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La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS
22/04/2013
Structure
• Introduction
• Le patient se présente au CPAS
• Le patient se présente chez le prestataire de soins
• La facturation
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Introduction
• Triple garantie
• Objectifs des modifications
• Harmonisation des procédures
• Phasage
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Introduction
Mediprima
• La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS:
– Simplifier
– Rationnaliser
– Améliorer
• Objectifs:
– Informatisation de la décision de prise en charge
– Transfert à la CAAMI
– Amélioration des contrôles
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Triple garantie
Décision électronique de prise en charge des soins garantie:
• Pour le demandeur
– L’assurance de l’accès à l’aide médicale
• Pour le prestataire de soins
– L’assurance de la prise en charge des soins prodigués
• Pour le CPAS
– L’assurance que la partie à charge de l’Etat directement payée au
prestataire de soins.
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Objectifs des modifications
• Échanges simples et rapides entre les acteurs
Accès direct et électronique à la décision
Procédures harmonisées
Une plus grande transparence
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Objectifs des modifications
• Diminution de la charge administrative:
• Pour le CPAS
– Moins de contrôles
– Factures
– Prestations médicales
– Tarification complexe
Mediprima
• Pour le prestataire de soins
– Consultation aisée
– Envoi des factures électroniques à un point de
contact.
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Objectifs des modifications
• Sécurité juridique des intervenants, garantie de paiements accélérés et
contrôles améliorés:
•
•
CAAMI seul point de contact
Contrôle automatique CAAMI sur dépenses aides médicale
•
•
Diminution charge administrative CPAS
Décisions CPAS reconnues par les autres intervenants
•
•
Garantie paiement plus rapide des prestations dispensateurs de soins
Modalités de remboursement connues grâce à la base de données
•
Réduction des obstacles pour le bénéficiaire à l’accès aux soins de
santé
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Harmonisation des procédures
• Mediprima est la source authentique pour décisions électroniques CPAS
A
B
C
Mediprima
D
• Contenu:
–
–
–
–
–
Identification patient;
CPAS qui a pris la décision;
Date de validité décision;
Pourcentages de prise en charge par l’Etat fédéral (SPP IS);
Décisions CPAS par type de soins.
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Harmonisation des procédures
• Circuit de remboursement des frais médicaux modifié et automatisé
Paiement partie Etat
Transfert de comptes
€
Mediprima
• Factures intégrées dans circuit de facturation électronique depuis le prestataire de
soins jusqu’au CPAS
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Phasage
• Phase 1
– La prise en charge factures établissements de soins de personnes qui
• ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité
• qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique.
– Concerne:
• Illégaux
• Personnes dont la demande de régularisation sur base de l’article 9ter a été déclarée recevable
• Demandeurs d’asile en aide financière ou en ILA (Initiatives Locales d'Accueil).
• Phases ultérieures
– Etendues à tous les prestataires de soins et tous les demandeurs d’aide médicale
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Aide Médicale Urgente
AMU
• AMU: aide sociale personnes étrangères en séjour illégal.
Soins à caractère curatif
Soins à caractère préventif
Continuité des soins (traitement maladies contagieuses)
• Attestation d’Aide Médicale Urgente.
• Démontrer caractère médical des soins
• Aussi en cas de frais pharmaceutiques
• Délivrée par médecin ou dentiste agréé avec numéro d’identification INAMI.
Aide Médicale Urgente ≠ Urgence médicale.
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Règle 45-jours
+ 45 jours
Max 45 jours
Décision
• ≤ 45 jours:
– Assurance prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques par l’Etat
– A partir du jour de l’hospitalisation ou de la prestation médicale
• > 45 jours:
– Frais aides octroyées > 45 jours avant décision pas pris en charge par l’Etat
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Le patient se présente au
CPAS
I. Enquête
•
•
•
Compétence
Décisions existantes
Enquête sociale
•
•
•
•
Communiquer au patient
Introduire dans le système
Activer
Impression formulaire
d’information
Notification SPP IS
II. Simulation
III. Décision
•
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L’enquête du CPAS
• Le CPAS examine sa compétence territoriale
• Le CPAS examine les décisions existantes
• Le CPAS réalise l’enquête sociale
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Le CPAS examine sa
compétence territoriale
• Compétence territoriale
– CPAS compétent:
• Poursuivre l’enquête
– CPAS n’est pas compétent:
• Communiquer dans les 5 jours ouvrables au:
– Patient
– CPAS compétent (si connu)
– Eventuellement le prestataire de soins
En règle générale, le CPAS de la commune
où le demandeur a sa résidence habituelle
et effective est territorialement compétent
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Le CPAS examine
les décisions existantes
• Consultation des décisions de prise en charge
– La recherche simple
• Consultation dernière version sur base du:
– Numéro NISS demandeur + Date précise
– Numéro NISS demandeur + Période
– Recherche sur historique
• Toutes les mises à jour par période et par personne
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Le CPAS examine
les décisions existantes
• Résultats consultation
Erreur technique
Message d’erreur, expliquant type d’erreur.
Une ou plusieurs décisions
CPAS compétent a une vue sur contenu complet
CPAS pas compétent a une vue sur contenu restreint
• BCE ou nom CPAS gestionnaire
• Date de début et de fin de validité décision
Pas de résultat
CPAS examine compétence et commence enquête sociale
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Le CPAS réalise
l’enquête sociale
• CPAS examine
– État indigence demandeur
• Bilan ressources et charges demandeur
– Statut juridique demandeur
• Illégaux ne peuvent bénéficier que de l’Aide Médicale Urgente
– Assurabilité demandeur
• Pas d’intervention de l’Etat (SPP IS) si demandeur:
– est affilié à une mutuelle
– dispose d’une assurance
– Enquête existence d’un garant
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Les étapes de la décision
du CPAS
• La simulation
• Le CPAS prend une décision
• Introduction décision dans le système
• La décision de principe
• La couverture est la garantie de prise en charge par le CPAS
• Impression formulaire d’information
• Enregistrement décision
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La simulation par le CPAS
Simulation
• Montre les taux de remboursement qui sont pris en charge par l’Etat
• N’est pas enregistrée dans Mediprima
Consultation SPP IS
Analyse + réponse
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La simulation par le CPAS
• Le CPAS consulte le SPP IS
•
•
•
•
Numéro NISS demandeur
Période de couverture des soins de santé demandés
Indicateur revenu demandeur ≤ revenu d’intégration
Flag décision juridique
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La simulation par le CPAS
• Le SPP IS analyse la demande et répond au CPAS
•
•
•
•
Statut du séjour personne
Indication nécessité attestation AMU
Assurabilité personne
Calcul pourcentages d’intervention
Intervention
Hospitalisation
Soins
ambulatoires
Autres soins
Part AMI
100% ou 0%
100% ou 0%
100% ou 50% ou 0%
Part patient
100% ou 0%
100% ou 0%
100% ou 50% ou 0%
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Le CPAS prend une décision
• Décision d’intervention:
– CPAS détermine les modalités de l’intervention:
• Catégorie(s) de soins
• Durée couvertures octroyées
€
• Limites budgetaires
?
• Eventuellement prestataires de soins déterminés
• Quel prestataire?
• Quel établissement de soins?
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Le CPAS prend une décision
• Refus d’intervention:
− CPAS n’introduit rien en Mediprima
− Prestataire de soins n’est pas remboursé par CPAS ni par l’État.
€
€
− Prestataire de soins transmet les factures au patient
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Introduction décision dans Mediprima
• CPAS introduit sa décision dans le système central des décisions de
prise en charge via son logiciel social
Décision
Consultation
Mediprima
– Éléments obligatoire pour la décision
•
•
•
•
•
•
Numéro NISS bénéficiaire
Date début de validité décision
Date fin de validité décision: pas plus d’1 an
Flag “Revenus inférieurs au RIS”
Flag “décision judiciaire”
Flag “hors remboursement par l’État”
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Introduction décision dans Mediprima
• Le CPAS doit communiquer sa décision dans les 8 jours au bénéficiaire
Décision
≤ 8 jours
• Le CPAS doit introduire sa décision dans les 8 jours dans Mediprima
Décision
≤ 8 jours
Mediprima
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Décision de principe
Décision de principe est sans couverture effective.
• Pas de catégories de soins indiquées
• Aucun droit à une intervention financière pour demandeur
• Conséquences
– CPAS reconnaît sa compétence
– CPAS reconnaît l’État d’indigence du demandeur
• Raisons de créer une décision de principe:
– CPAS doit introduire sa décision d’intervention dans les 45 jours auprès du SPP IS.
– Identification CPAS compétent qui a pris la décision.
– Décision de principe « bloque » toute autre décision.
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Garantie de prise en charge
par le CPAS
Une garantie de prise en charge est une décision
pour laquelle le CPAS a introduit au moins une
couverture de soins pour une période donnée.
•
Phase 1
Couvertures de soins qui peuvent être prises en charge par CPAS ou État:
– Hospitalisation
– Soins ambulatoires
Phases ultérieures
– Médecin
–
–
–
–
–
Paramédical
Frais pharmaceutiques
Prothèses
Transport médical
Divers
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Execution de la décision
• Sélection d’un volet de la décision
– Pour assurer une catégorie de soins, le CPAS doit remplir par catégorie de soins choisie
critères suivants :
• La durée de validité
– Date de début
– Date de fin : si AMU, max. 92 jours (3 mois)
• La prise en charge du CPAS
– Part AMI
– Part patient
– Suppléments
Nature des frais couverts
Prise en charge
Part AMI
Tout - Partiel - Rien
Part patient
Tout - Partiel - Rien
Suppléments
Tout - Partiel - Rien
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La prise en charge de type « partiel »
du CPAS
• CPAS introduit une prise en charge de type « partiel » et remplit les
champs de texte:
– Les conditions particulières
– Le(s) éventuel(s) dispensateur(s) désigné(s):
• Introduire numéros INAMI ou BCE institutions de soins désirées.
– Contrôle automatique numéros d’identification
– Seules les factures émises par ces numéros seront remboursées.
Cette décision doit être enregistrée
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.
La décision est enregistrée
• Les étapes à suivre pour enregistrer une décision de prise en charge
1.
BCSS transmet requête de création de décision au SPP IS
Décision
2.
Blocage technique du numéro NISS
• Éviter qu’un autre CPAS ne puisse introduire simultanément une décision pour la
même personne.
A
B
P
Mediprima
P
• Déblocage du NISS lorsque la transaction sera terminée
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La décision est enregistrée
3.
Contrôles de validité de la décision électronique par le système automatique
Mediprima
4.
?
• Validation technique et fonctionnelle.
• Contrôle si données sont correctes
Enregistrement décision électronique :
– Numéro de décision et de version;
– Date de création;
– Auteur (CPAS)
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La décision est enregistrée
5.
Message de notification au CPAS et au SPP IS
message de création
Mediprima
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La décision est enregistrée
• Le message de création décision contient
– Partie Mediprima
• Numéro de décision et de version de la décision de prise en charge
Mediprima
– Partie SPP IS
•
•
•
•
Calcul pourcentages d’intervention
Statut de résidence personne
Calcul pourcentages d’intervention
Flag AMU
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La décision est enregistrée
• Le message de création décision contient
– Partie CPAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NISS du bénéficiaire;
code BCE du CPAS gestionnaire;
Date de début de validité de la décision;
Date de fin de validité de la décision;
Conditions particulières CPAS;
Flag “Hors Délai”
Flag “Revenu < Leefloon”
Flag “Décision Judiciaire”
Flag “Hors remboursement par l’État”
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Formulaire d’information
concernant l’aide médicale
Formulaire
d’information
Information
correcte
• Un formulaire d’information
– Est créé pour chaque adulte
– Mineurs:
–
–
Peuvent être mentionnés sur le formulaire adulte
Possibilité de créer un propre formulaire
– Ne donne aucun droit au titulaire et
n’est pas une attestation de prise en charge par le CPAS.
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Formulaire d’information
concernant l’aide médicale
• formulaire d’information contient:
– Pour le bénéficiaire
•
•
•
•
Photo
Numéro NISS
Nom et prénom
Sexe et date de naissance
– Pour chaque personne mineur à charge:
• Numéro NISS
• Nom et prénom
• Sexe et date de naissance
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Les Formulaires
A, B1 et B2
A
• Formulaire A:
B2
B1
Décision
• Contient fiche d’identification personne et sa famille
• Demandeur pas connu dans PRIMA
• Formulaire B 1/2
• Contient décisions aides accordées
• B1: aide médicale hors hôpital
• B2: aide médicale dans hôpital
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Les Formulaires
A, B1 et B2
• SPP IS traite et vérifie les formulaires
• Formulaire A :
A
A
B2
B1
• Code nationalité
• Statut de résidence demandeur
• Registre auquel il appartient
(étranger, attente, population).
• Formulaire B :
• Mêmes vérification qu’avec introduction décision:
B
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Modification
décision électronique existante
• Uniquement par CPAS gestionnaire
Accorder de nouveaux droits avec un effet rétroactif
Modification contenu décision si concerne conditions
Prolongation de la décision
Diminuer les droits du bénéficiaire dans le passé
Diminuer droits de remboursement avec effet rétroactif
• Chaque modification doit être régistrée et archivée dans Mediprima
• N° de décision reste mais nouveau numéro de version
• Après contrôle de validité technique
• Situation décision dans le passé toujours accessible
en consultation
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Délai maximum
décision électronique
• Une année:
– Chaque prise en charge doit être réexaminée après un an.
• Après 92 jours:
– Pour étrangers en séjour illégal, soumis à l’AMU
• Réduction de droits bénificiaire:
– Arrêter décision existante et créer une nouvelle décision (pas de rétroactivité).
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Arrêter
décision éléctronique existante
• Uniquement par CPAS qui a crée la décision.
– Arrêt complet :
date effective de fin = jour après expiration décision.
– Arrêt d’une couverture d’une catégorie de soins:
date effective de fin = jour après date de fin couverture.
– Toute décision de prise en charge arrêtée sont conservées
dans Mediprima (dans toutes les versions).
Décision arrêtée ou arrivée à échéance
ne peut plus être remise en vigueur
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Suspension
d’une décision électronique existante
Suspension est l’arrêt temporaire de la décision par le SPP IS
jusqu’au moment quand le CPAS prend une nouvelle décision
– Dans le cas d’une mutation qui change le statut de la personne et influence la
décision du CPAS ainsi que la prise en charge de l’Etat.
– Suspension permet au CPAS de:
• Réexaminer le dossier
• Prendre une nouvelle décision
• Communiquer celle-ci.
– CPAS devra créer une nouvelle décision sur base des informations obtenues.
La suspension sera introduite plus tard
(Prévu fin 2013)
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Le patient se présente chez
le prestataire de soins
• Le patient possède une preuve de la décision CPAS:
Mediprima
• Le patient ne possède pas de preuve de la décision CPAS:
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Identification patient
?
NISS
Mediprima
Formulaire de prise en charge
des frais médicaux
• Patient présente formulaire au prestataire de soins:
• Assurance identité personne
• Disponibilité photo, (pré)nom, sexe et date de naissance
• Disponibilité NISS pour consultation Mediprima
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Prise en charge
frais médicaux
• Prestataire de soins contrôle assurabilité et décisions électroniques patient
• Toujours avant prestation
Mediprima
• le jour même de la prestation
• Premier jour d’une admission (hospitalisation)
• une nouvelle consultation est nécessaire si
l’hospitalisation continue après les 30 jours
• Possible dans le passé
• Prestataire de soins consulte décisions de prise en charge via:
– Services intégrés dans logiciel médical
– Application web MediConsult du SPP IS.
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47
Étapes de la recherche dans
la base de données des décisions
•
•
•
•
•
Identification du prestataire
Le limites de la consultation
La recherche dans Mediprima
Le numéro d’engagement
L’existance de la décision de prise en charge avec couverture
appropriée
• Pas de décision de prise en charge ou prestations de soins pas
couvertes
• Intervention du service social de l’hôpital
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48
Identification prestataire
Mediprima
•
Prestataire indique si:
– Il travaille pour un hôpital:
• Contrôle si l’hôpital peut facturer
(via NISS hôpital).
– Il ne travaille pas pour compte de l’hôpital:
• Contrôle si prestataire peut facturer
(via NISS prestataire)
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49
Limites de la consultation
• CPAS détermine conditions garantie aide médicale
•
Vue sur contenu de prise en charge.
•
Uniquement vue sur information après identification du CPAS
compétent
Pas de liste restrictive:
tous les dispensateurs de soins sont admis dans cette catégorie de soins
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50
La recherche
dans Mediprima
• Recherche uniquement basée sur:
– NISS:
• Seul critère retenu pour l’identification du bénéficiaire.
• Recherche sur nom personne pas possible dans Mediprima.
– NISS et date de prestation:
• Par défaut, la consultation a lieu à la date du jour.
• Résultat recherche
–
Données de la décision électronique visible pour prestataire de soins sur date de la
consultation
Mediprima
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51
Numéro d’engagement
Numéro d’engagement:
• Clé cryptée
• Créé automatiquement lors d’une consultation décision de prise en charge
• Numéro que le dispensateur reprend dans la facture électronique comme
garantie de paiement.
Mediprima
•
Données de couvertures obtenues via consultation sur ”jour x”:
–
–
–
•
Valable pour toutes les prestations effectuées dans la période de validité communiquée
Maximum jusqu’au ”jour x + 30 jours”
Peu importe la date de facturation de ces prestations
Engagement de paiement en tant que tel:
–
–
Pas de de durée de validité.
Délai du remboursement de la prestation par l’État: 2 ans cf. secteur AMI.
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52
Existence décision de prise en charge
avec couverture appropriée
P
Mediprima
P
• Paiement factures par CAAMI et/ou CPAS selon:
– Modalités décision de prise en charge
– Instructions facturation
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53
Pas de décision de prise en charge ou
prestations de soins pas couvertes
Direct
• Prestataire de soins évalue la situation :
– Urgence au sens médical :
• Prestations médicales délivrées immédiatement.
• “Avis de soins“ transmis au CPAS.
• Si AMU, faire attestation et la conserver.
– Pas d’urgence au sens médical :
• Soins postposés (effectués qu’après décision CPAS).
• Personne dirigée vers CPAS compétent.
• Prestataire peut réaliser les prestations, mais risque de ne pas être payé par CPAS.
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54
Intervention service social de l’hôpital
• Service social de l’hôpital:
– Gère “pré-enquête sociale” durant hospitalisation
– Informe CPAS compétent.
– Prépare “fiche de liaison” ou “avis de prise en charge”
• Contient l’information sur les soins donnés et l’identité de la personne.
• Demande d’aide sociale avec le mandat de la personne
• Délai pour aviser les CPAS
– Le prestataire de soins doit transmettre la demande d’aide sociale au CPAS dans un laps
de temps le plus court possible.
– Maximum 15 jours.
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55
Prestataire de soins soigne et facture
soins donnés
•
Si prestataire de soins effectue prestations/modalités autres que celles autorisées
•
•
Risque de ne pas être payé
Prend contact avec CPAS compétent pour éventuellement adapter la décision
€
•
€
Prestataire de soins consulte Mediprima pour obtenir un numéro d’engagement
?
Décision
Mediprima
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56
Attestation d’Aide Médicale Urgente
AMU
•
Attestation AMU contient au minimum :
– Date de la prestation;
– Nom bénéficiaire;
– Nom et signature médecin.
•
Conservation
– Phase 1: Doit être conservée (électroniquement) par
prestataire de soins
– Hors phase 1 : attestation est jointe à la facture et
conservée par CPAS.
Contrôles a posteriori par la CAAMI
Présence et contenu attestation AMU seront contrôlés via échantillons
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Prescription vers autre prestataire
• Patient peut se voir prescrire des soins auprès d’un autre prestatairequi
ne sont pas inclus dans la couverture du CPAS.
– Chaque prestataire doit posséder une attestation AMU
AMU
AMU
• CPAS doit éventuellement adapter la décision électronique pour que les
nouveaux soins soient couverts
Adapter la
décision
Mediprima
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Facturation soins médicales
• Deux circuits de facturation
@
@
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La facturation électronique à la CAAMI
• Basée sur :
– Facturation INAMI
– Document de référence CAAMI
• Instructions aux établissements hospitaliers relatives à la facturation électronique
des soins de santé relatifs à Mediprima – Phase 1
Le respect de ces instructions est impératif
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Identification des débiteurs
facture
• Le prestataire de soins identifie les différents débiteurs :
Part à charge du
SPP IS
Part à charge du
patient
+
suppléments
À sa charge
Part à charge du
CPAS
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Identification des débiteurs
• Pas de distinction claire des frais à charge du CPAS et des frais à charge du
patient?
?
• Règle générale :
– Prestataire de soins facture montant complet au patient
– S’il existe une convention avec CPAS, la facture est envoyée au CPAS
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Envoi des factures électronique
à la CAAMI
• Prestataire de soins transmet mensuellement à la CAAMI des fichiers de
facturation via (My)Carenet
Chaque mois
• Fichiers de facturation:
– Sont distincts des envois de facturation relatifs aux assurés de la CAAMI
– Contiennent décomptes mensuelles sur base de :
• Numéro d’admission (hospitalisation)
• Numéro d’ordre factures individuelles ( prestations ambulatoires).
Aucune facture papier ne doit être adressée à la CAAMI.
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Facturation via (My)CareNet
• Règles facturation support électronique sont d’application.
– Headers différents messages (records 100, 200, 300)
– Exception:
• Zones 102 et 103: nouveau pseudo-code OA (690) est remplis.
• Fichier de décomptes (920900):
– Envoyé lorsque CAAMI effectue paiement pour SPP IS.
• Spécifications techniques:
– Voir instructions facturations CAAMI
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La facturation papier
• Lorsque l’État (SPP IS) ne couvre pas la totalité des frais médicaux, le solde
est facturé aux débiteurs avec émission d’une facture papier.
X%
100 %
Y%
• La facture patient et la facture CPAS comprennent:
•
•
•
•
Colonne montant pris en charge par SPP IS
Colonne avec quote-part patient (y compris suppléments)
Colonne montants des frais à charge CPAS
Colonne montants totaux
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La facturation papier
Si CAAMI ne prend pas les frais à 100% en charge, il y a 3 possibilités:
•
Le CPAS n’intervient pas et ne prend rien en charge:
X%
0%
•
Le CPAS intervient en prenant en charge le solde complet de la facture:
•
Le CPAS intervient de manière partielle:
100%
X%
X%
X%
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Traitement de la facturatie par CAAMI
• A la réception fichier de facturation, CAAMI effectue des contrôles sur:
Le patient:
La période:
Le flag “attestation AMU”
Les types de soins
<code>
Le code couverture
Le prestataire de soins
Le numéro d’engagement de la garantie
€
La tarification INAMI
• Factures ou prestations rejetées devront obligatoirement être
réintroduites après corrections dans un envoi de facturation électronique.
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Décomptes
• Réalisation des décomptes mensuels pour SPP IS et CPAS
A
Chaque mois
Factures acceptées pour
lesquelles des montants ont été payés
pour le compte de l’État
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B
C
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CPAS traite le solde de la facture
• Consultation du décompte par le CPAS
• Fichiers de décompte traités dans le logiciel social du CPAS.
• Contrôle des décomptes et/ou des factures par le CPAS
NOK
• Paiement par le CPAS
€
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