (caso não receba estimulação). → → Marcapasso ectópico – outra parte do coração que desenvolve freqüência de descarga rítmica mais rápida que o NSA .

Bulhas

As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis.

Primeira Bulha B1

A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar ( fechamento da valva mitral e tricúspide ), fazem parte da primeira bulha componentes atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som.

   Sístole ventricular

– Valvas Mitral e Triscúspide → Impedem o retorno do sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole.



→ 1ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas atrioventriculares (vibração de baixa freqüência).



→ No 5º espaço intercostal esquerdo (linha hemiclavicular), representa o fechamento da mitral (Foco Mitral).



→ Na base do apêndice xifóide, à direita , representa o fechamento da valva tricúspide (Foco Tricúspide).

AO P T M

Intensidade – Hiperfonese

AUSCULTA Fatores cardíacos:

•

Estenose Mitral

Intensidade – Hipofonese

AUSCULTA

Fatores cardíacos:

• • •

Depressão miocárdica

•

Miocardites – Miocardiopatias IAM contratilidade

Semiologia Cardíaca - As Bulhas Cardíacas

A Segunda Bulha A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separando se de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s. O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha.

adiantando o componente aórtico. A inspiração também gera um menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e Este desdobramento é chamado de fisiológico.



Diástole ventricular para os ventrículos. – Valvas Aórtica e Pulmonar → Impedem o retorno do sangue das artérias aorta e pulmonar

  

→ 2ª bulha (ausculta) – som resultante do fechamento das valvas aórtica e pulmonar (estalido relativamente rápido). →No 2º espaço intercostal direito (borda esternal) , representa o fechamento da valva aórtica (Foco Aórtico). No 2º espaço intercostal esquerdo (borda esternal), representa o fechamento da valva pulmonar (Foco Pulmonar).

AO P T M

Intensidade – Hiperfonese

AUSCULTA

Fatores cardíacos:

Aórtico

• • • •

Hipertensão Arterial

•

Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicose Exercício físico Ansiedade Tetralogia de Fallot

Intensidade – Hiperfonese

AUSCULTA

Fatores extra cardíacos:

• • • •

Diâmetro AP reduzido Exercício físico Febre Emoção

Intensidade – Hipofonese

AUSCULTA

Fatores cardíacos:

Aórtico

• •

Hipotensão arterial Estenose e Insuficiência Aórtica

•

fibrose e calcificação

•

Mobilidade valvar reduzida – ICC e IAM

Desdobramento

  São audíveis no foco TRICÚSPIDE Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas

AUSCULTA

Desdobramento

INSPIRAÇÃO AUSCULTA Diminuição da pressão intratorácica Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Maior enchimento do VD Retardo do componente tricúspide e pulmonar Alongamento do período de contração do VD Desdobramento das bulhas

 Terceira Bulha  Quarta bulha 

Representação gráfica da 1º e 2º bulhas e sua relação com o ECG

   Ausculta com estetoscópio •Abertura fisiológica das valvas não são audíveis pois tem desenvolvimento lento, não produzindo som         •ESTENOSE – quando patologicamente a valva não se abra adequadamente, produz som semelhante a SOPRO. . •Fechamento fisiológico das valvas – apresenta vibração dos folhetos gerando sons audíveis no tórax.     •INSUFICIÊNCIA – quando patologicamente a valva não se fecha adequadamente, produz som semelhante a um SOPRO

Bulhas

    Os sons destas bulhas podem ser representados da seguinte forma: Primeira – TUM Segunda – Terceira – TA TU

AUSCULTA

Bulhas

AUSCULTA

• QUARTA • É um ruído telediastólico, de baixa freqüência, originado da contração atrial e da distensão da parede ventricular •

Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência coronária e E.Ao.

GALOPE ATRIAL

Cliques

AUSCULTA

•

São ruídos agudos, breves, de alta de freqüência Ruídos de Ejeção e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também

Cliques – Tipos

AUSCULTA

• Protosistólicos • Aórtico

Não se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao

• Pulmonar

É mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP

Cliques – Tipos

AUSCULTA

  

Ruídos de valvas artificiais

Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula

Estalidos

AUSCULTA

•

São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas

Estalidos – Tipos

AUSCULTA

• Mitral •

Estalido de abertura da valva mitral é protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha

• •

Estenose Mitral Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar

Estalidos – Tipos

AUSCULTA

• Tricúspide •

É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita.

Deve ser desdobramento da 2ª bulha diferenciado do

•

Estenose tricúspide

Sopros

AUSCULTA

•

São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos

• • • • •

Mecanismos

AUSCULTA Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

Sopros – Análise

AUSCULTA

• • • • •

Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Manobras especiais

Situação no Ciclo Cardíaco

AUSCULTA

•

Sistólico e Diastólico – Estenose ou insuficiência depende da valva pesquisada

• •

Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicos B1 e B2 são as referências

Intensidade

    Grau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sem o estetoscópio

Sopros Inocentes

 

AUSCULTA

A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica Ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais

   

Sopros Inocentes – Sistólico

AUSCULTA

Mais comuns na criança e no adolescente Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes Curtos, podendo se estender até a mesossístole Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar

   

Sopros Inocentes – Diastólico

AUSCULTA

Deve ser considerado anormal até provar ao contrário Jovens com hipercinese Pacientes com Insuficiência renal crônica Gestantes

 

Sopros Inocentes – Contínuo

AUSCULTA

Final da gestação na localização mamária Ruído venoso – campânula – jovens e crianças

Atrito

•

É um ruído extra cardíaco Pericardite serofibrinosa Análise

• • • • •

Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Timbre AUSCULTA

Pulso Arterial

•

É uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

Análise

• • • • • • • •

Estado da parede arterial Freqüência Déficit de pulso Ritmo Amplitude Tensão Comparação com o lado homólogo Tipos de onda

Tipos de Onda

• Diminuída • Pequeno e célere •

Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV

Anacrótico

Pequena onda inscrita na fase ascendente.

E.Ao

Tipos de Onda

 Diminuída Bisferens Duplo impulso separado por uma pausa central Duplo lesão aórtica Filiforme Mole Coarctação da aorta e colapso circulatório

Tipos de Onda

• ONDA DIMINUÍDA

– Anacrótico e Bisferens

Tipos de Onda

• Diminuída • Parvus Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume minuto baixo.

Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatória

Tipos de Onda

• ONDA DIMINUÍDA

- Parvus

Tipos de Onda

• Aumentado • Célere ou martelo d’água •

Caracterizado por uma ampla e súbita onda de percussão e um colapso rápido

•

I.Ao, fístulas, anemias, pulmonale, doença de Paget vasodilatação periférica, PCA, insuficiência hepática cor

Tipos de Onda

• ONDA AUMENTADA

– Martelo d’água

Pulso Venoso

• • •

O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso

• • • • • CARACTERIZAÇÃO •

O movimento é suave, difuso, ondulante É melhor vista do que palpada O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso

• • • • • COMPOSIÇÃO •

Onda a - Contração atrial Seio descendente x - Relaxamento atrial Crista c - Fechamento da tricúspide Crista v - Enchimento do átrio Seio descendente y ventricular rápido Fase de enchimento

     Propriedades intrínsecas do tecido cardíaco: • Inotropismo – força de contração • Cronotropismo –freqüência • Batmotropismo –excitabilidade • Dromotropismo –condutibilidade • Lusitropismo –relaxamento •Consumo de O pelo Miocárdio: •Pré-carga •Pós-carga •Contratilidade •Freqüência Cardíaca       FISIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Débito Sistólico – Ejeção Ventricular É regulado por três grandes variáveis: → Retorno venoso; → Contratilidade miocárdica; → Resistência à ejeção.

Eletrocardiograma

Derivação D- II • braço D – E • tórax •Derivações : •AVF •AVR •AVL •D I /DII/DIII •V1 a V6 (7)

Eletrocardiograma

Normal Interva lo Q-T longo

     

Eletrocardiograma

Taquicardia sinusal: Bradicardia:

FC > 90 bpm (adultos) FC mantida < 40 bpm (> 6 anos)

Assistolia:

FC > 3 seg. (> 6 anos)

Taquicardia de QRS alargado: QRS estreito

se 3 ou mais bat. e FC > 100 bpm

Fibrilação atrial:

associado a onda

p

(> 0,12 s) ou ritmo ventricular irregular com tamanho, formato e posição variáveis

Extrassístoles ventriculares

, bloqueio

atrio-ventricular

(se for relevante)

• • •

Bradicardia Sinusal

Intervalo R-R normal FC < 40 bpm (sustentada) Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS Ritmo Sinusal nl bradicardia sinusal

Valores Normais de FC em vigília

  

Taquicardia Sinusal

Intervalo R-R normal FC > 90 bpm (sustentada) Onda “p” uniforme, precedendo cada complexo QRS

   

Assistolia

Linha reta Não se distingue p – QRS - onda T Normal em atletas < 3 segundos (sono) > 3 seg = anormal em indivíduos sintomáticos (AHA)

  

Taquicardia de QRS alargado

Complexo QRS > 0,12 seg.

> 3 batimentos FC > 100 bpm

   

Fibrilação Atrial

Intervalo R-R irregular FC atrial ~ 350 bpm FC ventricular 60 – 100 bpm Onda p irregular / linha de base caótica

  

Flutter Atrial

FC atrial regular (250 – 350 bpm) FC ventricular regular ou irregular (< FC atrial) Morfologia da onda p ~ dente de serra

   

Extrassístole Ventricular

Ritmo de base regular p – QRS - onda T Onda com morfologia aberrante, usualmente com QRS alargado Batimento prematuro  tempo de repolarização, onda T invertida

Bloqueio Atrioventricular

   intervalo p – R (> 20 segundos) FC atrial ‡ FC ventr.

 

Bloqueio Atrioventricular Primeiro Grau

Intervalo p - R > 0,20 segundos Uma onda p para cada QRS

  FC atrial > FC ventricular Morfologia regular de onda p - QRS Mobitz I ou Wenkebach Mobitz II

  

Bloqueio Atrioventricular Terceiro Grau

Intervalo p – R não mensurável FC atrial > FC ventricular, mas regulares Intervalo QRS normal ou alargado (0,12 seg)

Fibrilação Ventricular Flutter Ventricular